Интересные факты о онихомикозе

Онихомикоз – это заболевание ногтей, вызываемое грибковой инфекцией. Эта патология весьма распространена, всего от онихомикоза страдает 10-20% населения земного шара. Возбудителями инфекции являются чаще всего дерматофиты, несколько реже – трихофитии, микроспории и эпидермофитии. Очень часто деятельность дерматофитов осложняется сопутствующим развитием дрожжеподобных или плесневелых грибов, которые усиливают негативные проявления заболевания и обусловливают устойчивость к терапии.

Эпидемиология и патогенез

Инфицирование онихомикозом происходит во время посещения бань, саун, плавательных бассейнов и других мест общественного пользования. Заразиться онихомикозом можно, прикоснувшись к скамейкам, решеткам, дорожкам, ковровым покрытиям и любым другим предметам, на поверхность которых попадают чешуйки кожи, содержащие патогенные микроорганизмы. Отметим также, что все возбудители, которые вызывают онихомикоз, не только прекрасно чувствуют себя в условиях повышенной влажности, но и сохраняют при этом способность к размножению. Наиболее опасны с точки зрения передачи инфекции неокрашенные деревянные поверхности. Нередко распространение онихомикоза происходит внутри одной семьи, когда люди пользуются общими тапками, мочалками, полотенцами и т.п. Обычно чешуйки отпадают во время расчесывания пораженных участков кожи.

Онихомикоз провоцируется и некоторыми другими факторами. Так, например, инфекция чаще возникает у людей с нарушением кровообращения конечностей, сахарным диабетом, ВИЧ, иммунодефицитными состояниями, а также тем пациентам, которые ранее прошли курс кортикостероидной, иммуносупрессивной или антибактериальной терапии. Говоря проще, данному заболеванию подвержены люди с ослабленной иммунной системой, поэтому лечение онихомикоза должно обязательно включать в себя общеукрепляющую терапию.

Виды онихомикоза

Выделяют три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и атрофический.

• Нормотрофический онихомикоз – ноготь сохраняет нормальную толщину и естественный блеск. Изменения затрагивают лишь окраску пластинок, которая меняет цвет из-за появления полос и пятен в латеральных отделах;
• Гипертрофический онихомикоз – лечение затруднено по причине нарастающего подкожного гиперкератоза, который приводит к деформации и частичному разрушению ногтей, а также к боли при ходьбе. Ногти становятся тусклыми, теряют блеск и утолщаются;
• Атрофический тип онихомикоза – пораженный участок ногтевой пластины приобретает буровато-серую окраску и со временем атрофируется с одновременным отторжением от ложа.

Симптомы онихомикоза

Симптомы онихомикоза зависят от типа заболевания и тяжести клинического течения. Впрочем, можно выделить ряд основных симптомов, которые характерны для всех типов болезни:

• Появление белых или желтоватых пятен в толще ногтя;
• Воспаление околоногтевого валика;
• Дистрофические изменения ногтевой пластинки;
• Атрофия ногтя и его отделение от ложа.

Предварительный диагноз ставит дерматолог на основании внешнего осмотра, уточняющая диагностика проводится при помощи микроскопического исследования соскоба, в некоторых случаях может потребоваться бакпосев. После постановки диагноза лечение онихомикоза должно начинаться незамедлительно, поскольку инфекция развивается довольно быстро и может распространяться, заражая остальные ногти.

Онихомикоз – лечение заболевания

Лечение онихомикоза в большинстве случаев начинается с местной противогрибковой терапии – используются мази и кремы, содержащие антимикотики (антибиотики, способные воздействовать на грибковую инфекцию). Если ногтевая пластина содержит отмершие участки, их необходимо удалить. Удаление ногтевой пластины производится либо хирургическим методом, либо с помощью специальных кератолитических средств, которые наносятся на пораженные поверхности, размягчают их и позволяют практически безболезненно избавиться от ногтя.

Местной терапии может быть достаточно на ранней стадии заболевания, в остальных случаях показано еще и системное лечение. Кратко о наиболее распространенных препаратах, применяющихся с этой целью:

• Гризеофульвин – является первым антимикотиком системного действия, который стал использоваться при лечении онихомикоза. Эффективен примерно в 40% случаев, но большое количество побочных действий и высокий процент рецидивов существенно ограничивают его применение;
• Кетоконазол – принимается один раз в день во время еды. Курс лечения продолжается в течение 8-12 месяцев. Препарат излечивает онихомикоз в 50% случаев. Предварительное удаление пораженных пластинок хирургическим методом позволяет повысить эффективность кетоконазола;
• Итраконазол – один из самых действенных препаратов. Курс лечения длится 7-10 дней. Положительная динамика наблюдается у 80-85% пациентов. В отличие от других средств, итраконазол достаточно эффективен даже без удаления поврежденных ногтевых пластин;
• Тербинафин – принимается ежедневно в течение 2-3 месяцев. Полностью эффект от лечения проявляется не сразу, а спустя 48-50 недель с момента окончания курса. Лечение тербинафином позволяет достигать успеха даже в упорных случаях заболевания, с его помощью излечиваются 80-90% пациентов.

Все вышеупомянутые лекарства имеют серьезные побочные эффекты, поэтому выбор препарата осуществляется только врачом на основании данных микробиологического исследования и с учетом индивидуальных противопоказаний. При любых признаках непереносимости прием лекарственного средства следует прекратить и подобрать другой препарат.

Народное лечение онихомикоза

Сразу оговоримся: если вы используете исключительно народные средства, добиться излечения онихомикоза будет весьма сложно. Народные методы лучше применять в качестве дополнения к системной терапии, а также для профилактики рецидива после завершения основного лечения. С этой целью предлагаем вам несколько несложных рецептов.

1. Один из методов состоит в обработке пораженных участков ногтя 5%-ным раствором йода 2 раза в день. При этом может ощущаться жжение. Если оно слабое, то все в порядке - средство производит нужный эффект. Если же боль интенсивная, то обработку йодом следует прекратить;
2. При онихомикозе отмечают благоприятное действие прополиса. Он облегчает отхождение инфицированного ногтя и способствует быстрому росту здоровых тканей. Прополис наносится на пораженные места в виде 20%-ной настойки или же экстракта;
3. Известным средством борьбы с грибком на ногтях является компресс из чайного гриба. С этой целью берут кусочек зрелого чайного гриба и приматывают к ногтю бинтом, предварительно тщательно вымыв и немного распарив ноги. Такой компресс накладывается на всю ночь. Утром необходимо снять компресс, промыть ногти теплой водой и удалить омертвевшие участки, после чего обработать ноготь и прилегающую к нему кожу спиртовым раствором йода или любым другим антисептиком. Лечение чайным грибом следует продолжать на протяжении нескольких недель.

Видео с YouTube по теме статьи:

Хотя речь не идёт об инфекции с высоким риском заражения, существует риск передачи грибка через общую обувь, носки и предметы личной гигиены (например, ножницы).

Грибок, или онихомикоз ногтей, является довольно распространенной инфекцией, от которой страдают ногти пальцев рук и ног.

Онихомикоз ногтей характеризуется изменением внешнего вида ногтевой пластины. Она приобретает желтоватый цвет, становится неровной и ломкой. Все это может сопровождаться неприятными ощущениями и зудом.

Как правило, заболевание развивается в результате общего ослабления иммунитета. Но есть и другие причины, которые вызывают появление грибка:

• Чрезмерное потоотделение
• Ношение определенного типа обуви
• Контакт с зараженной поверхностью

Хотя грибок не представляет серьезной угрозы для нашего здоровья, он все же требует внимания. Дело не только в том, что онихомикоз ногтей имеет негативные последствия для нашей красоты. Это заболевание вызывает болевые ощущения и может приводить к развитию осложнений.

Для профилактики онихомикоза необходимо знать основную информацию об этом заболевании. Именно о нем и пойдет речь в нашей сегодняшней статье.

1. Онихомикоз ногтей заразен

Онихомикоз ногтей не отличается высоким риском заражения. Однако очень важно помнить о том, что существуют ситуации, которые увеличивают такой риск.

Также рекомендуется всегда носить тапочки для душа: грибковые микроорганизмы очень часто остаются на поверхности ванной и пола.

2. Существуют полезные привычки, способные уберечь от грибка

Доказано, что существуют полезные привычки, которые снижают риск заражения грибком.

Как мы уже говорили, не следует делиться предметами личного пользования с другими людьми. Также рекомендуется всегда поддерживать ногти чистыми и сухими, а также регулярно стричь их.

Перед тем, как надеть обувь после душа, необходимо тщательно вытереть ноги хорошо впитывающим влагу полотенцем.

Рекомендуется обращать внимание на материалы, из которых изготовлены носки. Ткани должны хорошо дышать, не задерживая влагу.

С другой стороны, еще одним ключом к профилактике грибка станут сбалансированное питание и продукты, которые укрепляют наш иммунитет.

3. Не все средства для лечения грибка эффективны

Применение некоторых натуральных средств позволяет довольно эффективно бороться с грибком и инфекциями, вызываемыми этими микроорганизмами.

К сожалению, в некоторых случаях подобное лечение оказывается безрезультатным, так как микроорганизмам удается выжить и они продолжают размножение.

В этом случае лучше обратиться за консультацией к врачу. Он назначит вам медицинские препараты, как для наружного, так и для внутреннего применения.

Как правило, такое лечение более эффективно, хотя до появления первых результатов вам придется подождать несколько месяцев.

4. Это весьма распространенное заболевание

Онихомикоз обычно вызывают дерматофиты — грибковые микроорганизмы, которые легко размножаются во влажной и теплой среде.

У многих из нас грибок вызывает чувство стыда, хотя этим заболеванием страдает большое количество людей. Как минимум половина людей на протяжении всей своей жизни хотя бы раз сталкивалась с онихомикозом.

Риск появления инфекции увеличивается с возрастом. Поскольку на начальной стадии грибок довольно сложно обнаружить, многие люди страдают этим заболеванием, даже и не подозревая об этом.

5. Влажность увеличивает риск развития грибка

Слишком частое мытье рук и продолжительный контакт с водой являются другими факторами риска развития грибка.

Причина заключается в том, что чрезмерная влажность вызывает повреждения защитного слоя ногтей и ослабляет кутикулу. Это облегчает проникновение и размножение грибковых микроорганизмов.

Большинство пациентов с онихомикозом страдают или страдали таким грибковым заболеванием, как «стопа атлета«.

Оно характеризуется патологическими изменениями тканей стоп.

Очень часто таким заболеванием страдают спортсмены и пловцы. Эти люди часто находятся в среде, благоприятной для размножения грибка.

7. Может свидетельствовать о других заболеваниях

Регулярное присутствие грибка на ногтях может быть симптомом различных хронических заболеваний: нарушения кровообращения, диабета, ослабленной иммунной системы.

Люди, хоть раз столкнувшиеся с псориазом и дерматитом, больше других рискуют заболеть онихомикозом.

Теперь вы знаете достаточно о грибке ногтей. Не забывайте почаще осматривать свои ногти на руках и ногах, чтобы вовремя обнаружить первые тревожные симптомы. И конечно же принимать меры по профилактике грибка.

Как известно, онихомикоз (греч. onyx, onychos — ноготь, mykes — гриб) — инфекционное поражение ногтевой пластинки, вызываемое патогенными или условно-патогенными грибами. Онихомикозы относятся к наиболее распространенным дерматологическим заболеваниям.

Онихомикоз — грибковое заболевание ногтей, которое приводит к нарушению их защитной функции и оказывает токсическое воздействие на нервную и иммунную систему. Находясь в толще ногтя, грибок разлагает его ткань до легкоусвояемых для себя веществ, а продукты его жизнедеятельности через лимфатические пути поступают в кровь и отравляют организм.

Этиология

Возбудителями онихомикоза являются:

1. Дерматофиты, среди них на первом месте стоит T. rubrum, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова. Затем T. mentagrophytes var. interdigitale, поражающий ногти на I и V пальцах стоп. Из трихофитонов поражение ногтей вызывают T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum.
2. Дрожжеподобные и плесневые грибы, из последних чаще Scopulariopsis brevicaulis, вызывают поражение ногтей преимущественно на первых пальцах стоп; затем различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acre-monium, Fusarium, Scitalidium и другие. Значение плесневых грибов, как возбудителей онихомикоза, совсем недавно оспаривавшееся, в настоящее время доказано и более не вызывает сомнений.

Патогенез онихомикоза определяется, с одной стороны, особенностями анатомического строения и физиологии поражаемого ногтя, а с другой — особенностями гриба-возбудителя. Недооценка значения каждой из этих сторон до недавнего времени приводила к ошибочным выводам о подходах к лечению больных онихомикозами.

Грибковые заболевания известны очень давно, еще со времен античности. Однако, их возбудители были выявлены только в середине XIX в.– начало XX вв. До появления в медицинской практике антимикотиков для лечения микозов использовали антисептики и калия йодид.

В 1939г. был впервые выделен антибиотик гризеофульвин и использовался при грибковых заболеваниях растений, в медицинскую практику был внедрен в 1958 г. и явился исторически первым специфическим антимикотиком для лечения дерматомикозов у человека. Крупные успехи в создании противогрибковых средств относятся к 70-м гг. XX в., когда были синтезированы и внедрены в практику производные имидазола — антимикотики II поколения — клотримазол (в 1969 г.), миконазол, кетоконазол (1978 г.) и др. К антимикотикам III поколения относятся производные триазола (итра-коназол — синтезирован в 1980 г., флуконазол — синтезирован в 1982 г.), активное использование которых началось в 90-хх гг., и аллиламины (тербинафин). Тербинафин (Экзифин и др.), в отличие от препартов II-го и III-го поколения не влияет на метаболизм гормонов, а также не влияет на другие лекарственные препараты, которые принимает человек, например препараты снижающие давление и сахароснижающие средства, при этом обеспечивает высокую частоту излечения при хорошей переносимости и минимальном количестве побочных эффектов и осложнений.

Группа риска

По данным ВОЗ, грибковыми заболеваниями ногтей страдает каждый пятый житель Земли.

Микозы стоп — наиболее распространенный дерматомикоз, характеризующийся хроническим рецидивирующим течением. Хроническое течение и малосимптомное проявление в виде зуда, шелушения и появления неприятного запаха ног создает впечатление малой значимости проблемы. Длительное бессимптомное течение создает иллюзию того, что заболевание не опасно и не вызывает никаких проблем. Оба эти вывода совершенно не верны, так как инфекция при этом продолжает распространяться на ногти и гладкую кожу. Больной является источником заражения, особенно для членов семьи и для тех, вместе с кем пользуется душевыми и общей обувью. Заражаются дети, как правило, от родителей и, как ни странно, через обувь: примеряя мамины туфли, кроха рискует подхватить мамин грибок.

Внутрисемейное заражение микозом в виде руброфитии — 87,7–88%.

Соблюдение простых правил убережет вас от риска заболевания онихомикозом:

• на пляже ходите только в тапочках;
• посещая баню, сауну или бассейн, пользуйтесь закрытыми резиновыми тапочками, защищающими от брызг;
• после мытья насухо вытирайте ноги, особенно межпальцевые складки, и обрабатывайте их профилактическим противогрибковым кремом или специальной пудрой;
• не надевайте чужую обувь.

NB! При всех методах терапии онихомикоза обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей; в качестве дезинфектора можно использовать 1% раствор хлоргексидина биглюконата.

Неповрежденный, здоровый ноготь практически неуязвим для грибковой инфекции, но измененные ногти, например, в результате травмы — становятся легкой добычей грибка. Не последнюю роль играет состояние организма в целом. Риск заболеть возрастает, если нарушается тонус сосудов ног, например, при сердечной недостаточности или варикозном расширении вен. То же можно сказать и о нарушениях в эндокринной системе. Сахарный диабет — весомый повод бдительно следить за состоянием своих ногтей, ведь в таких случаях поражение грибком может быть особенно тяжелым.

Очень важно помнить, что кроме необычайной живучести в окружающей среде грибок ногтей быстро развивает невосприимчивость к веществам, входящим в основные противогрибковые препараты. То есть, если грибок был не долечен, или произошло повторное инфицирование, например через старую обувь, то лечение прошлым препаратом уже не будет столь эффективно. Нужно подбирать препарат с принципиально иным механизмом действия.

Лечение онихомикозов представляет сложную проблему. Необходимо объяснить пациенту, что лечение будет длительным и потребует от него максимум усилий. Главной задачей лечения онихомикоза является удаление этиологического фактора — патогенного гриба из пораженных кожи стоп и ногтей.

Ногти за неделю в среднем вырастают на 1 мм. Ногти растут быстрее у мужчин, чем у женщин. Ногти растут на руках в 2 раза быстрее, чем на ногах. Ногти растут после 20 лет с каждым годом медленнее. Ногтевая пластинка полностью обновляется в течение 90–115 дней.

В зависимости от пути воздействия на патогенный агент лечение может быть местным, системным и комбинированным:

• местное (наружное) — когда противогрибковый препарат наносится непосредственно на пораженный ноготь;
• системное — в случае назначения противогрибкового препарата внутрь, когда он попадает
• в ткани ногтя с током крови;
• комбинированное — сочетание системного и местного лечения.

Выбор той или иной тактики лечения определяется клинической характеристикой онихомикоза: клинической формой, распространенностью поражения ногтя .

Средства для наружного применения достаточно эффективны только в начальных стадиях заболевания. Поэтому при первых симптомах заболевания необходимо начать лечение, тем более, что наружные противогрибковые средства, например, Экзифин крем намного удобнеее, т.к. когут помочь всего за неделю помочь побороть внедрившуюся грибкую инфекцию. Как показывает опыт, при вовлечении в патологический процесс ногтевой пластинки в подавляющем большинстве случаев необходима также и системная противогрибковая терапия. В основном, это связано с тем, что наружные средства не проникают в те места, где скрывается возбудитель инфекции — ногтевую пластинку. В то же время они могут использоваться с системными противогрибковыми препаратами с целью профилактики рецидива поражения ногтя. Наиболее перспективны для этого, в зависимости от конкретной стадии и формы онихомикоза, а также с учетом особенностей проводимого лечения, препараты тербинафина (Экзифин, Ламизил, Ламикон), кетоканазол (Низорал, Дермазол), клотримазол (Кандид Б) и др.

Особенности местного лечения

Пораженный грибком ноготь следует максимально срезать и спилить мокрой пилкой в толщину. При спиливании ногтя необходимо одеть медицинские перчатки, чтобы избежать заражения ногтей на руках. Для облегчения процедуры удаления ногтя можно воспользоваться кератолитическими средствами. Чаще рекомендуют пластыри с мочевиной, так как они удобны в применении. На пораженный грибком ноготь наносят кератолитическую пластырную массу и закрывают лейкопластырем. Через 48–72 часов лекарство удаляется, а размягченный ноготь снимается металлическим шпателем. За один сеанс не удастся снять всю толщу ногтя, понадобится нанести пластырь несколько раз, а в случае длительной грибковой инфекции пройти два-три курса. Когда ногтевая пластина будет удалена, следует приступить к нанесению противогрибковых средств.

При известной этиологии выбор препарата определяется видом выделенного в культуре гриба. При онихомикозе, вызванном только дерматофитами, назначают тербинафин или гризеофульвин. При онихомикозе, вызванном грибами Candida, и при кандидозной паронихии показаны итраконазол, кетоконазол или флуконазол. При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами — недерматофитами, используют итраконазол.

Комбинированная терапия

При комбинированной терапии местное лечение сочетают с системным. Цели применения комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным, чтобы сократить дозировки и сроки назначения системного препарата, тем самым сокращая и риск побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для профилактики рецидивов после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширять этиологические показания к применению системного препарата более узкого спектра действия.

NB! Во время терапии онихомикоза ногтей желательно пользоваться противогрибковым лаком например, Батрафен (8% циклопирокс). Лак не только оказывает противогрибковый эффект, но и не дает осыпаться мицелию гриба. Это является хорошей защитой членов семьи от заражения грибком. Лак не так давно был представлен на фармацевтическом рынке Украины, но не нашел широкого применения в связи с его стоимостью (около 650–750грн). Также рекомендовано использование наружных противогрибковых кремов, например крема Экзифин, для усиления системной терапии и профилактики развития заболевания внутри семьи.

Профилактика онихомикоза

Любую болезнь легче предотвратить, чем лечить. А грибковую инфекцию ногтей (онихомикоз) в особенности, т.к. лечение слишком длительное. Вопрос в том, как это сделать.

Правило № 1. Соблюдайте личную гигиену. Может, это звучит и банально, но от грибков действует безотказно.

Правило № 2. Если идете в баню или бассейн, захватите с собой резиновые тапочки и никакой онихомикоз вам не страшен. А у мастеров маникюра и педикюра обязательно интересуйтесь, как и чем они дезинфицируют инструменты. Для справки: в салонах красоты должен быть как минимум медицинский стерилизатор. Если же вам отвечают что-то невнятное, или что-то типа "да зачем?", сразу же отказывайтесь от услуг такого мастера, т.к. это огромный риск подхватить грибок и не только.

Правило № 3. Пользуйтесь профилактическими противогрибковыми средствами для ног. Особенно летом, когда носите открытую обувь, рекомендовано ежедневное нанесение растворов или спреев. А руки. достаточно просто мыть.

Правило № 4. Грибки — семейное заболевание. Если один из членов семьи заражен онихомикозом, остальным нужно быть особенно внимательными: не пользоваться вещами больного, обязательно утюжить белье и дезинфицировать обувь. И не забывайте о влажной уборке дома.

Подводя итоги, хочу еще раз подчеркнуть необходимость избирательного подхода к терапии больных онихомикозом. Каждый из современных методов его лечения, и местных, и системных, и комбинированных, имеет свои показания и преимущества, что следует использовать в терапии данного заболевания.

Данный ресурс содержит специализированную информацию, предназначенную для профессионального использования исключительно специалистами в области фармации и медицины.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ЦНИКВИ Минздрава РФ

О нихомикоз - поражение ногтей грибковой инфекцией. Онихомикозы встречаются у 10-20% населения и среди других заболеваний ногтей составляют около 30%. В настоящее время в России, странах Европы и США онихомикоз вызывается, как правило, дерматофитами. Удельный вес отдельных дерматофитов в этиологии онихомикоза различен: Trichophyton rubrum выявляется в 70-95%, T. interdigitale - в 7-34% случаев. Значительно реже (в 1-3%) онихомикозы обусловлены возбудителями трихофитии (Т. tonsurans - главным образом у детей, T. violaceum), паховой эпидермофитии (Epidermophyton floccosum) и микроспории (Microsporum canis).

В последнее время отмечается также наличие у больных микозами стоп смешанной флоры, когда наряду с основным возбудителем - дерматофитом - присутствуют дрожжеподобные и/или плесневые грибы. Хотя эти грибы при наличии гриба-дерматофита являются вторичной флорой, внедряющейся в уже имеющиеся туннели, они способны усиливать сенсибилизацию организма.

Эпидемиология и патогенез

Инфицирование ногтевых пластинок стоп происходит в основном в общественных банях, саунах, плавательных бассейнах. Чешуйки с патогенными грибами, отпадающие у больных микозом стоп, попадают на полы, скамьи, решетки, дорожки, ковры и подстилки. В условиях повышенной влажности грибы могут не только длительное время сохраняться, но и размножаться, особенно на неокрашенных деревянных скамьях и решетках, что делает их интенсивным источником инфицирования.

Нередка внутрисемейная передача при пользовании общей обувью, полотенцами, мочалками, недостаточной обработке ванны после мытья, а также за счет ковриков и решеток в ванной комнате. Поражение ногтей кистей происходит обычно при расчесывании очагов на коже.

Возникновению онихомикоза способствуют травмирование ногтей, особенно многократное (у спортсменов), нарушения кровоснабжения конечностей, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, болезни крови). Онихомикоз нередко встречается у лиц, длительно получающих антибактериальную, кортикостероидную и иммуносупрессивную терапию. Поражение ногтевых пластинок происходит вторично: вначале грибы поражают межпальцевые складки или подошву, а затем ногти. Однако возможно развитие изолированного онихомикоза, когда возбудитель проникает в ногтевую пластинку из-под ее дистального, латерального, проксимального краев или через дорсальную поверхность.

В российской микологии различают три типа онихомикоза: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический (атрофический).

При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей: в их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого. Постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и нормальную толщину.

При гипертрофическом типе к измененному цвету присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз: ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется (вплоть до образования онихогрифоза), частично разрушается, особенно с боков. Нередко больные испытывают боль при ходьбе.

Для онихолитического типа характерна тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями. Проксимальная часть долгое время существенно не изменяется.

В зарубежной микологии принята классификация онихомикоза, в основу которой положен топический критерий. По локализации микотического процесса в ногте различают следующие формы онихомикоза:

• дистальный (поражение ногтя у свободного края);

• латеральный (поражение боковых сторон);

• проксимальный (поражение заднего валика);

• тотальный (поражение всего ногтя).

Наиболее часто онихомикоз, обусловленный дерматофитами, представлен дистальной и латеральной формами, при которых гриб попадает в ногтевое ложе и ногтевую пластинку под ее свободным краем или через латеральную ногтевую складку. Ногтевая пластинка, пораженная дерматофитами, становится тусклой с беловато-желтым оттенком, крошится, свободный край ее приобретает шероховатый вид и фрагментарно распадается за счет постепенного отделения ногтевых пластинок, в результате чего остается лишь ногтевое ложе, покрытое ороговевшими массами (рис. 1).

Рис. 1. Дистальный онихомикоз.

Проксимальный онихомикоз - редкая форма поражения ногтевой пластинки. При ней гриб обычно пенетрирует ногтевую пластинку со стороны заднего кожного валика. Формирование проксимальной формы онихомикоза характерно для ситуаций, когда, по соображениям косметической коррекции, удален эпонихий, который занимает пространство между ногтевой пластинкой и задним кожным валиком. Проксимальный подногтевой онихомикоз часто отмечают у ВИЧ-инфицированных. Патологический процесс начинается с образования белого пятна на проксимальной части ногтя (рис. 2), в котором при исследовании через увеличительную оптику выявляется признак “ветвистой сети туннелей”. Позднее грибы достигают более глубоких слоев ногтевой пластинки и ногтевого ложа, “окружая” отрастающий ноготь, приводя к разрушению ногтевой пластинки.

Рис. 2. Проксимальный онихомикоз.

Отдельно выделяется белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами, которые появляются обычно у заднего валика ногтя и распространяются затем на весь ноготь. Подобный онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Клиническая картина заболевания представлена белыми сливающимися пятнами на поверхности ногтевой пластинки, по внешнему виду напоминающими мелкие порошковые частицы (рис. 3). Притом степень пенетрации дерматофитами ногтя минимальна.

Рис. 3. Микотическая лейконихия.

При тотальном онихомикозе (что наблюдается при длительном течении заболевания) ногтевая пластинка поражена полностью (рис. 4).

Рис. 4. Тотальный онихомикоз.

Поражение ногтей происходит не одновременно: у одного и того же больного можно обнаружить различные варианты онихомикоза.

При онихомикозе, так же как и при микотической инфекции кожи, возможно лимфогематогенное распространение гриба-возбудителя. Источником такого распространения служит ногтевое ложе, в особенности его проксимальная часть, соединительная ткань которой содержит много сосудов. Нами при патогистологическом исследовании была установлена глубина проникновения T. rubrum в ткани дистальной фаланги I пальца стопы. Ногтевая пластина более компактная в глубоких слоях, в верхних и дистальных отделах представляется рыхлой и слоистой. В указанных участках формируются очаги аморфной бесструктурной массы, в которой присутствует мицелий гриба. В соединительнотканной толще ногтевого ложа, наряду с отдельными нитями и фрагментами гиф, обнаруживаются густые скопления мицелия гриба. При этом воспалительная реакция в соединительной ткани в большинстве случаев выражена крайне слабо. При длительно протекающем онихомикозе с изменением ногтевой пластинки по тотальному типу можно обнаружить дерматофит-возбудитель даже в костно-мозговом канале дистальной фаланги пальца (рис. 5). Факт глубокого распространения грибковой инфекции при онихомикозе объясняет причины рецидивирования заболевания после хирургического удаления ногтей без сопутствующей терапии системными антимикотиками.

Рис. 5. Нити гриба в просвете костномозгового канала фаланги пальца.

Кроме того, при дерматофитийном онихомикозе отмечается возникновение отсутствующего в норме зернистого слоя в эпидермисе ногтевого ложа и формирование своеобразных роговых полостей в толще шиповатого слоя. В ряде полостей могут сохраняться элементы гриба, что, возможно, обусловливает рецидивы заболевания, так как, находясь в своеобразной капсуле, возбудитель, вполне вероятно становится неуязвимым для антимикотических препаратов. Полость с возбудителем по мере созревания эпидермиса будет “доставлена” в ногтевую пластину из недр ногтевого ложа. В этой связи нужно заметить, что после комбинированной терапии, сочетающей прием системных антимикотиков и хирургическое удаление ногтевых пластин (с тщательной ревизией ногтевого ложа), наблюдается наименьшее количество рецидивов.

Для подтверждения микотической природы поражения ногтей требуется обнаружение гриба. С этой целью применяют микроскопический метод диагностики. Кусочки ногтей заливают 20% раствором КОН и оставляют в пробирке на 24 часа. Образовавшийся осадок наносят на предметное стекло, накрывают покровным и просматривают в световом микроскопе. При наличии гриба-дерматофита наблюдаются ровные нити мицелия с поперечными перегородками (септами) различной толщины. В случае кандидозного поражения ногтей в препарате видны круглые почкующиеся клетки и короткие нити без септ (псевдомицелий).

Вид гриба можно определить при посеве патологического материала на питательную среду. Впрочем, для установления грибковой природы поражения ногтей обычно достаточно микроскопического исследования.

Противогрибковые средства местного действия малоэффективны при микотическом поражении ногтевых пластинок. Рассчитывать на определенный успех можно лишь при дистальной форме онихомикоза. При этом обработке противогрибковыми мазями, кремами, растворами, лаками обязательно должно предшествовать удаление пораженного участка ногтя механическим путем или при помощи кератолитических пластырей. Механическое удаление заключается в спиливании или срезании кусачками пораженных фрагментов ногтевой пластинки.

Использование кератолитических пластырей позволяет размягчить ноготь, в результате чего он легко и безболезненно удаляется с поверхности ногтевого ложа при помощи тупого скальпеля или ножниц. В качестве кератолитических используются пластыри следующих составов:

• онихопласт - Ureae 30,0; Aquae destillatae 15,0; Lanolini anhydrici 35,0; Cerae flavi; Paraffini aa 10,0;

• 20% уреапласт - Ureae 20,0; Aquae destillatae 10,0; Lanolini 20,0; Cerae flavi 5,0; Emplastrum plumbi 45,0;

• cалицилово-хинозолово-димексидный пластырь - Chinosoli 5,0; Acidi salicylici 15,0; Dimexidi 10,0; Lanolini 25,0; Cerae flavi 5,0 (в состав этого пластыря входит противогрибковый компонент хинозол).

Предварительно защитив окружающую здоровую кожу и интактные участки ногтевой пластинки лейкопластырем, кератолитическую массу наносят на пораженный ноготь слоем 1-2 мм, и фиксируют при помощи лейкопластыря. Через 2-3 дня размягченный ноготь соскабливают. В качестве кератолитического средства используется и готовый набор Микоспор, в состав которого входит мазь, содержащая 1% бифоназола и 40% мочевины. Мазь накладывают на поверхность ногтя и закрывают прилагаемыми лейкопластырем и бинтом. Через сутки пораженные участки счищают. Процедуры производят ежедневно до полного удаления пораженных ногтей. В дальнейшем, по мере удаления пораженного ногтя кератолитиками, используются местные антимикотики: противогрибковые лаки (батрафен, лоцерил).

Хирургическое удаление ногтевых пластинок

Хирургический метод удаления пораженных ногтей выгодно отличается от кератолитического тем, что позволяет убрать подногтевой гиперкератоз, а вместе с ним, вероятно, и кистозные образования (полости) эпидермиса. Методика состоит из следующих этапов:

• Наложение резинового жгута на основание пальца с целью уменьшения капиллярного кровотечения из раны, а также предупреждения проникновения анестетика в кровеносное русло.

• Обработка оперируемых пальцев бактерицидной жидкостью (фукорцин и т.п.).

• Введение анестетика по боковым поверхностям пальцев.

• Введение бранши пинцета под свободный край ногтевой пластинки у одного из ее углов.

• Продвижение бранши до проксимального края ногтевой пластинки.

• Отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа и выворачивание ее движением от угла ногтевого ложа к центру.

• Удаление гиперкератотических масс.

• Орошение оголенного ногтевого ложа порошком дренирующего сорбента, содержащим антибиотик.

• Закрытие пальца стерильной повязкой.

Применение гемостатических губок позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации. После эпителизации проводится местная противогрибковая терапия.

Гризеофульвин используется в микологической практике около 40 лет и является первым антимикотиком системного действия, который применили для лечения онихомикозов. В первый месяц лечения препарат назначают по 6-8 таблеток в сутки (750-1000 мг), во второй - в такой же дозе через день, а затем, вплоть до отрастания здоровых ногтевых пластинок, 2 раза в неделю. Гризеофульвин принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла. Длительность лечения при онихомикозе кистей составляет 4-6 месяцев, при онихомикозе стоп - 9-12, и даже 18 месяцев. Монотерапия гризеофульвином обеспечивает излечение лишь у 40% больных. Комбинация с удалением ногтей увеличивает процент излечения. Однако большое количество побочных действий, а также высокий процент рецидивов заболевания ограничивают его применение.

Кетоконазол применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Длительность терапии при поражении ногтевых пластинок кистей составляет 4-6 мес, при онихомикозе стоп - 8-12 мес. Монотерапия кетоконазолом приводит к излечению примерно 40% больных онихомикозами стоп. Хирургическое удаление ногтей позволяет повысить процент излечения.

Итраконазол применяют при лечении онихомикоза по двух схемам. По первой препарат назначается по 200 мг (2 капсулы) ежедневно в течение 3 мес. По второй схеме, разработанной в последние годы, итраконазол применяют по пульсовой методике: 7 дней по 400 мг/сутки (по 200 мг утром и вечером), затем следует 3-недельный перерыв и новый 7-дневный курс лечения. При онихомикозе кистей назначают 2 курса пульс-терапии, при онихомикозе стоп - 3-4 курса. Излечение наблюдается у 80-85% больных даже без удаления ногтей.

Тербинафин применяют ежедневно в суточной дозе 250 мг (1 таблетка). При онихомикозе кистей длительность приема препарата составляет 1,5 мес, при онихомикозе стоп - 3 мес. Эффективность монотерапии ламизилом составляет 88-94%. Нужно отметить, что процент излечившихся больных нарастает после завершения терапии и достигает максимума через 48 нед.

Флуконазол назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес при онихомикозе кистей и 8-12 мес при онихомикозе стоп. В настоящее время на российском рынке появился отечественный флуконазол – Флюкостат. Препарат используют для лечения микотической инфекции ногтей сравнительно недавно. По данным исследователей, излечение наступает у 83-92% больных.

Для успешного и безопасного лечения онихомикоза системными противогрибковыми препаратами целесообразно придерживаться определенных правил.

Прежде всего, диагноз онихомикоза должен быть достоверным. Препарат не следует назначать, не подтвердив диагноз лабораторно.

После установления диагноза необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез. Если при этом будут выявлены лекарственные препараты или продукты питания, вызывающие аллергические реакции или какие-либо иные проявления непереносимости, то следует исключить их прием.

На период лечения системными антимикотиками целесообразно ограничить прием других лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых.

Для предупреждения возможных побочных эффектов противогрибковых препаратов в виде разнообразных аллергических поражений кожи может оказаться полезной гипоаллергенная диета, особенно у лиц с отягощенным анамнезом в отношении лекарственной и алиментарной переносимости. С целью профилактики желудочно-кишечных расстройств рекомендуется на время лечения исключить из питания продукты, вызывающие метеоризм: черный хлеб, бобовые, молоко, капусту.

Немаловажное значение имеет подбор удобной обуви как во время лечения, так и после его окончания. Нередко улучшение состояния пораженного ногтя отчетливо коррелирует с ношением не травмирующей обуви, так как вызываемое обувью сдавление тканей может быть причиной обострения или возникновения дистального подногтевого онихомикоза. Перед началом лечения целесообразно провести исследование показателей общего и биохимического анализов крови.

Контрольные осмотры обязательно проводить первый раз через 2 недели, затем 1 раз в месяц. Контрольная микроскопия - через 6 мес после окончания лечения. Выявление мицелия патогенных грибов служит показанием для повторного курса лечения с предварительным хирургическим удалением пораженных ногтей.

Несмотря на высокий процент излечения больных онихомикозами при применении итраконазола и тербинафина, терапия этими препаратами не исключает применения местных противогрибковых препаратов. Сочетание с консервативным и хирургическим удалением ногтевых пластинок уменьшает сроки приема системных антимикотиков и повышает эффективность лечения.