Иссечение эпителиального копчикового хода с пластикой перемещенным лоскутом

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Денисенко В. Л.

Проведен анализ лечения эпителиального копчикового хода , осложненного абсцессом у 185 больных. Выделено две группы больных. В первой лечение проводилось по общепринятым методикам. Во второй на первом этапе пунктировали полость абсцесса для определения вида микроорганизма и вскрывали абсцесс типичным способом. У 90 больных второй группы на втором этапе иссечение раневой полости со свищами производили двумя широкими окаймляющими разрезами вдоль межъягодичной складки. У 20 больных этой группы применена кожная пластика по Лимбергу. Установлено, что двухэтапное хирургическое лечение в обеих группах больных обеспечивает эффективность лечения в течение одной госпитализации, приводит к снижению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сроков временной нетрудоспособности и количества рецидивов. Пластика перемещенным ягодичным кожно-подкожным лоскутом оказалась более эффективной по сравнению с применением глухого матрацного шва и подшиванием краев раны к ее дну.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Денисенко В. Л.

The analysis of treatment of epithelial coccygeal passage , complicated by abscess was performed in 185 patients. 2 groups of patients were singled out. In the 1st group the treatment was carried out according to generally accepted techniques. In the 2nd group, at the 1st stage, the abscess cavity was subjected to puncturing to determine the types of microorganisms; abscess was opened using the typical technique. In 90 patients of the 2nd group, at the 2nd stage, the cavity of the wound with fistulas was dissected with two wide edging incisions along the intergluteal folds. In 20 patients of this group, Limberg's graft was applied. Double-stage surgical therapy in both groups of patients was found out to provide efficiency of treatment during one hospitalization only; it leads to decrease of post-operative, pyo-inflammatory complications incidence and reduces the terms of time disability and the number of relapses. Plastics with shifted gluteal cutaneous-subcutaneous graft appeared to be more effective in comparison with mattress suture and sewing of the edge of the wound to its fundus.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА,

Проведен анализ лечения эпителиального копчикового хода, осложненного абсцессом у 185 больных. Выделено две группы больных. В первой - лечение проводилось по общепринятым методикам. Во второй - на первом этапе пунктировали полость абсцесса для определения вида микроорганизма и вскрывали абсцесс типичным способом. У 90 больных второй группы на втором этапе иссечение раневой полости со свищами производили двумя широкими окаймляющими разрезами вдоль межъягодичной складки. У 20 больных этой группы применена кожная пластика по Лимбергу.

Установлено, что двухэтапное хирургическое лечение в обеих группах больных обеспечивает эффективность лечения в течение одной госпитализации, приводит к снижению частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, сроков временной нетрудоспособности и количества рецидивов. Пластика перемещенным ягодичным кожно-подкожным лоскутом оказалась более эффективной по сравнению с применением глухого матрацного шва и подшиванием краев раны к ее дну.

Ключевые слова: эпителиальный копчиковый ход, оперативное лечение, кожная пластика.

The analysis of treatment of epithelial coccygeal passage, complicated by abscess was performed in 185 patients. 2 groups of patients were singled out. In the 1st group the treatment was carried out according to generally accepted techniques. In the 2nd group, at the 1st stage, the abscess cavity was subjected to puncturing to determine the types of microorganisms; abscess was opened using the typical technique. In 90 patients of the 2nd group, at the 2nd stage, the cavity of the wound with fistulas was dissected with two wide edging incisions along the intergluteal folds. In 20 patients of this group, Limberg's graft was applied. Double-stage surgical therapy in both groups of patients was found out to provide efficiency of treatment during one hospitalization only; it leads to decrease of post-operative, pyo-inflammatory complications incidence and reduces the terms of time disability and the number of relapses. Plastics with shifted gluteal cutaneous-subcutaneous graft appeared to be more effective in comparison with mattress suture and sewing of the edge of the wound to its fundus.

Keywords: epithelial coccygeal passage, surgical treatment, skin plastics.

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой врожденную аномалию кожи, связанную с неполной редукцией мышечных и соединительнотканных структур каудального отдела позвоночника эмбриона [1, 2, 3]. На долю больных с ЭКХ, осложненными абсцессами и постоянно

рецидивирующими свищами крестцово-копчиковой области, приходится до 12,5% пациентов проктологических отделений. Чаще всего ЭКХ встречается у лиц молодого трудоспособного возраста [4]. В большинстве случаев они склонны к хроническому течению, часто осложняются абсцес-

сами и вынуждают неоднократно выполнять оперативные вмешательства, безуспешность которых приводит к частой и длительной потере трудоспособности [5].

Несмотря на то что после первого сообщения Mayo в 1833 г. о клинической картине ЭКХ прошло более 170 лет [6], вопрос выбора метода оперативного вмешательства при абсцедирующем ЭКХ до сих пор не решен.

Существует три основных метода оперативного лечения абсцедирующего ЭКХ: закрытый (иссечение гнойного очага в пределах здоровых тканей с ушиванием краев раны наглухо), открытый (иссечение абсцесса в пределах здоровых тканей и ведение раны открытым способом), полуоткрытый (на первом этапе вскрывают абсцесс ЭКХ, на втором этапе после купирования воспаления иссекают свищевые ходы и затеки в пределах здоровых тканей с подшиванием кожных краев ко дну раны). Однако при всех методах с той или иной частотой отмечаются рецидивы [7, 8, 9]. Так, при двухэтапных методах лечения частота развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде достигает 16%, рецидивов - 20% [3, 10, 11]. При открытом способе оперативного лечения число рецидивов меньше, однако сроки временной нетрудоспособности более продолжительны и достигают 45 суток, в связи с чем высоки затраты на лечение [12].

Эффективность оперативного лечения ЭКХ во многом предопределяется радикальностью его иссечения. Однако при этом возникает проблема закрытия раневого дефекта. Данное обстоятельство побудило ряд исследователей пытаться применять для этого различные виды пластики. В 1997 году Бхимани Исмат Кассам предложила кожную пластику при лечении ЭКХ, суть которой заключается в его иссечении и первичной пластике раневого дефекта свободным дерматомным перфорированным

лоскутом или открытой островковой пластикой. Недостатком данного способа лечения является длительный период реабилитации.

S. Davidson (1997) применил в лечении ЭКХ широкое иссечение хода с закрытием раны мышечным лоскутом, взятым из большой ягодичной мышцы. J. Bascom [9] предложил при плановом иссечении ЭКХ пластику перемещенным кожным лоскутом. Частота гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде при этом составляла 4,5%.

Применение различных вариантов пластик при лечении ЭКХ представляется перспективным, однако до настоящего времени данный вопрос ещё детально не разработан.

В связи с вышеизложенным, можно констатировать, что вопросы оптимального выбора и тактики лечения ЭКХ нуждаются в дальнейшей разработке, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения 185 больных с абсцедирующим ЭКХ, находившихся на лечении в проктологическом отделении больницы на станции Витебск с 1994 по 2004 гг. Выделено две группы больных.

В первую (контрольную) группу вошли 75 пациентов (60 мужчин и 15 женщин), лечение которых проводилось по общепринятым методикам. На первом этапе у этих больных абсцесс вскрывали типичным способом под местной анестезией Sol. Lidokaini 2% - 6 мл. Размер разреза зависел от площади гиперемии кожи. После взятия материала для микробиологического исследования гнойную полость обильно промывали 3% раствором перекиси водорода и 0,05% раствором хлоргексидина, дренировали

резиновой полоской, накладывали асептическую повязку. В последующем ежедневно в течение 7 - 8 суток проводили санацию и промывание гнойной полости 3% раствором перекиси водорода и 0,05% раствором хлоргексидина, назначали эмпирическую антибиотикотерапию.

На втором этапе под сакральной анестезией производили иссечение свища и раневой полости двумя способами. При первом 32 пациентам двумя окаймляющими разрезами иссекали гнойную полость с затеками на расстоянии 0,5 см с обеих сторон от наружного отверстия хода. Окаймляющий разрез кожи продолжали на 1,52 см вверх и вниз от начала и конца хода. Глубину иссечения окружающей клетчатки хода увеличивали в средней части и уменьшали по направлению к верхнему и нижнему краям разреза. Производили гемостаз коагуляцией. Для наилучшей адаптации краев раны использовали вертикальные матрацные швы Донати с обязательным захватом дна, отступя 0,8 - 1 см от края раны. Кожу прокалывали большой режущей иглой, лигатуры проводили под дном раны и выкалывали на противоположной стороне на том же расстоянии от ее края. На её свободный конец надевали режущую иглу меньших размеров, которой прокалы-

Рис. 1. Схема ушивания раны матрацными швами в контрольной группе больных (1-ый способ). 1 -край раны; 2 - матрацный шов.

вали кожу в 2 - 3 мм от края раны сначала с одной стороны, а затем с другой. Следующий шов накладывали на расстоянии 2 см от предыдущего (рис. 1). Рану дренировали резиновой полоской. Операцию заканчивали наложением асептической повязки. Постельный режим назначали на сутки. На вторые сутки дренаж удаляли. При неослож-ненном течении швы снимали на 10-ый -12-ый день.

При втором способе 43 пациентам после прокрашивания свища раствором мети-ленового синего с 3% раствором перекиси водорода двумя окаймляющими разрезами иссекали единым блоком гнойную полость, эпителиальный копчиковый ход, инфильтрат, первичные и вторичные свищевые отверстия. При этом щадили надкостницу крестца и копчика, иначе после операции возникали упорные боли. Радикальное удаление всего пораженного участка кожи и подкожной жировой клетчатки приводило к образованию большого раневого дефекта. Ушиванию раны путем наложения вертикальных матрацных швов в этом случае препятствуют значительное натяжение тканей и возможность образования небольших полостей в глубине ее. Натяжение тканей происходит вследствие малой подвижности краев раны, фиксации кожи и подкож-

Рис. 2. Схема подшивания краев раны ко дну в контрольной группе больных (2-ой способ). 1 -край раны; 2 - шов раны.

ной жировой клетчатки пучками соединительной ткани к надкостнице крестца и копчика. Поэтому накладывали швы, подшивая края раны к ее дну (рис. 2). Большой режущей иглой с капроновой нитью №5 прокалывали кожу на расстоянии 1,5 - 2 см от края раны. Затем иглу вместе с лигатурой проводили через слой подкожной жировой клетчатки под дно раны и выводили лигатуру, вблизи средней линии, не прокалывая кожу на противоположной стороне. Такие швы накладывали в шахматном порядке с обеих сторон раны на расстоянии не менее 2 см друг от друга. После затягивания швов на дне раны оставалась неза-шитая узкая извилистая полоска, обеспечивающая отток раневого содержимого. На рану накладывали салфетку с 0,05% раствором хлоргексидина.

Во вторую (основную) группу вошло 110 человек (86 мужчин и 24 женщины). Лечение также было разделено на два этапа.

На первом этапе вскрывали абсцесс типичным способом под местной анестезией Sol. Lidokaini 2% - 6 мл. Разрез кожи и подкожной клетчатки производили сверху вниз на всю длину гиперемии кожи. Ежедневно в течение 5-6 суток гнойную полость промывали 3% раствором перекиси водорода и 0,05% хлоргексидина. Рану дренировали широкой резиновой полоской, накладывали асептическую повязку. Всем больным назначали атибиотикотерапию, которая корригировалась на 3 - 4-ые сутки с учетом результатов бактериологических исследований.

У 90 больных основной группы с гнойной полостью меньше 1,5 - 2 смв диаметре второй этап оперативного лечения проводили на 6-ые сутки. Иссечение раневой полости со свищами производили под сакральной анестезией двумя широкими окаймляющими разрезами вдоль межъягодичной складки на расстоянии 0,5 см с обеих сторон от наружного края раневой полос-

ти. Разрез кожи продолжали на 1,5 - 2 см вверх и вниз от начала и конца раневой полости. Глубину иссечения окружающей раневую полость клетчатки увеличивали в средней части и уменьшали в направлении к верхнему и нижнему краям разреза. Гемостаз производили коагуляцией. Рану обильно промывали 0,05% раствором хлоргексидина и 3% раствором перекиси водорода. Накладывали матрацные швы, кожу прокалывали большой режущей иглой, лигатуру выкалывали на противоположной стороне на том же расстоянии от края раны. На свободный конец нити надевали режущую иглу меньших размеров, которой прокалывали кожу в 2 - 3 мм от края раны сначала с одной, а затем с другой стороны, уло-жив на дно раны над швами силиконовую перфорированную трубку диаметром 0,3 см. Следующий шов накладывали на расстоянии 2 см от предыдущего (рис. 3).

Постельный режим назначали на сутки. При неосложненном течении швы снимали на 10-ые сутки. В течение первых суток рану промывали 0,05% раствором хлоргексидина (всего 800 мл) через приводящий отдел перфорированной трубки, затем подсоединяли отводящий конец дренажа к вакуум-аспиратору. На вторые сутки дренаж удаляли.

У 20 больных основной группы при размерах гнойной полости более 2,0 см. применена кожная пластика по Лимбергу (рис. 4).

Под сакральной анестезией соответствующим ромбовидным разрезом иссекали гнойную полость с затеками. Рану промывали 0,05% раствором хлоргекседина и 3% раствором перекиси водорода. Из ягодичной области выкраивали кожно-под-кожный лоскут, конгруэнтный данному дефекту. Производили гемостаз с использованием биполярной электрокоагуляции. После перемещения ромбовидного лоскута на раневую поверхность в межъягодичной

Рис. 3. Схема радикальной операции с использованием проточно-промывного дренирования. 1 - край раны; 2 - матрацный шов, 3 - дренаж.

Рис. 4. Схема ромбовидной пластики на завершающем этапе. 1 - ягодицы; 2 - подкожная клетчатка; 3 -кожа ягодиц; 4 - кожа перемещенного кожно-подкожного лоскута; 5 и 6 - швы для сближения и фиксации кожных краев раны, а также лоскута линейной раны ягодицы; 7 - питающая ножка лоскута; 8 -подкожная клетчатка перемещенного лоскута; 9 - крестец; 10 - дренажная трубка.

складке подкожные края обеих поверхно-стей фиксировали узловыми швами вик-рилом № 4, а кожные края - атравмати-ческими нитями № 3 по Донати. Затем аналогично ушивали образовавшуюся линейную рану на ягодице после перемещения лоскута. Рану дренировали вакуум-дренажом. В течение 10 - 11 суток больных перевязывали ежедневно, затем снимали кожные швы.

Для сравнения примененных методик оценивали частоту осложнений, длительность нетрудоспособности, количество ре -цидивов.

Результаты и обсуждение

В первой группе в раннем послеоперационном периоде количество гнойно-вос-

палительных осложнений при использовании 1-го способа составило 12,5±2,9% (у 3 мужчин и 1 женщины), а при применении 2-го способа - 6,7±2,7% (у 1 мужчины и 2 женщин). Нагноения послеоперационных ран развивались на 3 - 6-ые сутки. В целом в контрольной группе послеоперационные осложнения составили 9,33±1,2%.

Во второй группе у больных, которым иссекался ЭКХ и применялось проточно-промывное дренирование, нагноение послеоперационной раны возникло на 6-ые сутки после выполнения радикальной операции в одном случае (1,1%).

У всех пациентов второй группы, ко -торым на втором этапе было произведено иссечение ЭКХ с ромбовидной кожной пластикой, послеоперационный период протекал благоприятно. Состояние лоску-

Продолжительность временной нетрудоспособности в обеих группах больных

Варианты Продолжительность временной нетрудоспособности (М±у)

операций Контрольная группа Основная группа

Ст. Амб. Всего Ст. Амб. Всего

Матрацный шов 21,1+7,2 12,9±5,9 34,0±8,3 - - -

с дренированием дн дн дн

Подшивание 23,8±6,4 13,3+5,1 37,1+7,3 - - -

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой подкожную полость, которая образуется в результате нарушения развития эмбриона или формируется под воздействием неблагоприятных факторов. Локализуется пилонидальная киста или ЭКХ между ягодицами, в крестцово-копчиковой области по средней линии, имеет один или несколько точечных выходов на поверхности кожи. Заболевание может не проявляться длительное время, симптомы заболевания начинают беспокоить при развитии воспалительного процесса. Наиболее подвержены осложнениям пилонидальной кисты молодые мужчины. Содержимое кисты – это волосы, клетки эпителия, жировые клетки, бактерии.

Несоблюдение правил гигиены, неправильная эскалация волос в период полового созревания, травмы и другие факторы приводят к воспалению пилонидальной кисты. Нелеченый воспалительный процесс становится причиной тяжелых осложнений – абсцесса, флегмоны. Пройти диагностику заболевания, лечение, получить рекомендации можно в колопроктологическом отделении Юсуповской больницы. В отделении будут проведены необходимые исследования: физикальные, лабораторные, инструментальные. По результатам исследований врач определит тактику и метод лечения.

Лечение эпителиального копчикового хода проводится при обострениях и в период без обострений с помощью хирургической операции. Удаление кисты выполняется различными методами - лазером, с помощью радикальной хирургической операции, патология может удаляться с помощью простой хирургической или сложной пластической операции. Врач подбирает наиболее безопасный метод для каждого индивидуального случая, в зависимости от состояния здоровья, возраста, наличия осложнений, сложности заболевания, учитывается анатомическое строение ягодиц и крестцово-копчиковой области.

Радикальное иссечение эпителиального копчикового хода

Во многом тактика лечения зависит от наличия осложнений. Во время острого воспалительного процесса лечение проводится в два этапа:

• Первый этап – вскрытие абсцесса, санация полости, установка дренажа.
• Второй этап проходит после стихания воспалительного процесса. Выполняется радикальная операция с удалением всех пораженных тканей, затем проводится ушивание раны одним из методов, устанавливается дренажная система.

Иссечение эпителиального копчикового хода: техника операции

Иссечение эпителиального копчикового хода проводится с помощью хирургических методов:

• Иссечение кисты с ушиванием раны по средней линии наглухо. Рана после удаления ЭКХ ушивается наглухо, используют в основном швы Донати. Развитие послеоперационных воспалительных процессов возникало в 12% случаев в исследуемой группе, в которой использовали метод наглухо ушитой раны без дренажа. В группе с использованием дренажа воспалительный процесс развивался в 8% случаев. Исследования показали, что ушивание раны наглухо уменьшало длительность реабилитационного периода, в то же время возрастал риск развития послеоперационных гнойных осложнений. Такой метод рекомендован пациентам с минимальными проявлениями воспалительных процессов, при отсутствии инфильтратов, далеким расположением свищей эпителиального хода от ануса.
• Иссечение ЭКХ с частичным ушиванием раны (марсупиализация). Полуоткрытый метод, характеризующийся иссечением ЭКХ с подшиванием краев раны ко дну раны. Первоначально операция проводилась с иссечением задней стенки ЭКХ и частично верхних участков боковых стенок, затем края подшивались к фасциям копчика и крестца. Существует несколько вариантов этого метода, одна из модификаций марсупиализации – это подшивание краев кожи с двух сторон раны с сохранением оттока экссудата.
• Иссечение ЭКХ без ушивания раны. Иссечение эпителиального копчикового хода без ушивания (открытый метод) – это радикальная операция, которая применяется в лечении больных более 100 лет, характеризуется низким риском развития рецидива. Недостаток такой операции длительный реабилитационный период, который может продолжаться в отдельных случаях около года.
• Иссечение ЭКХ с переносом лоскута кожи. Нередко радикальное иссечение эпителиального копчикового хода приводит к образованию обширной раны и тканевому дефициту. Для того чтобы закрыть обширную поверхность раны применяют метод кожной пластики с переносом лоскута кожи. Метод относится к технически сложным операциям, при выполнении которых применяют принципы пластической хирургии.

Исследователи работают над усовершенствованием хирургических методов, чтобы облегчить состояние больного после операции – убрать сильную боль после хирургического вмешательства, ускорить реабилитационный период, снизить риск развития осложнений. Широкое распространение получил метод Каридакиса. Метод заключается не в формировании послеоперационной раны на дне складки между ягодицами, а в смещении раны на ягодицу. В результате уплощается складка между ягодицами, что значительно снижает риск врастания волос в эпителий и развития осложнений в виде воспаления и формирования остаточной полости. Негативная сторона этого метода – изменение анатомического вида крестцово-копчиковой зоны, появление косметического дефекта ягодиц.

Лечение в Москве

Квалифицированную и эффективную помощь по лечению эпителиального копчикового хода оказывают в колопроктологическом отделении Юсуповской больницы. В состав больницы входят несколько разнопрофильных клиник, диагностический и реабилитационный центры, клиническая лаборатория, стационар. В больнице оказывают все виды медицинской помощи, в том числе хирургическую помощь, можно пройти обследование по проктологической программе, обследование на наличие онкологических заболеваний. Диагностику и лечение различных заболеваний кишечника проводят в колопроктологическом отделении Юсуповской больницы. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

ЭКХ или копчиковая киста, или пилонидальная киста - это врожденное заболевание. Представляет собой узкий канал, расположенный под кожей крестцово-копчиковой области. В нем содержаться волосяные луковицы и сальные железы. Он открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями строго по средней линии между ягодицами.

1. Неосложненная форма (без клинических проявлений)
2. Острое воспаление ЭКХ:
   – инфильтративная стадия;
   – абсцедирование.
3. Хроническое воспаление ЭКХ:
   – инфильтративная стадия;
   – рецидивирующий абсцесс;
   – гнойный свищ.
4. Ремиссия воспаления ЭКХ

Наличие эпителиального копчикового хода не оказывает заметного влияния на развитие ребенка и в первые годы жизни не дает клинических проявлений (бессимптомный период).

Клиническое проявление болезни начинается с наступлением половой зрелости. В этот период в просвете эпителиального хода начинают расти волосы, скапливаются продукты деятельности сальных и потовых желез. Близость заднего прохода обусловливает обилие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области и в самом ходе. В тех случаях, когда первичные отверстия хода не обеспечивают достаточного дренирования его, в нем развивается воспаление, которое может перейти на окружающую клетчатку.

Какие факторы способствуют развитию воспаления?

• травмы крестцово-копчиковой области;
• обильный волосяной покров кожи крестцово-копчиковой области;
• несоблюдение гигиены.

При развитии воспаления пациенты жалуются на боль в области крестца, выделения гноя или сукровицы. При распространении воспаления на окружающую клетчатку боль становится достаточно сильной, появляются уплотнение и гиперемия кожи. Местные изменения могут сопровождаться повышением температуры тела.

ВАЖНО! Если однажды возникшее воспаление эпителиального копчикового хода самостоятельно прошло, то даже при отсутствии боли и выделений из первичных отверстий хода, пациента нельзя считать полностью выздоровевшим, поскольку у него остается очаг воспаления.

Сбор жалоб и анамнеза. Общий осмотр пациента Осмотр крестцово-копчиковой области Фистулография (в сложных случаях) УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области для оценки размеров, структуры хода, степени вовлечения окружающих тканей в воспалительный процесс. Пальцевое исследование прямой кишки Аноскопия и ректороманоскопия – для исключения воспаления в прямой кишке.

Более подробно с описанием диагностических методов Вы можете ознакомиться в разделе Диагностика.

Консервативное лечение используется в основном при хроническом процессе ЭКХ или как подготовка к хирургическому вмешательству. Терапия состоит из:

• из гигиены (частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области);
• бритья (1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см — от поясничной области до анального канала;
• озонотерапии (гипербарическая оксигенация — насыщение тканей под давлением кислородом, что способствует регенерации пораженных участков);
• криотерапии или диатермии (уничтожение эпителия, выстилающего свищевой ход, с помощью низких или высоких температур).

Радикальное лечение ЭКХ только хирургическое.

Острое воспаление требует незамедлительной операции – вскрытие гнойника (абсцесса) с последующими перевязками, противовоспалительным лечением до заживления раны. После купирования острых воспалительных явлений возможна радикальная операция по удалению ЭКХ. Это так называемая двухэтапная методика.

Хроническое воспаление ЭКХ целесообразно оперировать в плановом порядке.

На сегодняшний день разработано несколько методик по удалению ЭКХ. Выбор метода осуществляется строго индивидуально для каждого пациента врачом колопроктологом с учетом рисков осложнений.

Вероятность рецидива минимальна, но восстановительный период достаточно долгий (около 2 месяцев). Метод Баском или подкожное иссечение эпителиального копчикового хода (синусэктомия). ЭКХ иссекают под кожей от первичного отверстия ко вторичным. Сначала ход прокрашивают метиленовой синью. Далее через отверстия ЭКХ проводят зонд и с помощью электрокоагуляции иссекают ход на зонде. Образованные при этом раны не ушиваются.

Показания: Неосложненный ЭКХ, хроническое воспаление ЭКХ в стадии гнойного свища, ремиссия воспаления ЭКХ.
Противопоказания: наличие разветвлений, гнойных затеков и полостей, большая удаленность первичных и вторичных отверстий друг от друга. Пластические методики - иссечение эпителиального копчикового хода с пластикой раны перемещенными лоскутами (по Лимбергу, Каридакису, c L-, Z, Y-, W-пластикой.

Метод Каридакиса

Показания: Рецидивный ЭКХ или запущенные формы с множественными свищевыми затеками на правую и левую ягодичные области.
Техника операции: Иссекают ЭКХ со всеми его разветвлениями, наружными свищевыми отверстиями и окружающей их кожей, тканями, прилежащими к свищевым ходам, инфильтратами и полостями единым блоком до крестцовой фасции. Планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов производят дополнительными разрезами кожи и подкожной клетчатки на всю ее толщу под углом к краям основного раневого дефекта. После подготовки кожные лоскуты сшивают между собой, тем самым выполняется пластика раны.

ДИ доверительный интервал
РКИ рандомизированное клиническое исследование
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКХ эпителиальный копчиковый ход

1. 2013 Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с эпителиальным копчиковым ходом (Ассоциация колопроктологов России).

Цели лечения

Лечебные мероприятия при ЭКХ зависят от стадии процесса. Радикальное лечение ЭКХ – только хирургическое. Острое воспаление требует незамедлительной операции. Хроническое воспаление ЭКХ целесообразно оперировать в плановом порядке.

Цель – радикальное удаление ЭКХ.

Показания к госпитализации – острое воспаление ЭКХ или госпитализация на плановое оперативное лечение любой стадии процесса.

Медикаментозная терапия

Консервативное лечение используется в основном при хроническом процессе ЭКХ или как подготовка к хирургическому вмешательству.

Терапия состоит из:

• Гигиены (частое педантичное мытье и высушивание межъягодичной области);
• Бритья (1 раз в неделю, захватывая межъягодичную складку шириной 2 см — от поясничной области до анального канала;
• Озонотерапии (гипербарическая оксигенация — насыщение тканей под давлением кислородом, что способствует регенерации пораженных участков);
• Криотерапия или диатермия (уничтожение эпителия, выстилающего свищевой ход, при помощи низких или высоких температур).

Немедикаментозная терапия

Вид оперативного вмешательства при ЭКХ зависит от клинической классификации, стадии и распространенности процесса. Тактика хирургического лечения направлена на ликвидацию основного источника воспаления, а именно эпителиального канала со всеми первичными отверстиями, а так же воспалительно измененных окружающих тканей и вторичных свищей. При всех способах лечения пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В настоящее время применяются следующие операции: иссечение ЭКХ без ушивания раны, иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо различными методами, операция марсупиализации, пластические операции с выкраиванием кожных лоскутов и подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия).

Идеальная хирургическая техника должна:

• обеспечить полное излечение ЭКХ с минимальным риском рецидивов;
• быть простой;
• требовать небольших сроков госпитализации;
• давать наименьший риск осложнений;
• гарантировать быстрое восстановление пациента.

Показания: Выполняется пациентам с неосложненным ЭКХ.

Методика: Пациента укладывают в положение на живот со слегка разведенными ногами, что обеспечивает адекватный доступ к межъягодичной складке. В первичные отверстия вводят краситель (метиленовый синий) для обнаружения всех ответвлений и затеков. Далее при помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекаются единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися там отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до крестцово-копчиковой фасции. Существуют различные способы ушивания полученной при этом раны наглухо:

• отдельными швами;
• по Донати;
• параллельными п-образными швами.

Противопоказания: ранее оперированные пациенты с рубцовой деформацией межъягодичной области, инфильтраты в межъягодичной области.

Хорошие результаты лечения после операции отмечаются в 58-88% случаев. Послеоперационные осложнения по различным данным достигают 9-31%.

Показания: выполняется в стадии инфильтрата при остром воспалении ЭКХ.

Хорошие отдаленные результаты сохраняются у 93,1% пациентов.

Показания: выполняется в стадии абсцесса при остром воспалении ЭКХ.

Методика: Первым этапом полость абсцесса пунктируют в точке наибольшей флюктуации и шприцем откачивают жидкое содержимое. Затем, продольным разрезом вскрывают полость абсцесса. Вторым этапом, после стихания острого воспаления (обычно 5-7 дней), в пределах неизменных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом.

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 79-87,1% пациентов.

(по Лимбергу, Каридакису c L, Z, Y, W - пластикой).

Показания: рецидивный ЭКХ или запущенные формы с множественными свищевыми затеками на правую и левую ягодичные области.

Методика: иссекают ЭКХ со всеми его разветвлениями, наружными свищевыми отверстиями и окружающей их кожей, тканями, прилежащими к свищевым ходам, инфильтратами и полостями единым блоком до крестцовой фасции. Планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов производят дополнительными разрезами кожи и подкожной клетчатки на всю ее толщу под углом к краям основного раневого дефекта, близким к 60°. Известно, что этот угол обеспечивает адекватное кровоснабжение лоскутов при хорошей степени их подвижности. Одну из сторон выкраиваемого треугольного лоскута образует край дефекта, возникшего после удаления копчикового хода, другую сторону составляет край дополнительного разреза. Мобилизацию лоскутов производят отслаиванием их от подлежащих тканей над крестцовой и ягодичной фасцией. Толщина их при этом должна быть максимальной, содержать всю подкожную жировую клетчатку. Закрытие раневого дефекта начинают с каудально расположенного угла раны. Лоскут перемещают на раневой дефект, фиксируют за нижний край жировой клетчатки к крестцовой фасции отдельными швами, после чего одну сторону его сшивают с каудальным краем раны.

Перемещение, фиксацию и сшивание последующих лоскутов проводят аналогично.

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 84,2% пациентов.

Показания: неосложненный ЭКХ, хроническое воспаление ЭКХ в стадии гнойного свища, ремиссия воспаления ЭКХ.

Противопоказания: абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются: наличие разветвлений, гнойных затеков и полостей, большая удаленность первичных и вторичных отверстий друг от друга.

Методика: ЭКХ иссекают под кожей от первичного отверстия к вторичным. ЭКХ через первичное или через вторичное свищевое отверстие прокрашивают метиленовой синью. Далее через отверстия ЭКХ проводят пуговчатый зонд и при помощи электрокоагуляции иссекают ход на зонде. Образованные при этом раны не ушиваются.

В отдаленные сроки наблюдения положительный результат наблюдается в 93% случаев.

При остром воспалении ЭКХ недопустима необоснованная задержка хирургического лечения;

• недопустимо проведение операции в условиях недостаточного обезболивания и миорелаксации;
• при длительно сохраняющейся после вскрытия абсцесса температуре недопустимо назначение антибактериальной терапии без проведения диагностических мероприятий и ревизии раны;
• недопустимо проведение закрытых операций и сложных пластических операций (пластика кожными лоскутами) в условиях выраженного воспаления и отека окружающих тканей;
• нежелательна длительная отсрочка в проведении радикальной операции после вскрытия и дренирования абсцесса.

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:

Ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, анисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йод-повидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе.

Местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет).

Комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФ-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт.
Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений.