Истории болезней по инфекционным болезням острый гастроэнтероколит
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней
Клинический диагноз: Инфекцонный гастроэнтерит, среднетяжелой степени тяжести
Срок курации: 01.12.08-05.12.08.
1. Ф.И.О: хххххххххххх
2. Возраст: ххххххххххххх.
3. Домашний адрес: ххххххххх.
4. Не организован в детский сад.
5. Дата заболевания: ххххххххххх
6. Дата поступления в стационар: ххххххххх.
7. Дата начала курации: ххххххххххххххххх
Жалобы на день курации:
На жидкий стул до 20 раз в день желто-оранжевого цвета с примесью хлопьев белого цвета с кислым запахом, повторную рвоту до 6 раз в день с примесью слизи, повышение температуры до 38.5С. Также жалобы на слабость, утомляемость .
Заболел 29.11.2008. Остро, с повышения температуры тела до 37,5 0 С.Появления жидкого стула желтого цвета с примесью, и появления рвоты. Мама давала парацетамол 1 таблетку 2 раза в день и Смекту 1 пакетик 2 раза в день, эффекта от данных препаратов не было. На 2-й день температура поднялась до 38.5.Стул был более 10 раз в день, рвота более 6 раз. К вечеру ребенку стало хуже, и родители вызвали скорую помощь, которая доставила в инфекционное отделение с диагнозом: инфекционный гастроэнтерит.
В отделении температура была 38.5 и жидкий стул желто-оранжевого цвета с примесью слизи.
Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в 40 недель, самостоятельные, срочные. Родился с массой 3970 гр.рост 57см. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 3750 гр. Период новорожденности протекал: пупочная ранка заживала своевременно, стул оформленный жидкий светло-коричневого цвета без патологических примесей, аппетит ребенка хороший, грудь сосал активно, поведение адекватное, гнойничковых заболеваний не было. Хорошо держать голову начал в 2 месяца, в 6 месяцев переворачиваться с живота на спину, в 8 месяцев начал ползать, к 11 месяцам стал ходить произносить 8-10 слогов, в 1 год и 10 месяцев отвечает на вопросы. Грудное вскармливание до года с 4-х месяцев начали давать яблочные соки, фруктовые пюре, с 5-ти месяцев овощное пюре, творожки, рисовые каши. В 6-7 месяцев мясное, кефиры, в 8-9 месяцев картофельное пюре с тефтелями, в 10-12 месяцев котлеты, овощные супы. Привит по календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Аллергия на амикацин. Травм, операций не было. Переливания крови не было.
Живут в частном доме, вода в доме, туалет на улице. Влажная уборка и проветривание проводится ежедневно. Семья из 3-х человек: мама 23 лет без работы, папа 28 лет без работы, со слов мамы в семье все здоровы. Ребенок детский сад не посещает.
Контакта с инфекционными больными отрицает
Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное, стигм и приобретенных дефектов не обнаружено.
Нервная система:Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные (верхние, средние и нижние) и сухожильные (ахиллов, коленный, лучезапястный) сохранены.
Патологические рефлексы на верхних конечностях: верхний Россолимо, Бехтерева-Менделя, рефлекс Бабинского, Шофара, Оппенгейма ( на нижних конечностях ) отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма отрицательны. Менингеальные симптомы ( Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют. Ригидность затылочных мышц отсутствуют, подбородок полностью касается к груди.
Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет.
Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены.
Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная адекватная, не изменены.
При проведении пробы Ромберга устойчив. Пальсеносовую, коленно-пяточную пробы выполняет. Нарушений в системе координаций не выявлено. Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Эмоциональный фон без изменений.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки и уплотнения не выявлены. Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: Мускулатура развита нормально, нормотония.
Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка правильная ( прямая ). Форма головы округлая. Деформаций и размягчений затылочной части нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Гаррисонова борозда, рахитические реберные четки отсутствуют. На верхних и нижних конечностях видимых искривлений, укорочений, утолщений в области эпифизов не наблюдаются.
Суставы безболезненны, объем пассивных и активных движений не ограничен, высыпаний в области суставов нет; цвет кожных покровов не изменен над суставами, температура в области суставов не наблюдается.
Органы дыхания: Слизистая рта розовая, влажная. Слизистые миндалин, небных дужек, задней стенки глотки не гиперемированы. Небные миндалины не увеличены. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 80-90 в мин., правильного ритма.
Грудная клетка нормостеническая, симметрична с обеих сторон, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Деформаций грудной клетки нет.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия: нижние границы легких.
На уровне остистого отростка XI грудного позвонка.
На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
При аускультации на симметричных участках легочных полей выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре кожные покровы бледно-розового цвета, деформации грудной клетки в области сердца ( сердечный горб ) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V м/р кнаружи от левой среднеключичной линии 1 см. Сердечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Эпигастральной пульсации нет.
Границы сердечной тупости:
Немного кнутри от правой парастернальной линии.
Левый край грудины.
1 см кнаружи от левой сосковой линии.
Ближе к парастернальной линии.
Поперечник области притупления- 8см.
Ширина сосудистого пучка- 4 см.
Длинник- 12 см, поперечник- 10 см.
Конфигурация сердца не изменена.
При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. Соотношение тонов правильное. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: Слизистая полости рта розовая, влажная. Язык малиновый, без налета, влажный, сосочки выражены. Запах изо рта отсутствует. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный по ходу кишечника. Определяется урчание по ходу кишечника При пальпации печени, нижний ее край на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Патологические симптомы: поражение желчного пузыря- симптомы Керра, Ортнера, Мюсси отрицательны; поражение поджелудочной железы- зона Шоффара, точка Мейо-Робсона безболезненны.
При перкуссии: границы печени по М.Г.Курлову:
Размеры селезенки: длинник-6,5 см, поперечник-5 см.
При аускультации: нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка, выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Шумы трения брюшины нет.
Мочевыделительная система:Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимых отеков нет. При осмотре наружных половых органов отклонений не обнаружено, сформированы по мужскому типу.
При пальпации почки не пальпируются, безболезненные, болезненность в области мочевого пузыря нет.
При перкуссии дно мочевого пузыря не перкутируется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное 7-8 раз в сутки, цвет мочи светло-желтый.
Эндокринная система: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличение не выявлено, безболезненная, подвижная при глотании. Экзофтальм, тремор век отсутствует. Сухости и блеска глаз нет. Симптомы Медиуса и Греффе отрицательны.
Предварительный диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, среднетяжелой степени тяжести.(не известной этиологии).
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
4. Бак. посев кала на эшерихии шигеллы и сальмонеллы
2.Дезинтоксикация с регидратацией:
- глюкоза 10%50,0 в течение 5 суток
-фуразолидон по 1табл 3 раза в день.
-Энтеросорбенты: Смекта по 1 пакетику 3 раза в сутки.
-Неграм по 1 табл 3 раза в день
Антипиретики: Парацетамол по 1 табл 2 раза в день
Антидиарейные :Имодиум по 1 табл 3 раза в день.
Результаты лабораторного обследования:
1. Общий анализ крови 01.12.08г:
Гемоглобин- 119 г/л
Заключение: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ.
2. Общий анализ мочи 01.12.08г:
Заключение: без изменений.
Мышечные волокна: единичные
На основании проведенных лабораторных методов подтверждается и дополняется предварительный диагноз: в общем анализе крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, что указывает на воспалительный процесс в организме.
Данные копрограммы: Таким образом можно поставить окончательный клинический диагноз. Инфекционный гастроэнтерит среднетяжелой степени тяжести
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно, вялый слабый. Сон спокойный аппетит понижен от завтрака отказался, немного поел сухарики пьет удовлетворительно. температура до субфебрильных цифр Кожные покровы чистые бледно-розового цвета умеренной влажности, видимые слизистые чистые розового цвета влажные, тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета. Зев без налета без гиперемии. Анус сомкнут, диурез 8-9 раз в сутки, стул 9 раз в сутки жидкий .
Состояние удовлетворительное, самочувствие более улучшилось. Сон спокойный аппетит понижен, немного поел каши пьет удовлетворительно. температура до субфебрильных цифр Кожные покровы чистые бледно-розового цвета умеренной влажности, видимые слизистые чистые розового цвета влажные, тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета. Зев без налета без гиперемии. Анус сомкнут.диурез 8-9 раз в сутки, стул 5 раз в сутки густой .
Состояние удовлетворительное, самочувствие нормальное: бегает, играет с игрушками.Сон спокойный аппетит в норме, завтрак съел с удовольствием.выпил стакан киселья,температура 36.5 Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета, умеренной влажности,видимые слизистые: чистые ,розового цвета, влажные,тургор мягких тканей незначительно снижен.Язык чистый без налета.Зев без налета без гиперемии.Анус сомкнут.диурез 5-6 раз в сутки,стул 3 раза оформленный.
Ребенок находился в стационаре в течение 7 дней .Поступил в стационар на 2 день болезни. В результате проведенного клинико-лабораторного обследования ребенку выставлен диагноз инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести. За прошедшие 7 дней пребывания в стационаре состояние улучшилось на 4-й день ,рвота прекратилась на 4-й день. В стуле не стали определятся патологические примеси на 3-й день и на 4-й день стул стал оформленным .было проведено обследование:
1. Общий анализ крови 01.12.08г:
Гемоглобин- 119 г/л
Заключение: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ
[youtube.player]На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, быструю
утомляемость, дискомфорт в голове.
Жалобы на день курации.(7 день болезни)
На отёчность, покраснение передней и задней поверхности левой голени, умеренную болезненность в левой голени и стопе при нагрузке.
Жалобы на момент курации (3-ий день болезни):
- - На чувство распирания, напряжения нижней конечности,
- - На покраснение, увеличение в объеме левой голени,
- - На слабость, недомогание, головную боль, потерю аппетита.
Жалобы: на тяжесть в правом подреберье, на головную боль, возникающую к вечеру, нарушение аккомодации, на сухость во рту, тошноту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
- На общую слабость, недомогание, головную боль
- - Повышение температуры до 39,9С
- - Сильное чувство жажды
- - На нарастающую "на глазах " отечность и покраснение левой голени, сопровождающееся чувством жара и распирания в нижней конечности
- - боль при опускании конечности вниз
I. Жалобы при поступлении:
- - на пожелтение кожных покровов, склер и слизистых оболочек
- - на слабость, повышенную утомляемость
- - на тупые распирающие боли в правой подвздошной области, не связанные с приёмом пищи, немного усиливающиеся при физической нагрузке
- - на потемнение мочи и посвестление стула.
Жалобы при поступлении:
На пожелтение кождных покровов, слизистых, глаз.
На повышение температуры до 37-38 °С, сопровождающееся тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита.
На слабость, утоиляемость, чувство разбитости.
Жалобы на момент курации (3 день болезни):
-на покраснение, болезненность кожи, наличие отека в области левой голени
-на повышение температуры тела до 38,5 0 С
-на тянущие боли в области бедра
Жалобы при поступлении на:
- слабость, недомогание, ломоту в теле
- повышение температуры тела
- пожелтение склер, кожи
- тошноту, нарушение аппетита
- однократную рвоту
- боли в поясничной области
- потемнение мочи
Жалобы больного во время заболевания
Жалобы на момент курации
(19 день болезни, 14 день желтухи)
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на общую слабость, вялость, тяжесть в правом подреберье, изредка головную боль, головокружение, желтужность склер.
Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.
жалобы на день курации 18/18:
- Желтуха
- Резкая слабость, утомляемость, сонливость
- Периодически умеренные боли в правом подреберье
- Снижение аппетита
- Тошнота (больше во второй половине дня)
- Ощущение горечи во рту по утрам
- Кожный зуд
Жалобы при поступлении:
Жаллоб активно не предъявляет. Госпитализирована по Эпид., показаниям.
Жалоб на момент курации не предъявляет.
Жалобы
На момент курации : на повышение температуры до 37,5, слабость, быструю утомляемость.
При поступлении:
-схваткообразные интенсивные боли в животе, ложные болезненные позывы на дефекацию.
Жалобы.
На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, головокружение, быструю утомляемость, периодически возникающие схваткообразные боли в верхних отделах живота.
Больная предъявляет жалобы на слабость, тошноту, многократную обильную рвоту (более 5 раз) приносящую облегчение, головную боль, головокружение, слабость, повышение t тела до 38С, понижение АД до 90/60 (норма для больной 130/70), на жидкий, обильный чистый (больше 10 раз) стул коричневого цвета с примесью слизи, болезненный живот (в эпигастрии, вокруг пупка и в области сигмовидной к-ки).
Жалобы на момент курации
- на очаг покраснения кожи на левой нижней голени, болезненный при пальпации,
[youtube.player]Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом эпидемиологии медико-профилактического факультета
Зав. кафедрой: проф. …
Куратор: студент 522 группы…
Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести
Начало курации: 17.10.06
Окончание курации: 23.10.06
Барнаул, 2006 год
Дата рождения: 23.12.1981г.
Возраст: 24 года
Семейное положение: женат
Место работы: РОВД Индустриального района
Дата обращения к врачу: 17.10.06г.
Дата госпитализации: 17. 10.06г
Дата выписки: 23.10.06
Дата начала курации: 18.10.06г.
Дата окончания курации: 23.10.06.
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
Больной предъявляет жалобы на чувство дискомфорта и урчание в животе, снижение аппетита.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больной проживает в общежитии вместе с женой, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Питается больной дома, воду пьет как кипяченую так и некипяченую. Контакты с инфекционными больными отрицает. Животных в доме нет. За пределы города в течение месяца не выезжал.
Из пищевого анамнеза удалось выяснить, что накануне вечером больной ел копченую рыбу купленную в магазине в тот же день. Рыбу вместе с ним ела жена, но у нее подобных симптомов не появилось.
Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает. Парентеральные медицинские манипуляции отрицает. Немедицинские парентеральные вмешательства, кровно-бытовые контакты отрицает.
Больной, … 23.12.1981г.р. Перенесенные болезнь Боткина, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Травм не было, операций и гемотрансфузий не проводилось. Парентеральный анамнез не отягощен. Аллергически анамнез спокоен. Простудными заболеваниями болеет каждый год. В 1999г. перенес двустороннюю пневмонию, лечился в стационаре.
Вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) отрицает.
6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Питание удовлетворительное. Температура тела 37,8 0 С.
Кожные покровы телесного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы влажные, эластичность и тургор тканей не снижены; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита удовлетворительно. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.
Органы дыхания.Частота дыхательных движений – 16/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа, экскориаций, корок в носовых ходах нет. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. Стеноза гортани нет.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.
Органы кровообращения.Дефигураций вобласти сердца не определяется. В области сердца и внесердечной области патологических пульсаций не обнаружено. Визуально верхушечный толчок не определяется.
При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, имеет площадь 2 см 2 , высокий, сильный. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс синхронный на обеих руках, частота 73 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Дефицит пульса не выявляется. Пульсация капилляров ногтевых фаланг – отсутствует.
При аускультации в пяти основных точках выслушиваются ритмичные, ясные I и II тоны сердца. Дополнительные тоны, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, а так же патологические внутри- и внесердечные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 120/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения.Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет, слизистая твердого неба и полости рта розового цвета. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Больной свободно высовывает язык; язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. Тремора нет. Слизистая ротоглотки чистая. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.
Живот: округлой формы, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. При пальпации передней брюшной стенки напряжения мышц брюшной стенки нет, определяется урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.
При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:
· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 3 см в диаметре, урчащего при надавливании, смещаемого на 3 см.;
· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см , смещаемого в пределах 2 см., безболезненного, урчащего при надавливании;
· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;
· восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 3,5 см., урчит при надавливании, подвижна;
· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 2 см, безболезненного и урчащего при пальпации;
· поперечная ободочная кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, безболезненная, упругая, гладкая, при надавливании не урчит, расположена на 2 см выше пупка.
· пальпация желудка безболезненна, большая его кривизна пальпируется приблизительно на 4 см. выше пупка по обе стороны от средней линии на протяжении 10 см, в виде мягкого, гладкого перистальтирующего валика.
· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.
· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, не выступает из под реберной дуги. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный.
[youtube.player]Изучение истории болезни пациента с острым инфекционным гастроэнтероколитом легкой степени тяжести. Описание этиологии, патогенеза, клинических симптомов, источников, сопутствующих заболеваний, особенностей диагностики и лечения данного заболевания.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 16.01.2017 |
| Размер файла | 19,8 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст: 42 года
3.Семейное положение: женат
4.Профессия, должность: военный
6.Дата поступления в клинику: 05.09.2016
7.Адрес, место жительства
8.Диагноз при направлении: -
9.Диагноз при поступлении- острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести
10.Клинический диагноз: : острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести
11.Сопутствущие заболевания: -отсут.
При поступлении: общая слабость, повышение температуры до 40С, боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул 5-6 раз в сутки,
На момент курации: на чувство дискомфорта и урчание в животе, снижение аппетита. инфекционный гастроэнтероколит этиология
История настоящего заболевания
Контакты с инфекционными больными отрицает. Животных в доме нет. За пределы города в течение месяца не выезжал.
Из пищевого анамнеза удалось выяснить, что накануне вечером больной ел копченую рыбу купленную в магазине в тот же день. Рыбу вместе с ним ела жена, но у нее подобных симптомов не появилось.
Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает. Парентеральные медицинские манипуляции отрицает. Немедицинские парентеральные вмешательства, кровно-бытовые контакты отрицает.
Аллергический анамнез: не отягощен
Оперативные вмешательства: нет
Вирусные гепатиты: ХВГВ, туберкулёз лёгких, венерические заболевания- отрицает.
Вредные привычки: не имеет
Данные объективного исследования
Общее состояние больного средней тяжести. В сознании, ориентирован правильно. Кожные покровы обычной окраски, чистые . Костно-мышечная система без особенностей. Температура 37,8 0 С
Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Система органов кровообращения
Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные. Пульс 70уд в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст.
Система органов дыхания
Носовое дыхание свободное. Дыхание глубокое, ритмичное. Форма грудной клетки правильная. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, всеми отделами. Перкуторно- легочной звук. Аускультативно- везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов пищеварения
Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет, слизистая твердого неба и полости рта розового цвета. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Больной свободно высовывает язык; язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. Тремора нет. Слизистая ротоглотки чистая. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.
Живот: округлой формы, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. При пальпации передней брюшной стенки напряжения мышц брюшной стенки нет, определяется урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.
При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:
· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 3 см в диаметре, урчащего при надавливании, смещаемого на 3 см.;
· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см , смещаемого в пределах 2 см., безболезненного, урчащего при надавливании;
· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;
· восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 3,5 см., урчит при надавливании, подвижна;
· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 2 см, безболезненного и урчащего при пальпации;
· поперечная ободочная кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, безболезненная, упругая, гладкая, при надавливании не урчит, расположена на 2 см выше пупка.
· пальпация желудка безболезненна, большая его кривизна пальпируется приблизительно на 4 см. выше пупка по обе стороны от средней линии на протяжении 10 см, в виде мягкого, гладкого перистальтирующего валика.
· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.
· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, не выступает из под реберной дуги. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный.
Перкуторный звук над животом тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову):
по срединно-ключичной линии: 10 см,
по передней срединной линии 8 см,
по левой реберной дуге 7 см.
Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные.
При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отёков нет.
Сознание ясное. Менингеальные симптомы отсутствуют.
У больного выделены следующие синдромы:
· Синдром интоксикации: на основании данных анамнеза заболевания о повышение температуры тела до 38,8 0 С, слабость, головокружения, недомогание. Данных объективного исследования: температура тела 38 0 С,
· Гастритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания об отсутствии аппетита, болях в эпигастральной области, средней интенсивности, без иррадиации; тошноту. Данных объективного исследования: язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. При пальпации передней брюшной стенки болезненность не отмечалась.
· Энтеритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания о учащении стула до 7-9 раз в сутки, кал обильный, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи (на основании наличия примеси слизи в кале можно также предположить наличие колитического синдрома).
· . Данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника.
На основании выделенных синдромов можно предположить у больной острый инфекционный гастроэнтероколит.
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула,СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на сальмонеллез, шигеллез, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день.
Цель госпитализации: установление точного диагноза с определением этиологического фактора, адекватное лечение.
Режим - постельный в связи с состоянием средней степени тяжести при поступлении.
Диета: №4 (механически и химически щадящия). Исключить цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничение употребления углеводов. Рекомендуются овсяные и рисовые каши на воде, паровые котлеты, отварная рыба, фруктовые кисели, творог. После прекращения диареи стол №15.
1. Лечение больных лучше начинать с промывания желудка, особенно если сохраняются тошнота и рвота. Используют 2% раствор бикарбоната натрия или воду. Промывание производят до чистых промывных вод.
Результаты лабораторных исследований
6.09106Общий анализ крови:
Гемоглобин 166 г/л
Лейкоциты 5,3*10 9 /л,
Эозинофилы - 2%, базофилы - нет, метамиелоциты - нет, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%.
6.0916Общий анализ мочи:
количество - 100,0; реакция - кислая
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
белок и сахар - отрицательно;
Почечный эпителий 4-5 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты - 1-2.
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,
Зернистых, восковидных нет.
Лейкоциты - 1-3 в поле зрения
Мышечные волокна измененные +
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
06.09.16 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, шигеллез, условно-патогенную флору: роста сальмонелл и шигелл не выявлено.
Данные лабораторных методов исследования не подтвердили наличие у больного острого инфекционного заболевания (не измененные параметры общего анализа крови). Подтверждена клиническая картина гастроэнтерита по данным копрологического исследования: нарушение желудочного пищеварения, тонкокишечная диспепсия.
С помощью бактериологического исследования кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору выделить возбудителя заболевания не удалось.
На основании данных анамнеза заболевания об остром начале заболевания с повышения температуры тела до 38,8 о С, слабости, нарушения аппетита, недомогания, появления жидкого, обильного, водянистого стула светло-коричневого цвета с примесью слизи, а также данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника можно сформулеровать клинический диагноз в виде сочетания имеющихся у больного синдромов.
Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести.
Эпикриз (этапный и заключительный)
Больной Владимиров В.Ю., 42 года поступил в инфекционное отделение городской больницы №3 5.09.16 с диагнозом: Острый инфекционный гастроэнтерит. Показанием к госпитализации явилось среднетяжелое течение заболевания. При поступлении предъявлял жалобы на жидкий обильный стул, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи, недомогание, слабость, тошноту, умеренные боли в эпигастральной области, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38,8 0 С. Стул учащен до 7-9 раз в сутки. Тошнота постоянного характера без рвоты.
Было проведено исследование: Общий анализ крови: Гемоглобин 166 г/л; Лейкоциты 5,3*10 9 /л; СОЭ - 10мм/ч, Формула: Эозинофилы - 2%, базофилы - нет, метамиелоциты - нет, палочкоядерные -2%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: реакция - кислая; цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная; уд. вес - 1015; белок и сахар - отрицательно; Микроскопия осадка: эпителиальные клетки плоские -большое количество, Почечный эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения; Цилиндры геалиновые 0-1 в поле зрения, Зернистых, восковидных нет.
Копрограмма: Цвет - светло-коричневый. Консистенция - оформленный. Лейкоциты - 1-3 в поле зрения. Микроскопия: детрит +, Непереваренная клетчатка + Переваренная клетчатка +. Мышечные волокна измененные +; Неизмененные +; Простейшие не обнаружены. Яйца глистов не обнаружены.
Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору: роста сальмонелл и шигелл нет.
Проведено лечение: антибиотикотерапия (доксициклин 1,0х2р в первые сутки и 1,0х1р в последующие дни), регидратация, восполнение электролитов (S. Тrisoli), сорбенты (Полисорб 1т х 3 раза)
Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести.
Источником инфекции в данном случае мог послужить человек, больной кишечной инфекцией.
Фактором передачи могла послужить копченая рыба, которую пациент ел вечером накануне заболевания.
Механизм заражения - алиментарный.
Путь передачи - пищевой.
Механизм передачи - фекально-оральный.
Выписка из стационара была произведена после клинического выздоровления при наличии отрицательного результата бактериологического исследования кала. Диспансеризации в данном случае не требуется.
Рекомендации: Исключить раздражающие вещества, алкоголь на 1 месяц. Соблюдать санитарно-гигиенические мероприятия, меры профилактики.
Профилактика данного случая
Специфической профилактики нет.
Для пациента профилактика должна быть направлена главным образом на: 1.уничтожение возбудителя в пищевых продуктах - правильная кулинарная и оптимальная термическая обработка пищевых продуктов. Яйца необходимо варить 10-15 минут, кусок мяса массой 400г -2,5 часа.
2. предупреждение размножения возбудителей кишечных инфекций в пищевых продуктах - хранение в соответствующих условиях.
3. предупреждение попадания возбудителей кишечных инфекций на пищевые продукты.
Размещено на Allbest.ru
Понятие несахарного диабета (мочеизнурения). Анализ его типов: центральный (гипоталамический) и нефрогенный (почечный). Описание этиологии, патогенеза, клинических и сопутствующих симптомов, основных методов диагностики и лечения данного заболевания.
презентация [1010,2 K], добавлен 02.04.2018
Изучение этиологии, патогенеза, источников, клинических симптомов герпетической инфекции. Определение методов ее диагностики и особенностей протекания в период беременности. Влияние на организм плода. Изучение основных методов лечения заболевания.
презентация [226,2 K], добавлен 07.11.2017
Определение понятия бронхообструктивного синдрома. Описание его этиологии, патогенеза, клинических симптомов, источников, факторов риска, основных методов диагностики и лечения заболевания. Особенности лечения бронхообструктивного синдрома у детей.
презентация [3,4 M], добавлен 30.09.2017
Строение уха человека. Как происходит звуковосприятие. Описание этиологии, патогенеза, клинических симптомов и методов лечения заболеваний уха: отосклероза, болезни Меньера, повреждения барабанной перепонки, наружного и среднего отита, лабиринта.
реферат [1,5 M], добавлен 28.03.2019
Эпидемиологический анамнез заболевания. Предварительный диагноз, его обоснование. План обследования и результаты исследования. Патогенетическая и этиологическая терапия. Восстановление микрофлоры кишечника. Лечение инфекционного гастроэнтероколита.
история болезни [39,8 K], добавлен 11.03.2009
Обследование, объективный статус и лечение ребенка, поступившего в стационар; клинический диагноз: инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция и назофарингит средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом. Выписной эпикриз, основные рекомендации.
история болезни [51,8 K], добавлен 05.07.2013
Эпидемический анализ и жалобы. Предварительный диагноз и его обоснование. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза. План лечения острого инфекционного гастроэнтерита. Профилактика и эпикриз заболевания.
история болезни [29,4 K], добавлен 11.03.2009
Исследование истории заболевания, вариоляции и вакцинации. Характеристика этиологии, клинической картины и патогенеза, особенностей возбудителя оспы. Изучение осложнений после болезни, диагностики, профилактики и основных методов лечения ветряной оспы.
реферат [30,0 K], добавлен 17.10.2011
Теоретические аспекты анализа болезней органов пищеварения. Боли в животе и болезни пищевода. Исследование этиологии, патогенеза, клинической картины дискинезии желчевыводящих путей. Особенности диагностики и основные методы лечения заболевания у детей.
реферат [40,9 K], добавлен 14.11.2014
Анамнез заболевания и жизни больного, жалобы при поступлении. Клинические исследования и дифференциальная диагностика пациента. Обоснование диагноза - острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. План лечения и реабилитации.
история болезни [19,5 K], добавлен 11.06.2012
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
Читайте также: