История болезни по ограниченной склеродермии

СПбГМА им И.И.Мечникова

(зав дмн, профессор)

История болезни x

Диагноз: ограниченная склеродермия, бляшечная форма

Студент 446 группы 4 курса

Паспортная часть

2. Возраст: 72 года

3. Профессия: пенсионер

4. Место жительства: Красногвардейский район

5. Дата поступления в клинику: 4.03.98

6. Диагноз: ограниченная склеродермия бляшечная форма

7. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, 2 ст. умеренная гипертония. Желчно - каменная болезнь

Жалобы

Жалобы больной при поступлении: больная предъявляет жалобы на изменения кожи в области живота и груди, и верхней части нижних конечностей, сопровождающихся чувством стягивания.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с декабря 1998 года, когда впервые отметила изменения кожи в области нижних отделов живота: появились белесовато - розовые пятна плотноватой консистенции. Больная не может назвать причину данных изменений. Больная к врачу не обращалась, пыталась лечиться сама (использовала различные мази). Однако, лечение оказалось неэффективным: процесс распространился на область груди. В январе 1998 года с этими жалобами больная обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства. Терапевт направил больную в КВД на улице Софьи Ковалевской. После консультации в КВД больной была назначена терапия, которая включала в себя различные мази. Кроме того больной было рекомендовано обратиться в клинику кожных болезней СПбГМА им И. И. Мечникова. Назначенное лечение оказалось малоэффективным и 21 января 1998 года больная обратилась за консультацией на кафедру кожных болезней СПбГМА.

Больную консультировала доцент кафедры. Больной была предложена госпитализация от которой она отказалась. С этого времени больная отметила прогрессирование заболевания: пятна приобрели коричневатый оттенок и распространились на верхние отделы нижних конечностей. В связи с этим больная согласилась на плановую госпитализацию и 4.03.98 года была госпитализирована в клинику кожных болезней больницы Петра Великого.

Анамнез жизни

Родилась в Ленинграде. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. С 20 лет работала разнорабочей на стройке до 1981 года. С 1981 года на пенсии.

Перенесенные заболевания. С 1976 года – гипертоническая болезнь, 2 стадия умеренная гипертония. С 1980 года - желчно-каменная болезнь.

Акушерско – гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные, обильные. Беременность в 25 лет. Менопауза с 51 года. Гинекологические заболевания отрицает.

Семейное положение: замужем, имеет дочь (47 лет).

Наследственность не отягощена.

Привычные интоксикации отрицает.

Профессиональные вредности: работа была связана с тяжелыми метеорологическими условиями (переохлаждения).

Эмоционально-психический статус: больная перенесла 2 тяжелых нервных потрясения: в 1993 году и в 1995 году, связанные со смертью близких родственников.

На запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Туберкулез, гепатиты, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными контакта не имела. За последние 0,5 года за пределы С - Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ – инфицированными не имела.

Страховой анамнез: пенсионер с 55 лет.

Объективные данные

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.

Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.

Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета.

Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Толщина подкожно - жировой складки в области пупка 2,5 см, в области лопаток 0,7 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны.

Пульс ритмичный частотой 70 уд в минуту, не напряженный.

При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 и 4 м/р на уровне левой среднеключичной линии.

При аускультации тоны сердца чистые, ясные.

При перкуссии границы в легких в норме. При аускультации дыхание везикулярное.

Побочных дыхательных шумов нет.

Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны чистые, розовые, обычной влажности.

Имеются кареозные зубы, слизистая миндалин обычного цвета.

Живот мягкий, безболезненный.

Печень не пальпируется.

Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Психическое состояние без особенностей.

Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон.

Кожная чувствительность сохранена.

Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.

Дерматологический статус

Процесс ограниченный. Кожа изменена в области живота, молочных желез, поясницы, проксимальных отделов верхних и нижних конечностей, а также в области пальцев рук.

В области живота кожа имеет белесовато-желтый цвет с восковидным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение .На коже молочных желез определяются пятна розоватой окраски плотной консистенции размером: справа 7 8, слева 7 10 см. В области нижней трети плеча на внутренней стороне справа и слева отмечаются уплотнения кожи. Кожа в этой области имеет желтовато - белую окраску. Салоотделение и потоотделение в этой области отсутствуют.

Кожа в области дистальных отделов верхних конечностей (в области пальцев) истончена, уплотнена, имеет белесоватую окраску, морщиниста.

В области поясницы определяются атрофические изменения со стороны кожи: пятна имеющие размер 5 - 4 см слева и 3 - 6 см в диаметре справа имеют светло – коричневую окраску, кожа в этой области истончена, морщиниста. Салоотделение и потоотделение, пушковые волосы на измененной коже отсутствуют.

Дифференциальный диагноз

Ограниченную склеродермию дифференцируют с недифференционной формой лепры, витилиго, ложной лейкодермой.

Витилиго имеет более четкие границы, которые особенно хорошо видны при наличии гиперпигментированной зоны вокруг витилигинозного пятна. Поверхность пятен гладкая без атрофии и шелушения, они чаще локализуются на коже лица и области лица и конечностей. Пятна располагаются симметрично, отсутствует пиломатозный рефлекс, они сохраняются длительно без развития уплотнения, что отличает их от пятен при бляшечной склеродермии.

При недифференцированной лепре изменения на коже представлены пятнистыми высыпаниями, которые могут быть эритематозными с различными оттенками (от розового до синюшного) и гипопигментными. В области пятен болевая, тактильная и температурная чувствительность снижены.

Ложная лейкодерма возникает на месте бывших очагов отрубевидного лишая, псориаза у больных, подвергавшихся солнечному или ультрафиолетовому облучению. В отличие от склеродермии эти пятна не имеют уплотнения и исчезают после ослабления загара.

Системная (или диффузная) склеродермия характеризуется развитием продромальных явлений в виде общего недомагания, артралгий, повышения температуры, повышенной чувствительности к холоду, слабость.

Поражение кожи начинается с конечностей или лица. Лицо становится маскообразным, появляются телеангиоэктазии. В заключительной стадии склеротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, мышцы, слизистые, что приводит к затруднению движений, мимики, сужению ротового отверстия. Кроме того, при системной склеродермии идет поражение внутренних органов и прежде всего страдают почки.

Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной (больная предъявляла жалобы на изменение окраски и плотности кожи в области груди, живота, верхних отделов нижних конечностей, сопровождающихся чувством стягивания), данных анамнеза заболевания (считает себя больной с декабря 1997 года, когда впервые отметила изменения со стороны кожи боковых отделов живота (изменения окраски и плотности), в январе 1998 года консультировалась в КВД и в клинике кожных болезней СПбГМА. Процесс прогрессировал и в марте с.г. больная в плановом порядке была госпитализирована в клинику кожных болезней СПбГМА), данных анамнеза жизни (до 1981 года больная работала разнорабочей. Трудовая деятельность больной была связана с работой на открытом воздухе. В 1993 и 1995 годах больная перенесла 2 тяжелых нервных потрясения), данных дерматологического статуса (определяются изменения кожи ограниченного характера в области живота, молочных желез, поясницы, проксимальных и дистальных отделов верхних конечностей: кожа уплотнена и изменена ее окраска (от бледно-розовой с желтоватым оттенком на животе до коричневатой в области поясницы. В области молочных желез, а также поясницы кожа изменена в виде пятен, причем изменения в области поясницы носят атрофический характер) можно поставить диагноз ограниченной склеродермии, бляшечной формы. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, 2 стадия, умеренная гипертония. Желчно - каменная болезнь.

Этиология и патогенез заболевания

Факторы, провоцирующие заболевание: стресс, инфекционные заболевания, физические факторы (переохлаждение, инсоляция, вибрация), химические факторы.

Склеродермия - мультифакториальное заболевание. Определяется связь с определенными генотипами H L A.

Патоморфология

Заболевание проходит 3 стадии: отек, индурация, атрофия (но не рубцовое).

В начальном периоде отмечается воспалительный инфильтрат вокруг сосудов дермы и подкожной клетчатки, состоящий из лимфоцитов. Стенки сосудов отечны и инфильтрированы, эндотелий пролиферирует. Дистрофия коллагеновых волокон проходит 3 стадии: мукоидное, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз. В дальнейшем на первый план выходят атрофические изменения.

Индивидуальный план лечения

1. Режим труда и отдыха

2. Лидаза 64 ед. через день курсом 30 инъекций

3. 1 АТФ внутримышечно курс 10 инъекций

5. Препараты никотиновой кислоты

6. Санаторно - курортное лечение

5 % метилурациловая мазь 100 г +15 мл витамина А, 120 ЕД лидазы, 5 мл димексида. Все это наносится на очаги поражения.

Библиография

1. Кафедральные лекции по дерматовенерологии.

2. Ю.К. Скрипкин и другие. Кожные и венерические болезни М, Медицина . 1995

3. Кожные и венерические болезни под ред. академика Шапошникова М, Медицина 19895

1. ФИО: П.О.А.
2. Возраст: 25 лет
3. Семейное положение: замужем
4. Профессия: не работает
5. Место жительства: Белореченский район Краснодарского края, село Школьное, улица Весёлая, 43, квартира 1.
6. Дата поступления в стационар КККВД: 16 .04. 04г.
7. Диагноз при поступлении: ограниченная склеродермия, линейная форма.
8. Окончательный диагноз: ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени.

Жалобы больной при осмотре: больная предъявляет жалобы на изменение (уплотнение) кожи в области послеоперационного рубца на животе, левой боковой брюшной стенки, крестце, обеих ногах, сопровождающееся чувством стягивания кожи, выраженным ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних конечностей, суставах пальцев обеих стоп, обусловленным чрезмерной плотностью кожи, снижение тактильной и температурной чувствительности на пальцах обеих стоп.

Считает себя больной с марта 2003 года, когда впервые отметила изменения кожи в области послеоперационного рубца (кесарево сечение, февраль 2003 года) на животе: возникло два очага уплотнения на нормальной (не затронутой рубцом) коже: появились два красных пятна с синюшным оттенком размером с пятикопеечную монету, кожа под ним была плотноватой, тестоватой консистенции, по периферии был заметен синеватый ободок, позже два очага слились в один. Далее на коже левой боковой стенки живота образовалось уплотнение в виде полосы, проходящей от очага около послеоперационного шрама до кожи крестцовой области. Появился новый элемент уплотнения на коже вокруг левого голеностопного сустава, ограничив движение в нем, постепенно распространившийся тотально на всю голень и бедро до ягодичной складки, а снизу – на кожу стопы. Движения в голеностопном суставе, коленном суставе, суставах пальцев стопы были резко ограничены. Больная 30. 09. 03г. обратилась в консультативную поликлинику ККБ, где ей был поставлен диагноз очаговой склеродермии и выполнена госпитализация в ревматологическое отделение КККБ. Проведенное лечение Детралекс, Лиотон-гель, Эссавен-гель, электрофорез с лидазой – видимого улучшения не дало. Амбулаторно была назначена терапия: ретарпен 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в/м №4, тиосульфат натрия 3% по 10 мл внутривенно через день №10, Гемодез 400 мл внутривенно-капельно через день №5, лидаза 64 ЕД в/м ежедневно №10, зиртек по 1 таблетке утром № 14, поливитамины №30, мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в день №30, бифиформ по 2 таблетки 2 раза в день №14, местно мазь белодерм – после проведения которой новые очаги не возникали, улучшились движения в суставах пальцев стопы. В конце февраля 2004 больная обратила внимание, что заболевание начало прогрессировать: кожа на левой голени стала плотной, отечной, покраснела. Уплотнение кожи усиливалось, распространялось на всю ногу и 16 апреля больная была госпитализирована в КККВД для уточнения диагноза и лечения.

Анамнез жизни
Родилась первым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Перенесенные в детском возрасте болезни назвать затрудняется.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, установились с 14 лет, регулярные, умеренные. Беременность 2, роды 2. Первые роды в 20 лет – кесарево сечение (общеравномерносуженный таз), вторые роды 24 года – кесарево сечение (по акушерским показаниям).
Наследственность не отягощена.
Привычные интоксикации отрицает.
Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы вне патологического процесса обычной окраски, чистые, умеренно влажные Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм розовый, быстро появляется и быстро исчезает.
Волосы крашеные, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Видимые слизистые оболочки бледно - розового цвета.
Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Толщина подкожно - жировой складки в области пупка 2,5 см, в области лопаток 0,7 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.
Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Со стороны костно-мышечной системы патологии не выявлено.
Пульс ритмичный частотой 70 в минуту, удовлетворительных качеств.
При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая граница – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/70 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки коническая, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Перкуторно границы легких не изменены. Над всей поверхностью легких – ясный лёгочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны чистые, розовые, обычной влажности.
Имеются кариозные зубы, слизистая миндалин обычного цвета.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется. По Курлову 11,10,7 см.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психическое состояние без особенностей.
Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон.
Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.

Процесс ограниченный, локализованный, симметричный. Кожа изменена в области передней брюшной стенки, боковой брюшной стенки, крестца, тотально на обеих нижних конечностях до ягодичной складки. В области послеоперационного рубца имеется очаг уплотнения кожи размером 4?3 см, белесовато-желтого цвета с восковидным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. Кожа плотно спаяна с подлежащими тканями, не собирается в складку. Влево кожа также уплотнена в виде полосы шириной до 5 см, доходящей до крестцовой области, белесовато-желтая, с гладкой поверхностью, отсутствием кожного рисунка, волос, салоотделения и потоотделения, не собирается в складку. Кожа левой нижней конечности до ягодичной складки отечна, плотной консистенции, блестит, сухая, холодная на ощупь, бледная, волосы на конечности отсутствуют. Кожа не собирается в складку. Кожа на правой нижней конечности отечна, плотная на ощупь до ягодичной складки, бледно-розового цвета, на ней сохранены единичные волосы, влажность кожи понижена, кожа блестит. Подвижность обоих коленных, голеностопных суставов, а также всех суставов пальцев стоп, активная и пассивная, крайне ограничена ввиду плотности кожи, относительно лучше других сохранена подвижность в левом коленном суставе. Тактильная, температурная и болевая чувствительность на пальцах обеих стоп снижена.

Лабораторные исследования
ОАК 15.04.04г.
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 1012 /л
Лейкоциты 8,7 x 109 /л
Палочкоядерные нейтрофилы 6%
Сегментоядерные нейтрофилы 64%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 19%
Моноциты 9%.
Тромбоциты 280 х 109 /л
СОЭ 16 мм/час
МОР 15.04.04г. отрицательная
Кал на яйца глистов 18.04.04г. яйца глистов отсутствуют
Биохимический анализ крови: АЛТ – 22 МЕ/л, АСТ – 13 МЕ/л, билирубин общий 15 мкмоль/л, прямой – 3, 6 мкмоль/л, ЦРП (+), сиаловые кислоты 220 ммоль/л, общий белок 66,2 г/л, альбумины 21%, ?1- глобулины 5%, ?2 –глобулины 13%, ?-глобулины 14%, ?-глобулины 16%, А/Г 1,0. R-фактор отрицательный.
По результатам лабораторного обследования выявлена гамма-, альфа два- глобулинемия, выявлены положительный С-реактивный протеин и повышение количества сиаловых кислот в крови, незначительно ускорена СОЭ.
Ангиохирург. Заключение: данных за тромбоз глубоких вен нижних конечностей не выявлено. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени на фоне очаговой склеродермии.

Предварительный диагноз
На основании жалоб больной на изменение (уплотнение) кожи в области послеоперационного рубца на животе, левой боковой брюшной стенки, крестце, обеих ногах, сопровождающееся чувством стягивания кожи, выраженным ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних конечностей, суставах пальцев обеих стоп, обусловленным чрезмерной плотностью кожи, снижение тактильной и температурной чувствительности на пальцах обеих стоп, данных анамнеза заболевания (болеет в течение года, появились очаги повышенной плотности кожи рядом с послеоперационным рубцом, быстро распространились на спину в виде полосы, одновременно патологически поражается кожа левой нижней конечности, затем через несколько месяцев на правой; заболевание имеет резистентность к проводимой терапии, течет хронически), данных дерматологического статуса (Процесс ограниченный, локализованный, симметричный. Кожа изменена в области передней брюшной стенки, боковой брюшной стенки, крестца, тотально на обеих нижних конечностях до ягодичной складки. В области послеоперационного рубца имеется очаг уплотнения кожи размером 4?3 см, белесовато-желтого цвета с восковидным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. Кожа плотно спаяна с подлежащими тканями, не собирается в складку. Влево кожа также уплотнена в виде полосы шириной до 5 см, доходящей до крестцовой области, белесовато-желтая, с гладкой поверхностью, отсутствием кожного рисунка, волос, салоотделения и потоотделения, не собирается в складку. Кожа левой нижней конечности до ягодичной складки отечна, плотной консистенции, блестит, сухая, холодная на ощупь, бледная, волосы на конечности отсутствуют. Кожа не собирается в складку. Кожа на правой нижней конечности отечна, плотная на ощупь до ягодичной складки, бледно-розового цвета, на ней сохранены единичные волосы, влажность кожи понижена, кожа блестит. Подвижность обоих коленных, голеностопных суставов, а также всех суставов пальцев стоп, активная и пассивная, крайне ограничена ввиду плотности кожи, относительно лучше других сохранена подвижность в левом коленном суставе. Тактильная, температурная и болевая чувствительность на пальцах обеих стоп снижена), данных анализа крови (гипергаммаглобулинемия, гипербетта-два-глобулинемия, положительная реакция на ЦРП, повышение количества сиаловых кислот), результатов консультации ангиохирурга (Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени на фоне очаговой склеродермии) ставится предварительный диагноз: ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени.

Ограниченную склеродермию дифференцируют с недифференцированной формой лепры, витилиго, ложной лейкодермой.
Витилиго имеет более четкие границы, которые особенно хорошо видны при наличии гиперпигментированной зоны вокруг витилигинозного пятна. Поверхность пятен гладкая без атрофии и шелушения, они чаще локализуются на коже лица и области лица и конечностей. Пятна располагаются симметрично, они сохраняются длительно без развития уплотнения, что отличает их от пятен при бляшечной склеродермии.
При недифференцированной лепре изменения на коже представлены пятнистыми высыпаниями, которые могут быть эритематозными с различными оттенками (от розового до синюшного) и гипопигментными. В области пятен болевая, тактильная и температурная чувствительность снижены.
Ложная лейкодерма возникает на месте бывших очагов отрубевидного лишая, псориаза, у больных, подвергавшихся солнечному или ультрафиолетовому облучению. В отличие от склеродермии эти пятна не имеют уплотнения и исчезают после ослабления загара.
Системная (или диффузная) склеродермия характеризуется развитием продромальных явлений в виде общего недомогания, артралгий, повышения температуры, повышенной чувствительности к холоду, слабость.
Поражение кожи начинается с конечностей или лица. Лицо становится маскообразным, появляются телеангиоэктазии. В заключительной стадии склеротический процесс распространяется на подкожную клетчатку, мышцы, слизистые, что приводит к затруднению движений, мимики, сужению ротового отверстия. Кроме того, при системной склеродермии идет поражение внутренних органов и, прежде всего, страдают почки.

Окончательный диагноз и его обоснование
На основании раннее обоснованного предварительного диагноза и дифференциального диагноза, исключающего у больной недифференцированную форму лепры, витилиго, ложную лейкодерму, системную склеродермию ставится окончательный диагноз: ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени.

Дневник
Дата, температура тела. Течение болезни. Назначения
12.05.04
36,6 °С Состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Кожные покровы вне места болезни и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, чистый. По внутренним органам и месту болезни данные прежние (см. объективный статус). Физиологические отправления не нарушены • Режим общий
• Стол №15
• Режим общий
• Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно.
• Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень
• Аевит по 1 драже 3 раза в день
• Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером.
• Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером.
• Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой.
• Наружная терапия:
Dimexidi 20.0
Lidasae 640 ED
Lanolini 150.0
M. f. Unguentum
D.S. Состав наносится на очаг поражения 2 раза в сутки по 2-3 мл и втирается.

28.03.04
36,6 °С Состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Кожные покровы вне места болезни и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, чистый, сердечные тоны ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Место болезни без заметной динамики.
• Режим общий
• Стол №15
• Режим общий
• Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно.
• Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень
• Аевит по 1 драже 3 раза в день
• Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером.
• Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером.
• Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой.
• Наружная терапия:
Dimexidi 20.0
Lidasae 640 ED
Lanolini 150.0
M. f. Unguentum
D.S. Состав наносится на очаг поражения 2 раза в сутки по 2-3 мл и втирается.

02.04.04
36,6 °С Состояние удовлетворительное. Новых жалоб нет. Кожные покровы вне места болезни и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, чистый, сердечные тоны ясные, ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Больная отмечает улучшение подвижности в левом коленном и голеностопном суставах.
• Режим общий
• Стол №15
• Режим общий
• Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно.
• Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень
• Аевит по 1 драже 3 раза в день
• Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером.
• Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером.
• Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой.
• Наружная терапия:
Dimexidi 20.0
Lidasae 640 ED
Lanolini 150.0
M. f. Unguentum
D.S. Состав наносится на очаг поражения 2 раза в сутки по 2-3 мл и втирается.

Эпикриз
Погиба Ольга Александровна находится на стационарном лечении в КККВД с 16.04.04г. 24 койко-дня с диагнозом: «ограниченная склеродермия, линейная форма, стадия индурации. Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени. Диагноз был установлен на основании
жалоб больной на изменение (уплотнение) кожи в области послеоперационного рубца на животе, левой боковой брюшной стенки, крестце, обеих ногах, сопровождающееся чувством стягивания кожи, выраженным ограничением движений в коленных, голеностопных суставах нижних конечностей, суставах пальцев обеих стоп, обусловленным чрезмерной плотностью кожи, снижение тактильной и температурной чувствительности на пальцах обеих стоп, данных анамнеза заболевания (болеет в течение года, появились очаги повышенной плотности кожи рядом с послеоперационным рубцом, быстро распространились на спину в виде полосы, одновременно патологически поражается кожа левой нижней конечности, затем через несколько месяцев на правой; заболевание имеет резистентность к проводимой терапии, течет хронически), данных дерматологического статуса (Процесс ограниченный, локализованный, симметричный. Кожа изменена в области передней брюшной стенки, боковой брюшной стенки, крестца, тотально на обеих нижних конечностях до ягодичной складки. В области послеоперационного рубца имеется очаг уплотнения кожи размером 4?3 см, белесовато-желтого цвета с восковидным оттенком, плотной консистенции. На гладкой, блестящей поверхности измененной кожи отсутствуют пушковые волосы, салоотделение и потоотделение. Кожа плотно спаяна с подлежащими тканями, не собирается в складку. Кожа левой нижней конечности до ягодичной складки отечна, плотной консистенции, блестит, сухая, холодная на ощупь, бледная, волосы на конечности отсутствуют. Кожа не собирается в складку. Кожа на правой нижней конечности отечна, плотная на ощупь до ягодичной складки, бледно-розового цвета, на ней сохранены единичные волосы, влажность кожи понижена, кожа блестит. Подвижность обоих коленных, голеностопных суставов, а также всех суставов пальцев стоп, активная и пассивная, крайне ограничена ввиду плотности кожи, относительно лучше других сохранена подвижность в левом коленном суставе. Тактильная, температурная и болевая чувствительность на пальцах обеих стоп снижена), данных анализа крови (гипергаммаглобулинемия, гипербетта-два-глобулинемия, положительная реакция на ЦРП, повышение количества сиаловых кислот), результатов консультации ангиохирурга (Хроническая венозно-лимфатическая недостаточность нижних конечностей I степени на фоне очаговой склеродермии. Больная получает лечение: Режим общий стол №15, Бензилпенициллина натриевая соль 1млн ЕД два раза в сутки внутримышечно, Трентал 0,1 по 1 таблетке 3 раза вдень, Аевит по 1 драже 3 раза в день, Детралекс 0,5 по 1 таблетке в обед и вечером, Гинкор Форт по 1 капсуле утром и вечером, Преднизолон 0,005 по 2 таблетки утром перед едой. В результате проведенного лечения прогрессирование заболевания остановлено, улучшилась подвижность в суставах правой нижней конечности.
В плане дальнейшего ведения больной уменьшение дозы преднизолона на 1/4 таблетки еженедельно, провести сеансы электрофореза с лидазой, применить местное лечение венозной недостаточности (лиотон- гель, эссавен-гель)
Больная нуждается в направлении на МСЭК для определения инвалидности