История болезни по инфекционным болезням острый энтероколит
Изучение истории болезни пациента с острым инфекционным гастроэнтероколитом легкой степени тяжести. Описание этиологии, патогенеза, клинических симптомов, источников, сопутствующих заболеваний, особенностей диагностики и лечения данного заболевания.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 16.01.2017 |
| Размер файла | 19,8 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Клинический диагноз: Острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст: 42 года
3.Семейное положение: женат
4.Профессия, должность: военный
6.Дата поступления в клинику: 05.09.2016
7.Адрес, место жительства
8.Диагноз при направлении: -
9.Диагноз при поступлении- острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести
10.Клинический диагноз: : острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести
11.Сопутствущие заболевания: -отсут.
При поступлении: общая слабость, повышение температуры до 40С, боли в животе, тошнота, рвота, жидкий стул 5-6 раз в сутки,
На момент курации: на чувство дискомфорта и урчание в животе, снижение аппетита. инфекционный гастроэнтероколит этиология
История настоящего заболевания
Контакты с инфекционными больными отрицает. Животных в доме нет. За пределы города в течение месяца не выезжал.
Из пищевого анамнеза удалось выяснить, что накануне вечером больной ел копченую рыбу купленную в магазине в тот же день. Рыбу вместе с ним ела жена, но у нее подобных симптомов не появилось.
Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает. Парентеральные медицинские манипуляции отрицает. Немедицинские парентеральные вмешательства, кровно-бытовые контакты отрицает.
Аллергический анамнез: не отягощен
Оперативные вмешательства: нет
Вирусные гепатиты: ХВГВ, туберкулёз лёгких, венерические заболевания- отрицает.
Вредные привычки: не имеет
Данные объективного исследования
Общее состояние больного средней тяжести. В сознании, ориентирован правильно. Кожные покровы обычной окраски, чистые . Костно-мышечная система без особенностей. Температура 37,8 0 С
Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Система органов кровообращения
Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные. Пульс 70уд в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм. рт. ст.
Система органов дыхания
Носовое дыхание свободное. Дыхание глубокое, ритмичное. Форма грудной клетки правильная. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, всеми отделами. Перкуторно- легочной звук. Аускультативно- везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов пищеварения
Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет, слизистая твердого неба и полости рта розового цвета. Десны розовые влажные, без патологических изменений. Больной свободно высовывает язык; язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. Тремора нет. Слизистая ротоглотки чистая. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.
Живот: округлой формы, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. При пальпации передней брюшной стенки напряжения мышц брюшной стенки нет, определяется урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.
При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:
· в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 3 см в диаметре, урчащего при надавливании, смещаемого на 3 см.;
· В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см , смещаемого в пределах 2 см., безболезненного, урчащего при надавливании;
· подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;
· восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 3,5 см., урчит при надавливании, подвижна;
· нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 2 см, безболезненного и урчащего при пальпации;
· поперечная ободочная кишка представляет собой цилиндр диаметром 4 см, безболезненная, упругая, гладкая, при надавливании не урчит, расположена на 2 см выше пупка.
· пальпация желудка безболезненна, большая его кривизна пальпируется приблизительно на 4 см. выше пупка по обе стороны от средней линии на протяжении 10 см, в виде мягкого, гладкого перистальтирующего валика.
· Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.
· При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, не выступает из под реберной дуги. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется, френикус-симптом отрицательный.
Перкуторный звук над животом тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При перкуссии печени выявлены следующие размеры (по Курлову):
по срединно-ключичной линии: 10 см,
по передней срединной линии 8 см,
по левой реберной дуге 7 см.
Симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные.
При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча светлая, прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Периферических отёков нет.
Сознание ясное. Менингеальные симптомы отсутствуют.
У больного выделены следующие синдромы:
· Синдром интоксикации: на основании данных анамнеза заболевания о повышение температуры тела до 38,8 0 С, слабость, головокружения, недомогание. Данных объективного исследования: температура тела 38 0 С,
· Гастритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания об отсутствии аппетита, болях в эпигастральной области, средней интенсивности, без иррадиации; тошноту. Данных объективного исследования: язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. При пальпации передней брюшной стенки болезненность не отмечалась.
· Энтеритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания о учащении стула до 7-9 раз в сутки, кал обильный, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи (на основании наличия примеси слизи в кале можно также предположить наличие колитического синдрома).
· . Данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника.
На основании выделенных синдромов можно предположить у больной острый инфекционный гастроэнтероколит.
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула,СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на сальмонеллез, шигеллез, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день.
Цель госпитализации: установление точного диагноза с определением этиологического фактора, адекватное лечение.
Режим - постельный в связи с состоянием средней степени тяжести при поступлении.
Диета: №4 (механически и химически щадящия). Исключить цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничение употребления углеводов. Рекомендуются овсяные и рисовые каши на воде, паровые котлеты, отварная рыба, фруктовые кисели, творог. После прекращения диареи стол №15.
1. Лечение больных лучше начинать с промывания желудка, особенно если сохраняются тошнота и рвота. Используют 2% раствор бикарбоната натрия или воду. Промывание производят до чистых промывных вод.
Результаты лабораторных исследований
6.09106Общий анализ крови:
Гемоглобин 166 г/л
Лейкоциты 5,3*10 9 /л,
Эозинофилы - 2%, базофилы - нет, метамиелоциты - нет, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%.
6.0916Общий анализ мочи:
количество - 100,0; реакция - кислая
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
белок и сахар - отрицательно;
Почечный эпителий 4-5 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты - 1-2.
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,
Зернистых, восковидных нет.
Лейкоциты - 1-3 в поле зрения
Мышечные волокна измененные +
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
06.09.16 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, шигеллез, условно-патогенную флору: роста сальмонелл и шигелл не выявлено.
Данные лабораторных методов исследования не подтвердили наличие у больного острого инфекционного заболевания (не измененные параметры общего анализа крови). Подтверждена клиническая картина гастроэнтерита по данным копрологического исследования: нарушение желудочного пищеварения, тонкокишечная диспепсия.
С помощью бактериологического исследования кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору выделить возбудителя заболевания не удалось.
На основании данных анамнеза заболевания об остром начале заболевания с повышения температуры тела до 38,8 о С, слабости, нарушения аппетита, недомогания, появления жидкого, обильного, водянистого стула светло-коричневого цвета с примесью слизи, а также данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника можно сформулеровать клинический диагноз в виде сочетания имеющихся у больного синдромов.
Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести.
Эпикриз (этапный и заключительный)
Больной Владимиров В.Ю., 42 года поступил в инфекционное отделение городской больницы №3 5.09.16 с диагнозом: Острый инфекционный гастроэнтерит. Показанием к госпитализации явилось среднетяжелое течение заболевания. При поступлении предъявлял жалобы на жидкий обильный стул, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи, недомогание, слабость, тошноту, умеренные боли в эпигастральной области, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38,8 0 С. Стул учащен до 7-9 раз в сутки. Тошнота постоянного характера без рвоты.
Было проведено исследование: Общий анализ крови: Гемоглобин 166 г/л; Лейкоциты 5,3*10 9 /л; СОЭ - 10мм/ч, Формула: Эозинофилы - 2%, базофилы - нет, метамиелоциты - нет, палочкоядерные -2%, сегментоядерные - 64%, лимфоциты - 28%, моноциты - 4%.
Общий анализ мочи: реакция - кислая; цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная; уд. вес - 1015; белок и сахар - отрицательно; Микроскопия осадка: эпителиальные клетки плоские -большое количество, Почечный эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения; Цилиндры геалиновые 0-1 в поле зрения, Зернистых, восковидных нет.
Копрограмма: Цвет - светло-коричневый. Консистенция - оформленный. Лейкоциты - 1-3 в поле зрения. Микроскопия: детрит +, Непереваренная клетчатка + Переваренная клетчатка +. Мышечные волокна измененные +; Неизмененные +; Простейшие не обнаружены. Яйца глистов не обнаружены.
Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору: роста сальмонелл и шигелл нет.
Проведено лечение: антибиотикотерапия (доксициклин 1,0х2р в первые сутки и 1,0х1р в последующие дни), регидратация, восполнение электролитов (S. Тrisoli), сорбенты (Полисорб 1т х 3 раза)
Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести.
Источником инфекции в данном случае мог послужить человек, больной кишечной инфекцией.
Фактором передачи могла послужить копченая рыба, которую пациент ел вечером накануне заболевания.
Механизм заражения - алиментарный.
Путь передачи - пищевой.
Механизм передачи - фекально-оральный.
Выписка из стационара была произведена после клинического выздоровления при наличии отрицательного результата бактериологического исследования кала. Диспансеризации в данном случае не требуется.
Рекомендации: Исключить раздражающие вещества, алкоголь на 1 месяц. Соблюдать санитарно-гигиенические мероприятия, меры профилактики.
Профилактика данного случая
Специфической профилактики нет.
Для пациента профилактика должна быть направлена главным образом на: 1.уничтожение возбудителя в пищевых продуктах - правильная кулинарная и оптимальная термическая обработка пищевых продуктов. Яйца необходимо варить 10-15 минут, кусок мяса массой 400г -2,5 часа.
2. предупреждение размножения возбудителей кишечных инфекций в пищевых продуктах - хранение в соответствующих условиях.
3. предупреждение попадания возбудителей кишечных инфекций на пищевые продукты.
Размещено на Allbest.ru
Понятие несахарного диабета (мочеизнурения). Анализ его типов: центральный (гипоталамический) и нефрогенный (почечный). Описание этиологии, патогенеза, клинических и сопутствующих симптомов, основных методов диагностики и лечения данного заболевания.
презентация [1010,2 K], добавлен 02.04.2018
Изучение этиологии, патогенеза, источников, клинических симптомов герпетической инфекции. Определение методов ее диагностики и особенностей протекания в период беременности. Влияние на организм плода. Изучение основных методов лечения заболевания.
презентация [226,2 K], добавлен 07.11.2017
Определение понятия бронхообструктивного синдрома. Описание его этиологии, патогенеза, клинических симптомов, источников, факторов риска, основных методов диагностики и лечения заболевания. Особенности лечения бронхообструктивного синдрома у детей.
презентация [3,4 M], добавлен 30.09.2017
Строение уха человека. Как происходит звуковосприятие. Описание этиологии, патогенеза, клинических симптомов и методов лечения заболеваний уха: отосклероза, болезни Меньера, повреждения барабанной перепонки, наружного и среднего отита, лабиринта.
реферат [1,5 M], добавлен 28.03.2019
Эпидемиологический анамнез заболевания. Предварительный диагноз, его обоснование. План обследования и результаты исследования. Патогенетическая и этиологическая терапия. Восстановление микрофлоры кишечника. Лечение инфекционного гастроэнтероколита.
история болезни [39,8 K], добавлен 11.03.2009
Обследование, объективный статус и лечение ребенка, поступившего в стационар; клинический диагноз: инфекционный гастроэнтероколит, ротавирусная инфекция и назофарингит средней степени тяжести, эксикоз с токсикозом. Выписной эпикриз, основные рекомендации.
история болезни [51,8 K], добавлен 05.07.2013
Эпидемический анализ и жалобы. Предварительный диагноз и его обоснование. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Обоснование клинического диагноза. План лечения острого инфекционного гастроэнтерита. Профилактика и эпикриз заболевания.
история болезни [29,4 K], добавлен 11.03.2009
Исследование истории заболевания, вариоляции и вакцинации. Характеристика этиологии, клинической картины и патогенеза, особенностей возбудителя оспы. Изучение осложнений после болезни, диагностики, профилактики и основных методов лечения ветряной оспы.
реферат [30,0 K], добавлен 17.10.2011
Теоретические аспекты анализа болезней органов пищеварения. Боли в животе и болезни пищевода. Исследование этиологии, патогенеза, клинической картины дискинезии желчевыводящих путей. Особенности диагностики и основные методы лечения заболевания у детей.
реферат [40,9 K], добавлен 14.11.2014
Анамнез заболевания и жизни больного, жалобы при поступлении. Клинические исследования и дифференциальная диагностика пациента. Обоснование диагноза - острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. План лечения и реабилитации.
история болезни [19,5 K], добавлен 11.06.2012
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
Основное заболевание: Острый энтероколит, среднетяжелая степень тяжести. Эксикоз I-II ст., токсикоз I-II ст.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия.
Обоснование клинического диагноза:
Учитывая жалобы больного на слабость, миалгии, жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4-х раз в день, боли внизу живота ноющего характера; употребление курицы накануне возникновения заболевания;
объективные данные: бледные, сухие с пониженным тургором кожные покровы, при поверхностной пальпации живота болезненность в умбиликальной и правой подвздошной области, урчание в умбиликальной, живот перистальтически возбужден, стул жидкий водянистый без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4-х раз в день; данные лабораторных исследований: отмечается незначительное повышение СОЭ в клиническом анализе крови, изменение консистенции кала, появление эритроцитов и большого количества лейкоцитов в копрограмме, имеет место острый энтероколит, среднетяжелой степени тяжести. Эксикоз I-II ст., токсикоз I-II ст.
Лечение и его обоснование
Цель назначения диеты: обеспечить питание при нарушении пищеварения, уменьшить воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствовать нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.
Диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка с резким ограничением механических, химических и термических раздражителей желудочно-кишечного тракта. Исключены продукты, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике; блюда жидкие, полужидкие, протертые, сваренные в воде или на пару, а также очень холодные и горячие блюда. Режим питания: 5-6 раз в день небольшими порциями.
Исключить: молоко и молочные продукты, жирные бульоны, кофе, холодные и газированные напитки, жирные виды рыбы, соленую рыбу, икру и рыбных консервов, жирные виды и сорта мяса, в том числе колбасы и другие мясные продукты.
Глюкозо – солевой раствор 1/3 поить до 2 л, дробно. Глюкозо-солевой раствор восполняет водно-электролитные потери и купирует метаболический ацидоз.
Панкреатин 1др. – 3 раза в день. Панкреатин - ферментное средство. Содержит панкреатические ферменты - амилазу, липазу и протеазы, которые облегчают переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. Способствует улучшению процесса пищеварения.
Ципрофлоксацин 0,5 – 2 раза в день. Ципрофлоксацин - противомикробный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Действует бактерицидно. Препарат ингибирует фермент ДНК-гиразу бактерий, вследствие чего нарушаются репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий. Ципрофлоксацин действует как на размножающиеся микроорганизмы, так и на находящиеся в фазе покоя.
Этапный эпикриз
Шаманов Андрей Юрьевич
Дата рождения, возраст: 16.02.1965 г. (49 лет)
Дата и время поступления: 23.02.14 г.
Поступил через 5 суток от начала заболевания.
Диагноз заключительный клинический:
Клинический диагноз: Острый энтероколит, среднетяжелой степени тяжести. Эксикоз I-II ст., токсикоз I-II ст.
Жалобы: Синдром интоксикации: слабость, миалгии. Энтероколитический синдром: жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4-х раз в день, боли внизу живота ноющего характера.
Анамнез заболевания: 19.02.14 г. вечером появились насморк, слабость и миалгии. С 20.02.14 г. отмечает появление жидкого водянистого стула без примесей коричневого цвета с зеленоватым оттенком 6-7 раз в сутки, снижение аппетита, боли в животе постоянного характера, общая слабость. Тошноты и рвоты не было. Принимал активированный уголь до 15 таблеток в день. Температуры не было. С 20.02 (2 день болезни) по 22.02 (4 день болезни) состояние пациента существенно не изменилось. В эти дни сохранялись жалобы на жидкий водянистый стул до 6 раз в сутки, снижение аппетита, боли в животе постоянного характера, общая слабость. Принимал активированный уголь. В последний день принимал неосмектин. Лихорадки, тошноты и рвоты не было. Утром 23.02.2014г. (5 день болезни) вызвал скорую помощь по причине отсутствия улучшения состояния, нарастающей слабости и болей внизу живота, появлении тошноты.
Данные объективного обследования: бледные, сухие с пониженным тургором кожные покровы. При поверхностной пальпации живота болезненность в умбиликальной и правой подвздошной области, не увеличен, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Урчит в умбиликальной области без патологических выпячиваний брюшной стенки. Перистальтически возбужден. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Стул жидкий водянистый без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4-х раз в день.
Данные эпидемиологического анамнеза:
Источник инфекции: не известно.
Механизм передачи: предположительно фекально-оральный.
Пути инфицирования: предположительно алиментарный.
Факторы передачи: предположительно курица.
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови: СОЭ 23 мм/ч
Копрограмма: стул жидкой консистенции, большое количество лейкоцитов, эритроцитов 10-15-17 в поле зрения.
Режим II, диета 4.
Глюкозо – солевой раствор 1/3 поить до 2 л, дробно.
Панкреатин 1др. – 3 раза в день.
Ципрофлоксацин 0,5 – 2 раза в день.
В стационаре положительная динамика состояния: температура тела 36,6, жалоб активно не предъявляет. Стул жидкий до 3-х раз в день.
Рекомендации: после выписки из больницы подлежит диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства. Частично ограничить режим физической активности. Регулярное питание, стол №2 (исключить острое, солёное, жирные сорта мяса, молочные продукты в которых повышена кислотность)
Прогноз
· Для здоровья – благоприятный,
· Для жизни – благоприятный.
· Для трудоспособности – благоприятный.
1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / А.П. Казанцев, Т.М. Зубик, К.С. Иванов, В.А. Казанцев. - М.: Мед. информ. агенство, 1999. - 482с.: ил.
2. Инфекционные болезни: Руководство для врачей / Под ред. Покровского В.И. - М.: Медицина, 1996. - 527с. - (Руководство по внутренним болезням. Под общ. ред. Чазова Е.И.).
3. Руководство по инфекционным болезням / Военно-мед. акад.; Под ред. Ю.В. Лобзина. - 3-е изд.,доп.и перераб. - СПб.: Фолиант, 2003. - 1036с.
4. Ющук Н.Д. Инфекционные болезни: Учебник для студ.мед.вузов / Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. - М.: Медицина, 2003. - 542с.: ил. - (Учеб.лит-ра для студ.мед.вузов). - Предм. указ.: с. 535-543.
[youtube.player]Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
История болезни: Острый инфекционный энтероколит, средней степени тяжести
Паспортная часть
Дата заболевания: 17.11.2012г
Дата поступления в стационар: 19.11.2012г
Ф.И.О.: ____________
Возраст: 23.02.2012 (57 лет)
Место жительства: ________________
Место работы, профессия: ______________________
Диагноз при поступлении: Острый инфекционный энтероколит.
Диагноз клинический: Острый инфекционный энтероколит, средней степени тяжести.
Жалобы больного
На момент курации больная предъявляет жалобы на слабость, отсутствие аппетита.
Анамнез настоящего заболевания
Заболела остро. Вечером 17.11.12 г. повысилась температура до 380С, ноющая боль в эпигастральной и мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации в другие органы; послабление стула, легкое недомогание и слабость. В период с 17.11.12 по 19.11.12 у пациентки наблюдались резкие перепады температуры в течение суток(утром – 360С, вечером – 380С), жидкий стул 5-7 раз в сутки, светло-жёлтого цвета, без патологических примесей и зловонного запаха, количеством до 200ml, слабость, отсутствие аппетита. Лечилась самостоятельно, принимала фурозолидон и активированный угль, улучшения не наблюдалось. 19.11.2012 г. обратилась к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства, была госпитализирована в _________ с диагнозом острый инфекционный энтероколит.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в благоустроенной квартире с мужем. Питается полноценно. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Контакта с больными со сходным заболеванием не было. В прошлом подобными заболеваниями не болела. Контактов с животными не имела. Продукты питания, которые употребляла пациентка накануне вместе с мужем, как она утверждает, соответствуют срокам годности, термообработке: молоко, сметана, отварная куриная грудка, оладьи с маслом, яблоки домашние, картофель отварной. У родных (муж) схожей клиники заболевания нет.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесённые заболевания - ОРИ. Операционные вмешательства – аппендектомия в 1988 году. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) нет. Наследственные заболевания отсутствуют. Отмечает аллергические реакции на бициллин.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела – 36,8 0С. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет, движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Видимые слизистые без изменений. Отёков не выявлено. Лимфатические узлы(подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения.
Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. Патологической пульсации сосудов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения.
Язык сухой, обложен белым налетом. Десны, мягкое и твердое нёбо, миндалины розовой окраски, слизистая оболочка ротовой полости сухая. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и мезогастральной области, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При перкуссии: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
При пальпации край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9см - 8см - 7см. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система:
Кожные покровы поясничной области не изменены, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система:
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Обоснование предположительного диагноза
На основании жалоб больного (на повышение температуры до 380С, ноющую боль в эпигастральной и мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации в другие органы; послабление стула, легкое недомогание и слабость); анамнеза заболевания (в период с 17.11.12 по 19.11.12 - резкие перепады температуры в течение суток(утром – 360С, вечером – 380С), жидкий стул 5-7 раз в сутки, светло-жёлтого цвета, без патологических примесей и зловонного запаха, количеством до 200ml, слабость, отсутствие аппетита); объективного обследования (умеренная боль при пальпации в эпигастрии и мезогастральной области, обложенный белым налётом язык) можно выставить предварительный диагноз: острый инфекционный энтероколит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови (мочевина крови, глюкоза, К , Na, Cl);
4. Микроскопическое исследование кала;
5. Посев кала на патогенные энтеробактерии;
6. Реакция Вассермана;
7. ЭКГ.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови от 19.11.12
Эритроциты 4,1 * 109/л;
Гемоглобин 123 г/л;
Цветной показатель 0,9;
Тромбоциты 320 х 109/л;
Лейкоциты 4,1 * 109/л;
Б – 1%, Э – 1%, П – 11%, С – 59%;
Лимфоциты 26%;
Моноциты 8%;
СОЭ 18 мм/час;
Заключение: повышение СОЭ, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов.
Общий анализ мочи 19.11.12
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: слабощелочная;
Относительная плотность: 1005;
Белок: отсутствует;
Глюкоза: отсутствует;
Плоский эпителий: 1-2 в поле зрения.
Лейкоциты: 0-1 в поле зрения.
Заключение: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 19.11.12
Мочевина 6,24ммоль/л
Глюкоза 6,0 ммоль/л
К – 3,64 ммоль/л
Na – 139,7 ммоль/л
Cl – 109,6 ммоль/л
Заключение: показатели в пределах нормы.
Микроскопическое исследование кала от 19.11.12.
Форма кашицеобразная
Лейкоциты 8-12 в п/зр.
Мышечные волокна переваренные и непереваренные – единичные в п/зр.
Клетчатка переваренная – 2-4 в п/зр.
Слизь+++
Бактерии +
Яйца глист – нет
Простейшие – нет
Заключение: повышено содержание лейкоцитов, наличие бактерий и слизи.
Анализ крови на RW от 20.11.12. – отрицательный.
ЭКГ от 20.11.12.:
Ритм синусовый, ЧСС – 85 уд. в мин., ось сердца отклонена влево.
План лечения
1. Режим палатный.
2. Стол № 4, обильное питьё.
3. Медикаментозная терапия:
Sol. Atropini 50% - 1,0 в/м
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в/м
Sol. Trisoli – 800,0 ml в/в капельно
Sol. Glucosae 5% - 250,0 ml в/в капельно
Активированный уголь – 6 таблеток*3 раза в день
Панкреатин 20 мг – 1 таблетка*3 раза в день во время еды
Динамическое наблюдение за больным
21.11.2012 г.
Жалобы нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела – 36,70С . Аппетит снижен. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 76 ударов в минуту. АД – 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серым налётом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и мезогастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.
22.11.2012 г.
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,60С. Аппетит хороший. Кожные покровы и видимые слизистые без изменений. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 79 ударов в минуту. АД – 120/90 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание безболезненное. Стула не было. Динамика положительная.
Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб больной (на повышение температуры до 380С, ноющую боль в эпигастральной и мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации в другие органы; послабление стула, легкое недомогание и слабость); анамнеза заболевания (в период с 17.11.12 по 19.11.12 - резкие перепады температуры в течение суток(утром – 360С, вечером – 380С), жидкий стул 5-7 раз в сутки, светло-жёлтого цвета, без патологических примесей и зловонного запаха, количеством до 200ml, слабость, отсутствие аппетита); объективного обследования (умеренная боль при пальпации в эпигастрии и мезогастральной области, обложенный белым налётом язык) и данных лабораторных методов исследования (общий анализ крови – повышение СОЭ; микроскопическое исследование кала - повышено содержание лейкоцитов, наличие бактерий и слизи) можно выставить диагноз: Острый инфекционный энтероколит, средней степени тяжести.
Эпикриз
Пациентка, _________________ (57 лет), поступила в ______________ 19.11.2012 по направлению участкового врача поликлиники. На основании жалоб больной (на повышение температуры до 380С, ноющую боль в эпигастральной и мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации в другие органы; послабление стула, легкое недомогание и слабость); анамнеза заболевания (в период с 17.11.12 по 19.11.12 - резкие перепады температуры в течение суток(утром – 360С, вечером – 380С), жидкий стул 5-7 раз в сутки, светло-жёлтого цвета, без патологических примесей и зловонного запаха, количеством до 200ml, слабость, отсутствие аппетита); объективного обследования (умеренная боль при пальпации в эпигастрии и мезогастральной области, обложенный белым налётом язык) и данных лабораторных методов исследования (общий анализ крови – повышение СОЭ, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов; микроскопическое исследование кала - повышено содержание лейкоцитов, наличие бактерий и слизи) был выставлен диагноз: Острый инфекционный энтероколит, средней степени тяжести. Во время нахождения в стационаре пациентка получает лечение: активированный уголь(6 таблеток*3 раза в день), панкреатин(1 таблетка 20мг *3 раза в день во время еды), инфузионную терапию(Sol. Trisoli – 800,0 ml в/в капельно, Sol. Glucosae 5% - 250,0 ml в/в капельно). Состояние пациентки значительно улучшилось. Продолжает находится на стационарном лечении.
Рекомендовано:
1. Соблюдение диеты с исключением из рациона молока, консервированных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов.
2. Соблюдение правил личной гигиены.
Читайте также: