История болезни анкилозирующего спондилита

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, IV стадия, активность III ст., ФН II.

ФИО: ______________
Пол: мужской
Дата рождения: 07.09.1973 г.
Адрес: ______________________
Работа: Локомотивное депо, слесарь.
Поступил: 31.10.2012 г в 12 00
Диагноз при направлении: Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, IV стадия, активность III ст.,
ФН II. Артериальная гипертензия II риск 3.
Диагноз предварительный: Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, IV стадия, активность III ст.,
ФН II. Артериальная гипертензия II риск 3.
Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, IV стадия, активность III ст.,
ФН II. Артериальная гипертензия II риск 3.

ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении:
На боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике, а также беспокоят головные боли.
На момент курации: жалобы на ограничение объема движений в позвоночнике.
Расспрос по системам органов:
Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Боли в грудной клетке нет. Одышку, кашель, отделение мокроты не отмечает.
Сердечнососудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. АД 150/ 90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.
Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.

Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Осмотр области сердца и сосудов. Выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб) нет. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации нет. Пульсация сосудов шеи и других зон отсутствует. Пальпация области сердца и сосудов.
При пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, средней высоты, площадь около 1,5 см, резистентный. Сердечный горб, сердечный толчок, зоны гиперестезии, с-м ''кошачьего мурлыканья'' не определяются.
Пульс – одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 100 ударов в мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, артериальная стенка упругая. Дефицита пульса нет.
Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. ритмичный.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье На 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье Верхний край 3 ребра слева на уровне окологрудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4 межреберье – 4 см, слева в 5 межреберье – 9,5 см, в целом 13,5 см
Граница абсолютной тупости сердца:
Правая Левая Верхняя
Левый край грудины на уровне IV межреберья В V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии Нижний край 4 ребра слева по окологрудинной линии
Границы сосудистого пучка:
Правая: 2-е межреберье, правый край грудины.
Левая: 2-е межреберье, левый край грудины.
Поперечник сосудистого пучка 5,5 см
Аускультация сердца и сосудов
Ритм сердца: ритмичный, тоны сердца приглушены, изменения тонов нет, наличие добавочных тонов отсутствует, шумы сердца отсутствуют.
Аускультация крупных сосудов: при аускультации сонной и бедренной артерии, яремной вены шум отсутствует.
Измерение артериального давления: 150/90 мм.рт.ст.

Аппетит не снижен. Слизистая рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна.
Перкуссия печени
Верхняя граница печени по l. parasternalis dextra – верхний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край VI ребра, по l. axillaries ventralis –VII ребро.
Нижняя граница печени: по l. axillaries ventralis – по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra – нижний край реберной дуги, по l. parasternalis dextra – на 1,5 см ниже реберной дуги, по l. medianus – на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister – по нижнему краю левой реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra  10 см; вертикальный по l. mediana  8 см; косой - 7 см.
Пальпация печени
При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки
При перкуссии поперечник - 5 см., длинник - 8 см.
Пальпация селезенки: не пальпируется.
Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.
Органы мочеотделения
Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное; цвет мочи соломенно-желтый, мутный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков почечного происхождения не отмечается. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Эндокринная система
Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются.
Нервная система

Сознание ясное. Сон спокойный, нормальной длительности (8-9часов). Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют.

План обследования:
1.ОАК
2.ОАМ
3.БАК (глюкоза, мочевина, о.белок, о.билирубин, пр.билирубин , СРП, мочевина, холестерин).
4.Иммунологический анализ (циркулирующие иммунные комплексы).
5.Rtg-крестцово-подвздошных сочленений, шейно-грудного отдела позвоночника.
6.ЭКГ.
7. РВГ ног.

Результаты лабораторно- инструментальных методов обследования:

ОАК:
Показатели 28.09.2012 норма
Эритроциты 3,86 *10/л 4,0 - 5,0*10 /л
Гемоглобин 130г/л 130 - 160г/л
Цветной показатель 0,9 0,85 - 1,05
Лейкоциты 7,3*10/л 4,0-9,0 /л
Палочкоядерн. 1% 2 - 4%
Сегментоядерные. 41% 40 - 70%
Лимфоциты 42% 19-37%
Моноциты 3% 2 - 8%
Базофилы 3% 0-1%
Эозинофилы 1% 1-5%
Тромбоциты 298*10/л 180 - 320*10 /л
СОЭ 50мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: Увеличено процентное содержание лимфоцитов(42%), базофилов(3%), повышена СОЭ(50 мм/ч)..

ОАМ:
Показатели 28.09.12 норма
Цвет светло-желтая светло-желтая

Плотность 1020 1004 - 1024
клетки эпителия 1-3 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з
Реакция кислая нейтр-слабокислая
Белок Отсутствуют до 0,033%
Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:
31.10.12г.
общий белок 70г/л норма: 65г/л
глюкоза 5,4 норма: 3,7-6,1ммоль/л
мочевина 4,4 норма: 3,8-7,3мкмоль/л
общий билирубин 11,6 норма: 8,5-20,5мкмоль/л
прямой билирубин 2,3 норма 2,1-5,1мкмоль/л
АлАТ 35Е/л норма: 8-56Е/л
АсАт 32Е/л норма: 5-40Е/л
СРП 70 мг/л норма:0-5 мг/л
Холестерин 3,4 ммоль/л норма:2,99 – 5,3 ммоль/л
Заключение СРП(70 мг/л) резко положительный.

Иммунологические анализ:
01.11.12 г.
ЦИК в сыворотке крови 159 Ед. норма: 30-90 Ед.
Заключение: Повышено содержание ЦИК в сыворотке крови.
Rtg суставов
01.11.12 г.
Заключение:Rtg картина анкилозирующего спондилита шейного и грудного отдела позвоночника. Rtg картина двухстороннего коксартроза бедренных суставов II степени.

РВГ нижних конечностей 02.11.12г.:
Заключение: Пульсовое кровенаполнение умеренно снижено с обеих сторон.

ЭКГ 31.10.12г.:
Синусовая тахикардия 100 в минут , ЭОС влево, неполная блокада ЛНПГ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

симптом Ревматоидный артрит болезнь Бехтерева Подагра
температура Повышенная в период обострения В пределах нормы Высокая при остром течении
Выраженность суставных болей Значительная Ноющие боли Интенсивная боль
Характер поражения суставов Симметричное поражение преимущественно мелких суставов Поражение преимущественно суставов позвоночника Более частое поражение одного сустава
Воспалительные изменения в суставах Стойкие - присутствуют
Нарушение функции суставов Выражено, прогрессирует с развитием болезни Прогрессируют с развитием заболевания Прогрессируют с развитием заболевания
Поражение сердца Непостоянно Типично Отсутствует
СОЭ Ускоренная Ускоренная ускорена
гипергаммаглобулинемия Выражена умеренно выражено присутствует
С-реактивный белок Определяется во всех стадиях болезни Определяется во всех стадиях болезни Не определяется
Ревматоидный фактор Повышены у большинства больных - -

Лечение и его обоснование
Режим Палатный
Стол Б
Медикаментозная терапия:
1.Сульфазолин - 0,5 по 2 таб. 2 раза в день
2.Найсулид – 0,2г 2 раза в день
3. Омепразол 20 мг 2 раза в день до завтрака
4. Эналаприл 5 мг по 1 таб. 2 раза в день
5.Эмоксипин- 3% 5 мл в разведении на 200 мл 0,9% NaCl внутривенно капельно
6.Мидокалм 150 мг по 0.5 таб. 2 раза в день
7. Индапафон 2,5 мг по 1 таб. утром
5.Физиолечение: Э/форез, ультрафонофорез с гидрокортизоном, массаж позвоночника.

31.10.12г. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 140/90 мм.рт.ст.; пульс- 96 удара/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме. Лечение продолжить.

01.11.12г. Состояние удовлетворительное, боли в области позвоночника уменьшились, жалобы на ограничение объема движений в позвоночнике. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД – 120/80 мм.рт.ст.; пульс- 96 удара/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме. Лечение продолжить.

Было назначено лечение: Сульфазолин - 0,5 по 2 таб. 2 раза в день, Найсулид – 0,2г 2 раза в день, Омепразол 20 мг 2 раза в день до завтрака, Эналаприл 5 мг по 1 таб. 2 раза в день, Эмоксипин- 3% 5 мл в разведении на 200 мл 0,9% NaCl внутривенно капельно, Мидокалм 150 мг по 0.5 таб. 2 раза в день, Индапафон 2,5 мг по 1 таб. утром, Физиолечение: Э/форез, ультрафонофорез с гидрокортизоном, массаж позвоночника. На момент последней курации отмечает улучшение самочувствия, уменьшение болей. Продолжает консервативное лечение в ревматологическом отделении ВОКБ.

Прогноз в отношении заболевания относительно благоприятный, так как болезнь Бехтерева имеет хроническое прогрессирующее течение.
Прогноз в отношении жизни – благоприятный, так как не угрожают жизненно важные осложнения.

Изучение жалоб пациента. Сбор и анализ анамнеза. Составление плана обследования. Рассмотрение данных осмотра, лабораторных, специальных исследований. Обоснование клинического диагноза анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева). Дневник курации, эпикриз.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	23.10.2014
Размер файла	18,0 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

История болезни:

Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, II стадия, активность II ст., ФН I

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Николенко Александр Сергеевич

Дата рождения: 29.06.1992 г.

Адрес: город Волгоград

Работа: не работает

Поступил: 30.09.2014 год

Диагноз при направлении: Анкилозирующий спондилит.

Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, II стадия, активность II ст.,ФН I.

Жалобы при поступлении:

На боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике, а также беспокоят головные боли.

На момент курации:

Жалобы на боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике, боли в области правого тазобедренного сустава. Головную боль.

ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает около 3 лет, когда впервые появились боли в шейно-грудном отделе позвоночника, после присоединились боли в крестцово-поясничном отделе позвоночника. Обратился в поликлинику по месту жительства, где после обследования был выставлен диагноз болезнь Бехтерева. Лечился неоднократно как амбулаторно, так и стационарно. Последнее ухудшение состояния отмечает 1 месяца назад. Обратился в поликлинику в связи с усилением болей в позвоночнике. После обследования направлен на лечение в ревматологическое отделение.

ANAMNESIS VITAE

Родился первым ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки не употребляет, не курит. Аллергоанамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия хорошие.

STATUS PRAESENS

Система органов дыхания

Нос прямой, дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Грудная клетка кифосколиотической формы. Тип дыхания брюшной. ЧД - 18раз/мин. Грудная клетка при пальпации болезненна, не эластична. Голосовое дрожание приглушено с обеих сторон. Дыхание поверхностное. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.

Границы легких в пределах нормы.

Высота стояния верхушек легких спереди справа 3 см., слева - 4 см., сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 3,5 см., слева - 4 см.

Везикулярное дыхание на симметричных участках не изменено. Бронхиальное дыхание не выслушивается. Добавочные дыхательные шумы отсутствуют.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.

При пальпации: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, средней высоты, площадь около 1,5 см, резистентный. Сердечный горб, сердечный толчок, зоны гиперестезии, с-м ''кошачьего мурлыканья'' не определяются.

Пульс - одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота 100 ударов в мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, артериальная стенка упругая. Дефицита пульса нет.

Пальпация пульса на сонных и бедренных артериях, a.tibialis post., a.dorzalis ped. ритмичный.

Аускультация сердца и сосудов

Ритм сердца: ритмичный, тоны сердца приглушены, изменения тонов нет, наличие добавочных тонов отсутствует, шумы сердца отсутствуют.

Аускультация крупных сосудов: при аускультации сонной и бедренной артерии, яремной вены шум отсутствует.

Измерение артериального давления: 120/80 мм.рт.ст.

Верхняя граница печени по l. parasternalis dextra - верхний край VI ребра, по l. medioclavicularis dextra - нижний край VI ребра, по l. axillaries ventralis -VII ребро.

Нижняя граница печени: по l. axillaries ventralis - по нижнему краю Х ребра, по l. medioclavicularis dextra - нижний край реберной дуги, по l. parasternalis dextra - на 1,5 см ниже реберной дуги, по l. medianus - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по l. parasternalis sinister - по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: вертикальный по l. medioclavicularis dextra 10 см; вертикальный по l. mediana 8 см; косой - 7 см.

Пальпация печени болезнь бехтерев анкилозирующий спондилит

При пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.

При перкуссии поперечник - 5 см., длинник - 8 см.

Пальпация селезенки: не пальпируется.

Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Стул ежедневный, оформленный, без патологических примесей.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное; цвет мочи соломенно-желтый, мутный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отёков почечного происхождения не отмечается. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

3.БАК (глюкоза, мочевина, о.белок, о.билирубин, пр.билирубин , СРП, мочевина, холестерин).

4.Иммунологический анализ (циркулирующие иммунные комплексы).

5.Rtg-крестцово-подвздошных сочленений, шейно-грудного отдела позвоночника.

6.МРТ крестца и крестцово-подвздошных суставов

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Эритроциты 3,86 *10/л 4,0 - 5,0*10 /л

Гемоглобин 130г/л 130 - 160г/л

Цветной показатель 0,9 0,85 - 1,05

Лейкоциты 7,3*10/л 4,0-9,0 /л

Палочкоядерн. 1% 2 - 4%

Сегментоядерные. 41% 40 - 70%

Лимфоциты 42% 19-37%

Моноциты 3% 2 - 8%

Эозинофилы 1% 1-5%

Тромбоциты 298*10/л 180 - 320*10 /л

Заключение: Увеличено процентное содержание лимфоцитов(42%), базофилов(3%), повышена СОЭ(35 мм/ч)..

Цвет светло-желтая светло-желтая

Плотность 1020 1004 - 1024

клетки эпителия 1-3 в п/з 0-3 в п/з

Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з

Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з

Реакция кислая нейтрально-слабокислая

Белок Отсутствуют до 0,033%

Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

общий белок 70г/л норма: 65г/л

глюкоза 5,4 норма: 3,7-6,1ммоль/л

мочевина 4,4 норма: 3,8-7,3мкмоль/л

общий билирубин 11,6 норма: 8,5-20,5мкмоль/л

прямой билирубин 2,3 норма 2,1-5,1мкмоль/л

АлАТ 35Е/л норма: 8-56Е/л

АсАт 32Е/л норма: 5-40Е/л

СРП 70 мг/л норма:0-5 мг/л

Холестерин 3,4 ммоль/л норма:2,99 - 5,3 ммоль/л

Заключение СРП(70 мг/л) резко положительный.

ЦИК в сыворотке крови 159 Ед. норма: 30-90 Ед.

Заключение: Повышено содержание ЦИК в сыворотке крови.

Заключение: Rtg картина анкилозирующего спондилита шейного и грудного отдела позвоночника.

МРТ -картина острого правостороннего сакроилеита. Пост воспалительные изменения в обоих сочленениях.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике, анамнеза заболевания, данных объективного (конфигурация позвоночника изменена, отмечается кифоз. Объемы движений в позвоночнике ограничены. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон. Межреберные промежутки сужены, ход рёбер - косой) и лабораторно-инструментальных (повышенная СОЭ(35мм/ч), наличие СРП (70мг/л), ЦИК (159Ед), в крови, Rtg картина анкилозирующего спондилита шейного и грудного отдела позвоночника. МРТ -картина острого правостороннего сакроилеита, пост воспалительные изменения в обоих сочленениях.

Имеющиеся данные позволяют поставить диагноз: анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, IV стадия, активность III ст.,

1) Диклофенак 3,0

2) Пентоксифиллин 5,0 В/в капельно

3) Омепразол 20, 0

Физиолечение: Э/форез, ультрафонофорез с гидрокортизоном, массаж позвоночника. Комплекс ЛФК (подробное описание см в приложении).

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

09.10.14г. Состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области позвоночника, на ограничение объема движений в позвоночнике. Периодические головные боли. Тянущие боли в области тазобедренных суставов. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД - 120/80 мм.рт.ст.; пульс- 96 удара/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме

13.10.14г. Состояние удовлетворительное, боли в области позвоночника, жалобы на ограничение объема движений в позвоночнике. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.ЧД-18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД - 120/80 мм.рт.ст.; пульс- 96 удара/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул, диурез в норме.

На момент последней курации пациент продолжает проходить курс лечения.

Размещено на Allbest.ru

Описание жалоб пациента, общего анамнеза болезни. Данные врачебного осмотра, клинических лабораторных исследований. Дифференциальная диагностика, вынесение диагноза гипертонической болезни III ст. Степень развития осложнений. Разработка плана лечения.

история болезни [11,1 K], добавлен 01.10.2013

Эпидемиология и патогенез анкилозирующего спондилоартрита. Классификация стадий болезни Бехтерева: центральная (кифозный и ригидный тип), ризомелическая, периферическая и "скандинавская". Способы лечения: снятие болевого синдрома и снижение воспаления.

презентация [1,1 M], добавлен 28.12.2014

Понятие и клиническая картина анкилозирующего спондилита как хронического воспалительного заболевания, поражающего крестцово-подвздошные суставы, позвоночник и нередко – периферические суставы. Его этиология и патогенез, диагностика и схема лечения.

презентация [3,7 M], добавлен 22.12.2015

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), периферическая форма, двухсторонний сакроилеит IV ст. по Дейлу, прогрессирующие течение. Туберкулёз позвоночника и особенности болевого синдрома в спине. Дифференциальный диагноз. Лечение и рекомендации.

история болезни [11,2 K], добавлен 16.03.2009

Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

история болезни [35,0 K], добавлен 30.09.2013

Анамнез жизни и жалобы пациента при поступлении. План обследования больного, данные анализов и специальных методов исследования. Постановка клинического диагноза - острый обструктивный бронхит. Составление плана лечения и дневник курации пациента.

история болезни [20,3 K], добавлен 04.04.2015

Обоснование клинического диагноза "инфекционный мононуклеоз" на основании истории болезни, жалоб больного, данных осмотра и результатов лабораторных исследований. Составление дифференциального диагноза, плана и дневника лечения, этапного эпикриза.

история болезни [32,7 K], добавлен 02.06.2011

Общие сведения о пациенте, симптомы, выявленные во время осмотра. Данные инструментальных и клинических лабораторных исследований. Обоснование окончательного диагноза "Язвенная болезнь желудка впервые выявленная". Дневник терапии, показания и препараты.

история болезни [13,7 K], добавлен 12.12.2013

Жалобы больной на момент курации. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Обоснование клинического диагноза: хроническая ревматическая болезнь сердца, сложный аортальный порок. Медикаментозное лечение.

отчет по практике [40,0 K], добавлен 29.01.2014

На основании жалоб больного, данных неврологического статуса и лабораторных исследований обоснование и постановка клинического диагноза гепатоцеребральной дегенерации. Основные синдромы болезни. Патогенез и механизмы ее протекания, схема лечения.

история болезни [34,1 K], добавлен 16.04.2014

главная
рубрики
по алфавиту
вернуться в начало страницы
вернуться к началу текста
вернуться к подобным работам

Рубрики
По алфавиту
Закачать файл
Заказать работу
Вебмастеру
Продать

весь список подобных работ

скачать работу можно здесь

сколько стоит заказать работу?

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава

Кафедра внутренних болезней и сестринского дела

Выполнила: студент 405 группы

Проверила: Щербинина Е.В.

Официальный анамнез

Ф.И.О. Сычёв Владимир Борисович

Возраст: 52 года

Адрес места проживания: г. Нижний Новгород, Автозаводский район,

6-й микрорайон, д.1а, кв.214

Дата поступления: 02.02.2010

Направлен ревматологом поликлиники № 37

Диагноз направившего учреждения: Анкилозирующий спондилоартрит,

серонегативный, активность II, стадия II-III

Диагноз при поступлении: Анкилозирующий спондилоартрит,

серонегативный, активность II, стадия II-III

Жалобы

Скованность, боль в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника.

Anamnesis vitae

Больной родился 08.03.1957 года. Рос и развивался соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курение. Женат, двое детей (сыновья). Из перенесённых заболеваний – ангина. Перенесённые операции: аппендэктомия, грыжесечение. Генетический анамнез не отягощён. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. За пределы области в последние 6 месяцев не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был. Аллергологический анамнез спокойный.

Anamnesis morbi

Болеет с 37 лет, когда после тяжёлой физической нагрузки впервые появились скованность и боли по ходу позвоночника. Лечился самостоятельно (мази фастум-гель, финалгон, НПВС). Неоднократно лечился в неврологических отделениях больниц города. В 2009 году был поставлен диагноз анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Последняя госпитализация в январе 2009 года в МЛПУ Городская больница № 13. Настоящая госпитализация в связи с усилением вышеперечисленных жалоб.

Status Praesens

Общий осмотр

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное. Телосложение гиперстеническое, рост 170 см, вес 112 кг, ИМТ 38,5. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, гиперемия лица. Видимые слизистые физиологической окраски. Язык сухой, обложен. Выраженность подкожно-жирового слоя чрезмерная. Мышечный тонус достаточный, одинаков с обеих сторон. Лимфатические узлы не увеличены.

Осмотр органов дыхания

Частота дыхания 18 в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Межрёберные промежутки расширены. Пальпация грудной клетки безболезненна.

При сравнительной перкуссии определяется коробочный перкуторный звук. При топографической перкуссии получены следующие результаты: Высота стояния верхушек легких спереди определяется на расстоянии 3 см от середины ключиц. Высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренинга над областью верхушек легких имеют ширину 8 см.

Нижняя граница легких справа по окологрудной линии - 6 ребро,

по среднеключичной - 7 ребро,

справа и слева по передней подмышечной - 7 ребро,

по среднеподмышечной - 8 ребро,

по заднеподмышечной - 9 ребро.

по лопаточной линии - 10 ребро.

по околопозвоночной - 11 грудной позвонок.

подвижность нижнего края легких - 8 см.

Аускультативно: дыхание жёсткое, хрипов нет.

Осмотр органов сердечно-сосудистой системы

Пульс 78 в минуту. Артериальное давление 130/85. Границы сердца расширены влево на 1 см. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок на 1 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье, несколько уширен. Аускультативно: тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Вены голени расширены.

Осмотр органов пищеварения и гепато-лиенальной системы

Язык сухой, обложен. Дёсны не кровоточат, полость рта санирована. Живот мягкий, симметричный с обеих сторон. Поверхностная пальпация живота и послеоперационных рубцов безболезненна. Видимой перистальтики нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Стул оформленный.

Размеры печени по Курлову: 11 см х 10 см х 9 см, пальпация правой подрёберной области безболезненна. Край печени мягкий, плотный. Сосудистые звёздочки на коже отсутствуют. Кожный зуд отсутствует. Селезёнка не пальпируется, повышенной кровоточивости и гематом на коже нет.

Осмотр органов мочевыделения

Мочеиспускание затрудненное, частое. Болезненность в области мочевого пузыря. Выбухания, гиперемии поясничной области нет. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Осмотр опорно-двигательного аппарата

Тонус и сила мышц достаточны, одинаковы с обеих сторон, при пальпации безболезненны. Сглаженность физиологических изгибов позвоночника, резкое ограничение подвижности межпозвоночных суставов во всех отделах.

Осмотр органов эндокринной системы

Щитовидная железа не увеличена.

Состояние нервной системы

Сознание ясное, интеллект развит, память обычная, расстройств речи не отмечается. Судорог, параличей не отмечено. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга неустойчив (пошатывание). Тремор век. Дермографизм красный.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита проводят с поснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом.

Особенности болевого синдрома при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (анкилозирующий спондилоартрит) их происхождении.

Начало болевого синдрома

Вовлечение других органов и систем

Влияние движения на боль

Влияние отдыха на боль

Диффузная - грудь, ягодицы

В поздней стадии развития ревматоидного артрита также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при ревматоидном артрите чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.

Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита

и ревматоидного артрита

Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей

Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей

Восходящий характер с поражением всего позвоночника

Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит

Пульмональный фиброз верхней доли

Симметричный эрозивный артрит

Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты

Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита с туберкулёзом.

Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).

План обследования

ОАК
RW
Биохимический анализ крови
ОАМ
Исследование мочи по Нечипоренко
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости и почек
УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты

План лечения

НПВС
Цитостатики
Улучшение микроциркуляции
Детоксицирующая терапия
Витаминотерапия

Данные лабораторных и инструментальных обследований:

ОАК от 3.02.2010

В пределах нормы

Биохимический анализ крови от 3.02.2010

В пределах нормы

RW от 3.02.2010

ОАМ от 3.02.2010

Удельный вес - 1030

Реакция рН - кислая

Лейкоциты - 2 -3 в поле зрения

Эпителий плоский - единичный в поле зрения

Исследование мочи по Нечипоренко от 8.02.2010

Лейкоциты 250 в 1 мл

ЭКГ от 2.02.2010

Синусовый ритм, регулярный с ЧСС 78 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Низкоамплитудные кривые.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 4.02.2010

Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Камень в левой почке.

УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты от 5.02.2010

Хронический цистит? Полипоз мочевого пузыря? Хронический простатит.

Лечение

Rp.: Tab. Nimesulidi 0,2

D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день после еды

Rp.: Sol. Trentali 2% 5 ml

Sol. Natrii chloride 0,9% 200 ml

D.S.: Внутривенно капельно №7

Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025

D.S.: 1 таблетка в 8 часов утра, 1 таблетка в 20 часов вечера, 1 таблетка в 8 часов утра следующего дня 1 раз в неделю

Rp.: Sol. Reamberini 400 ml

D.S.: Внутривенно капельно №5

Rp.: Sol. Руridoxini 5%

D.S.: 1 ml в/м х 1 раз в день

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3 %

D.S.: 1 ml в/м х 1 раз в день

Этиология и патогенез

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок.

Впервые термин “ анкилозирующий спондилоартрит “ для обозначения этого заболевания был предложен в 1904 году.

В настоящее время анкилозирующий спондилоартрит входит в группу заболеваний, объединённых под названием “серонегативные спондилоартриты“ .

Этиология заболевания до сих пор остаётся неясной. В происхождении болезни Бехтерева большое значение придаётся генетическим факторам, в частности антигену гистосовместимости HLA-B27, который встречается у 90-95% больных, примерно у 20-30% их родственников первой степени родства и лишь 7-8% в общей популяции.

Обсуждается роль инфекционных факторов в развитии анкилозирующего спондилоартрита – это возбудители урогенитальных и кишечных инфекций. Предполагается, что заболевание обусловливает постоянная атака АГ этих микроорганизмов. Имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных болезнью Бехтерева. Получены данные о наличии у данной категории больных воспалительных изменений в кишечнике, а также признаков дисбактериоза различной степени.

Патогенез.

Существует три теории патогенеза, объясняющие важную роль HLA-B27 в развитии анкилозирующего спондилоартрита.

Согласно рецепторной теории антиген HLA-B27 является рецептором для этиологического повреждающего фактора (например, бактериального антигена, вируса, артритогенного пептида и др.). Образующийся комплекс ведёт к продукции цитотоксических Т-лимфоцитов, которые затем могут повреждать клетки или участки тканей, где расположены молекулы антигена В27.

Согласно теории молекулярной мимикрии бактериальный антиген или какой-либо другой повреждающий агент в комплексе с другой молекулой HLA может иметь сходные с HLA-B27

свойства и распознаваться цитотоксическими Т-лимфоцитами как HLA-B27, либо снижать иммунную реакцию на вызывающий болезнь пептид (феномен иммунной толерантности).

В итоге развивается иммуновоспалительный процесс. Чаще он начинается с поражения крестцово-подвздошных сочленений, затем вовлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные, реже периферические суставы. Вначале происходит инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, затем развивается активный фибропластический процесс с образованием фиброзной рубцовой ткани, которая подвергается кальцификации и оссификации.

Третья теория заключается в том, что плазмида микроба (клебсиеллы) встраивается в НLА-В27 антиген, извращая иммунный ответ (идет агрессия против микроба и против собственного организма).

Дневник курации

11.02.2010

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Дополнительных жалоб не предъявляет. Получаемое лечение переносит хорошо. АД 130/85, ЧСС 77 в минуту. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день.

12.02.2010

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Дополнительных жалоб не предъявляет. АД 125/80, ЧСС 78 в минуту. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Диурез достаточный. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день.

Динамический эпикриз

В неактивной фазе рекомендуется физиотерапия (УВЧ, рефлексотерапия, электрофорез с лидазой), массаж, санаторно-курортное лечение - радоновые, сероводородные ванны, грязи (Пятигорск, Сочи, Евпатория), наблюдение у ревматолога один раз в 4-6 месяцев, рентгенография суставов и позвоночника один раз в год.

Читайте также: