Инструкция по профилактике дирофиляриоза

В последние годы ветеринарные специалисты Центрального региона России, в том числе Москвы и Московской области, все чаще сталкиваются с таким нетипичным ранее для этой географической зоны заболеванием, как дирофиляриоз собак. Возбудителями этого заболевания являются нематоды семейства Onchocercidae: Dirofilaria immitis и D. repens. D. immitis обычно паразитирует в правом желудочке сердца, легочной артерии, полых венах и др. органах, a D. repens чаще всего обнаруживают в подкожной клетчатке. Реже дирофилярии обнаруживают в необычных для этого паразита местах: брюшной полости, глазах, головном и спинном мозге, мягкотканных новообразованиях и др.

Промежуточными хозяевами дирофилярии являются комары родов Culex, Aedes, Anopheles. Личинки, попавшие с кровью от зараженной собаки в организм комара, проходят в малышгиевы сосуды, где в течение 10-15 дней (при температуре окружающей среды выше 14°С) после двух линек превращаются в инвазионных, а затем мигрируют к голове комара и концентрируются в ротовом аппарате. При питании комаров инвазионные личинки попадают в кровь собак, где они мигрируют по кровеносным сосудам и через 3-4 месяца после двух линек попадают в места постоянной дислокации, а именно: личинки D. immitis – в крупные сердечные и легочные сосуды, a D. repens – в подкожную клетчатку.

Половой зрелости D. immitis достигают через 7-9 месяцев, a D. repens – через 6-8 месяцев.

До 2002 года в Москве регистрировались лишь единичные завозные случаи дирофиляриоза собак. С января 2003 года по декабрь 2004 года в нашей клинике провели исследование 1894 проб крови домашних собак по методу Ястреба В.Б. (2004), личинки микрофилярий обнаружили у 87 собак (4,6%), интенсивность инвазии составила от 2 до 3650 личинок в 1 мл крови.

По клиническим, морфологическим и анатомическим признакам (Schrey C.F., Trautvetter E., 1998) микрофилярий у 77 собак идентифицированы как личинки D. immitis, и у 10 собак – как D. repens. Возраст собак, у которых обнаружили микрофилярий, составил от 2 до 17 лет, из них 46 самцов и 41 самка.

Дирофиляриоз собак зарегистрировали в 27 районах Московской области: Егорьевском, Ногинском, Павлово-Посадском, Орехово-Зуевском, Истринском, Одинцовском, Дмитровском, Ленинском, Раменском, Люберецком, Солнечногорском, Ступинском, Красногорском, Рузском, Щелковском, Сергиев-Посадском, Домодедовском, Химкинском, Клинском, Подольском, Мытищинском, Луховицком, Коломенском, Воскресенском, Озерском, Шатурском, Наро-Фоминском и 5 областях, граничащих с Московской: Владимирской, Смоленской, Тульской, Тверской, Калужской. Кроме того, зараженных дирофиляриями собак выявили из Воронежской области, Татарстана и Абхазии.

В Московской области выявили 3 очага D. immitis (пос. Внуково, г. Звенигород, г. Истра) и 1 очаг D. repens (Ступинский район), где зарегистрировано 5 и более зараженных собак. Необходимо отметить, что в 2004 году по сравнению с 2003 годом границы распространения дирофиляриоза в Московской области значительно расширились (в 2003 г. выявлено 19 неблагополучных районов, в 2004 г. – 27).

В зависимости от клинических проявлений заболевания, вызванного возбудителем D. immitis, мы условно разделили собак на 3 группы.

1 Субклиническая форма болезни – 25 собак (32,5%),

2. Средняя степень тяжести заболевания (неустойчивость к физическим нагрузкам, спорадический кашель, почечная недостаточность) – 20 собак (26,0%),

3. Тяжелая форма болезни (поражения сердца, легких, почек и/или печени) – 32 собаки (41,5%).

Собаки, зараженные D. repens, также были условно разделены на 3 группы по клиническим признакам.

1. Субклиническая форма болезни — 2 собаки (20%).

2. Кожная форма болезни – 5 собак (50%).

3. Псевдоопухолевая форма болезни – 3 собаки (30%).

Если при лечении собак, зараженных D. repens, прогноз почти всегда благоприятный, то при лечении собак, зараженных D. immitis, со средней степенью тяжести заболевания прогноз осторожный, а при тяжелой форме болезни – чаще всего неблагоприятный или сомнительный. Лечение больных животных затруднено из-за опасности развития эмболии сосудов. При макрофилярицидной терапии всегда следует учитывать опасность для жизни животного после начала лечения, т.е. смерть животного при лечении может наступить быстрее, чем без лечения, так как применение специфических препаратов провоцирует активное поступление дирофилярий в сосудистое русло и, как следствие – эмболию сосудов. Таким образом, принципиальное значение имеет не лечение уже заболевшего животного, а профилактика заражения.

Имидаклоприд – это хлорникотинилнитрогуанидин из класса нитрометиленов, а перметрин – синтетический пиретроид третьего поколения – эфир перметриновой кислоты.

Двенадцать собак породы бигль в возрасте от 2 до 6 лет разделили на 2 группы по 6 животных – опытную и контрольную. В первый день всех животных опытной группы обработали Адвантиксом накожно в области спины в объеме ОД мл/кг массы тела или 10 мг/кг имидаклоприда и 50мг/кг перметрина по ДВ. Собак из контрольной группы обработали нейтральным веществом. Собак содержали изолированно в клетках. На каждую собаку выпустили по 50 самок комаров Culex pipiens molestus, размноженных в лаборатории. Комаров выпускали на собак еженедельно на 1,5 часа, продолжительность исследования составила 4 недели.

На каждую собаку в течение опыта было использовано около 200 самок комаров. Температура в помещении во время воздействия комаров составляла 22-25°С, влажность – 50-60%. Погибших комаров подсчитывали немедленно после воздействия препарата и затем спустя 20 часов. Затем собирали живых комаров, замораживали их и подсчитывали для определения показателя выживаемости.

Показатель кормившихся насекомых определяли посредством микроскопического исследования: всех самок с наличием крови в средней кишке считали кормившимися кровью.

В контрольной группе собак (не обработанных Адвантиксом) показатель выживаемости комаров в период всего исследования составлял от 96% до 92%, что свидетельствует о благоприятных климатических условиях в экспериментальном помещении.

Репеллентная эффективность Адвантикса составила от 96% в 1-й день исследования до 84% на 21-й день. Инсектицидная эффективность препарата составила от 98 до 94% в течение 4 недель. Общая и кожная переносимость Адвантикса собаками была хорошей, побочных реакций не наблюдали ни у одного из обработанных животных. Исследование, безусловно, продемонстрировало высокий репеллентный и инсектицидный потенциал комбинации имидаклоприд/перметрин.

1. В Москве и Московской области выявлено 2 вида дирофилярий собак: D. imminis и D. repens.

2. Границы распространения дирофиляриоза в Московской области ежегодно расширяются.

3. Дирофиляриоз – трудноизлечимая инвазия, поэтому ее легче предупредить, чем лечить.

4. Комбинированный препарат Адвантикс обладает высокой репеллентной и инсектицидной эффективностью против комаров, что необходимо использовать для профилактики дирофиляриоза собак.

Инструкция по диагностике и проведению профилактических мероприятий и оздоровлению животных от дирофиляриоза (инавазия Dirofilaria immitis, Dirofilaria repens)

1. Общие положения

1.1. Инструкция по диагностике и мерам профилактики и оздоровлению животных от дирофиляриоза устанавливает порядок проведения профилактических мероприятий по недопущению заболевания животных дирофиляриозом, ветеринарных и санитарных мероприятий в случае возникновения заболевания и является обязательным для ее выполнения.

1.2. Дирофиляриоз - гельминтозная болезнь собак, кошек и других видов плотоядных животных и человека, возбудителями которой являются нематоды семьи Filariidae подряда Filariata рода Dirofilaria. Половозрелые особи данного вида гелиминтов (макрофилярии) паразитируют в легочной артерии, сердце, полых венах и других кровеносных сосудах, а также подкожной клетчатке, личинки (микродирофилярии) - цирулирующей крови.

1.3. Дирофилляриоз носит природно-очаговый характер. Возбудители поражают всех представителей семейства собачьих (енотовидные собаки, волки, лисы, шакалы) и кошачьих (рыси, леопарды, тигры).

В Европе, странах СНГ регистрируют пять видов возбудителей дирофиляриоза:

• Dirofilaria immitis, которіе паразитируют в легочной артерии, сердце и других крупных венах и артериях
• Dirofilaria repens - в подкожной клетчатке
• Dirofilaria dracunculoides - паразитирует в серозных полостях тела
• Dirofilaria reconditum - в околопочечной жировой ткани
• Dirofilaria grassi - в подкожной и межмышечной тканях

Самец Dirofilaria immitis имеет длину 12-18 см, ширину - 1,1-1,2 мм. Хвостовая часть дирофилярии имеет коническую форму с узкими боковыми крыльями, заострена, две неодинаковые спикулы и прианальные сосочки. Самки имеют длину 25-30 см, ширину 0,7-1,5 мм. В передней части тела гельминта расположена вульва. Длина самки Dirofilaria repens составляет 10-17 см, а самца 4,8-7 см.

Микродирофилярии (личинки) имеют ширину - 0,005-0,007 мм, длину 0,22-0,3 мм.

Дирофилярии являются биогельминтами. Они развиваются с участием определенных промежуточных хозяев - комаров семейства Culicidae родов Aedes, Anopheles, Culex. В момент кровососания у зараженных собак, кошек и других видов плотоядных животных в организм промежуточных хозяев попадают микродирофилярии с кровью. Дирофилярии в организме комара дважды линяют и достигают инвазивной стадии в течение двух недель. После чего личинки проникают в хоботок насекомого, разрывают ее пальпы и губы и во время последующего кровососания проникают в организм окончательного хозяина. В крови циркулируют они около трех-четырех месяцев. В дальнейшем гематогенным и лимфогенным путями микрофилярии мигрируют к месту локализации макрофилярий, где продолжат расти и развиваться.

Паразиты становятся половозрелыми через 6-9 месяцев и живут в организме окончательного хозяина в течение 3-5, иногда 10 лет. Кошки является нетипичным (факультативным, неспецифическим) хозяином для Dirofilaria immitis. У кошек дирофилярии не достигают таких размеров, как, например, у собак и препатентный период инвазии значительно более длительный (около 8 месяцев).

1.4. Главным источником распространения дирофиляриоза являются инвазированные плотоядные животные. Массовое поражение их дирофиляриями проявляется в период массового лета комаров (с апреля по июль).

В организме инвазированных плотоядных животных самки дирофилярий рожают личинок (микрофилярий). Одна самка может родить до 5000 микрофилярий. Максимальное их количество появляется в периферических кровеносных сосудах, как правило, ранним утром и поздно вечером (совпадает со временем активности комаров).

1.5. Патогенное влияние дирофилярий на организм домашних животных проявляется в основном механическим и токсическим действиями гельминтов. Половозрелые паразиты вызывают существенные изменения в кровеносных сосудах, сердце и является первопричиной возникновения хронических воспалительных процессов в коже и подкожной клетчатке. Они вызывают аллергическую реакцию, вторичный иммунодефицит и активизацию условно патогенной микрофлоры, которая значительно отягощает течение дирофиляриоза.

1.6. Клинические признаки дирофиляриоза зависят от степени интенсивности инвазии, а также от вида гельминтов, времени пребывания в организме. При снижении резистентности организма развиваются и обостряются самые разнообразные болезни - от нарушения мозгового кровообращения до развития гнойно-воспалительных процессов органов брюшной и грудной полостях (пиометра, гнойный простатит, острый гепатит и пиелонефрит и др.).

Паразитирование Dirofilaria repens вызывает поражения лап, головы, боков, спины. Формируется и развивается папулезный дерматоз.

В дальнейшем появляются такие симптомы дирофиляриоза:

• непродуктивный сухой кашель
• кахекия
• признаки общей воспалительной реакции
• явления интоксикации

Вследствие этого возникает поражение периферической и центральной нервной системы, что манифестируется устойчивыми парезами конечностей и искривлением шеи в сторону. После значительной физической нагрузки такие собаки внезапно погибают.

В случае инвазии Dirofilaria immitis у больных дирофиляриозом животных наблюдают угнетение, расстройство сердечной деятельности, потеря массы тела (истощение, кахексия), повышение частоты дыхательных движений, периферические отеки конечностей, нижней части брюшной стенки, подгрудка. В процессе протекания дирофиляриоза у животных могут возникать желтушность (иктеричность) слизистых оболочек и гемоглобинурия. Впоследствии развивается водянка брюшной или грудной полостей. Нередко развивается асфиксия и животное погибает.

У кошек клинические проявления дирофиляриоза достаточно вариабельны. Чаще всего дирофиляриоз у кошек проявляется сердечными, печеночными и почечными осложнениями. Больные кошки могут внезапно гибнуть в результате тромбоэмболии легочной артерии, острых воспалительных реакций, вызванных мигрирующими личинками, а также нефропатии.

2. Методы диагностики дирофиляриоза у животных

2.1. Диагноз на дирофиляриоз считается установленным:

• При обнаружении микрофилярий (личинок) в крови (сыворотке или плазме крови) животных;
• При обнаружении гельминтов (молодые и половозрелые формы) во время оперативных вмешательств или патологоанатомического вскрытия.

2.2. Отбор проб крови. Для исследования (утром или вечером) в пробирку отбирают 3-5 мл крови из подкожной вены предплечья и добавляют в нее несколько капель антикоагулянта (ЭДТА, трилон Б, гепарин, цитрат натрия).

2.3. Лабораторные исследования на дирофиляриоз проводят следующими методами:

• Метод нативной капли. В несколько капель крови на предметном стекле добавляют 1-2 капли физиологического раствора и готовят тонкий мазок, который исследуют под микроскопом (по малым увеличением) - данный метод применяется только для установления предварительного диагноза;
• Метод центрифугирования. К венозной крови добавляют изотонический раствор натрия хлорида 1:7, центрифугируют 3 минут (5000 оборотов в минуту), каплю осадка исследуют под микроскопом (под малым увеличением).

2.4. Иногда взрослых дирофилярий (молодые и половозрелые формы) обнаруживают во время оперативных вмешательств и посмертно по результатам полного или неполного гельминтологического вскрытия.

При вскрытии трупов животных обращают внимание на гепатомегалию и спленомегалию. У животных павших вследствие дирофиляриоза отмечают также асцит и эндокардит. Слизистые оболочки, мягкие ткани, подкожножировая клетчатка и кожные покровы могут быть желтушные. Кожа в области дистальной части конечностей и головы гиперемирована, на ней проявляют папулы, которые заполнены гнойным или серозным содержимым с микродирофиляриями. У собак, кошек и других видов животных, больных дирофиляриозом, часто наблюдают отеки в области межчелюстного пространства. В пораженных органах животных павших вследствие дирофиляриоза находят половозрелых гельминтов.

Собранных паразитических червей (макрофилярии) консервируют в 70º спирте или жидкости Барбагалло (3 мл формалина, 0,85 г поваренной соли и 100 мл дистиллированной воды).

2.5. Лабораторные исследования относительно дирофилярий можно проводить методами иммуноферментного анализа.

З. Меры профилактики дирофиляриоза у животных

3.1. После ввоза на территорию государства и прохождения государственного ветеринарного и санитарного контроля клинически здоровых животных накладывают карантин сроком на 30 дней. При этом животных содержат в специально подготовленных помещениях. Под контролем государственной ветеринарной службы в период карантина проводят спектр диагностических исследований на наличие в крови личинок дирофилярий.

При обнаружении животных пораженных личинками микрофилярий их подвергают лечению в соответствии с пунктом 4.5.4. настоящей Инструкции по диагностике и проведению профилактических мероприятий и оздоровлению животных от дирофиляриоза.

3.2. Руководители приютов и питомников животных обязаны:

• Завозить животных только из благополучных пунктов;
• Во время карантинирования животных под контролем государственной ветеринарной службы проводить диагностические исследования на наличие в крови личинок дирофилярий;
• Дважды в год (в конце весны и осенью) проводит обязательное лабораторное обследование всех собак старше 6 мес. на дирофиляриоз.

4. Мероприятия по ликвидации дирофиляриоза

4.1. Государственная лаборатория ветеринарной медицины при подтверждении диагноза дирофиляриоз срочно уведомляет главного государственного инспектора ветеринарной медицины.

4.2. Главный государственный инспектор ветеринарной медицины в соответствии с экспертным заключением государственной лаборатории выдает распоряжение о введении карантина, до заседания местной государственной противоэпизоотической комиссии, однако не более чем на 72 часа.

4.3. По представлению соответствующего главного государственного инспектора ветеринарной медицины местная чрезвычайной противоэпизоотической комиссии в течение суток должна принять решение о введении карантинного ограничения по распространению дирофиляриоза в соответствии с ветеринарным законодательством государства.

4.4. В течение первых суток с момента принятия решения о введении карантина по дирофиляриозу местная чрезвычайная противоэпизоотическая комиссия принимает все требуемые меры по информированию об этом всех лиц, которые находятся на территории карантинной зоны, и органов местного самоуправления и местных органов исполнительной власти смежных административно-территориальных единиц. Информационное сообщение о введении карантина животных по дирофиляриозу должно быть опубликовано в официальном печатном издании и распространено на всей территории соответствующей административно-территориальной зоны. Для обеспечения оперативного уведомления лиц о введении карантина по дирофиляриозу собак, кошек и других видов животных местная Государственной чрезвычайной противоэпизоотической комиссии задействует средства массовой информации, телевидение и радиовещание.

4.5. В условиях карантина:

4.5.1. Определяют границы инвазированной (5 км, в городах 500 м.) и буферной (10 км, в городах 1000 м) зон.

4.5.2. В инвазированной зоне:

• Берут на учет всех восприимчивых к дирофиляриозу животных;
• Проводят диагностические исследования всех восприимчивых к дирофиляриозу животных методом указанным в пункте 2.3.2. настоящей Инструкции по диагностике и проведению профилактических мероприятий и оздоровлению животных от дирофиляриоза и повторно проводят такие исследования на 60 сутки;
• Запрещают ввоз, вывоз восприимчивых животных;
• Принимают меры по снижению численности бездомных животных;
• В очагах массового выплода комаров (местность с повышенной влажностью, у болот, рек, озер и т.д.) осуществляют деларвацию водоемов с применением инсектицидных препаратов;
• Собак, которые находятся в инфицированной зоне, обрабатывают инсектицидными препаратами в течение всего сезона активности комаров (с начала апреля-мая и до конца октября-ноября).

4.5.3 В буферной зоне:

• Берут на учет всех восприимчивых животных;
• Проводят диагностические исследования всех восприимчивых животных методом указанным в пункте 2.3.2. настоящей Инструкции по диагностике и проведению профилактических мероприятий и оздоровлению животных от дирофиляриоза;
• Запрещают ввоз, вывоз восприимчивых животных;
• Принимают меры по уменьшению численности бездомных животных.

4.5.4. Животных, инвазированных микродирофиляриями, изолируют и проводят полный курс микрофилярициднои терапии, который включает в себя применение препаратов группы макроциклических лактонов: абамектин (дуотин), ивермектин (Баймек, биомектин, бровермектин, ивермик, ивермектин, ивомек, интермектин), дорамектин (дектомакс), моксидектину (Цайдектин, Адвокат), селамектин (Стронгхолд) и клозантел (Клозантел, Бронтелу, Сантел) и т.д., в рекомендуемых лечебных дозах.

4.5.5. Животных, которые прошли полный курс лечения, лабораторно обследуют на 60 и 90-е сутки.

4.5.6. При необходимости больных дирофиляриозом подвергают эвтаназии, а ее труп уничтожают путем сжигания (о чем составляют соответствующий акт) или утилизируют в биотермической яме (яма Беккари, Чешская яма).

4.5.7 Карантин снимают после получения отрицательного результата лабораторных исследований на 90 сутки (как это определено в п. 4.5.5) последнего инфицированного животного, либо после уничтожения последнего инвазированного животного.

5. Ответственность

5.1. Должностные и иные лица за нарушение настоящей

Инструкции по диагностике и проведению профилактических мероприятий и оздоровлению животных от дирофиляриоза, других ветеринарно-санитарных требований по профилактике и мерам борьбы с инвазией Dirofilaria spp. несут ответственность в соответствии с действующим ветеринарным законодательством.

Полезно знать

Лечение

Основные цели лечения:
— улучшить клиническое состояние и прогноз;
— избавить пациента от всех стадий развития дирофилярий;
— не допустить / уменьшить тяжесть тромбоэмболических осложнений.

Наиболее важные факторы, влияющие на успех лечения:
1) — степень поражения сердца и лёгких до лечения,
2) — количество взрослых дирофилярий,
3) — резкое ограничение подвижности собаки.

В процессе лечения у части пациентов могут возникать осложнения, связанные с тромбоэмболией лёгочных артерий. Вероятность развития этих осложнений, а также их тяжесть, равным образом зависят от двух факторов: от количества взрослых дирофилярий, и от строго соблюдения условия резкого ограничения подвижности собаки. Было проведено исследование, в котором двум группам собак хирургически трансплантировали взрослых дирофилярий. Животным первой группы трансплантировали по 50 особей и после операции, на протяжении всего времени исследования, содержали собак в небольших клетках. Собакам второй группы трансплантировали по 14 взрослых особей и после этого позволяли им физическую нагрузку умеренной и средней интенсивности. У собак первой группы поражение лёгких было существенно менее выражено, изменения в лёгких развивались значительно медленнее, чем у собак второй группы. Схожая ситуация развивается у собак и во время лечения. Как только установили диагноз “сердечно-легочная форма дирофиляриоза”, необходимо рекомендовать владельцам ограничить подвижность собаки, исключить интенсивные нагрузки (охоту, активные игры, плавание и т.д.).

Адюльтицидная терапия (меларсомин)

— вспомогательная терапия
— хирургическое лечение

Преадюльтицидная оценка
Исследования, которые рекомендуется выполнить перед адюльтицидной терапией: тест на антиген, тест на микрофилярии, рентгенография, эхокардиография, рутинные лабораторные исследования (анализ мочи, общий клинический и б/х анализы крови). В случае, если тест на антиген положительный, но пациент бессимптомный, изменений на рентгене и ЭХО также нет, — диагноз подтверждает наличие микрофилярий или ещё один положительный тест на антиген, желательно — другого формата или другого производителя.

Табл. 2 Преадюльтицидная оценка

Модифицированная таблица. From L.Venco: Heartworm disease in dog. In Proc European Dirofilaria Days, 2007, Croatia

Задача преадюльтицидной оценки — прогнозировать тяжесть тромбоэмболических осложнений, одна из наиболее удачных классификаций пациентов с дирофиляриозом представлена в таблице 2. Классификация простая, учитывает много факторов, имеет прогностическую ценность. Всех заражённых собак делят на две большие группы: с низким и высоким риском тромбоэмболии (ТЭ). К какой бы группе ни был отнесён пациент, лечение первого выбора — меларсомин, отличается только подготовка животного к лечению.

Адюльтицидная терапия

Иммитицид (melarsomine dihydrochloride)

Протокол использования
Однократно 2,5мг/кг. Через 1-3 месяца — повтор такой же дозы
двукратно, с интервалом 24 часа. Вводится в/м глубоко в
поясничные мышцы.

Меларсомин — органическое соединение мышьяка. В инструкции к препарату протокол использования несколько отличается, однако в статьях ряда авторов, в руководствах по лечению дирофиляриоза, настоятельно рекомендуется использовать только такой протокол. Он вызывает меньше осложнений и приводит к более полной элиминации паразитов. В отношении токсичности и риска ТЭ авторы обычно опираются на результаты исследования, опубликованные в 1993г, когда меларсомин использовали для лечения 380 собак с дирофиляриозом. Не было ни одного случая прекращения терапии из-за гепатотоксичности (предшественник меларсомина — тиацетарсамид вызывал её в 15-30% случаев) и ни одного случая тяжёлой ТЭ. В этом же исследовании 55 собак были определены как пациенты с тяжёлой инвазией. У 31% собак из этих 55 наблюдали ТЭ умеренной или средней тяжести, фатальных исходов не было.

В ветеринарных клиниках Москвы, Одессы, Киева есть положительный опыт использования меларсомина.

Как следствие паразитирования дирофилярий, так и вследствие лечения, тромбоэмболия легочных артерий — неизбежное явление. Задача врача — использовать все средства, чтобы уменьшить её тяжесть. Во время физической активности легочной кровоток становится более интенсивным, в тех участках легочных артерий, которые уже подвержены ТЭ, происходит отслоение интимы, разрывы сосудов, с последующим фиброзом, через повреждённые стенки сосудов медиаторы воспаления начинают просачиваться в окружающие ткани. По мнению одного из авторов поражение в таком случае становится сходным с респираторным дистресс-синдромом. Впоследствии развивается тяжёлая легочная гипертензия и, возможно, сердечная недостаточность. Хотя это и крайне редкое осложнение, может развиваться инфаркт лёгкого. Лучшее, что можно сделать для уменьшения тяжести ТЭЛА — резко ограничить подвижность собаки, посадив её в небольшую клетку: на один месяц после первой инъекции и ещё на месяц после второй серии инъекций. При необходимости рекомендуется использовать транквилизаторы. Полноценная физическая нагрузка — не ранее чем через полгода после лечения, с разрешения врача. Если у владельцев нет возможности оплатить два месяца стационара, считается допустимым сделать инъекцию в клинике, а затем забрать собаку домой. Владелец животного может купить клетку или взять её в аренду. По рекомендациям одного из авторов, в течение всего времени лечения можно содержать собаку, например, в ванной комнате, в небольшом вольере или в гараже; прогулки при этом должны быть максимально короткими и только на поводке.

Постадюльтицидная оценка
Адюльтицидная терапия не обязательно должна уничтожить всех взрослых паразитов, основная её задача — значительно сократить их численность, улучшить клиническое состояние пациента и прогноз. Как следствие лечения погибают все самцы дирофилярий, самки иногда могут выживать. Если симптомы отсутствуют, даже с положительным тестом на антиген, повторное лечение не проводят, в некоторых случаях врач может принять решение о повторном лечении.

Для оценки эффективности терапии через 1 месяц после второй серии инъекций меларсомина проводят тест на микрофилярии. Не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения, проводят: тестирование на антиген, повторный тест на микрофилярии, рентгенографию, ЭХО. Антигенемия может сохраняться в течение нескольких месяцев после гибели паразитов.

Как результат лечения все авторы отмечают значительное улучшение состояния лёгких, полную нормализацию давления в легочной артерии. Сердечная недостаточность в ряде случаев может быть обратимой, это зависит от степени изменения сердца до лечения. У бессимптомных животных, а также у животных с инвазией умеренной тяжести, рентгенограммы полностью нормализуются. Как во время лечения, так и впоследствии, нет необходимости мониторировать печёночные трансаминазы, хотя у части пациентов может быть их временное повышение.

Вспомогательная терапия

Вспомогательная терапия проводится во всех случаях заражения. Результаты недавних исследований показали, что использование комбинации ивермектин-доксциклин, перед адюльтицидной терапией, позволяет существенно снизить тяжесть поражения лёгких, которое возникает из-за ТЭ.

Макроциклические лактоны
Несмотря на то, что такие исследования проведены только с одним из макролидов – ивермектином, для вспомогательной терапии можно использовать любой из четырёх препаратов, рекомендованных для профилактики. Дозировка макролидов такая же, как и для профилактики – низкие дозы 1 раз в месяц. Некоторые авторы используют низкие дозы 1р в 15дней.

Доксициклин
Как упоминалось ранее, возникновение эозинофильного пневмонита и гломерулонефрита при дирофиляриозе, обусловлено бактериями-эндосимбионтами вольбахиями. Главный поверхностный протеин вольбахий обладает выраженным провоспалительным эффектом и вызывает очень активную реакцию иммунной системы. При гибели взрослых особей D.Immitis, помимо продуктов распада гельминтов, в лёгкие попадают вольбахии, их поверхностный протеин и эндотоксины, что значительно увеличивает тяжесть легочного поражения.

Использование доксициклина на протяжении 4-х недель, в дозе 10мг/кг х 2р, параллельно с макролидом, уменьшает популяцию вольбахий более чем на 95%, она остаётся на том же низком уровне в течение последующих 12 месяцев. Значительное уменьшение популяции вольбахий, перед адюльтицидной терапией, позволяет уменьшить тяжесть поражения лёгких. Кроме того, доксициклин способствует элиминации мигрирующих личинок и обладает микрофилярицидным эффектом, потенцируя действие макроциклических лактонов.

Кортикостероиды
Показаны во всех случаях заражения. Для пациентов с дирофиляриозом наиболее важными являются их противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты.
— уменьшение тяжести и купирование симптомов ТЭЛА, ЭП, ЭГЛ;
— профилактика осложнений при микрофилярицидной терапии;
— минимизация реакции на меларсомин в месте инъекции.
Постоянное применение не рекомендуется из-за снижения легочного кровотока и усиления поражения легочных артерий. Курс преднизолона длительностью 4 недели рекомендуется начать в тот же день, когда установили диагноз, повторить его после первой инъекции меларсомина, и ещё раз, после второй серии инъекций.

Преднизолон —
0,5 мг/кг х 2, 1-я неделя,
0,5 мг/кг х 1, 2-я неделя,
0,5 мг/кг через день, 3-я и 4-я недели.

Гепарин
Показаниями для использования гепарина могут становиться:
— купирование симптомов гельминт-индуцированной ТЭЛА — 50-150 ед/кг х 2-3р;
— тромбоцитопения и/или ДВС-синдром — 50-75 ед/кг х 3р.
Некоторые авторы также рекомендуют использование гепарина на протяжении 4-6дней после инъекции меларсомина для уменьшения тяжести ТЭ осложнений.

Аспирин и другие НПВС
В настоящее время не рекомендованы. Антитромбоцитарный эффект аспирина при дирофиляриозе считается незначительным, в тоже время есть данные, что при длительном применении эта группа препаратов может усиливать поражение лёгочных артерий.

Собаки с высокой степенью риска тромбоэмболических осложнений

Все пациенты, имеющие симптомы, перед адюльтицидной терапией требуют предварительной стабилизации. Большинству собак с хроническим дирофиляриозом, помимо адюльтицидной и вспомогательной терапии, требуется консервативное лечение лёгочной гипертензии, и нередко хронического лёгочного сердца и ХСН. Выбор препаратов и режим их дозирования зависит от имеющейся у животного симптоматики и объективных данных полученных по результатам специальных исследований. Ключевое исследование у таких пациентов – эхокардиография с обязательной допплерометрией, в её задачи входит:
— выявление и оценка тяжести лёгочной гипертензии, оценка эффективности препаратов для контроля лёгочной гипертензии;
— выявление ремоделирования сердца, оценка степени развития объективных изменений, выявление застоя в большом кругу кровообращения;
— исключение сопутствующих заболеваний сердца.

Пациенты с острой симптоматикой ТЭЛА
Наиболее тяжёлым пациентам может потребоваться интенсивная терапия, и в т.ч. длительная оксигенация, инфузионная терапия, используют гепарин, клопидогрел/аспирин, преднизолон, антибиотики широко спектра действия. Тромболитики не показаны, при дирофиляриозе они не оказывают положительного влияния на прогноз.

Синдром полой вены / взрослые особи в правом предсердии
Для первичной стабилизации таких пациентов проводят инфузионную терапию, показаны: гепарин, клопидогрел/аспирин, кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия. Проводят мероприятия по борьбе с ДВС-синдромом, анемией и другими осложнениями. В ближайшее время после установления диагноза необходимо провести хирургическую экстракцию большей части паразитов. Адюльтицидную терапию рекомендуется начать не позднее чем через месяц после операции.

Хирургическое лечение

Показано только пациентам с тяжёлой или очень тяжёлой инвазией. Цели операции:
— не дать пациенту погибнуть в ближайшие несколько дней/часов при синдроме полой вены;
— снизить число взрослых дирофилярий, чтобы увеличить процент выживаемости и выздоровления после использования меларсомина.

Все хирургические вмешательства при дирофиляризе можно разделить на два вида. Первый вид операций, относительно несложный — удаление паразитов только из правого предсердия и полых вен. Жёсткие щипцы “аллигатор”, длиной от 20 до 40см, с доступом через ярёмную вену, вводят в полость правого предсердия, вслепую захватывают гельминтов и извлекают. Щипцы вводят многократно, наличие гельминтов в предсердии контролируется с помощью эхокардиографии. Операцию также можно провести гибкими инструментами для удаления инородных тел, которые используют в фиброгастроскопии. Рабочие части инструментов, которые производят захват, могут быть различными, мы, например, используем инструмент “корзинка”. Следует очень аккуратно манипулировать с гельминтами, чтобы их не фрагментировать.

Второй вид операций — удаление дирофилярий из легочных артерий и правого предсердия. Технически более сложный, требует контроля как эхокардиографии, так и рентгеноскопии. В 80-х годах в Японии был разработан специальный инструмент для этой операции — щипцы Ишихара. В последние несколько лет публикуются статьи корейских ветеринарных врачей, которые модифицировали этот вид операций с использованием интродьюсера. Такая модификация позволяет извлечь большее количество гельминтов и существенно снизить травматизацию эндокарда и стенок сосудов. В нашей клинике есть положительный опыт обоих видов оперативных вмешательств. (Подробнее про хирургическое лечение)

Если меларсомин противопоказан

Меларсомин не рекомендуется использовать у собак с печёночной или почечной недостаточностью. Также на усмотрение врача остаётся вопрос, применять ли меларсомин очень старым собакам, у которых симптомы дирофиляриоза отсутствуют. В условиях Украины причиной отказа от адюльтицидной терапии часто становится плохое терапевтическое сотрудничество, иногда — финансовый вопрос владельца.

Использование комбинации ивермектин(6мкг/кг/мес) + доксициклин(10мг/кг х 2, в течение 4 недель, один раз в год) на протяжении двух лет приводит к элиминации 95% взрослых особей дирофилярий. Однако такое лечение слабо эффективно и не является лечением выбора, чем дольше дирофилярии находятся в лёгких, тем выше риск гибели собаки. В течение этих лет возникают необратимые лёгочные изменения, часто развивается застойная сердечная недостаточность, имеет место постепенное или резкое нарастания тяжести симптомов. Как правило, речь идёт о продлении жизни и улучшении её качества, но не о выздоровлении. Проводят симптоматическую терапию ТЭЛА, ЭП, при развитии сердечной недостаточности показана ежедневная медикаментозная терапия, каждые шесть месяцев необходимо проводить повторное тестирование на антиген и микрофилярии. На протяжении всего периода лечения (т.е. неопределённый период времени), необходимо соблюдать условие ограничения подвижности собаки.

Микрофилярицидная терапия

И при кожной, и при сердечно-легочной форме болезни одна из наших задач — уничтожить личинок первой стадии — микрофилярий, для этого используют макролиды. Дозы и кратность применения макроциклических лактонов точно такие же, как и для профилактики. Следует избегать значительного превышения рекомендуемых доз, из-за одномоментной гибели большого количества микрофилярий возможны тяжёлые иммунологические реакции (шок, депрессия, гипотермия, рвота, летальный исход). При наличии положительного теста на микрофилярии, перед первой обработкой макролидами, рекомендуется использовать кортикостероиды (например, преднизолон — 1мг/кг орально или инъекционно) за час до обработки и через 6 часов после обработки. У пациентов в тяжёлом состоянии мы рекомендуем отложить микрофилярицидную терапию на несколько дней.

Повторное тестирование на микрофилярии проводят через 3 месяца после первой обработки макролидом. Если тест оказался положительным, необходимо продолжить лечение и сделать тест ещё раз через несколько месяцев. В одном зарубежном исследовании в лабораторных условиях была выделена субпопуляция микрофилярий, которые были менее чувствительны к высоким дозам макролидов. Т. е., более высокие дозы препаратов могут оказаться менее эффективными.

Кожная форма дирофиляриоза

Инвазия D.Repens, в отличие от сердечно-легочной формы болезни, редко становится угрозой для здоровья животного и, как правило, к укорочению жизни не приводит. Значительная или бо́льшая часть пациентов асимптоматична, наиболее специфичны два кожных синдрома — нодулярный мультифокальный дерматит, локализованный преимущественно в области морды; второй синдром проявляется в виде нескольких зудящих папул, похожих на изменения при саркоптозе. В большинстве случаев инвазии признаки не специфичны, зуд относительно редко сопровождает заражение. Наиболее часто встречаются: генерализированный дерматит, очаговая алопеция, царапины и потёртости.

— положительный результат теста на микрофилярии;

— отрицательный результат теста на антиген D.Immitis (необходимо повторить тест через 4-6мес);

— отсутствие поражения легочных артерий на рентгене;

— отсутствие гельминтов на ЭХО.

Профилактика
Ежемесячная обработка животного одним из препаратов, представленных в таблице 1, является эффективным способом профилактики. Профилактические обработки рекомендуется проводить в период лёта комаров и ещё через месяц, после окончания лёта. Снова начать обработки за месяц до начала лёта комаров. Допускается также круглогодичная профилактика. Если в регионе регистрируются и кожная, и сердечно-лёгочная формы дирофиляриоза — крайне важно проводить обработки макролидом на протяжении всего года.

Профилактика сердечно-лёгочной формы дирфиляриоза имеет наиболее важное значения для сохранения здоровья животных. Тогда как профилактика кожной формы дирофиляриоза у собак наиболее важное значение имеет для здоровья человека. Человек, хотя и не является восприимчивым хозяином, однако также может болеть. В подавляющем большинстве случаев человек болеет именно кожной формой дирофиляриоза. Это грозит неприятными ощущениями, связанными с перемещением гельминта под кожей, косметическими дефектами, таким как узлы, нередко на лице, эритемы, более чем в 43% случаев развивается поражение глаз. В течение последних трёх лет наиболее высокая встречаемость дирофиляриоза у человека — в Украине, России и Индии. На территории СНГ в течение нескольких последних лет тысячи людей были заражены подкожным дирофиляриозом, в Украине, например, за период 1997-2013гг – 1866 человек.

Лечение
Собакам с кожной формой дирофиляриоза меларсомин не показан, единственное рекомендуемое специфическое лечение — уничтожение микрофилярий низкими дозами макролидов на протяжении, как минимум, 8 месяцев, возможно — нескольких лет, пока не погибнут взрослые особи. Если присутствуют кожные нарушения — симптоматическая терапия.