Инфицированный и септический выкидыш этиология патогенез клиника

Инфицированный аборт -аборт, протекающий с признаками общего или мес­тного инфекционного поражения

Причины: самопроизвольный аборт, вызван­ный общим инфекционным заболеванием; длительное пребывание больной вне лечебного учреждения после самопроизвольного аборта любой этиологии; задержка частей плодного яйца в полости матки после искусственного или самопроизвольного аборта; криминальны аборт.

Этиология: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и анаэробы либо их сочетание.

Различные формы инфицированных абортов отличаются харак­тером возбудителя, распространением инфекции и различной реак­цией организма на инфекционный процесс, поэтому клиническое течение болезни может быть неодинаковым.

1. Неосложненный лихорадочный абортсоставляет 80 % инфициро­ванных абортов. Инфекция локализуется в пределах матки, характер­ны повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Яв­ления общей интоксикации отсутствуют. Наблюдаются мутные кро­вянистые выделения с запахом.

Показаны ин­струментальное удаление остатков плодного яйца из полости матки и антибактериальная терапия.

2. Осложненный инфицированный абортсоставляет в среднем 15 % инфицированных абортов. Наблюдается распространение инфекции за пределы матки (на тазовую брюшину и придатки), сопровождаю­щееся значительным ухудшением общего состояния больной, высо­кой температурой тела, тахикардией, ознобом, ухудшением карти­ны крови. При влагалищном исследовании выявляется резкая болез­ненность в области матки и ее придатков. При такой ситуации прово­дят интенсивную антибактериальную, десенсибилизирующую и об­щеукрепляющую терапию до улучшения общего состояния больной, после чего можно опорожнить полость матки.

Показаны вакуум-аспирация, выскабли­вание матки или пальцевое удаление остатков плодного яйца по жизненным показаниям.

3. Септический абортнаблюдается в 3-5% случаев инфицирован­ных абортов. При этом виде аборта инфекция распространяется за пределы внутренних половых органов и малого таза. Клиника заболе­вания включает признаки аборта и общего септического состояния.

а) Септицемия протекает с явлениями выраженной интоксикации. Характерны высокая температура тела, повторные ознобы, олигурия, иногда боли в суставах и икроножных мышцах. С повышением температуры тела отмечаются тахикардия, тахигшоэ. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, с землис­тым или желтоватым оттенком. Больные вялые, апатичные, сонли­вые. Наблюдаются нарушение сердечной деятельности, падение АД, аритмия, цианоз слизистых оболочек, нарастание признаков пере­грузки правых отделов сердца. Нередко на конъюнктиве глаз, коже живота и спины появляется петехиальная сыпь, а также возникает диарея токсического происхождения. Могут иметь место также не­врологические симптомы (потеря сознания, бред или эйфория). Язык сухой, обложенный. Живот может быть вздутым и болезненным. В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уменьшение числа тромбоци­тов, нейтрофильный сдвиг формулы крови, нарастание признаков анемии. В последующие дни увеличиваются печень и селезенка.

б) Сеп­тикопиемия чаще всего развивается как следующий этап септице­мии и характеризуется образованием метастатических гнойных оча­гов в различных органах, чаще нескольких. При длительном и тяже­лом течении заболевания может наступить угнетение глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Практически всегда отмечают­ся нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома.

Лечение сепсиса должно быть комплексным: антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая терапия, введение сердечных средств, иммуномодуляторов, глюкокортикоидов. Хирургическое вме­шательство (экстирпация матки с маточными трубами) производят при развитии септического шока, образовании гнойных очагов в при­датках матки, перитоните, анаэробном сепсисе, некрозе стенки мат­ки, особенно после введения в ее полость химических средств при криминальном аборте.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание.

Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд общих и местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических свойств возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, её иммунологического статуса ,объёма и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно – патогенные грам – отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.

Существует прямая зависимость между массивностью обсеменённости микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.

Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:

· повышение температуры (свыше 37.5 0С), если оно не зависит от каких – либо сопутствующих заболеваний ( особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса ,не соответствующим температуре);

· озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;

· кровянисто – гнойные или гнилостные выделения из половых путей;

· наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налётов;

· болезненность при двуручном исследовании матки и её придатков;

· иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно заподозрить при немотивированно позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании данных общего и специального обследования. Обычно характерно тяжёлое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространение инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение ,наличие свежих геморрагических повреждений слизистой оболочки влагалища и особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожогов – химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложнённом аборте.

При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за её пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.

Схема наблюдения и необходимых исследований при инфицированном аборте:

· ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые три часа измерение температуры тела, числа дыханий, артериального давления, диуреза; при неблагоприятном течении процесса со 2х – 3х суток – дважды в сутки измерение этих показателей состояния больной. В осложнённых случаях необходимо наблюдение за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. По показаниям определяют центральное венозное давление, что особенно важно при массивной инфузионной терапии;

· введение постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учётом тяжести состояния больной – следить за функциональным состоянием почек один раз в 3 – 4 дня (определять суточный и минутный диурез, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию);

· клинический анализ крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита) производят ежедневно. Отдельные параметры – по показаниям - 2 раза в день;

· биохимическое исследование крови (остаточный азот, мочевина, креатинин и другие показатели);

· бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (при пункции, оперативном лечении) следует проводить до назначения антибактериального лечения; повторные исследования на фоне терапии – 1 раз в 7 – 10 дней, посев диализата при перитонеальном диализе – ежедневно. Забор крови для первого бактериологического исследования, производимого до начала лечения, лучше произвести в момент озноба, повышения температуры тела. Лечение должно быть начато до получения результатов бактериологических исследований с последующей его коррекцией (при необходимости);

· оценка в динамике функционального состояния печени: в плазме крови – уровень билирубина, общего белка и его фракций, сулемовой и формоловой пробы, трансаминаз. Исследование этих показателей особенно необходимо при перитоните, септическом шоке, сепсисе;

· при перитоните, септическом шоке ,сепсисе необходимы: ионограмма (содержание в плазме крови натрия, калия), определение кислотно – основного состояния и развёрнутая коагулограмма по возможности ежедневно или через день, ЭКГ – ежедневно, ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости – в динамике;

· рентгенография лёгких (при дыхательной недостаточности, пневмонии, септическом шоке).

Динамическое интенсивное наблюдение за больными с инфицированным абортом, проведение указанных исследований позволяют своевременно диагностировать осложнения, определить рациональную тактику, осуществить коррекцию метаболических расстройств.

Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией. Учитывая, что основными возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжёлых осложнениях, являются условно – патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо начинать антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов бактериологического исследования, по данным которого при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.

Интенсивность антибактериальной терапии определяется клинической формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжёлом течении инфицированного выкидыша и его осложнений следует использовать комбинацию из 3х антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол.

При средней степени тяжести гнойно – воспалительного процесса обычно прибегают к сочетанию антибиотиков: пенициллины + метронидозол; аминогликозиды + метронидозол или линкомицин; цефалоспорины + метронидозол или линкомицин.

Инфузионную терапию при инфицированном аборте и его осложнениях проводят с целью коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, анемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления электролитного состава и кислотно – основного равновесия крови ,улучшения периферического кровообращения, устранения нарушений в свёртывающей системе крови.

При массивной кровопотере целесообразнее применять эритроцитарную массу и эритроцитарную взвесь (введение одного объёма эритроцитарной массы приравнивается к введению двух объёмов цельной донорской крови).

При лечении больных с инфицированным выкидышем и его осложнениями показано проведение иммунокоррекции, так как у них обычно наблюдаются существенные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

В связи с тем что даже при начальных клинических проявлениях инфекции на почве инфицированного аборта возникает тромбофилическое состояние (повышенная готовность организма к развитию синдрома ДВС), целесообразно включение в комплексную терапию малых доз гепарина (5000 ЕД 3 раза в сутки) и ацетилсалициловой кислоты. При боле тяжёлых осложнениях с развитием синдрома ДВС требуется более интенсивная коррекция нарушений системы гемостаза.

Инфекционно – токсический шок – частое осложнение аборта (чаще криминального).

Чаще всего септический шок возникает в результате действия грам – отрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), но патогенными могут быть и другие агенты (грам – положительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

1. изменения сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок):

2. нарушения сократительной функции миокарда – наступают на поздних сроках в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови.

3. дыхательная недостаточность – обусловлена:

- ухудшением сократительности дыхательных мышц

- несоответствием между функцией лёгких и возросшими требованиями к вентиляции

4. печёночная недостаточность – может быть обусловлена бактериемией, эндотоксинемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия.

5. нарушение реологии крови – с одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного гепарина уменьшается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется, и создаются условия для возникновения ДВС – синдрома

6. почечная недостаточность – возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного тубулярного некроза

7. повреждения поджелудочной железы – имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает:

- избыточное образование кининов, которые в свою очередь вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают артериальное давление

- геморрагический гастроэнтероколит (в результате повышения секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в мезентериальной системе)

8. возникает вторичный иммунодефицит

Критериями диагностики инфекционно – токсического шока являются:

· гипертермия выше 38 0С после аборта

· эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в десквамацию эпителия на конечностях

· поражение слизистых оболочек – конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища

· артериальная гипотония – систолическое давление ниже 90 мм. рт. ст., ортостатический коллапс и нарушение сознания

· синдром полиорганной недостаточности:

а) желудочно – кишечный тракт – тошнота, рвота, диарея;

б) центральная нервная система – нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики;

в) почки – повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия, олигурия;

г) печень – содержание билирубина в 1.5 раза выше нормы, увеличение активности ферментов боле чем в 2 раза;

д) кровь – анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности, гиперосмолярность, снижение коллоидно – онкотического давления, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперлактатемия , метаболический ацидоз;

е) лёгкие – респираторный дистресс – синдром (интерстициальный отёк лёгких), тахипноэ, гипоксемия;

ж) сердечно – сосудистая система – гипер – и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции

· хирургическое вмешательство (аборт), произведённое в ближайшие 48 часов, или наличие септического состояния

Основные принципы комплексной интенсивной терапии:

· устранение артериальной гипотензии и нарушений микроциркуляции методом управляемой гемодилюции с помощью стимуляторов сосудистого тонуса, антиагрегантов, глюкокортикоидных препаратов, налоксона;

· детоксикация методом форсированного диуреза (по показаниям методами внепочечного очищения – кишечный и перитонеальный диализ, лимфо-, гемосорбция и другое)

- предпочтительны препараты бактерицидного действия (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины), эффективны производные фторхинолона, карбапенемы

- целесообразно назначать бактериостатические средства (тетрациклины, левомицетин, макролиды), неэффективные в условиях резкого ослабления защитных сил организма

- дозы антибиотика должны быть высокими

· удаление септического очага под прикрытием интенсивной терапии в условиях общей анестезии;

· проведение искусственной вентиляции лёгких в сочетании с оксигенотерапией, в том числе гипербарической оксигенации;

· коррекция тромбогеморрагического синдрома;

· проведение терапии, направленной на устранение синдрома полиорганной недостаточности

Дата добавления: 2015-07-11 ; просмотров: 454 | Нарушение авторских прав

[youtube.player]

Возникает в результате непосредственного попадания микробов-возбудителей в матку, заноса лимфогенным или гематогенным путем, также во время выполнения легального аборта при наличии противопоказаний к нему (восп.заболевания гениталий; инф.заболевания экстрагенитального происхождения - пневмония, пиелонефрит), остатков плодного яйца после аборта.

Распространению инфекции способствуют такие факторы, как:

- наличие раневой поверхности матки, разрывы и травмы шейки матки;

- хорион и его остатки, обладающие всасывающей способностью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло микробов, их токсинов, продуктов распада;

- ожог, травма, некробиотические изменения в матке, возникшие от использованных с целью прерывания беременности химических веществ (растворы водки, спирта, мыла и др.);

- кровопотеря и анемизация, снижающие сопротивляемость организма инфекции.

Наиболее частыми возбудителями гнойно-септической инфекции после аборта являются ассоциации грамотрицательных анаэробов, бактероидов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes и др.), фузобактерий, пептококков, пептострептококков с условно-патогенными возбудителями (стафилококк, синегнойная палочка, вульгарный протей, стрептококк и др.).

Классификация гнойно-септических заболеваний после аборта. 3 этапа распространения инфекции:

1-й этап - неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт, при котором инфекция ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки;

2-й этап - осложненный инфицированный аборт, при котором инфекция вышла за пределы матки, но осталась локализованной в малом тазу (поражены мышцы матки, маточные вены, трубы, яичники, параметральная клетчатка и тазовая брюшина);

3-й этап - септический аборт, при котором инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной (септицемия - сепсис без видимых метастазов, септикопиемия - сепсис с метастазами, септический шок, анаэробный сепсис, перитонеальный сепсис).

4-й этап распространения инфекции - осложненный инфицированный аборт следует выделить в особую пограничную форму - гнойно-резорбтивную лихорадку (ГРЛ), нередко трактуемую как септическое состояние, сепсис, септический аборт. Эта клиническая форма инфекции является пограничной между локализованным и генерализованным процессом. При ГРЛ всегда имеются фактор нагноения с еще несовершенным ограничительным грануляционным процессом и фактор резорбции.

Неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт

Температура тела выше 37,5 °С, однократный озноб, головную боль, наличие кровянистых или кровянисто-гнойных выделений из матки. Кровотечение не сильное, но длительное, приводящее к анемизации (бледность, содержание гемоглобина менее 100 г/л). Высокая температура тела сохраняется 5-7 дней, затем в субфебрильную.

Выкидыш (чаще неполный) может произойти дома или в стационаре. При специальном гинекологическом обследовании выявляются структурные изменения шейки матки (размягчение, укорочение, раскрытие цервикального канала), наличие травм на слизистой оболочке шейки матки, размягчение и болезненность матки при исследовании, наличие кровянистых, гнойно-кровянистых или гнилостных выделений. Морфологические изменения носят местный характер: эндомиометрит с некрозом децидуальной ткани, мелкоклеточной лейкоцитарной инфильтрацией в прилегающем мышечном слое, расширенными кровеносными и лимфатическими сосудами.

Осложненный инфицированный аборт: повышение температуры до 38 °С и более, озноб, общая слабость, головные боли, плохой сон, тошнота, боли внизу живота, кровянисто-гнойные выделения.

Беременность прерывается чаще всего в сроки более 14 нед внутриматочным введением катетера и различных химических веществ. Больные госпитализируются в стационар поздно - обычно на 7-14-й день после вмешательства, нередко после неадекватного лечения дома другими специалистами или после непрофильной госпитализации. Общее состояние больных при поступлении средней тяжести или тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома: заторможенность или эйфория, бледность, гиперемия лица, пульс более 100 уд/мин, частота дыхания до 22-26, анемия, температура тела 39--40 °С с ознобом, потами. При гинекологическом исследовании нередко можно обнаружить следы травмы шейки матки с некротическими налетами, следы ожога слизистой оболочки влагалища, размягчение шейки матки; цервикальный канал может пропускать 1-2 пальца за внутренний зев; иногда пальпируются части плода в матке; воды нередко изливаются раньше; матка увеличена, мягкая, болезненная локально или по всей поверхности, не сокращается при пальпации. Придатки матки отечны, болезненны, имеются положительные симптомы раздражения тазовой брюшины, иногда определяются сглаженность или нависание заднего свода из-за скопления жидкости в отлогих местах малого таза, движения матки за шейку болезненны, выделения из цервикального канала гнойно-кровянистые, гнилостные, с ихорозным запахом, явления цервицита и нередко кольпита.

Артериальное давление повышено, тахикардия, тахипноэ. Тоны сердца ясные, на ЭКГ - синусовая тахикардия, нередко - мышечные изменения. При исследовании крови выявляются: умеренная анемия токсического характера, гипохромия, лейкоцитоз до 12,0-18,0, умеренная лимфопения, сдвиг формулы влево, Морфологическая картина. Воспалительные изменения и некроз захватывают внутренний слой мышц матки, мелкоклеточная инфильтрация наблюдается в глубоких слоях миометрия и на отдельных его участках достигает серозного покрова матки. Инфекционный процесс может распространяться на придатки матки.

Септический аборт является общим генерализованным процессом, обусловленным реакцией организма на инфекционную агрессию. Он может протекать в виде септицемии (сепсиса без метастазов), септикопиемии (сепсиса с метастазами), анаэробного сепсиса, септического шока с осложнениями (острая почечная, печеночная, легочная и надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром), послеабортного перитонита. В течении септического аборта можно выделить 3 фазы: - фазу напряжения (компенсаторно-защитная реакция макроорганизма);- катаболическую фазу (прогрессирующий распад ферментных и структурных систем с последующей их декомпенсацией);- анаболическую фазу (постепенное восстановление).

Септицемия (сепсис без метастазов) - тяжелое острое заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией организма. Может иметь быстрое и бурное или молниеносное течение, нередко после криминального вмешательства. При длительном течении нередко переходит в следующую стадию распространения инфекции - септикопиемию. Может развиться осложнение - септический шок, что раньше трактовалось как молниеносная форма септицемии.

1. Жалобы больных: высокая температура тела (до 40-41 °С), неоднократный озноб, сопровождающийся слабостью, потами, головная боль, отсутствие аппетита, гноевидные выделения.

2. Срок прерываемой беременности: чаще от 14 до 27 нед.

4. Госпитализация больных поздняя, нередко после 4-5-дневного печения в домашних условиях, у врачей других специальностей, амбулаторно или в непрофильных отделениях.

6. Инфицированный плод или его части могут находиться в матке больной.

8. При специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить на шейке матки, слизистой оболочке влагалища следы криминального вмешательства. Цервикальный канал раскрыт на 1-2 см, матка увеличена и болезненна, имеются гноевидные выделения, иногда локальная бледность по ребрам матки, свидетельствующая о тромбофлебите маточных вен.

9. Придатки матки могут быть изменены вследствие попадания токсинов из матки в кровеносное русло и нарастания признаков интоксикации.

12. При исследовании крови выявляются анемия токсического характера, значительный лейкоцитоз (до 20,0-30,0 • 109/л).

13. Морфологическая картина. В матке явления эндомиометрита и метротромбофлебита, некротические изменения эндометрия, нередко некротические остатки плодного яйца Маточные трубы отечные, с признаками эндосальпингита. Ткань яичников отечная, с кровоизлияниями, нередко инфицированные тромбы в связочном аппарате.

Септикопиемия (сепсис с метастазами). Септикопиемия при септическом аборте является следующим этапом септицемии, или сепсисом с метастазами. Характеризуется образованием гнойных очагов в различных органах и тканях - легких (пневмония, инфаркт легких, абсцесс легких), почках (пиелонефрит, карбункул почек), эндокарде (септический эндокардит), головном мозге (гнойный менингоэнцефалит и энцефалит).

Если на фоне самопроизвольного аборта повышается температура тела, есть повод подозревать инфицированный аборт. Но для точного диагноза необходимы общий анализ крови и анализ мочи, а для идентификации возбудителя нужен бактериологический анализ крови, мочи и материала, полученного при выскабливании.

- проведение предоперационной подготовки или комплекса реанимационных мероприятий;

- хирургическое удаление основного источника инфекции;

- интенсивную послеоперационную терапию основного заболевания и его осложнений;

- реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе;

- постгоспитальную реабилитацию и диспансерное наблюдение больных.

Патогенетическая предоперационная (или реанимационная) подготовка больных включает:

- ликвидацию гиповолемии и гиповолемического шока введением коллоидных и кристаллоидных растворов;

- стабилизацию гемодинамических показателей введением больших доз глюкокортикоидов, вазопрессоров, кардиотонических средств, витаминов;

- антибактериальную терапию двумя-тремя антибиотиками широкого спектра действия, применение ингибиторов протеаз с целью предупреждения повреждения тканей;

- при необходимости форсирование диуреза применением осмодиуретиков и спазмолитиков;

- введение противогангренозной сыворотки при подозрении на анаэробный сепсис;

- постоянное насыщение организма кислородом, при нарастающей дыхательной недостаточности — раннюю и длительную искусственную вентиляцию легких.

[youtube.player]

Тема № 5: Диагностика невынашивания и перенашивания

Беременности

План лекции

1.Актуальность проблемы невынашивания

2.Базовые понятия: невынашивание, недонашивание, привычное невынашивание. Классификация.

3.Этиологияя, патогенез невынашивания. Факторы риска невынашивания

4.Клиника, диагностика самопроизвольного выкидыша.

5.Дифференциальная диагностика самопроизвольного выкидыша.

6.Клиника, диагностика преждевременных родов. Осложнения со стороны матери и плода.

7.Актуальность проблемы перенашивания. Понятие переношенной и пролонгированной беременности. Факторы риска перенашивания.

8.Диагностика, осложнения со стороны матери и плода при перенашивании.

НЕВЫНАШИВАНИЕ беременности

Определение понятия, классификация и частота невынашивания.

Невынашиванием беременности называется ее прерывание от момента зачатия до 37 недель беременности.

Привычным невынашиванием (выкидышем) принято считать наличие в анамнезе у женщин подряд двух и более самопроизвольных прерываний беременностей в сроках до 22 недель.

Частота самопроизвольного прерывания беременности в России остается достаточно высокой и составляет от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом до 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания. (см. Приложение 2)

В зависимости от срока беременности, в котором происходит прерывание беременности, различают самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

Самопроизвольный выкидыш (аборт) – это спонтанное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока (массой тела 500г. и более).

Недонашивание беременности (преждевременными родами) по определению ВОЗ называют рождение ребенка с 22 до 37 недели беременности, начиная с 1-го дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет 500-2500г. В нашей стране преждевременными считают роды, произошедшие с 28 по 37 неделю беременности. Самопроизвольное прерывание беременности в сроках от 22 до 37 недель выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а смерть ребенка учитывается только в том случае, если он прожил не менее 7 дней вне утробы матери.

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5-10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается, а в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.

На долю недоношенных детей приходится 60-70% случаев ранней неонатальной смертности, 50% неврологических заболеваний, тяжелых хронических заболеваний легких.

Мертворождение при преждевременных родах в 8-13раз чаще, чем при срочных.

Классификация самопроизвольных выкидышей (абортов) и преждевременных родов.

МКБ – 10

О03 – самопроизвольный аборт

О20.0 – угрожающий аборт

N96 – привычный выкидыш

О60 – преждевременные роды

1.Срок беременности, в котором происходит прерывание беременности:

· Ранние самопроизвольные выкидыши (до 12 недель) до 14 недель (Россия)

· Поздние самопроизвольные выкидыши (от 12 до 22 недель)

· Преждевременные роды (от 22 до 37 недель)

2.Клинические формы (стадии) самопроизвольных выкидышей:

· Угрожающий выкидыш (аборт);

· Неразвивающаяся (замершая) беременность.

3.Клинические формы преждевременных родов (ПР):

Этиология и патогенез невынашивания

Этиология невынашивания чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов.

1.Хромосомные аномалии (как правило невынашивание происходит до 8 недель).

2.Эндокринные причины(заболевания щитовидной железы, гиперандрогения различного генеза, гипофункция яичников) – антифосфолипидный синдром.

3.Анатомические причины (пороки развития матки, миома матки, ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность и др.).

4.Иммунологические причины (напр., аутоиммунный процесс с образованием аутоантител к ХГЧ, антифосфолипидный синдром).

5.Инфекционные заболевания матери:

острые инфекционные заболевания при беременности (респираторные инфекции, инфекции мочевыделительной системы и т.д.).

хронические экстрагенитальные заболевания (хр.тонзилит, хр.пиелонефрит и др.).

урогенитальные инфекции и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) (кольпиты у беременных диагностируются в 55-65% случаев).

6.Необьяснимые причины.

Факторы риска невынашивания беременности

1. Социально-демографические факторы (возраст матери, недостаточное/неправильное питание, профессиональные вредности, низкий социальный статус, экологические факторы, интенсивное курение, употребление наркотиков).

2. Экстрагенитальные заболевания матери (ЭГЗ) (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, заболевания сердца, гипертиреоз, сахарный диабет, анемия с уровнем гемоглобина менее 90 г/л).

3. Осложнения беременности (гестозы, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Клиника и диагностика раннего и позднего самопроизвольного выкидыша (аборта)

Для клинической картины самопроизвольного аборта характерны следующие признаки:

- боли внизу живота различной степени интенсивности;

-.кровянистые выделения из половых путей.

В зависимости от выраженности этих симптомов различают следующие стадии самопроизвольного выкидыша:

· Угрожающий выкидыш: тянущие боли внизу живота и в поясничной области, кровянистые выделения, как правило, отсутствуют. Тонус матки повышен. Матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, изменения со стороны шейки матки отсутствуют. При влагалищном исследовании патологические изменения отсутствуют.

· Начавшийся самопроизвольный выкидыш: боли усиливаются, появляются незначительные (умеренные) кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности. Шейка матки сохранена, цервикальный канал закрыт или приоткрыт.

· Аборт в ходу: регулярные схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения чаще обильные. Размеры матки меньше предполагаемого срока беременности, внутренний и наружный маточный зев открыты (элементы плодного яйца могут находиться в канале шейки матки или во влагалище). В более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Беременность уже сохранить нельзя.

· Неполный аборт: кровотечение продолжается (может привести к значительной кровопотере и геморрагическому шоку). При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности.

· Полный аборт: кровотечение прекращается, канал шейки матки закрывается, матка сокращается. Диагностика ретроспективна и основывается на данных анамнеза. (такое бывает, если беременность прервалась на ранних сроках).

· Инфицированный аборт: характерны лихорадка, озноб, боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей, иногда гнойные. При осмотре: тахикардия, тахипноэ, напряжение мышц передней брюшной стенки (потому что началось инфицирование). При бимануальном исследовании матка мягковатой консистенции, болезненная при пальпации, канал шейки матки расширен. При неосложнённом аборте инфекция ограничена полостью матки. Осложнённый инфицированный аборт – инфекция пошла выше.

· Неразвивающаяся беременность(антенатальная гибель плода): сократительная способность матки отсутствует. Погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки, а подвергается аутолизу (мумификации эмбриона).

Для уточнения диагноза проводят осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование.

Дополнительные методы исследования:

· определение ХГЧ для подтверждения беременности и диагностики ее состояния.

· УЗИ ОМТ—при маточной беременности имеются признаки нарушения развития плодного яйца (отсутствие сердцебиения эмбриона, отсутствие эмбриона и т.д.).

Основное осложнение при самопроизвольном выкидыше – маточное кровотечение.

[youtube.player]

Читайте также:

• Гомеопатическое лечение инфекции у детей
• Профилактические и противоэпидемические мероприятия при энтеровирусной инфекции
• Главный специалист по инфекционным болезням малышев н а
• Об инфекции сухопутных черепах
• На какие инфекционные заболевания подается экстренное извещение

Читайте также: I 0.5. МЕТОДЫ АНАЛИЗА ЛОГИСТИЧЕСКИХ ИЗДЕРЖЕК II. МЕТОДЫ (МЕТОДИКИ) ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНИМАНИЯ И СЕНСОМОТОРНЫХ РЕАКЦИЙ II. Методы и средства построения систем информационной безопасности. Их структура. II.1. Методы поддержания и изменения корпоративной культуры. Iv. Методы коррекции эмоционального стресса Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов Анестезия. Осложнения. Методы интенсивной терапии.