Исследование синовиальной жидкости при остеоартрозе

При заболеваниях суставов необходимо пройти комплексное обследование для выявления причины и природы воспалительного процесса. Один из важнейших анализов – это исследование синовиальной жидкости. Процедура взятия жидкости на анализ неприятна, но исследование является наиболее эффективным способом постановки диагноза, и необходимо для составления схемы терапии.

Особенности исследования синовиальной жидкости

Один из важнейших анализов – это исследование синовиальной жидкости

Синовиальная жидкость, часто называемая суставной, выполняет функцию смазки между хрящами. Благодаря этому веществу обеспечивается амортизация, уменьшение силы удара и нагрузки на суставы во время движения. Синовиальная жидкость дополнительно служит транспортом для питательных веществ, поддерживающих эластичность хрящевой ткани.

При любых нарушениях в работе сустава и воспалительных процессов, первые изменения затрагивают именно суставную жидкость. С помощью исследования синовиальной жидкости удается быстро поставить точный диагноз на начальных стадиях развития патологий суставов.

Показания к проведению анализа синовиальной жидкости:

• болевой синдром;
• нарушение двигательной активности сустава;
• внезапная хромота;
• утренняя скованность суставов.

Исследование синовиальной жидкости назначают при ревматоидном артрите или при подозрениях на это заболевание, воспалении суставной капсулы. Это исследование необходимо для исключения или подтверждения бактериальной природы воспалительного процесса.

Чтобы взять небольшое количество жидкости для анализа, проводится пункция. Процедура осуществляется в два этапа. Сначала пациенту тщательно дезинфицируют место проведения пункции и обкалывают эту зону анестетиком, для устранения болевого синдрома. Применяется только местная анестезия. Затем в полость сустава вводится специальная игла, полая внутри, с помощью которой откачивается небольшое количество жидкости.

Пункцию нельзя проводить только в случае инфицирования эпидермиса вокруг зоны введения иглы. При обострении хронических дерматологических заболеваний проведение процедуры переносится до достижения ремиссии. Прокол синовиальной оболочки для сбора жидкости из сустава не делают при общем тяжелом состоянии, которое сопровождается лихорадкой или интоксикацией.

Пункция используется одновременно как диагностический и лечебный метод. При наборе жидкости из сустава снижается давление в синовиальной оболочке, что моментально устраняет болевой синдром при воспалении. Так же с помощью пункции могут вводиться специальные обезболивающие или противовоспалительные препараты для облегчения симптоматики артрита.

Оценка состава синовиальной жидкости

Анализ синовиальной жидкости помогает выявить причину нарушения работы сустава

Синовиальная жидкость в здоровом суставе представляет собой светло-желтую вязкую смазку. Ее количество может варьироваться от 1 до 4 мл. В ходе анализа синовиальной жидкости коленного сустава для исследования набирается около 1 мл жидкости.

• визуальную оценку жидкости и ее физических свойств;
• определение химического состава;
• окрашивание мазка и проведение микроскопического исследования полученного препарата;
• бактериальный посев жидкости.

Совокупность этих этапов позволяет провести комплексную оценку функции сустава и выявить все возможные нарушения. Расшифровка цитологического исследования синовиальной жидкости позволит лучше понять ее значение и возможные нарушения в составе.

Расшифровка визуального анализа синовиальной жидкости помогает выявить причину нарушения работы сустава. Это необходимо для определения воспалительной или невоспалительной природы заболевания.

Визуальный анализ
Параметры	Норма	Невоспалительный процесс	Воспалительный процесс	Септический процесс
Цвет	Вязкая прозрачная жидкость	Светло-желтая прозрачная жидкость	Желтый, полупрозрачный	От желтого до коричневого, жидкость мутная
Бактериологический посев	отрицательный	отрицательный	отрицательный	положительный
Лейкоциты	7500
Нейтрофилы	75%

Количество лейкоцитов определяется на 1 мкл исследуемого препарата.

Невоспалительный патологический процесс в суставной капсуле наблюдается при остеоартрозе. Такой результат анализа характерен также для системной красной волчанки и артроза, развивающегося на фоне полученных травм.

Воспаление в суставах характерно для ревматоидного и подагрического артрита. Эти заболевания сопровождаются скованностью в суставах по утрам, сразу после сна, и выраженным болевым синдромом.

Септический воспалительный процесс в суставах развивается на фоне заражения туберкулезом, гонореей и другими инфекциями. Его также называют гнойным или инфекционным воспалением.

Оценка клеточных элементов проводится с помощью химического анализа

Химический анализ синовиальной жидкости определяет наличие белка, глюкозы, мочевой кислоты. В здоровых суставах белковые соединения отсутствуют. Их наличие указывает на артрит на фоне подагры или псориаза. Оценка количества белка проводится по заполнению поля зрения микроскопа.

Глюкоза в составе синовиальной жидкости указывает на осложнения сахарного диабета. Во избежание ложноположительного результата, анализ проводят на голодный желудок утром. Обязательно следует отказаться от еды как минимум за 8 часов до проведения пункции.

Мочевая кислота в составе синовиальной жидкости обнаруживается только при одном заболевании – подагре. Так как подагрический артрит сопровождается специфической симптоматикой, определение уровня мочевой кислоты в суставах является вспомогательным, но не обязательным исследованием при таком диагнозе.

Цель микроскопического анализа – подсчет кристаллов и клеточных элементов в составе исследуемого материала. Для этого образец помещают под микроскоп, окрашивают специальным препаратом и внимательно изучают. Оценка клеточных элементов проводится визуально.

При цитологическом анализе проводится оценка общего количества клеток

Цитология – это необходимый минимум при исследовании суставной жидкости. Для подсчета клеток обычно применяют специальные окрашивающие препараты и дополнительное оборудование, которое позволяет точно установить тип и количество измененных клеток. Цитологический анализ проводится проще, так как количество клеток оценивается визуально, по объему заполнения предметного стекла. Этот метод позволяет только установить природу заболевания, по количеству лейкоцитов. Повышение количества этих клеток свидетельствует о воспалении.

При цитологическом анализе проводится оценка общего количества клеток. При этом анализ позволяет выявить воспалительную, невоспалительную и гнойную природу заболевания. Другими словами, химический анализ и цитологический анализ – это практически одно и то же, только результаты химического анализа более развернуты.

При окрашивании препарата и помещении его в специальную центрифугу удается определить кристаллы в составе жидкости. При этом выявляется наличие игольчатых и четырехугольных кристаллов.

Заболевания, которые удается диагностировать при проведении расширенного цитологического исследования окрашенного препарата:

• все типы артрита;
• подагру;
• артроз;
• отложения солей кальция в суставах;
• гнойные и инфекционные воспаления суставов.

Цитологическое исследование проводится достаточно просто и быстро, что делает его одним из первых способов оценки здоровья суставов.

Если микроскопический анализ и цитология выявили септическое воспаление, необходимо дополнительно провести бактериальный посев суставной жидкости. Такой анализ позволяет точно выявить тип возбудителя инфекционного воспаления, на основании чего можно подобрать наиболее эффективную схему терапии.

Дополнительно в ходе исследования может быть проведен анализ болезнетворных бактерий на чувствительность к антибиотикам.

Изучение синовиальной жидкости, помещенной в специальную питательную среду, занимает несколько дней, так как болезнетворные агенты созревают достаточно медленно. Обычно результаты готовы через 3-7 дней, но в некоторых случаях может потребоваться более длительный срок, вплоть до двух недель.

Дополнительные обследования

Исключить повреждения хрящевой ткани позволяет рентгенография суставов

Несмотря на информативность анализа, исследование суставной жидкости назначают лишь после предварительной постановки диагноза. При болях в суставах и нарушении их подвижности пациенту в первую очередь показаны следующие обследования:

• анализ крови;
• рентгенография суставов;
• МРТ и УЗИ.

Обязательно проводится анализ крови на ревматоидный фактор. Высокий уровень этого иммуноглобулина указывает на аутоиммунную природу заболевания, что характерно для ревматоидного артрита.

В некоторых случаях в суставе происходит воспаление, но ревматоидный фактор не повышается. Точно установить наличие воспалительного процесса поможет общий и биохимический анализ крови.

Рентгенография суставов позволяет исключить повреждения хрящевой ткани. МРТ и УЗИ выявляют вовлеченность окружающих тканей в воспалительный процесс, и помогают определить наличие кальцинатов в суставах.

К какому врачу обратиться после получения результатов обследований?

В подавляющем большинстве случаев первичной диагностикой занимается терапевт или семейный врач. Этот специалист направит пациента на стандартные обследования – это анализ крови на ревмо-фактор, рентген суставов, биохимический анализ крови для определения уровня мочевой кислоты.

При подтверждении воспалительной природы заболевания, врач направит пациента к ревматологу. Схему терапии подберет именно этот специалист. Кроме того, специфические лабораторные исследования при заболеваниях суставов для выявления изменений в составе синовиальной жидкости также назначает ревматолог.

Если воспаление отсутствует, нарушения в суставах могут быть связаны с дегенерацией хрящевой ткани или полученными раннее травмами. В этом случае лечением должен заниматься врач-ортопед.

Возможные осложнения пункции

Риски зависят от профессионализма врача и проведения предварительных обследований

Изучение исследования синовиальной жидкости требует прокола суставной капсулы. Сама по себе процедура имеет минимум противопоказаний и не требует никакой подготовки, кроме отказа от еды за 8 часов до анализа.

При проведении прокола используют анестетики, препараты йода, антисептики. После взятия жидкости, на место прокола накладывают давящую повязку, предварительно обработав кожу антисептиком. Тугую повязку следует носить целый день, а затем заменить на свободно прилегающую.

Несмотря на кажущуюся простоту, пункция небезопасна. В ряде случае возникают следующие осложнения:

• внутреннее инфицирование сустава;
• кровотечение при повреждении сосуда;
• повреждение связок и нарушение подвижности;
• боль при повреждении нерва.

Инфицирование сустава является редким осложнением. Риск присоединения инфекции увеличивается при повторном проведении прокола синовиальной оболочки. Кровотечение при повреждении сосудов требует дополнительных мер от медицинского персонала, так как кровь попадает прямо в синовиальную оболочку.

Тяжелые осложнения, вследствие которых ухудшается самочувствие и нарушается подвижность сустава, наблюдаются в единичных случаях. Риски осложнений во многом зависят от профессионализма врача и проведения предварительных обследований.

Клинические анализы крови и мочи обычно нормальные. При синовите может быть ускорение СОЭ до 20—25 мм/ч. Биохимические и иммунологические показатели соответствуют норме. Увеличение СРБ, а2-глобулина и фибриногена, обычно отсутствующее при OA, может выявляться при наличии синовита, однако их повышение обычно незначительно.

При исследовании синовиальной жидкости определяется ее нормальная вязкость с хорошо формирующимся муциновым сгустком, количество клеток нормальное или слегка увеличено (не более 5 • 103). Количество нейтрофилов при развитии реактивного синовита обычно не превышает 50%.

При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки наблюдается ее фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, с атрофией ворсин и наличием небольшого количества сосудов.

Увеличение количества сосудов, небольшая очаговая пролиферация покровных клеток, очаги слабо выраженной лимфоидной инфильтрации выявляются только при развитии синовита.

Рентгенография суставов является важным методом диагностики OA.

Основные рентгенологические признаки OA:
♦ Остеофиты — костные краевые разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения, изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей.
♦ Сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих более выраженную нагрузку (в коленных суставах — в медиальных отделах, в тазобедренных суставах — в латеральных отделах).
♦ Субхондральный склероз (уплотнение костной ткани).

Необязательными рентгенологическими признаками при OA являются:
■ кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагрузки);
■ подвывихи и вывихи;
■ эрозии.

Для определения рентгенологических изменений и степени выраженности OA наиболее часто используется классификация J. Kellgren и J. Lawrence, оценивающая степень выраженности основных рентгенологических признаков OA.

Стадии OA по J. Kellgren и J. Lawrence:
0 — отсутствие рентгенологических признаков;
I — сомнительная;
II — минимальная;
III — средняя;
IV — выраженная.

Для более точной оценки рентгенологических изменений при OA в 1987 году A. Larsen предложил усложненную методику, позволяющую количественно оценить степень OA.

Рентгенологические критерии остеоартроза (Larsen, 1987):
0 — отсутствие рентгенологических признаков;
I — сужение суставной щели менее чем на 50%;

II — сужение суставной щели более чем на 50%;
III — слабая ремодуляция;
IV — средняя ремодуляция;
V — выраженная ремодуляция.

Следует учитывать, что динамика рентгенологических изменений при OA отличается медленным темпом: скорость сужения суставной щели у больных гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год, поэтому в целях более точной диагностики, оценки динамики заболевания и эффективности лечения используются компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, артросонография, остеосцинтиграфия и артроскопия.

С помощью указанных методик можно оценить толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидкости в различных отделах суставов. В последние годы артроскопия рассматривается как метод ранней диагностики OA, поскольку позволяет выявить отмеченные изменения хряща даже в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни.

Для постановки диагноза OA можно пользоваться критериями, предложенными различными авторами (табл. 11.1).

Для постановки диагноза OA наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Диагностика OA в большинстве случаев, особенно в развернутой стадии заболевания, не представляет больших трудностей и основывается на клинико-рентгенологических проявлениях заболевания. Для постановки диагноза OA целесообразно использовать вышеприведенные критерии заболевания.

Однако в ранней стадии OA, когда отсутствуют характерные рентгенологические признаки заболевания, диагностика OA может быть затруднена. В этих случаях должны учитываться клинические особенности болезни, такие, как механический характер болей, медленное прогрессирование, локализация болей в тазобедренных или коленных суставах, анамнестические указания на перегрузку сустава.

В некоторых случаях находят рентгенологические изменения суставов, характерные для OA. У лиц с такими изменениями при отсутствии клинических проявлений заболевания диагноз OA не ставится.

Медицинский эксперт статьи

В большинстве случаев у больных с остеоартрозом отсутствуют изменения в анализах крови и мочи, за исключением случаев синовита со значительным выпотом, когда могут возникнуть увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня показателей острой фазы - СРБ, фибриногена и др. При исследовании синовиальной жидкости значительных отличий от нормальных показателей не выявляют.

При остеоартрозе патологические изменения происходят главным образом в суставном хряще, а также в субхондральной кости, синовиальной оболочке, других мягких тканях сустава. Поскольку наши возможности непосредственно исследовать эти структуры ограничены, наиболее важными источниками для забора биологических маркеров являются кровь, моча и синовиальная жидкость.

Исследование мочи наиболее предпочтительно, поскольку не сопряжено с какими-либо инвазивными процедурами. На наш взгляд, идеальным материалом для исследования является суточная моча. Анализ утренней порции мочи был бы более целесообразным, однако возможность ее использования основывается лишь на том, что именно такой анализ используют для определения биологических маркеров костного метаболизма при остеопорозе: известно, что биологические маркеры подчиняются циркадным ритмам, а пик концентрации биологических маркеров костного метаболизма приходится на ночные часы. К настоящему времени в литературе отсутствуют сведения о циркадных ритмах биологических маркеров мягких тканей, хряща, поэтому окончательное решение о выборе адекватного анализа мочи будет принято после проведения соответствующих исследований.

Исследование крови относится к рутинным клиническим анализам. Некоторые биологические маркеры в крови определяют уже сегодня, например показатели острой фазы, другие, возможно, в ближайшем будущем войдут в стандартный перечень биохимических тестов. Для каждого биологического маркера необходимо уточнить, в каком компоненте крови его следует определять - в плазме или сыворотке. Результаты исследований свидетельствуют о том, что концентрация биологических маркеров в плазме крови значительно отличается от таковой в сыворотке. Обычно биологические маркеры определяют в сыворотке крови. По данным V. Rayan и соавторов (1998), концентрации биологических маркеров в крови, взятой из вены вблизи пораженного сустава и из более отдаленной вены, различны. Эти данные свидетельствуют о необходимости стандартизации забора крови для исследования биологических маркеров.

Поданным L.J. Attencia и соавторов (1989), хрящ синовиальных суставов взрослого человека составляет всего 10% от общей массы гиалинового хряща организма, включая межпозвоночные диски. Таким образом, определение биологических маркеров в крови и моче скорее отражает системный метаболизм, чем местные изменения в пораженном остеоартрозом суставе. Синовиальная жидкость находится ближе всего к патологическому очагу при остеоартрозе и, вероятно, наиболее точно отражает процессы, происходящие в пораженном суставе. Концентрация биологических маркеров в синовиальной жидкости может быть значительно выше, чем в крови, а значит, ее легче определить. Примерами могут служить эпитоп 846 аггрекана - в синовиальной жидкости его в 40 раз больше, чем в сыворотке крови, хрящевые олигомерные матриксные белки (ХОМБ) - в 10 раз больше, чем в сыворотке крови. Продукты деградации в синовиальной жидкости более точно отражают катаболические процессы в суставном хряще. Дренаж молекул из синовиальной жидкости через местную лимфатическую систему может привести к уменьшению их размеров и даже к их разрушению.

Несмотря на инвазивность методики забора синовиальной жидкости, сопряженной с рядом возможных осложнений, ценность определения биологических маркеров в ней очевидна. Для избежания проблем с так называемым сухим суставом непосредственно перед изъятием жидкости в сустав можно ввести 20 мл изотонического раствора NaCl. Тотчас после инъекции изотонического раствора пациент должен произвести 10 раз сгибание-разгибание конечности в суставе, за этим следует быстрая аспирация разведенной синовиальной жидкости. По мнению E.M.-J.A. Thonar (2000), такое разведение синовии влияет на метаболизм в суставном хряще. Однако результаты исследования F.C. Robion и соавторов (2001) свидетельствуют о том, что повторный лаваж коленных суставов лошадей не вызывает существенных изменений метаболизма хряща. Эти данные, безусловно, требуют подтверждения. Следовательно, для каждого биологического маркера на этапе преклинических исследований у животных необходимо определять влияние лаважа сустава на изменение его концентрации.

Следующим важным моментом является определение для каждого биологического маркера времени полужизни в синовиальной жидкости и в крови. Без таких данных интерпретация результатов анализов будет затруднена. Обычно время полужизни биологически активных веществ в крови меньше, чем в других жидких средах, в связи с эффективным клиренсом печенью и почками. Таким образом, для каждого биологического маркера также необходимо определять путь элиминации. Так, N-пропептид коллагена III типа выделяется печенью путем рецепторопосредованного эндоцитоза, а негликозилированные фрагменты коллагена выводятся главным образом смочойтакже, какостеокальцин. Наэндотелиальных клетках синусов печеночных долек имеются рецепторы к гликозаминогликанам, поэтому гиалуроновая кислота и протеогликаны элиминируются печенью. Время полужизни гиалуроновой кислоты в крови составляет 2-5 мин. Наличие синовита может ускорять клиренс биологических маркеров из суставов, хотя исследование у кроликов не обнаружило существенных различий клиренса протеогликанов при наличии и отсутствии синовита. Таким образом, необходимо исследовать влияние воспаления на изменения концентрации биологических маркеров в жидких средах организма.

Почки селективно фильтруют биологические маркеры. Так, гликозаминогликаны, несущие большой отрицательный заряд, могут не проникать через базальную мембрану почек, тогда как такие гликозаминогликаны, как хондроитин-6-сульфат и хондроитин-4-сульфат, определяются в моче.

Кроме патологии (в частности, остеоартроза) на концентрацию биологических маркеров в жидких средах организма могут влиять ряд факторов:

1. Циркадные ритмы исследованы лишь для небольшого количества биологических маркеров. Для маркеров костного метаболизма они изучены. Так, пик концентрации остеокальцина приходится на ночные часы, а поперечных связей коллагена на утренние - на 8 ч. При ревматоидном артрите пик активности ИЛ-6 также приходится на ночные часы (около 2 ч), причем раньше, чем у остеокальцина. Эти данные представляют определенный интерес в отношении участия ИЛ-6 в воспалении и физиологии костной ткани. ФНО-а, напротив, не имеет циркадныхритмов. Однако рецепторы этого цитокина могут подчиняться им.
2. Перистальтика. Гиалуроновая кислота синтезируется синовиальными клетками (а также многими другими клетками) и является потенциальным маркером синовита при остеоартрозе и ревматоидном артрите. Однако наиболее высокая концентрация гиалуроната обнаруживается в лимфатической системе кишечника. Не удивительно, что концентрация циркулирующей гиалуроновои кислоты может повышаться после еды. Таким образом, забор крови для определения биологических маркеров следует производить натощак или через 3 ч после еды. А влияние перистальтики на уровень биологических маркеров в крови требует изучения.
3. Физическая активность утром после сна приводит к повышению концентрации гиалуроновои кислоты в крови, ММП-3 и эпитопа кератан-сульфата у здоровых лиц. Физическая нагрузка может изменять концентрацию некоторых маркеров как в синовиальной жидкости, так и в сыворотке крови. Такое повышение более выражено у больных с ревматоидным артритом, более того концентрация биологических маркеров коррелирует с клиническим состоянием этих больных.
4. Болезни печени и почек. Цирроз печени вызывает значительное повышение уровня гиалуроновои кислоты в сыворотке крови и, вероятно, влияет на элиминацию протеогликанов. Известно, что болезни почек влияют на концентрацию остеокальцина. Данная проблема также требует более глубокого изучения.
5. Возраст и пол. В процессе роста организма повышается активность клеток пластинки роста, что сопровождается повышением концентрации скелетных биологических маркеров в сыворотке крови. Примером может служить повышение концентрации фрагментов аггрекана и коллагена II типа в периферической крови и моче у растущих животных. Таким образом, интерпретация анализов биологических маркеров у детей и подростков с заболеваниями опорно-двигательного аппарата затруднена. Для многих биологических маркеров обнаружено повышение концентрации при старении. У мужчин концентрация биологических маркеров значительно превышает таковую у женщин в хрящевой и костной тканях. Кроме того, у женщин в менопаузальный и постменопаузальный периоды можно ожидать изменений концентрации биологических маркеров метаболизма хрящевой ткани подобно тому, что наблюдается в костной ткани.
6. Хирургические операции также могут влиять на уровень биологических маркеров, более того, этот эффект может длиться несколько недель.

Основой концепции биологических маркеров остеоартроза является предположение, что они отражают определенные стороны метаболических процессов в тканях суставов. Однако взаимоотношения между концентрациями биологических маркеров в жидких средах организма и метаболизмом хрящевой, синовиальной и других тканей оказались очень сложными.

Так, например, концентрация маркеров деградации ВКМ суставного хряща в синовиальной жидкости может зависеть не только от степени деградации самого матрикса, но и от других факторов, таких, как степень элиминации фрагментов молекул из синовии, о чем уже было сказано выше, а также от количества хрящевой ткани, оставшейся в суставе.

Несмотря на вышеприведенные факты, концентрация биологических маркеров в синовиальной жидкости в общем коррелирует с метаболизмом молекул ВКМ суставного хряща. Так, например, изменения концентрации фрагментов аггрекана, эпитопа 846, ХОМБ и С-пропептида коллагена II в синовиальной жидкости после травмы сустава и при развитии остеоартроза согласуются с изменениями интенсивности метаболизма аггрекана, ХОМБ и коллагена II в экспериментальных моделях остеоартроза у животных/и vivo и в суставном хряще больных с остеоартрозом /и vitro.

Идентификация специфических источников молекулярных фрагментов - сложный процесс. Повышение степени высвобождения фрагментов молекул может происходить как за счет общего усиления процессов деградации, которые не компенсируются синтетическими процессами, так и за счет усиления деградации с одновременным повышением интенсивности синтеза тех же молекул ВКМ; в последнем случае концентрация молекул ВКМ не изменяется. Таким образом, необходим поиск маркеров, специфических для деградации и для синтеза. Примером первых могут быть фрагменты аггрекана, а вторых - С-пропептид коллагена 11.

Даже если биологический маркер связан с определенным аспектом метаболизма, необходимо учитывать специфические особенности этого процесса. Например, идентифицируемые фрагменты могут образовываться в результате деградации синтезированной de novo молекулы, которая еще не успела встроиться в функциональный ВКМ, молекулы, которая была только что встроена в ВКМ и, наконец, постоянной молекулы ВКМ, которая является важной функциональной частью зрелого матрикса. Проблемой также является определение специфической зоны матрикса (перицеллюлярный, территориальный и межтерриториальный матрикс), которая послужила источником биологических маркеров, обнаруженного в синовиальной жидкости, крови или моче. Исследования in vitro свидетельствуют о том, что интенсивность метаболизма в отдельных зонах ВКМ суставного хряща может быть различной. Исследование некоторых эпитопов, связанных с сульфатированием хондроитин сульфатов, могут способствовать идентификации популяции синтезированных de novo молекул аггрекана.

Можно предположить, что появление в суставной жидкости фрагментов молекул, в норме присутствующих в ВКМ хряща, связано с метаболизмом хрящевого матрикса. Однако это не всегда так, поскольку зависит от ряда факторов, в частности от того, насколько концентрация данной молекулы в суставном хряще превышает таковую в других тканях сустава и насколько интенсивность ее метаболизма в хряще превышает таковую в других тканях сустава. Так, общая масса аггрекана в суставном хряще значительно превышает таковую, например в менисках коленного сустава, при этом общая масса ХОМБ в менисках практически не отличается от таковой в суставном хряще. И хондроциты, и синовициты вырабатывают стромелизин-1, однако общее количество клеток в синовиальной оболочке превышает таковое в хряще, поэтому значительная часть обнаруженного в синовиальной жидкости стромелизина-1 скорее всего синовиального происхождения. Таким образом, идентификация специфического источника биологических маркеров чрезвычайно сложна и часто невозможна.

При исследовании биологических маркеров в сыворотке крови и моче появляется проблема определения возможного его внесуставного источника. Кроме того, при моноартикулярном поражении биологическими маркерами, выделяемые пораженным суставом, могут смешиваться с маркерами, выделяемыми интактными суставами, в том числе и контралатеральными. В состав суставного хряща входит менее чем 10% общей массы гиалинового хряща организма. Таким образом, определение биологических маркеров в крови и моче может быть обоснованным скорее при полиартикулярных, или системных, болезнях (применительно к остеоартрозу - при генерализованном остеоартрозе).

Требования к биологическим маркерам зависят оттого, с какой целью их применяют - в качестве диагностического, прогностического или оценочного теста. Например, диагностический тест определяет различия между здоровыми лицами и пациентами с остеоартрозом, что выражается понятием чувствительности и специфичности теста. Прогностический тест выявляет в когорте лиц, у которых наиболее вероятно быстрое прогрессирование болезни. И наконец, оценочный тест базируется на способности маркера мониторировать изменения во времени у отдельного пациента. Кроме того, биологические маркеры можно применять для определения чувствительности пациентов к тому или иному препарату.

Вначале предполагали, что биологические маркеры могут служить диагностическими тестами, которые помогут отличить пораженный остеоартрозом сустав от интактного, а также провести дифференциальную диагностику с другими болезнями суставов. Так, определение концентрации кератан сульфата в сыворотке крови рассматривали как диагностический тест для генерализованного остеоартроза. Однако последующие исследования показали, что данный биологический маркер может лишь отражать деградацию протеогликанов хряща в некоторых ситуациях. Оказалось, что концентрации биологических маркеров в сыворотке крови зависят от возраста и пола обследуемого лица.

Предполагаемые биологические маркеры метаболизма тканей суставов в синовиальной жидкости и сыворотке крови больных с остеоартрозом