История болезни педиатрия псевдотуберкулез ангинозная форма
Кафедра инфекционных болезней НГМА
Основной диагноз: псевдотуберкулез, смешанная форма, средняя степень тяжести.
Дата начала курации: 17.12.2002
Дата окончания курации: 20.12.2002
Куратор: студент 5 гр. V к. ЛФ
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
2. Возраст: 26 лет
4. Место работы, должность: ДОУиК, программист.
5. Дата начала заболевания: 14.12.2002
6. Дата и время поступления в стационар: 16.12.2002, 19 10
7. Диагноз направившего учреждения: псевдотуберкулез, скарлатинозная форма.
8. Диагноз при поступлении в клинику: псевдотуберкулез, смешанная форма.
9. Клинический диагноз: псевдотуберкулез, смешанная форма, средняя степень тяжести.
II. ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
На чувство слабости, головокружение, отсутствие аппетита, появление обильной незудящей розовато-красной мелкоточечной сыпи на коже лица, шеи, груди, спины, живота, рук, ног, незначительную боль и резь в глазах.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным с 14.12.2002, когда появилось чувство слабости, недомогания, резь в глазах, покраснение склер. К врачам не обращался, принимал тавегил. 15.12.2002 появилась сыпь, боли в крупных суставах (коленных, тазобедренных, плечевых, локтевых), 16.12.2002 –температура тела поднялась до 37,5˚С, в связи с чем больной вызвал участкового врача, который направил его к инфекционисту в 7-ю поликлинику; из 7-й поликлиники больной был направлен на госпитализацию в 1-ю инфекционную больницу, куда и поступил 16.12.2002 в 19 10 с целью уточнения диагноза и прохождения курса лечения.
IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с больными животными/людьми отрицает. Профессиональное заражение маловероятно (работает программистом). В последнее время пределы г. Новосибирска не покидал. Условия работы и быта удовлетворительные, водоснабжение и канализация - централизованные. За последние полгода врачебным манипуляциям не подвергался, наркотикческие вещества не употребляет. Наиболее вероятный механизм заражения – фекально-оральный, путь передачи – пищевой, так как больной часто употребляет в пищу салат из сырой капусты.
V. ANAMNESIS VITAE
В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Получил высшее техническое образование. Работает программистом в департаменте организации и управления, условия работы хорошие, профессиональные вредности – избыточная нагрузка на орган зрения, шейные отдел позвоночника, ЭМ-излучение от экрана компьютера. Холост, детей не имеет.
Живет в благоустроенной квартире, условия быта удовлетворительные.
Питание: специальных схем питания не придерживается, в рационе преобладает картофель, крупы, овощи и макаронные изделия.
В детстве перенес паротит, возраст назвать затрудняется. Несколько раз перенес ОРВИ, даты болезни назвать затрудняется, применял симптоматическое лечение.
Алкоголь употребляет в умеренных количествах – до 40 г в пересчете на чистый спирт в месяц. Не курит, наркотическими веществами не злоупотребляет.
Аллергологический анамнез отягощен на цитрусовые и орехи: после приема вышеуказанных продуктов в пищу наблюдается экзематозное поражение кожи ладонной поверхности кистей и подошвенной поверхности стоп.
Наследственной предрасположенности к какой-либо группе заболеваний не выявлено.
VI. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Общее состояние больного – средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.
Имеется выраженая конъюктивальная инъецированность склер, конъюнктивы незначительно гиперемированны.
Кожные покровы телесного цвета, на коже груди, спины, шеи, рук, в меньшей степени ног имеется обильная мелкоточечная бледно-розовая сыпь. Тургор кожи не понижен, влажность кожи умеренная.
Слизистая ротоглотки гиперемирована. Миндалины не изменены. Отека в зеве нет. Слизистая языка гиперемирована, сосчки языка выражены хорошо, налета на языке нет.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Костно-мышечная система – без особенности
1. Направление на микробиологическое исследование – 17.12.2002
РНГА на pstbc иерсиниоз (I сыворотка)
РНГА pstbc I сыворотка – 1/50 +++
РНГА enteroc. – отрицательно;
Дата анализа: 18.12.2002
2. Общий анализ крови – 17.12.2002
Эритроциты: 4,28x10 12 ;
Гемоглобин по Сали: 141 г/л;
Лейкоциты: 4,1x10 9 ;
3. Биохимический анализ крови – 17.12.2002
Билирубин общий: 15 мкм/л (N – 4,0-26,7)
Билирубин общий: 1,5 мкм/л (N – 0-5,1)
Билирубин общий: 13,5 мкм/л (N – 4-20)
АлАТ: 24 ед/л (N – 9-43)
АсАТ: 38 ед/л (N - 10-34)
Тимоловая проба: 2,2 ед (N – 0,1-4,0)
4. Общий анализ мочи – 17.12.2002
Относительная плотность: 1020
Белок: Сахар:
| |
Эпителий плоский: 0-1
• Активированный уголь – 2 таб. 3 раза в день.
• Диазолин – 1 таб. 3 раза в день
• Доксициклин - 0,2 (0,1 с 17.02.2002)
1. Режим постельный, диета – стол № 5, исключить из рациона орехи.
2. Обильное питье (1,5-2 л жидкости в сутки), исключить соки.
3. Этиотропная терапия: Доксициклина гидрохлорид (Doxycyсlini hydrochloridum)– по 1 капсуле 1 раз в день в течение 10 дней; после курса антибактериальной терапии – восстановление нормальной микрофлоры кишечника: Бифиформ (Bififormum) – по 1 капсуле в промежутках между приемами пищи 2 раза в день в течение 5 дней.
4. Тавегил (Tavegil) - по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день (утром и вечером).
5. Уголь активированный СКН (Carbo activatus SCN) – 10 г 3 раза в день в промежутках между приемами пищи.
[youtube.player]Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней
Профессор: Оберт А.С.
Клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение
Срок курации: 14.05.08-16.05.08.
Куратор: Ширижик Е.Н.
Домашний адрес: ххххххххххххххххх
Детский сад хххххххххххххххххххххх
Дата заболевания: хххххххххххххххх
Дата поступления в стационар: хххххххххххх
Дата начала курации: ххххххххххххххххххх.
Жалобы на день курации:
Сыпь на коже, повышение температуры тела до 390С, подкашливание, насморк, боли в животе, слабость, недомогание.
Заболел остро в ночь с 8 на 9 мая, рвота до 10 раз, боли в животе, температура тела 38,70С. Давали парацетамол. 9 мая обратились к детскому врачу. Диагноз: гастроэнтероколит. Вызвали скорую помощь. Диагноз: Аппендицит. Доставили в ДХО 7 детской больницы. Температура тела 390С, рвоты не было, боли в животе. С 9 на 10 мая находился в ДХО 7 детской больницы. 10 мая появилась сыпь. Диагноз: Аппендицит снят. Переведены в инфекционное отделение с диагнозом: псевдотуберкулез.
Ребенок от второй беременности, вторых родов. Беременность протекала благоприятно. Роды в срок, самостоятельные. Родился с массой 4600 г. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Сосал активно. Выписаны из роддома на 5 день, с массой 4400 г. Вскармливание естественное до года. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует. Привит по календарю. Перенесенные заболевания: ОРЗ 3 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Травмы, операции нет.
Вода не кипяченная, молоко не кипятят. Накануне заболевания ел: печенье без упаковок, семечки из магазина, орехи, колбаса вареная, яблоки. За пределы города не выезжали.
Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели: 8.05.2008 г. Был в контакте с девочкой соседкой, больная ветряной оспой.
С 9-10 мая находился в ДХО, 2 палата в 7 детской больнице.
Состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает, слабость. Положение тела естественное, свободное. Сознание ясное, стигм и приобретенных дефектов не обнаружено.
Нервная система: Температурная, болевая, тактильная, мышечно-суставная чувствительности сохранены. Брюшные ( верхние, средние и нижние ) и сухожильные ( ахиллов, коленный, лучезапястный ) сохранены.
Патологические рефлексы на верхних конечностях: верхний Россолимо, Бехтерева-Менделя, рефлекс Бабинского, Шофара, Оппенгейма ( на нижних конечностях ) отсутствуют. Рефлексы орального автоматизма отрицательны. Менингеальные симптомы ( Кернига, Брудзинского ( верхний, средний, нижний ) отсутствуют. Ригидность затылочных мышц отсутствуют, подбородок полностью касается к груди.
Вегетативная нервная система: местных изменений температуры кожных покровов нет.
Сальности, акроцианоза, гипер-, гипокератозов не обнаружены. Местный дермографизм – белый появляется через 5 секунд, а красный через 1,5 мин. Держится 1,55 мин.
Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная адекватная, не изменены.
При проведении пробы Ромберга устойчив. Пальсеносовую, коленно-пяточную пробы выполняет. Нарушений в системе координаций не выявлено. Ребенок в контакт вступает хорошо, адекватно отвечает на вопросы. Речь на отдельные и близлежащие события сохранена. Речь осознанная, членораздельна. Эмоциональный фон без изменений.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система: Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная. Температура тела 37,40С.
Эндотелиальные пробы: симптомы жгута и щипка отрицательные. На коже мелкопапулезные высыпания, со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах. Чувствительность ( болевая, температурная, мышечно-суставная ) сохранены. Дермографизм белый, появляющая через 5 секунд и исчезает через 1,5 мин. Трофических изменений ногтей и волосяного покрова нет. Видимые слизистые полости рта, глаз розового цвета, умеренной влажности. Конъюнктивы глаз гиперемированы. На углах рта заеды.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки и уплотнения не выявлены. Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: Мускулатура развита нормально, нормотония.
Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка правильная ( прямая ). Форма головы округлая. Деформаций и размягчений затылочной части нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Гаррисонова борозда, рахитические реберные четки отсутствуют. На верхних и нижних конечностях видимых искривлений, укорочений, утолщений в области эпифизов не наблюдаются.
Суставы безболезненны, объем пассивных и активных движений не ограничен, высыпаний в области суставов нет; цвет кожных покровов не изменен над суставами, температура в области суставов не наблюдается.
Органы дыхания: Слизистая рта розовая, влажная. Слизистые миндалин, небных дужек, задней стенки глотки ярко гиперемированы. Небные миндалины увеличены II степени, в лакунах гнойные наложения. Носовое дыхание затруднено, выделение из носа слизистые. Частота дыхания 22 в мин., правильного ритма. Характер кашля сухой.
Грудная клетка нормостеническая, симметрична с обеих сторон, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Деформаций грудной клетки нет.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: нижние границы легких.
| Линия | Справа | Слева |
| Средняя ключичная | VI ребро | - |
| Средняя подмышечная | VII ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Паравертебральная | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка. | На уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
При аускультации на симметричных участках легочных полей выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре кожные покровы бледно-розового цвета, деформации грудной клетки в области сердца ( сердечный горб ) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V м/р кнаружи от левой среднеключичной линии 1 см. Срдечный толчок не определяется. Видимой пульсации в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Эпигастральной пульсации нет.
Границы сердечной тупости:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Немного кнутри от правой парастернальной линии. | Левый край грудины. | |
| II межреберье. | III межреберье. | |
| 1 см кнаружи от левой сосковой линии. | Ближе к парастернальной линии. |
Поперечник области притупления- 8см.
Ширина сосудистого пучка- 4 см.
Длинник- 12 см, поперечник- 10 см.
Конфигурация сердца не изменена.
При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны. Соотношение тонов правильное. Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: Слизистая полости рта розовая, влажная. Язык малиновый, без налета, влажный, сосочки выражены. Запах изо рта отсутствует. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу кишечника. При пальпации печени, нижний ее край на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Патологические симптомы: поражение желчного пузыря- симптомы Керра, Ортнера, Мюсси отрицательны; поражение поджелудочной железы- зона Шоффара, точка Мейо-Робсона безболезненны.
При перкуссии: границы печени по М.Г.Курлову:
| Линии измерения | Размеры |
| Правая среднеключичная | 6,5 |
| Срединная | 5,5 |
| Левая косая | 4,5 |
Размеры селезенки: длинник-6,5 см, поперечник-5 см.
При аускультации: нижняя граница желудка на 1,5 см выше пупка, выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Шумы трения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный, 1 раз в день. Акт дефекации безболезненный.
Мочевыделительная система: Кожные покровы бледно-розового цвета. Видимых отеков нет. При осмотре наружных половых органов отклонений не обнаружено, сформированы по мужскому типу.
При пальпации почки не пальпируются, безболезненные, болезненность в области мочевого пузыря нет.
При перкуссии дно мочевого пузыря не перкутируется. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное 7-8 раз в сутки, цвет мочи светло-желтый.
Эндокринная система: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличение не выявлено, безболезненная, подвижная при глотании. Экзофтальм, тремор век отсутствует. Сухости и блеска глаз нет. Симптомы Медиуса и Греффе отрицательны.
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания известно, что заболевание началось остро. Имеется интоксикационный синдром: повышение температуры до 390С, слабость, недомогание, снижение аппетита, рвота. А также жалобы на боли в животе, и при пальпации выявлен болезненность по ходу кишечника. Из эпидемиологического анамнеза известно, что накануне заболеванием ел термически не обработанные продукты: печенье без упаковок, семечки из магазина, орехи, колбаса вареная, яблоки. Воду и молоко не кипятят. Имеются катаральные явления: насморк, подкашливание, яркая гиперемия слизистых миндалин, небных дужек, задней стенки глотки, конъюнктивит, склерит.
Предварительный диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Бак. посев ( кала, мочи, крови, мокроты ).
Биохимический анализ крови.
Мазок с миндалин.
Серологическая диагностика ( реакция агглютинации и непрямой агглютинации, иммуноферментный анализ, в качестве экспресс-диагностики метод иммунофлюоресценции ).
- левомицетин по 3,6 г 3 раза в день в течение 7 дней.
3. Дезинтоксикационная терапия:
4. Десенсибилизирующие средства:
-супрастин 1/2 таблетки 3 р в день.
- аскорбиновая кислота 1,8 г х 3 р в день.
Результаты лабораторного обследования:
Общий анализ крови 12.05.08г:
Гемоглобин- 119 г/л
Заключение: увеличение лейкоцитов, ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи 12.05.08г:
Заключение: без изменений.
Анализ мочи по Нечипоренко 14.05.08г:
Лейкоциты в 1 мл 3000
Заключение: без изменений.
Биохимический анализ крови 12.05.08г:
Глюкоза крови 3,8
Амилаза крови- 8,8 мг
Заключение: без изменений.
11.05.08г мазок с миндалин, цель исследования: псевдотуберкулез.
11.05.08г мазок BL
Результат: Коринебактерии дифтерии не выделены.
Таким образом можно поставить окончательный клинический диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средне-тяжелой степени тяжести, гладкое течение.
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажные, имеются мелкопапулезные высыпания со спущением на боковые поверхности туловища, на лице в виде гиперемии, за ушами, на кистях, стопах. При осмотре ротовой полости: яркая гиперемия слизистой миндалин, небных дужек, задней стенки глотки. Язык влажный, сосочковый. Заеды. Небные миндалины увеличены II степени, в лакунах гнойные наложения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 105 в мин.Живот мягкий безболезненный. При пальпации и перкуссии печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Мочеиспускание в норме, безболезненный. Стул в норме.
Состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета, сыпь сохраняется. При осмотре ротовой полости: гиперемия слизистой миндалин, небных дужек, задней стенки глотки. Язык влажный сосочковый. Заеды. Небные миндалины увеличены I степени, в лакунах гнойные наложения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 103 в мин. Живот мягкий безболезненный. При пальпации и перкуссии печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см. Мочеиспускание в норме, безболезненный. Стул в норме.
Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпания менее выражены, отмечается шелушение кожных покровов. При осмотре полости рта: слизистая зева розового цвета. Язык влажный, сосочковый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Мочеиспускание регулярное, в норме. Стул в норме.
| Нозология | Общие симптомы с клиникой данного больного. | Различающиеся симптомы. |
| Скарлатина | Общетоксический синдром, ангина, склерит, конъюнктивит,насморк, кашель, мелкопапулезная сыпь, малиновый сосочковый язык. | Пылающий зев, внешний вид больного: глаза блестящие, лицо яркое, слегка отечнее, щеки пылающие, бледный носогубный треугольник, |
| Корь | Общетоксический синдом, сыпь, насморк, кашель. | Выраженные катаральные явления, наличие блефароспазма. Положительный симптом Филатова-Коплика, этапность высыпаний, пятнисто-папулезный характер высыпаний. |
| Острый аппендицит | Общетоксический синдром, боли в животе. | Симптом Щеткина-Блюмберга. |
Ребенок хххххххххххххххххх, пребывал в стационаре с 10.05.08 – 18.05.08г с диагнозом: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, средне-тяжелой степени тяжести, гладкое течение. За время пребывания в стационаре: температура нормализовалась на третий день, боли в животе на второй день, высыпания уменьшились при выписке. Проведено лечение:
1. Этиотропное лечение:
- левомицетин по 3,6 г 3 раза в день в течение 7 дней.
2. Дезинтоксикационная терапия:
3. Десенсибилизирующие средства:
-супрастин 1/2 табл 3 р в день.
- аскорбиновая кислота 1,8 г х 3 р в день.
Выписан в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным и с клиническим выздоровлением.
Клинический диагноз - дивертикулез толстой кишки. Сопутствующие заболевания – ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. История заболевания, результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза, лечение.
Особенности заболевания, жалобы и медицинский осмотр органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и половой системы, план дополнительных обследований. Симптомы и установление клинического диагноза, назначение лечения.
Жалобы при поступлении больного. Характеристика острого пиелонефрита. Исследование антибиотикочувствительности выделенного возбудителя. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Сопутствующий диагноз, развитие заболевания. Пути лечения.
Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра общей хирургии педиатрического факультета Преподаватель Любский А.С. История болезни
Затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, чувство не полного опорожнения мочевого пузыря, никтурия до 5-6 раз. Амбулаторное консервативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Вторичные половые признаки по мужскому типу.
Затруднение носового дыхания, боль при глотании. Аллергический и эпидемиологический анамнез. Объективный осмотр и исследования. Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение. Назначение медикаментозного лечения.
Жалобы на вялость, капризность, першение в горле, насморк, сыпь на коже (щеках, шеи, животе, спине, естественных складках). Клинический диагноз: псевдотуберкулез, скарлатинозная форма, средней степени тяжести. Результаты осмотра по системам организма.
Клинические признаки и основные симптомы пневмонии, распространенные жалобы. Порядок обследования кожных покровов, систем, внутренних органов, взятие проб анализов для постановки диагноза. Методика формирования схемы лечения при внебольничной пневмонии.
КАФЕДРА Госпитальной ПЕДИАТРИИ №1 ДГМА Зав. кафедрой: профессор Л.В. Ващенко Руководитель группы: Степаненко Т.И. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Диагноз: повышенное внутричерепное давлени, гипертензионный синдром.
Российский Государственный Медицинский Университет Кафедра общей хирургии Заведующий кафедрой Кузнецов Н. А. Преподаватель Желтиков А. Н. История болезни
Клинический диагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойный тонзиллит .
Жалобы ребенка на болезненность в горле при глотании твердой пищи, слабость, повышение температуры. Состоит на учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита. Результаты лабораторных исследований. План обследования и лечения. Диспансерное наблюдение.
Жалобы больного при поступлении на слабость и боли в горле. Общий осмотр, нейро-психическая сфера. План необходимых исследований для постановки диагноза. Ветряная оспа как основное заболевание, среднетяжелое течение, без осложнений. Назначение лечения.
Жалобы на нарушения мочеиспускания на фоне стойкого субфибрилитета. На основании жалоб, данных анамнеза болезни и проведенного в АККДБ обследования поставлен диагноз: эмбриональная рабдомиосаркома мочевого пузыря. Анемия легкой степени. Лечение.
Жалобы. Нервно-психическое развитие. Физическое развитие первого года жизни. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Проявления аллергии. Настоящее состояние больного. Осмотр по системам. Обоснование клинического диагноза. Выписной эпикриз.
История болезни. Ф.И.О. курируемого больного Диагноз Гипертоническая болезнь 2 стадии, кризовое течение. Куратор: 2001 Паспортная часть. Ф.И.О. Возраст 54 года
Анамнез заболевания. Ускорение СОЭ в общем анализе крови и лейкоцитоз указывает на воспалительный процесс в организме. Результаты лабораторного обследования и установление диагноза. Основные дифференциально-диагностические критерии при ОКИ у детей.
Анамнез заболевания пациента: семейный и аллергологический, история жизни больного, жалобы и текущее состояние систем организма. Проведение перкуссии живота. Данные лабораторного анализа крови. Постановка диагноза, ведение дневника курации и эпикриз.
Анамнез и общий осмотр больного. Установление предварительного диагноза. Назначение лабораторных и дополнительных обследований. В результате клинико-лабораторного исследования ребенку выставлен диагноз: инфекционный гастроэнтерит. Рекомендации и лечение.
Клинический диагноз и его обоснование: псевдотуберкулез типичное течение легкой степени тяжести, гладкое течение. Симптомы интоксикации слабо выражены. Гладкое течение - без обострения, рецидивов. План обследования и лечения. Диагностический эпикриз.
[youtube.player]Диагноз основного заболевания: Псевдотуберкулез, генерализованная форма.
Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество — ФИО.
Возраст — 45 лет
Место проживания — Москва
Место работы — не работает
Дата поступления — 3.10.2011
Дата курации — 7.10.2011
Жалобы при поступлении.
Жалобы на тошноту, общую слабость, повышение температуры до 38 градусов, озноб, боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул, со слов пациентки, без примеси слизи и крови, рвоту съеденной пищей, сухость во рту.
Жалобы на момент курации.
Жалобы на общую слабость, однократный жидкий стул, со слов пациентки, без примеси слизи и крови.
Anamnesis morbi
Больная с 10.09 по 20.09 перенесла острую респираторно-вирусную инфекцию (отмечалась субфебрильная температура, кашель, насморк, боль в горле). С 15.09 по 20.09 принимала сумамед по 500 мг/сутки, с положительным эффектом.
Ухудшение в самочувствие отмечает с 28.09, когда появились боли в животе, частый жидкий стул водянистого характера, тошнота, периодически 1-2 раза в день рвота съеденной пищей. Накануне заболевания употребляла в пищу красную рыбу.
С 30.09 начала принимать эрсефурил, энтеросгель, регидрон с небольшим положительным эффектом: боли в животе стали менее выражены, прекратилась рвота, однако сохранилась тошнота. Стул до 5 раз в сутки, жидкий, без примеси слизи и крови (по словам пациентки).
Направлена на консультацию к инфекционисту 3.10, госпитализирована в инфекционное отделение ЦКБ.
Эпидемиологический анамнез. С 1997 года не работает. Имеет высшее экономическое образование. Проживает с двумя детьми в двухкомнатной квартире в Москве. Выезды за пределы места проживания: отдых летом 2011 года в Московской области. В тропики не выезжала. Контакт с инфекционными больными отрицает. В окружении пациентки заболевших нет.
Парентеральные манипуляции за последние 6 месяцев: в июле 2011 года забор венозной крови с диагностической целью. Заболевание связывает с употреблением в пищу красной рыбы.
Anamnesis vitae
Родилась 2.06.1966 года в Москве первым и единственным ребёнком в семье. На момент рождения матери было 26 лет, отцу 25. Раннее развитие, со слов пациентки, протекало без особенностей. В школу пошла в 7 лет. В 15 лет поступила в банковский лицей. По окончании лицея поступила в институт. Имеет высшее экономическое образование. С 1997 не работает. Замужем, двое детей. Проживает в Москве в двухкомнатной квартире.
Отец умер в возрасте 45 лет от острой печёночной недостаточности на фоне цирроза печени. Матери 73 года, здорова.
Вредные привычки отрицает.
Болела ОРВИ, краснухой, ветряной оспой.
10.09-20.09.2011 перенесла ОРВИ.
Аллергологический анамнез: поллиноз. Анафилактический шок на антибиотики группы пенициллина.
Status praesens.
Общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см. Масса тела 59 кг. ИМТ 22,1 кг/м 2 .
Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, распределение её равномерное.
Затылочные, нижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены.
Кости не деформированы, безболезненны в покое и при пальпации.
Мышцы развиты удовлетворительно.
Суставы не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.
Система органов дыхания.
Жалоб не предъявляет.
В области гортани деформации нет. Охриплость, афония отсутствуют.
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ключицы и лопатки выступают умеренно, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, косонисходящий ход реберных дуг, межреберные промежутки умеренные, соотношение переднезаднего и бокового размеров - 1:2. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.
Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыхательных движений — 16 в минуту.
При пальпации: грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, в норме.
Сравнительная перкуссия: ясный лёгочный звук над проекциями обоих лёгких.
Топографическая перкуссия
Аускультация: над симметричными участками лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Система органов кровообращения.
Сердечного горба нет. Верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация. Верхушечный толчок, эпигастральная пульсация и пульсация брюшной аорты пальпаторно не определяются.
Сердечный толчок пальпируется, нормальной силы.
Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в перикардиальной области нет.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца: правая — на 3 см кнаружи от грудины, левая — на 1,5 см медиальнее срединно-ключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.
Границы абсолютной тупости сердца: правая — по правому краю грудины, левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.
Аускультация. Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений 70 в минуту, I и II тоны выслушиваются отчётливо, расщепления, раздвоения нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.
Шумы не выслушиваются.
Исследование артерий. Пульсация сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 70 ударов в минуту.
Артериальное давление — 105 и 70 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Желудочно-кишечный тракт.
Жалобы на тошноту, умеренные боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул, со слов пациентки, без примеси слизи и крови, рвоту съеденной пищей, сухость во рту.
Живот нормальных размеров, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной и левой подвздошной области. Расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, не урчит, слабо болезненна при пальпации. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диаметром 2,5 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка, привратник не пальпируются, нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка.
Перкуссия. Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
Аускультация. Над всей поверхности живота выслушивается нормальная перистальтика, 2 перистальтических шума в секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
Печень и желчный пузырь.
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
Пальпация . Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии по краю рёберной дуги, по срединной линии — на 6 см ниже мечевидного отростка, закруглён, мягкий, безболезненный.
Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой рёберной дуге 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, правый френикус-симптом отрицательны.
Перкуссия. Границы печени по Курлову: верхняя граница по правой срединно-ключичной линии - на уровень VII ребра, нижняя граница по правой срединно-ключичной линии совпадает с краем рёберной дуги, нижняя граница по срединной линии - середина расстояния от мечевидного отростка до пупка, нижняя граница по левой рёберной дуге - левая передне-аксиллярная линия.
Симптом Ортнера отрицательный.
Аускультация. Шума трения брюшины в области правого подреберья.
Поджелудочная железа.
Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы нет.
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области при дыхании нет.
Перкуссия. Продольный размер селезёнки по ходу X ребра — 7 см, поперечный размер 4 см.
Аускультация . Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Система органов мочеотделения.
Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.
Пальпация. В положении стоя и лёжа почки не пальпируются.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Болезненности при пальпации по ходу мочеточников и в рёберно-позвоночной точке нет.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Видимые слизистые не гиперемированы.
Слизистые полости рта бледно-розового цвета, язык обложен беловатым налетом. Мягкое небо инъецировано сосудами. Энантемы отсутствуют. Зев симметричный, не сужен. Миндалины слегка увеличены.
Конъюнктивы бледно-розового цвета, энантемы отсутствуют. Зрение соответствует норме.
Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Больная спокойна, адекватна. Интеллект сохранён. Память в норме.
Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.
Чувствительность сохранена, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвега нет.
Предварительный диагноз и его обоснование.
Основное заболевание: Пищевая токсикоинфекция неуточнённой этиологии, гастроэнтеритическая форма, тяжёлого течения.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб на тошноту, общую слабость, повышение температуры до 38 градусов, озноб, боли в животе схваткообразного характера, частый жидкий стул без примеси слизи и крови (со слов пациентки), рвоту съеденной пищей, сухость во рту.
2. Данных анамнеза заболевания: употребление в пищу красной рыбы, предположительный инкубационный период около 8 часов (время, прошедшее с момента употребления в пищу рыбы до появления болей в животе, жидкого стула и тошноты); проявления в виде частого жидкого стула, болей в эпигастральной и левой подвздошной области, лихорадки постоянного характера
3. Данных физического обследования: болезненность при пальпации в эпигастральной и левой подвздошной области
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Клинический анализ кала.
4. Бактериологический анализ кала.
5. Биохимический анализ крови.
6. Серодиагностика сифилиса.
8. УЗИ органов брюшной полости.
10. Рентген грудной полости
11. Рентген брюшной полости
12. Посев крови на стерильность
Анализы крови позволяют установить выраженность интоксикации и тяжесть течение болезни (неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ).
Бактериологический анализ кала необходим для идентификации возбудителя пищевой токсикоинфекции.
УЗИ органов брюшной полости, рентген брюшной полости позволяет исключить заболевания, требующие хирургического лечения (аппендицит, мезентериальный тромбоз, странгуляционная кишечная непроходимость). Также необходимо исключить наличие в брюшной полости свободной жидкости. Поскольку у пациентки на момент поступления имелись жалобы на боль в животе, повышение температуры до 38 градусов, необходимо было исключить острый аппендицит. При поступлении у пациентки было подозрение на острый живот, проводилась консультация хирурга.
ТВУЗИ матки необходимо провести для исключения патологии гинекологического профиля т.к. у пациентки в течение недели сохранялась фебрильная температура, при поступлении отмечались боли в животе.
Рентген грудной полости необходимо выполнить для исключения диагноза пневмония.
Посев крови на стерильность позволяет выявить бактериального агента в случае бактериемии, а также при генерализации инфекции.
План лечения.
2. Режим постельный, полубокс.
3. Кишечные антисептики.
4. Профилактика дисбиоза.
5. Регидратационная терапия
6. Прием ферментов
7. Прием сорбентов
8. Спазмолитическая терапия
Результаты анализов и обследований.
Клинический анализ крови