Инфекция в области хирургического вмешательства что это такое

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) – это инфек-

ции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешатель-

ства или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов

ИОХВ составляют 15–25% всех нозокомиальных инфекций (инфекции

хирургических, ожоговых и травматических ран). Частота их развития зависит

от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах составляет 1,5–6,9%,

В соответствии с Рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и

мягких тканей (2005 г.) все ИОХВ делятся на три типа – в зависимости от глу-

бины распространения инфекции:

•поверхностные, при которых в процесс вовлекаются только кожа и под-

кожная клетчатка (поверхностная инфекция). Развиваются в течение

30 дней после операции;

•глубокие, при которых в процесс вовлекаются более глубокие мягкие

ткани (фасции и мышцы). Развиваются в течение 30 дней после опе-

рации или в течение года после установки протеза (сустава или кла-

Page 53

•инфекции области хирургического вмешательства с вовлечением ор-

гана/полости. В процесс вовлекается любой орган или полость

(кроме области разреза), которые были вскрыты или подвергались

манипуляциям во время операции. Развиваются в течение 30 дней

после операции или в течение года после установки протеза (сустава

или клапанов) 54, 55.

Инфекции области хирургического вмешательства занимают третье место

среди внутрибольничных инфекций, существенно увеличивают длительность

послеоперационного стационарного лечения и больничные расходы.

Этиология инфекции области хирургического вмешательства зависит

риском (по шкале риска Американского общества анестезиологов [ASA])

частота развития ИОХВ является самой низкой, а при «контаминирован-

ИОХВ доминируют стафилококки (S. aureus, значительно реже – коагулазо-

негативные стафилококки). После условно чистых, контаминированных или

оперативных вмешательств в условиях острой инфекции, гнойного процесса

любой локализации или на органах с высокой микробной обсеменённостью

инфекции обычно полимикробные, наряду со стафилококками вероятна роль

грамотрицальных бактерий, особенно E. coli, Klebsiella spp., а также анаэробных

микроорганизмов – Bacteroides fragilis и Bacteroides spp. Эти инфекции могут

протекать как некротический целлюлит, некротический фасциит и даже газо-

Факторы риска развития инфекции

области хирургического вмешательства

Наряду со степенью микробной контаминации раны во время опе-

рации вероятность развития ИОХВ также определяется наличием фак-

торов риска, связанных как с пациентом, так и с самой хирургической

Факторы риска развития ИОХВ условно могут быть разделены на пять

основных категорий (групп): состояние пациента, предоперационные, опера-

ционные и послеоперационные факторы, а также факторы окружающей боль-

Состояние пациента включает: характер основного заболевания (чем тя-

желее клиническое состояние хирургического больного, тем более достоверно

развитие инфекции); сопутствующие заболевания или состояния, которые

снижают резистентность к инфекции и/или препятствуют процессу заживле-

ния хирургической раны (сахарный диабет, множественная травма, ожирение,

Page 54

кахексия, заболевание кожи, особенно инфекционной природы, иммуносу-

прессия, злокачественные опухоли); возраст пациента (новорождённые, по-

Предоперационные факторы – это длительное предоперационное пребы-

вание в больнице. Установлено, что длительное пребывание больного в ста-

ционаре перед операцией является важным фактором риска возникновения

ИОХВ, причём вызванных нозокомиальной полирезистентной флорой. К дру-

гим факторам риска относятся: предоперационное бритьё, неадекватная ан-

тибиотикопрофилактика, неадекватная обработка кожи операционного поля

Операционные факторы включают: степень чистоты (загрязнённости) хи-

хирургическая техника проведения операции, которая имеет прямое отноше-

ние к соблюдению асептики и состоянию раны до конца оперативного вмеша-

тельства; длительность операции, которая зависит от многих факторов, в том

числе навыков хирурга, сложности операции, адекватности гемостаза, степени

травматизации тканей; состояние операционной раны по окончании хирурги-

ческого вмешательства (плохая васкуляризация, гематомы, наличие некроти-

зированных или сильно повреждённых тканей или инородных тел); наличие

хирургических дренажей, которые способствуют миграции микроорганизмов

из кожи, а также являются инородными телами в хирургической ране; избы-

точное приложение диатермии.

Факторы внутренней среды стационара: теснота и большое коли-

чество наблюдателей (студентов) в операционной; назофарингеальное

носительство MRSA у членов хирургической бригады; неограниченное

передвижение членов хирургической бригады; неадекватная одежда пер-

сонала; неадекватная вентиляция воздуха в операционной; открытые

ёмкости с растворами; неадекватная стерилизация медицинского ин-

струментария и хирургического материала, дезинфекция оборудования

и других элементов операционного зала, несоблюдение правил асептики

во время операции.

Послеоперационные факторы – это количество и характер послеопераци-

онных процедур и манипуляций, а также организация и техника перевязок;

соблюдение правил асептики во время перевязок хирургической раны;

дезинфекция оборудования и других элементов в перевязочной; неадек-

ватная одежда персонала; порядок осуществления перевязок в одном по-

мещении; наличие среди врачей-хирургов и медицинских сестёр носителей

Поскольку основным механизмом передачи возбудителей ИОХВ яв-

ляются руки медицинского персонала, то ненадлежащая техника мытья

рук и неправильное использование перчаток является ведущим фактором

Page 55

области хирургического вмешательства

Поскольку микробная контаминация области хирургического вмеша-

тельства при некоторых видах операций является неизбежной, то анти-

биотикопрофилактика может иметь решающее значение в предотвращении

развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, применяемые с целью

профилактики ИОХВ, вводятся не более чем за 30 минут до проведения

разреза, т.е. во время вводной анестезии. При этом длительность антибио-

тикопрофилактики должна составлять не более 24 часов с момента первого

При выборе препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики

необходимо учитывать следующие факторы:

•пациенты, поступающие в стационар и оперируемые в экстренном и не-

отложном порядке, как правило, не колонизированы полирезистентны-

ми нозокомиальными микроорганизмами;

•пациенты, находящиеся в стационаре менее 24 часов перед плановой

операцией, обычно не колонизированы нозокомиальными микроорга-

•у пациентов, подвергающихся повторным операциям и ранее полу-

чавших антибактериальные препараты, часто наблюдается колониза-

ция ЖКТ, кожи или полости рта резистентными штаммами микроор-

•наличие у пациента аллергии на лекарственные препараты.

В таблице 6 приведены рекомендуемые для различных типов операций ре-

жимы предоперационной антибиотикопрофилактики.

Таблица 6

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи (ИАМП или ВБИ) (Healthcare associated infections – HAIS), — это инфекции, приобретённые пациентами в процессе лечения и ухода.

ИАМП главным образом вызываются микроорганизмами, резистентными к часто используемым противомикробным препаратам и характеризуются множественной лекарственной устойчивостью. Хотя из-за трудности сбора достоверные данные неизвестны. По оценкам экспертов сотни миллионов пациентов страдают от ИАМП, которые являются причиной значительной смертности и финансовых потерь.

Из 100 госпитализированных пациентов в развитых странах у 7, а в развивающихся у 15 возникнет хотя бы одна ИАМП. Уровень ИАМП существенно выше (в 2-3 раза) в странах с низким и средним уровнями доходов, чем в странах с высоким доходом, особенно у пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделения новорожденных.

Инфекционное поражение области хирургического вмешательства (ИОХВ, SSI – Surgical site infection) по данным ВОЗ, наиболее частый вид внутрибольничной инфекции (ВБИ) в странах со средним уровнем дохода. ИОХВ затрагивает до 1/3 больных, перенесших хирургические вмешательства. Средний показатель ИОХВ составляет 11,8 на 100 операций (диапазон от 1,2 до 23,6).

Частота ИОХВ гораздо ниже в странах с высоким доходом, но продолжает занимать второе место в структуре ВБИ в Европе и США, а в некоторых странах Европы это наиболее частый тип ВБИ. Самые высокие показатели осложнений наблюдаются в хирургии толстой кишки – 9,5%, при аортокоронарном шунтировании (АКШ) – 3,5%, кесаревом сечении – 2,9%, холецистэктомии – 1,4%, эндопротезировании тазобедренного сустава – 1,0%, полипэктомии – 0,8%, протезировании коленного сустава – 0,75%.

ИОХВ как потенциальные осложнения ассоциируются с любыми типами и классами хирургических вмешательств. Хотя ИОХВ относятся к наиболее предотвратимым формам ВБИ, они по-прежнему представляют проблему с точки зрения осложнений для пациентов, смертности и дополнительных расходов.

ИОХВ относятся к наиболее частым изучаемым формам ВБИ в госпиталях стран с низким и средним достатком. Существует мнение, что частота ИОХВ может отражать низкий уровень качества медицинской помощи.

По данным SS EJ Magill et al. (2014) в период с 2006 по 2008 гг. ИОХВ занимали второе место (всего 157 тыс. случаев) в структуре ВБИ. Результаты исследования Y. Mu et al. (2011) показали, что в 2006-2008 гг. на 749659 хирургических вмешательств приходилось 16147 (1,9%) случаев ИОХВ. Наиболее часто встречались инфекции, вызванные стафилококком (30,4%), ванкомицин-резистентным стафилококком (11,7%), синегнойной палочкой (9,4%).

По данным 3654 больниц в США (страна с высоким доходом) за 2014 г. было зарегистрировано 201916 случаев ИОХВ на 2417933 хирургических вмешательства. За 2008-2014 гг. было отмечено сокращение числа ИОХВ на 17% при выполнении 10 основных хирургических вмешательств, в частности при трансабдоминальной гастрэктомии на 17% и при операциях на толстой кишке на 2%.

Определение уровня экономических затрат в 2005 г. на ИОХВ было проведено с использованием данных 1054 больниц из 37 государств. Продление сроков госпитализации в среднем составило 9,7 дня, при этом увеличение расходов на 1 случай составило 20842 доллара. Суммарно госпитализация по причине ИОХВ составила 406730 дней, а дополнительные расходы – более 900 млн. долларов. ИОХВ являются статьей расходов на ВБИ, на которые затрачивается 3,510 млрд. долларов. Стоимость лечения одного пациента колебалась от 1087 до 29443 долларов.

В 2011-2012 гг. в странах Европы ИОХВ являлись наиболее частой причиной ВБИ. В последнее время отмечено уменьшение осложнений ИОХВ при кесаревом сечении, эндопротезировании тазобедренного сустава и полипэктомии. При инфекционных осложнениях средний показатель пребывания больного увеличивается на 6,5 дня, стоимость лечения – в 3 раза.

По результатам 13-летнего мультицентрового исследования в Швейцарии (19982010 гг.) показатель ИОХВ после колоэктомии составил 18,2%, аппендэктомии – 6,4%, холецистэктомии – 2,3%, грыжесечения – 1,7%, артропластики бедра – 1,6% и артропластики коленного сустава – 1,3%.

В Англии хирургические инфекции чаще возникали при оперативном лечении заболеваний тонкой кишки – 8,3%, толстой кишки – 4,9%, желчных путей, печени, поджелудочной железы – 4,9%, при холецистэктомии – 4,6%. Минимальные показатели наблюдались при эндопротезировании коленного сустава – 0,4%. В среднем продолжительность стационарного лечения увеличилась на 10 дней (от 7 до 13 дней).

В Японии при возникновении ИОХВ продолжительность госпитализации увеличивается на 20,7 дня, а стоимость лечения – на 8791 доллар. При этом в абдоминальной хирургии сроки лечения увеличиваются на 17,6 дня, расходы – на 6624 доллара, а в кардиохирургии на 48,9 дня и 28534 доллара соответственно. Чаще ИОХВ встречаются в хирургии ободочной и прямой кишок – 15% и 17,8% соответственно.

К потенциальным факторам развития ИОХВ, которые могут вызвать раневую инфекцию, относятся факторы, связанные с пациентом (эндогенные) и технологией/вмешательствами (технологические/процедурные) (экзогенные). Некоторые переменные являются немодифицируемыми, такие как возраст и пол. Контролирование других способствует уменьшению вероятности инфицирования — это питание больного, отказ от употребления табака, рациональное применение антибиотиков, правильная интраоперационная техника. Целесообразность оценки факторов риска остается спорной, ввиду очень малого количества исследований, основанных на оценке риска развития инфекционных осложнений.

Анализ результатов 57 исследований, проведенных в странах как с высоким, так и низким и средним доходами, позволил выделить следующие факторы, связанные с повышенным риском ИОХВ, это высокий индекс массы тела, высокая оценка по национальной системе наблюдения нозокомиальной инфекции (NNIS – National Nosocomial Infections Sutveillance), класс раны, сахарный диабет и продолжительность операции, оценка состояния больного > 3 ст. по ASA, пребывание больного в стационаре до операции (минимум 2 дня). Другие авторы также к факторам риска относят отсутствие или проведение антибиотикопрофилактики менее чем за 1 час до операции, тип операций (загрязненные или грязные).

В больницах с большим и средним коечным фондом, при проведении операций хирургами высокой квалификации наблюдаются более низкие показатели ИОХВ.

Основными признаками ИОХВ являются:

• гнойное отделяемое из раны или выделения из ран при непосредственном осмотре;
• покраснение, увеличение размеров покраснения (эритемы), болезненные, распространенные эритемы, свидетельствующие о целлюлите;
• гнойное отделяемое из дренажа из-под фасции;
• гнойное отделяемое из дренажа, помещенного через рану в орган /пространство;
• высев микроорганизмов, выделенных из отделяемого или тканей органа/пространства;
• рана спонтанно расходится (открывается);
• боль;
• лихорадка (t >39 C);
• локальный отек;
• абсцесс или другие доказательства инфекции при прямом исследовании.

На сегодня существует более 40 методик определения хирургических инфекций (SSI). Только 4 из них являются стандартными – CDC (Centers fo Disese Control and Prevention); SESG (Surgical Infection Study Group); NPS (National Prevalence Survey); PHLS (Public Health Laboratory Service).

Введение различных способов контроля хирургических инфекций, позволяет добиться их снижения. Так, в Англии за 5 лет наблюдений ИОХВ при ортопедических операциях снизились на 64 – 69%, во Франции за 8 лет наблюдений совокупно при различных операциях – на 30%, в Германии за 4 года наблюдения – на 25%, в Нидерландах за 5 лет – на 57%, в Швейцарии за 13 лет наблюдении – на 3 – 22%, в США за 5 лет – на 35%.

При анализе результатов наблюдения и контроля различными методами установлено, что золотым стандартом является проспективное прямое наблюдение, хотя этот метод занимает много времени, является трудоемким и дорогостоящим. Так, при использовании CDC-рекомендации как косвенного метода наблюдения чувствительность составляет 84-89%, специфичность – 99,8%. При этом проводят анализ данных записей в историях болезни и результатов микробиологических исследований, учитывают случаи повторной госпитализация и/или повторной операции, а также другую информацию (оперативные отчеты, заказ противомикробных препаратов и пр.).

Это касается различных подходов к сбору данных и классификации осложнений. Некоторыми авторами предлагается сократить сроки наблюдения до 90 дней, а не в течение года. Это направлено на упрощение наблюдения после выписки и сокращение числа случаев задержки обратной связи, хотя данное мнение не является общепринятым. Некоторые авторы утверждают, что частота ИОХВ в стационарах является более показательным индикатором, принимая во внимание различные сроки пребывания больных в стационаре, а также различные методы наблюдения после выписки.

Предлагается подсчет стандартизованных коэффициентов инфекции, представляющих собой соотношение между наблюдаемыми и ожидаемыми частотами осложнений. При этом значение коэффициента >1 означает, что произошло больше случаев ИОХВ, чем ожидалось, а

[youtube.player]

Инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) это любая клинически распознаваемая инфекция, поражающая органы и ткани организма человека, затронутые в ходе хирургической операции, и возникающая именно в связи с хирургическим вмешательством.

В литературе часто встречаются термины хирургическая раневая инфекция, послеоперационная инфекция, послеоперационное осложнение и т. п. Эти понятия являются либо слишком широкими (послеоперационные инфекции могут включать, например, ИВЛ-ассоциированные пневмонии, которые возникают у оперированных пациентов, но не связаны непосредственно с операцией, а послеоперационные осложнения подразумевают осложнения самой различной природы, не обязательно инфекционного происхождения), либо слишком узкими: развившуюся после операции инфекцию органа/полости (например, перитонит или абсцесс) трудно назвать раневой инфекцией.
Стандартные определения случая инфекции в области хирургического вмешательства

В настоящее время в соответствии с международными стандартами для учета и регистрации инфекции в области хирургического вмешательства классифицируются по локализации инфекционного процесса как поверхностные, глубокие и ИОХВ органа/полости.

Определения случая инфекции в области хирургического вмешательства для каждой формы представлены в таблице.

Во всех случаях одним из критериев является положительный результат посева из раны, однако наличие данного признака не является обязательным, поскольку результат исследования может оказаться отрицательным из-за отклонений в практике сбора, транспортировки и идентификации культур или на фоне назначения антибиотиков.

Поверхностная инфекция в области хирургического вмешательства

Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:

1. Гнойное отделяемое из поверхностного разреза
2. Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области поверхностного разреза
3. Хирург намеренно открывает рану и имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции в области разреза: боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота, повышение температуры, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты
4. Диагноз поверхностной инфекции в области хирургического вмешательства разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом
Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства

Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальныи и мышечный слои) в области разреза и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:

1. Гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте данного хирургического вмешательства
2. Спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеется по крайней мере один из следующих признаков или симптомов инфекции: лихорадка (> 37,5 С) или локализованная боль или болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты
3. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза
4 Диагноз глубокой ИОХВ разреза поставлен хирургом или другим лечащим врачом
Инфекция в области хирургического вмешательства органа/полости

Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и инфекция вовлекает любую часть организма, исключая разрез кожи, фасции или мышечные слои, которые были открыты или затронуты в процессе операции* и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленных обстоятельств:

1. Гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости
2. Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости
3. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающей орган/полость
4. Диагноз ИОХВ органа/полости поставлен хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастинит, эндометрит, цистит, уретрит, эндокардит и т.д., возникшие после операции на соответствующем органе)

[youtube.player]

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Предоперационная обработка операционного поля антисептиками является одним из ключевых факторов профилактики инфекций области хирургического вмешательства. Наиболее часто для этого применяют повидон-йод, который эффективен в отношении бактерий, вирусов, грибов, спор, простейших. Эффективность периоперационной профилактики растворами повидон-йода подтверждена при проведении хирургических вмешательств на органах брюшной полости, молочной железе, при тотальном эндопротезировании суставов, в кардиохирургии, нейрохирургии, при гинекологических операциях.
При схожей эффективности хлоргексидина и повидон-йода при обработке операционного поля последний обладает преимуществом благодаря своей видимости на кожных покровах. Это позволяет контролировать полноту покрытия антисептиком кожи в зоне хирургического вмешательства, а также снизить количество препарата, наносимого на поверхность тела, и тем самым уменьшить риск нежелательных реакций в результате местного воздействия средства и его возможной системной абсорбции.
Растворы повидон-йода оказывают выраженное бактерицидное действие на микроорганизмы и не вызывают резистентности. Применение повидон-йода (раствора Бетадин ® ) сопровождается низкой частотой развития нежелательных реакций.
Таким образом, повидон-йод может широко применяться для профилактики инфекций области хирургического вмешательства в периоперационном периоде.

Ключевые слова: инфекции области хирургического вмешательства, хирургия, предоперационная обработка, профилактика, повидон-йод, Бетадин ® .

Для цитирования: Барсуков А.Н., Агафонов О.И., Афанасьев Д.В. Применение повидон-йода в профилактике инфекций области хирургического вмешательства. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;12:7-11.

Povidone-iodine administration in the prevention of infections of the surgical interference area
A.N. Barsukov 1 , O.I. Agafonov 2 , D.V. Afanasiev 1

1 Smolensk State Medical University
2 1409 Naval Clinical Hospital, Chernyahovsk

Preoperative treatment of the surgical site with antiseptics is one of the key factors for the prevention of infections in the surgical interference area. One of the most frequently used drugs for this purpose is povidone-iodine, which is effective against bacteria, viruses, fungi, spores, and protozoa. The effectiveness of perioperative prevention with solutions of povidone-iodine was confirmed during surgical interventions on the abdominal organs, mammary gland, total articular replacement, cardiac surgery, neurosurgery, and gynecological operations.
With the similar efficacy of chlorhexidine and povidone-iodine in the treatment of the surgical site, the latter has the advantage due to its visibility on the skin. This allows to control the completeness of the antiseptic cover of skin in the area of surgical intervention, as well as to reduce the amount of the drug applied to the body surface, and thereby reduce the risk of adverse effects as a result of local exposure to the agent and its possible systemic absorption.
Solutions of povidone-iodine have a pronounced bactericidal effect on microorganisms in the absence of resistance. A low incidence of adverse effects accompanies povidone-iodine (Betadine ® solution) administration.
Thus, povidone-iodine can be widely used for the prevention of infections in the surgical interference area in the perioperative period.

Key words: infections of the surgical interference area, surgery, preoperative treatment, prevention, povidone-iodine, Betadine ® .
For citation: Barsukov A.N., Agafonov O.I., Afanasiev D.V. Povidone-iodine administration in the prevention of infections of the surgical interference area // RMJ. Medical Review. 2018. № 12. P. –11.

В статье рассмотрены возможности применения повидон-йода в профилактике инфекций области хирургического вмешательства.

Только для зарегистрированных пользователей

[youtube.player]

АБТ – антибактериальная терапия

ППИ – перипротезная инфекция

MRSA – метициллинорезистентный S. aureus

MRSE – метициллинорезистентный S. epidermidis

MSSA – метициллиночувствительный S. aureus

MSSE – метициллиночувствительный S. epidermidis

VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк

ЕSBLЕ – бета-лактамазопродуцирующие энтеробактерии

SIRS – синдром системного воспалительного ответа

СРБ – С-реактивный белок

ЦИТ – целенаправленная инфузионная терапия

НП – нутритивная поддержка

ПАП – периоперационная антибиотикопрофилактика ЛРОД – лечение ран под отрицательным давлением УЗКР – устройства для защиты краев ран БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра ЖКТ – желудочно-кишечный тракт FiO2 – фракция кислорода

ППИ – перипротезная инфекция

Определение

Инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) – инфекция хирургического разреза, органа или полости, возникающая в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии имплантата – до 1 года).

Все инфекции области хирургического вмешательства делятся на инфекции хирургической раны и инфекции органа (полости). Инфекции хирургической раны делят на поверхностные (вовлекается только кожа и подкожная клетчатка) и глубокие (вовлекаются мышцы и фасции).

Стандартное определение случая ИОХВ

I. Должна соответствовать следующим критериям:

1. имеет связь с хирургическим вмешательством;
2. не является закономерным развитием основного заболевания;
3. включает только кожу и подкожную клетчатку;
4. срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считается день хирургического вмешательства).

II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:

• гнойное отделяемое из раны;
• выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из поверхностного разреза или подкожной клетчатки культуральным или другим методом;
• хирург намеренно открывает рану, при этом микробиологическое исследование не проведено.

И:

III. Пациент имеет один из следующих признаков:

• наличие признаков локального воспаления (боль, гиперемия, отек) с гипертермией за исключением тех случаев, когда посев отделяемого раны дает отрицательный результат;
• хирург или лечащий врач поставил диагноз инфекции области хирургического вмешательства.

не относятся к поверхностным инфекциям области хирургического вмешательства:

1. абсцессшвов (минимальное воспаление или отделяемое, ограниченное точками проникновения нити);
2. инфекция после эпизиотомии или циркумцизии;
3. инфекция ожоговой раны;
4. инфекция, вовлекающая фасциальный и мышечный слои, либо полость или орган.

I. Должна соответствовать следующим критериям:

1. имеет связь с хирургическим вмешательством;
2. не является закономерным развитием основного заболевания;
3. вовлекает в гнойный процесс глубокие мягкие ткани (фасциальный и мышечный слои);
4. срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считается день хирургического вмешательства), а при наличии имплантата – один год*.

II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:

• гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа (полости) в месте данного хирургического вмешательства;
• спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются признаки инфекции и любым методом выделен микроорганизм.

И:

III. Пациент имеет один из следующих признаков:

• лихорадка (> 38°C), локализованная боль, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательные результаты;
• при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или лучевом методе исследования обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области хирургического разреза.

1. *Стандартное определение в других странах при наличии имплантата устанавливает срок 90 дней, однако в РоссийскойФедерации это противоречит действующему санитарному законодательству.
2. Инфекция, вовлекающая как поверхностные, так и глубокие слои, относится к глубокой ИОХВ.

I. Должна соответствовать следующим критериям:

1. имеет связь с хирургическим вмешательством;
2. не является закономерным развитием основного заболевания;
3. срок развития инфекции не превышает 30 дней после любого оперативного вмешательства (первым днем считается день хирургического вмешательства), а при наличии имплантата – один год*;
4. вовлекает в гнойный процесс органы (полости), которые были открыты или затронуты во время операции, исключая кожу, подкожную клетчатку и глубокие мягкие ткани (фасциальный и мышечный слои).

II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:

• гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе (полости);
• свищевой ход, связанный с имплантом;
• гнойное отделяемое в области установки импланта;
• выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа (полости) любым методом.

III. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или лучевом методе исследования обнаружение абсцесса или иных признаков инфекции, вовлекающей орган или полость.

1. *Стандартное определение в других странах при наличииимплантата устанавливает срок 90 дней, однако в Российской Федерации это противоречит действующему санитарному законодательству.

I. Должна соответствовать следующим критериям:

• имеет связь с хирургическим вмешательством;
• не является закономерным развитием основного заболевания;
• в случае срока развития инфекции до одного года* инфицирование считается интраоперационным, более 1 года – гематогенным;
• вовлекает в гнойный процесс периимплантные ткани, с вовлечением костной ткани, фасциального и мышечного слоев, подкожной клетчатки, редко кожи.

II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:

• свищевой ход, идущий в полость сустава;
• гнойное отделяемое из дренажа, установленного в полость протезированного сустава;
• выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из области протезированного сустава любым методом;
• количество лейкоцитов> 4200/мкл и/или доля нейтрофильных гранулоцитов> 80% в суставном аспирате при цитологическом исследовании.

III. При непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистопатологическом или рентгенологическом исследовании (фистулографии) обнаружение признаков инфекции, вовлекающей область протезированного сустава.

Терминология

Стандартное эпидемиологическое определение случая – набор стандартных критериев (комбинация клинических признаков и результатов лабораторных и других видов диагностических исследований) для решения вопроса о наличии или отсутствии у данного индивидуума определенного заболевания / состояния.

Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи – случаи инфекции, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в медицинских стационарных и амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных организациях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Популяция госпитальных клонов (штаммов) возбудителей – однородная по фено- и генотипическим признакам совокупность особей определенного вида микроорганизмов, сформировавшаяся в госпитальной экосистеме и адаптированная к условиям больничной среды.

Фактор риска – особенность организма или внешнее воздействие, приводящее к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу.

Периоперационная антимикробная профилактика – профилактическое применение антимикробных препаратов с целью снижения риска развития инфекции области хирургического вмешательства.

Эпидемиологическая диагностика – специфическая совокупность приемов для выявления причин возникновения и распространения любых патологических состояний и состояния здоровья в популяции людей. Эпидемиологическая диагностика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, осуществляется с целью выявления факторов риска их возникновения и распространения, источников, факторов и путей передачи возбудителей инфекции.

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врачи-хирурги
2. врачи-анестезиологи-реаниматологи
3. врачи-травматологи-ортопеды
4. врачи-клинические фармакологи
5. врачи-эпидемиологи
6. врачи-нутрициологи
7. организаторы здравоохранения
8. медицинские сестры
9. преподаватели медицинских вузов
10. обучающиеся на до- и последипломном уровнях

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска – 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;
• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

• обзоры опубликованных мета-анализов;
• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.

Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомен-даций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

• Внешняя экспертная оценка.
• Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций. От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (I-III) на основании соответствующих уровней доказательств (А-С) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций (таблица П1 и таблица П2).

Класс (уровень)

Критерии достоверности

Большие двойные слепые плацебо контролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе и/или систематическом обзоре нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

Шкала

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

• Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.
• Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

• Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.
• Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.
• Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения.

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

• Ретроспективные сравнительные исследования.
• Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы.
• Личный неформализованный опыт разработчиков.

*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное – соответствует уровню доказательности.

Порядок обновления клинических рекомендации:

Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года.

Связанные документы

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при ИОХВ, помощь носит неотложный характер. Отсрочка начала лечения или нарушение сроков проведения этапов лечения приводит к снижению показателей эффективности лечения у этих пациентов и утяжеляет прогноз на успешное купирование инфекции у конкретного больного, а в ряде случаев при генерализации инфекционного процесса может приводить к летальному исходу.

Условия оказания медицинских услуг

Проведения диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период между этапами лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение этапов хирургического лечения требует стационарного лечения, включающего анестезиологическое сопровождение, антибактериальную, инфузионную и другую сопроводительную терапию.

Приложение Б. Алгоритмы диагностики инфекции области хирургического вмешательства, связанной с оказанием медицинской помощи

[youtube.player]