История болезни вертеброгенная радикулопатия

Возраст – 56 лет.

Больная поступила с жалобами на боли с левой стороны в области ягодицы, и левой ноге по задненаружней поверхности бедра и голени и в области пятки, постоянные, стреляющего характера, ощущавшихся в состоянии покоя, усиливавшихся при движении.

Впервые подобный приступ болей больная перенесла 3 года назад после переохлаждения. Боли имели тот же характер, что и при данном обострении, локализовались в области левой ягодицы, и в левой ноге по задненаружней поверхности бедра и голени и в области пятки. Больная была госпитализирована в ГКБ №13, где ей была сделана блокада пояснично-крестцового сплетения и назначены болеутоляющие. Данная терапия имела успех и больная была выписана из стационара. Через полгода приступ болей повторился, больная была госпитализирована в тот же стационар, а затем, через две недели была направлена на консультацию в клинику нервных болезней им. А. Я. Кожевникова, где наблюдается до нынешнего времени. За время наблюдения была госпитализирована в клинику 4 раза.

Данная госпитализация была произведена из-за очередного обострения в результате переохлаждения. Больной была назначена терапия из болеутоляющих, нестероидных противовоспалительных средств, курс витаминов В₁и В₁₂, массаж. Через две недели больная на фоне проводимой терапии отметила улучшение состояния и была отпущена на выходные домой. В эти два дня больная повторно ²застудила спину² и в понедельник вернулась в клинику с явным ухудшением состояния. На момент курации больной проводилась та же терапия, что и ранее. Состояние больной улучшилось.

Больная родилась в городе Москве в 1945 году. Росла и развивалась соответственно возрасту. Была единственным ребёнком в семье. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Имеет высшее образование. Работала бухгалтером, с 55 лет на пенсии.

Акушерско-гинекологический анамнез. Менструации с 14 лет, умеренно – обильные, безболезненные. Беременность одна, роды одни, аборты отрицает.

Алергологический анамнез. Аллергии на лекарственные препараты, продукты питания и домашнюю пыль нет.

Перенесённые заболевания. Детские инфекции, ИБС, грыжа межпозвоночного диска. Операций не было.

Вредные привычки отрицает.

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное. Тип телосложения гиперстенический. Кожные покровы бледные, влажные. Окраска конъюнктивы век и склер не изменена. Изменении кожных покровов не наблюдается. Тургор кожи снижен. Общее развитие мышечной системы слабое. Мышечный тонус и сила мышц верхних конечностей сохранены. Кости скелета без деформаций. При осмотре суставы без деформации, припухлостей и изменения окраски кожных покровов в области суставов не наблюдается.

Дыхание через нос свободное. Обоняние не нарушено. Ритм дыхания правильный, частота дыхательных движений – 16 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии грудной клетки отмечается ясный лёгочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Подвижность нижних краёв лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и дополнительных дыхательных шумов не выслушивается.

Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье. Сердечный толчок отсутствует. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца глухие, выслушивается акцент второго тона над аортой, шумов нет, частота сердечных сокращений – 74 удара в минуту. Пульс – 74/мин.

Живот округлой формы. При перкуссии живота изменения перкуторного звука на отмечается. Границы печёночной тупости в пределах нормы. При пальпации живота патологических изменений не выявлено.

Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание безболезненное.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, головных болей, тошноты, рвоты нет.

Симптомы Кернига и ригидности мышц затылка отрицательные.

Краниальные нервы. Обоняние сохранено, глазодвигательных расстройств не выявлено, чувствительность на лице сохранена, атрофии мимических мышц не наблюдается, язык без признаков атрофии, при высовывании симметричен, не отклоняется в сторону.

Симптомов орального автоматизма, бульбарных и псевдобульбарных поражений нет.

Нервы верхних конечностей. Объём движений, сила мышц и их тонус в верхних конечностях сохранены. Рефлексы (с сухожилий двуглавой и трехглавых мышц, карпорадиальный) сохранены, патологических рефлексов (Россолимо, Жуковского) не выявлено.

Нервы нижних конечностей. Объём движений, сила мышц и их тонус в левой ноге снижены. Отмечается гипотрофия мышц-сгибателей стопы на левой ноге. Чувствительность на левой ноге снижена. Коленный рефлекс снижен на обоих ногах. Ахиллов рефлекс резко снижен на левой ноге. Подошвенный рефлекс сохранён. У больной выявляются следующие положительные симптомы: симптом Ласега, симптом Нери, симптом посадки. Симптом Дежерина отрицательный. Патологических пирамидных стопных симптомов не наблюдается.

Со стороны координаторной сферы патологических изменений не выявлено: больная уверенно выполняет пальце-носовую и пяточно-коленную пробы, устойчива в позе Ромберга, отсутствие адиадохокинеза и нистагма.

Поражение корешка спиномозгового нерва на уровне L_V – S_I.

Вертеброгенная радикулопатия S_Iслева.

Анализы и обследование.

1. Общий анализ крови.

Без патологических изменений.

2. Общий анализ мочи.

Без патологических изменений.

3. МРТ пояснично-кресцового отдела позвоночника.

При МРТ выявлена грыжа межпозвоночного диска на уровне L_IV – L_V.

При ЭНМГ выявлено поражение малоберцового нерва.

Вертеброгенная радикулопатия S_Iслева с выраженным болевым синдромом, умеренным ограничением движений, рецидивирующего течения.

Лечение данной больной.

1. постельный режим.

2. для снятия болей, улучшения микроциркуляции и снятия отёка в области поражённого корешка: 200 мг реополиглюкина + 10 мг эуфиллина + 10 мг трентала + 1 ампула лазикса и анальгина – внутривенно, капельно, 1 раз в день, в течение острого периода.

3. для снятия восполения: мазь индометациновая 10%, местно, по окончании острого периода или индометацин в капсулах по 25 мг, по 1 капсуле 2 – 3 раза в день.

4. для поддержания метаболизма: витамин В₁₂, 1 мл, внутримышечно, 2 раза в день.

5. при снятии болевого синдрома – мануальная терапия.

Всвязи с хроническим рецидивирующим течением заболевания прогноз для жизни данной пациентки остаётся неблагоприятным.

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

Жалобы пациента с диагнозом вертеброгенная радикулопатия L5 справа с выраженным болевым синдромом. Общий осмотр: органы дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения. Неврологический статус. Синдромальный, топический диагноз. Лечение, профилактика.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	21.05.2015
Размер файла	20,0 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Кафедра неврологии с курсом нейрохирургии и медицинской генетики

Вертеброгенная радикулопатия L5 справа с выраженным болевым синдромом, умеренным ограничением движений, рецидивирующего течения

На постоянные интенсивные боли в пояснично - крестцовой области с иррадиацией и онемением по наружно - задней поверхности правой ноги. Онемение правой ноги. Болевой синдром усиливается при нагрузке (ходьбе).

II. Anamnesis morbi

Считает себя больным с ноября 2014 года, когда впервые отметил боли в пояснично-крестцовом отделе с иррадиацией в правую ногу постепенно усиливающиеся. Обратился в ЦРБ Нуримановского района, где ему была проведена сосудистая операция на ногу. Но улучшение состояния не отмечалось, боли не прекратились. Был направлен в Республиканскую клиническую больницу в неврологическое отделение.

III. Anamnesis vitae

Место рождения: Республика Армения, город Ереван.

Образование: средне - специальное

Трудовой анамнез: работает с 18 лет продавцом. Наличие производственных вредностей отрицает.

Жилищные, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Женат, имеет 4 сыновей. Питание регулярное, полноценное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, сосудистая операция на правую ногу. В контакте с инфицированными больными не был. Переливаний крови не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергический анамнез не отягощен.

IV. Status praesens communis

Общее состояние удовлетворительное, состояние ясное, положение активное, телосложение правильное - нормостеническое, осанка прямая. Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы умеренно бледные, эластичные, влажность умеренная, патологических высыпаний не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, отеков нет. Лимфоузлы не увеличены, не пальпируется. Носовое дыхание свободное. Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, неба, зева нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запаха изо рта нет.

Дыхание через нос свободное. Обоняние не нарушено. Ритм дыхания правильный, частота дыхательных движений - 16 в минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При сравнительной перкуссии грудной клетки отмечается ясный лёгочный звук. Границы лёгких в пределах нормы. Подвижность нижних краёв лёгких в пределах нормы. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и дополнительных дыхательных шумов не выслушивается.

Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье. Сердечный толчок отсутствует. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца глухие, выслушивается акцент второго тона над аортой, шумов нет, частота сердечных сокращений - 74 удара в минуту. Пульс - 74/мин.

Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание безболезненное.

V. Неврологический статус

Ориентировка во времени, месте: не затруднена.

Контакт с окружающими: без труда общается с окружающими.

Отношение к своему заболеванию: осознает болезнь.

Бред, галлюцинации, иллюзии, навязчивые идеи: нет.

Память, интеллект: не снижены.

Высшие корковые функции: в норме. Функции чтения, письма, счета не нарушены. Способность к концентрации внимания сохранена. Интеллект не снижен. Эмоциональная сфера без грубых нарушений.

Сознание ясное, больной легко вступает в контакт, хорошо ориентируется в пространстве, собственной личности. Головокружения, тошноты, рвоты нет.

Регидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Бехртерева, Брудзинского (верхний, средний, нижний) - отсутствуют. Напряжения брюшных мышц, светобоязни, гипертензии не наблюдается.

Нервы верхних конечностей. Объём движений, сила мышц и их тонус в верхних конечностях сохранены. Рефлексы (сухожилий двуглавой и трехглавых мышц, карпорадиальный) сохранены, патологических рефлексов (Россолимо, Жуковского) не выявлено.

Нервы нижних конечностей. Объём движений, сила мышц и их тонус в правой ноге снижены. Отмечается гипотрофия мышц-сгибателей стопы на правой ноге. Чувствительность на правой ноге снижена. Коленный рефлекс снижен на обоих ногах. Ахиллов рефлекс резко снижен на правой ноге. Подошвенный рефлекс сохранён. У больной выявляются следующие положительные симптомы: симптом Ласега, симптом Нери, симптом посадки. Симптом Дежерина отрицательный. Патологических пирамидных стопных симптомов не наблюдается.

Функции черепных нервов.

I пара - явления гипо-, ано-, дизосмии отсутствуют;

II пара - поля зрения, цветоощущение и острота зрения не нарушены, глазное дно без изменений;

III, IV, VI пары - зрачки обычной формы, одинаковые по величине, реакция на свет выражена, симптом Арджилл Робертсона отрицателен, движения глазных яблок в полном объеме;

V пара - чувствительность кожи и слизистых, трофика жевательных мышц не нарушены, движения нижней челюсти совершаются в полном объеме, тригеминальные точки безболезненны, корнеальный, конъюктивальный, надбровный и нижнечелюстной рефлексы живые;

VII пара - глазные щели - S>D, лицо в покое симметрично, сглажена левая носогубная складка, мимика живая, сила мимических мышц 5 баллов, вкусовая чувствительность передних 2/3 языка сохранена;

VIII пара - патологии со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата не выявлено, головокружение и нитагм отсутствуют;

IX, X пары -дисфонии, дизартрии не отмечается, глотание не затруднено, вкусовая чувствительность задней 1/3 языка сохранена;

XI пара - положение головы обычное, повороты головы, поднимание плеч осуществляются без труда, гиперкинезов грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц нет, сила - 4 балла;

XII пара - фибриллярные подергивания языка отсутствуют, движения языка в полном объеме, трофика не нарушена, положение по средней линии.

VI. Данные дополнительных исследований

Без патологических изменений.

1. МРТ пояснично-кресцового отдела позвоночника.

Признаки остеохондроза, деформирующего спондилеза, спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника, артроза крестцово-подвздошных сочленений.

2. Ангиография артерий нижних конечностей.

Стеноз правой нижней подвздошной артерии до 70%. Стеноз правой внутренней подвздошной артерии 90%. Стеноз правой поверхностной бедренной артерии в средней трети до 80%.

Кровообращение в нижних конечностях на уровне магистральных артерий компенсированное с обеих сторон. Признаки стенозирующего поражения артерий правой нижней конечности.

VII. Синдромальный диагноз

Центральный правосторонний монопарез (ограничение движений в мышцах правой ноги, повышенные сухожильные рефлексы справа, наличие патологических симптом Ласега, симптом Нери, симптом посадки).

VIII. Топический диагноз

Наличие у пациента признаков остеохондроза, деформирующего спондилеза, спондилез пояснично-крестцового отдела позвоночника, артроза крестцово-подвздошных сочленений, иррадиирующий в наружно - задней поверхности правой ноги указывает на то, что очаг поражения расположен в корешке спиномозгового нерва на уровне LV.

IX. Клинический диагноз

Вертеброгенная радикулопатия L5 справа с выраженным болевым синдромом, умеренным ограничением движений.

Диагноз основан на:

- жалобах (боли в пояснично-крестцовой области позвоночника, иррадиирущие в правую ногу, нарушение походки);

- анамнезе болезни (переохлаждение);

- данных осмотра и физикального обследования (ограничение движений в мышцах правой ноги, адиадохокинез, повышенные сухожильные рефлексы справа, наличие патологических симптом Ласега, симптом Нери, симптом посадки);

- данных инструментальных исследований:

1.МРТ пояснично-кресцового отдела позвоночника.

2.Ангиография артерий нижних конечностей.

3.Ультразвуковая доплеровская магистральных артерий нижних конечностей.

X. Дифференциальный диагноз

Туберкулезный спондилит отличается от радикулопатии нижних сегментов спинного мозга локализацией патологического процесса, так, при туберкулезном спондилите чаще поражается шейный отдел позвоночника. Также отличается туберкулезный спондилит и общими симптомами туберкулезной интоксикации, (субфебрильная температура, снижение массы тела) от радикулопатии нижних сегментов спинного мозга.

Болезнь Бехтерева в большинстве случаев встречается у молодых мужчин. Часто наблюдается повышение СОЭ в анализе крови, чего не бывает при радикулопатии нижних сегментов спинного мозга. Напряжение мышц спины, постепенная их атрофия и тугоподвижность позвоночника будут вне зависимости от активности болевого синдрома. При болезни Бехтерева боли усиливаются в состоянии покоя или при длительном пребывании в одной позе, особенно во второй половине ночи.

Опухоли спинного мозга: Для опухоли спинного мозга и его корешков, в отличие от радикулопатии нижних сегментов спинного мозга, характерно усиление болей в положении лежа. Весьма типичен для опухоли спинного мозга быстрый переход односторонних болей в двусторонние с расширением болевой зоны. Период только болей сравнительно короток. Очень скоро к ним присоединяются и другие неврологические расстройства. Специфично появление сфинктерных нарушений в виде недержания или задержки мочеиспускания и нарушения акта дефекации.

Опухоли позвоночника: Длительно нарастающая (от месяцев до годов) боль, возникновение которой пациент не может связать с определенной причиной.

Спондилолистез: Основным отличием от радикулопатии нижних сегментов спинного мозга будет внезапное появление и исчезновение болей при спондилолистезе, чего не будет при радикулопатии нижних сегментов спинного мозга.

XI. Лечение, профилактика

Rp: Sol. Diclofenac-Natrii 3,0

D.t.d. N 20 in amp.

S. По 3 мл 2 раза в сутки.

Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1,0

D.t.d. N 15 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 раз в день.

Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1,0

D.t.d. N 15 in amp.

S. По 1 мл в/м через день.

Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. По 1 мл в/м 1 раз в день.

Rp: Sol. Novocaini 2% - 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. По 2 мл в/м на ночь.

Rp: Sol. Analgini 50% - 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. По 2 мл в/м на ночь вместе с новокаином.

Электрофорез новокаином на поясничную область по 25-30 минут ежедневно. Токи Бернара, "Луч-58".

а) поднятие тяжестей;

б) длительная езда, особенно по неровным дорогам;

2. Если тяжести будут подниматься, то необходимо следить за правильной позицией туловища. Наилучший вариант - выпрямленная спина, когда позвоночный столб прочно упирается в таз. В этом случае межпозвонковые диски нагружаются равномерно и не деформируются.

3. Укреплять так называемый "мышечный корсет" позвоночника. Заниматься ежедневной утренней гимнастикой.

4. Целесообразно также ношение обуви на резиновой подошве, т.к. при этом снижается амортизационная нагрузка на диски.

5. Использование жесткой постели со щитом под матрацем.

6. Периодический массаж спины и шеи.

7. Борьба с лишним весом.

XII. Этапный эпикриз

Больной 64 года находится на плановом стационарном лечении в Республиканской Клинической больнице с 7 апреля 2015 года по поводу вертеброгенного радикулопатии L5 справа с выраженным болевым синдромом, умеренным ограничением движений, рецидивирующего течения.

Во время нахождения в стационаре больной проконсультирован специалистами, проведены инструментальные исследования для изучения динамики заболевания (МРТ, АСНК). Получает консервативное лечение.

Прогноз для жизни благоприятный, для полного выздоровления сомнительный.

1. Трудовой - ограничение трудоспособности ввиду сниженного объема активных движений.

2. Жизненный - благоприятный

3. Социальный - благоприятный.

вертеброгенный радикулопатия болевой профилактика

1. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни.- М: Медицина, 1988.- 640 с.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

3. Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни.- М.: Медицина, 1981.- 544 с.

4. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.1: Пер.с англ./Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера.- М.: Мир, 1997.- 1045 с.

5. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.- Л.: Медицина, 1989.- 320 с.

6. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.: Медицина, 1996.- 544 с.

7. Юмашев Г.С., Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника.- М.: Медицина, 1989.- 432 с.

8. Схема истории болезни для студентов БГМУ.

9. Лекционный материал.

Размещено на Allbest.ru

Жалобы на чувство онемения по внутренней поверхности правой голени, слабость в мышцах правого бедра и тупые боли в области поясницы. Дифференциация дискогенной радикулопатии с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой).

история болезни [23,7 K], добавлен 07.08.2013

Анамнез пациента с предварительным диагнозом: синдром ДЦП, квадрипарез, эпилепсия. Общий осмотр, неврологический статус. Исследование черепно-мозговых нервов, двигательной сферы и речи. Клинический диагноз, лечение, прогноз для жизни и трудоспособности.

история болезни [25,3 K], добавлен 10.10.2011

Анамнестические и клинические данные. Внутренний осмотр. Органы кроветворения и иммунитета. Сердечно-сосудистая система. Органы дыхания. Органы пищеварения. Органы мочеотделения. Половые органы. Паталогоанатомический диагноз. Лабораторные исследования.

практическая работа [17,0 K], добавлен 23.01.2008

Жалобы на боль в нижней челюсти. Топографическая перкуссия легких. Хирургический статус и рентгенологическое исследование. План обследования больного и диагноз. Лечение открытого ангулярного перелома нижней челюсти справа. Этапный эпикриз и рекомендации.

история болезни [21,3 K], добавлен 03.03.2009

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторных и дополнительных исследований. Диагноз и его обоснование: липома шеи боковой поверхности справа. План операции по удалению образования.

история болезни [35,8 K], добавлен 07.09.2014

Жалобы больного на момент поступления в больницу. Общий осмотр системы пищеварения, дыхания, органов мочеотделения. УЗИ артерий с доплерографией, цветным картированием кровотока. Клинический диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

история болезни [30,1 K], добавлен 14.11.2013

Результаты обследования ребенка с диагнозом двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом. Анамнез заболевания, объективный статус, постановка диагноза и его обоснование. Особенности течения болезни, план лечения, прогноз и рекомендации.

история болезни [23,8 K], добавлен 20.06.2010

Жалобы больного, диагноз при поступлении в клинику. Осмотр челюстно-лицевой области видимой асимметрии лица. Хронический калькулезный поднижнечелюстной сиалоаденит справа. Удаление конкремента поднижнечелюстной слюнной железы. Обоснование метода лечения.

история болезни [35,0 K], добавлен 14.11.2012

Жалобы на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа. Состояние верхних дыхательных путей. Система органов кровообращения и пищеварения. Эндокринная система и органы чувств. Лечение и прогноз для жизни.

история болезни [20,7 K], добавлен 24.09.2014

Жалобы больного при поступлении в клинику. Результаты инструментальных и дополнительных методов исследования. Обоснование диагноза: хроническая вертеброгенная люмбалгия вследствие деформирующего спондилоартроза, грыжа межпозвонковых дисков LIV-SI.

история болезни [38,4 K], добавлен 24.03.2012

Выдержка
Похожие работы
Помощь в написании

Дискогенная радикулопатия справа. Выраженный болевой и мышечно-тонический синдромы ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

Кафедра неврологии и нейрохирургии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Гродно 2013

1. Паспортные данные

2. Дата рождения: 01.01.1972 г.

3. Место жительства: г. Новогрудок

4. Место работы, должность: индивидуальный предприниматель

5. Дата поступления: 04.04.2013 г.

6. Дата выписки: 17.04.2013 г.

2. Жалобы больного

Больной предъявляет жалобы на чувство онемения по внутренней поверхности правой голени, слабость в мышцах правого бедра и на тупые боли в области поясницы.

3. История развития настоящего заболевания

Считает себя больным с 2007 года, когда впервые появилась резко возникшая боль в спине при тяжелой физической нагрузке. К врачу не обращался и самолечением не занимался. После этого периодически стали беспокоить боли в области поясницы после выполнения физической нагрузки. В начале марта 2013 года боли в области поясницы усилились и стали иррадиировать в правую ногу. По этому поводу 23 марта 2013 года был направлен на стационарное лечение в г. п. Кореличи. Острые боли прошли, однако в дальнейшем стал замечать чувство неловкости при ходьбе в правой ноге, онемение по внутренней стороне правой голени. После чего был направлен на стационарное лечение в неврологическое отделение ГОКБ.

4. История жизни

Родился 1 января 1972 года, вторым ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Работает индивидуальным предпринимателем. Проживает в двухкомнатной квартире с женой и двумя детьми, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание частое и регулярное. В детстве болел ОРВИ. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголь употребляет очень редко. Аллергий на лекарственные вещества и пищевые продукты нет. Гемотрансфузии не производились. Наследственность не отягощена.

5. Данные объективного осмотра

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Рост 182 см, вес 84 кг. Температура тела 36,7С°. Кожные покровы чистые, окраска их бледная, умеренной влажности. Кожа эластичная. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногти гладкие, нормальной формы. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота 3 см. Лимфатические узлы не пальпируются. Форма и размеры черепа нормальные и соответствуют возрасту. Отмечается сколиоз в поясничном отделе позвоночника, уплощен поясничный лордоз. Резко ограничено сгибание вперед, мышцы спины справа напряжены.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Над — и подключичные ямки выражены умеренно. ЧД 18 в минуту, средней глубины, ритм дыхания правильный. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичная. Перкуторно ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы и шум трения плевры не выслушиваются.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной силы и резистентности. Сердечный толчок не определяется. Пульсация в эпигастральной области и яремной вырезке отсутствуют Перкуторно границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные, сердечные шумы не выслушиваются. Изменений в области сердца и сосудов не выявлено. Пульс равен 84 удара в минуту, одинаковый на обеих руках, ритм правильный, умеренного напряжения и наполнения. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст.

Губы нормального цвета, без трещин. Слизистая полости рта бледная, без изменений. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Зубы санированы. Язык нормальной величины и формы, влажный, красный, без налета. Глотание свободное, безболезненное. Миндалины не увеличены, без покраснения. Живот нормальной формы, мягкий безболезненный. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания участвуют, пупок втянут, кожные покровы чистые и гладкие. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота 3 см. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной, восходящей и нисходящей кишок патологий не выявлено. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Размеры печени по Курлову поперечник по правой срединно-ключичной линии 10 см, поперечник по средней линии 8 см, косой размер 7 см. При пальпации печени по Образцову — Стражеско нижний край печени пальпируется на 1 см ниже рёберной дуги по среднеключичной линии. Край мягкий, острый, ровный, безболезненный. Поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки равны длинник 6 см, поперечник 5 см. Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез регулярный. Стул в норме.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Данных за патологию других эндокринных желез не выявлено.

6. Неврологическое обследование

Состояние сознания и некоторых психических функций:

Сознание ясное. Ориентировка в собственной личности, месте и времени правильная. Осуществляется полноценный контакт с врачом и окружающими. Адекватно относится к своему состоянию. Интеллект соответствует возрасту и уровню образования больного. Память на ближайшие и отдаленные события сохранена, внимание активное. Настроение ровное, сон не нарушен.

Речь, праксис, гнозис:

Артикуляция правильная, понимание речи не нарушено. Последовательность и целенаправленность движений сохранены. Адекватно воспринимает тактильные, зрительные и слуховые раздражители.

Функции черепных нервов

I пара: Запахи различает хорошо

II пара: Острота зрения в норме. Цветоощущение не нарушено. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III, IV, VI пара: Глазные щели одинакового размера. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки расширены равномерно. Аккомодация и конвергенция в норме.

V пара: Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица и головы не нарушены. Функция жевательных мышц в норме.

VII пара: Нахмуривание бровей, поднятие углов рта, оскал зубов симметричны. Вкусовое ощущение не нарушено.

VIII пара: Слух в норме с обеих сторон.

IX, X пара: Глотание не затруднено.

XI пара: Поворот головы в стороны и поднятие плеч без затруднений.

XII пара: Движение языка и артикуляция не нарушены.

Поверхностная и глубокая чувствительность

Поверхностная чувствительность по внутренней поверхности правой голени снижена. Глубокая чувствительность сохранена и одинакова на обоих парах конечностей. Симптомы натяжения Ласега положительный на правой нижней конечности под углом 70 градусов, положительный симптом Вассермана справа.

Симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц отсутствуют.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Ногти гладкие, нормальной формы. Оволосение по мужскому типу. Дермографизм красный, нестойкий. Моторика ЖКТ не нарушена. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

7. Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ мочи от 05.03.2013 г.

Относительная плотность: 1025

Эпителий плоский: 1−2 в поле зрения

Лейкоциты: 0−1 в поле зрения

Общий анализ крови от 05.03.2013 г.

Гемоглобин: 153 г/л

Эритроциты: 4.72* 10 12 /л

Лейкоциты: 10.5*10 9 /л

Нейтрофилы сегментоядерные: 72.6%

Тромбоциты: 365*10 9 /л

ЭКГ от 05.04.2013 г.

Ритм синусовый, регулярный. Нормальное положение электрической оси сердца. ЧСС 73 удара в минуту.

Рентген-исследование поясничного отдела позвоночника от 05.04.2013 г.

: Остеохондроз III степени с переходом в IV степень.

МРТ поясничного отдела позвоночника от 06.04.2013 г.

МР-признаки дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника (по типу остеохондроза); нестабильности на уровне L5-S1; множественных грыж Шморля; грыж межпозвоночных дисков на уровне L4-S1. Снижение высоты стояния позвонков L1, L2 может быть обусловлено дегенерацией так и перенесенной травмой

8. Топический диагноз

Исходя из локализации болей в пояснице и гипестезией по внутренней поверхности правой голени, отсутствия коленного рефлекса правой нижней конечности — это все обусловлено сдавлением корешков при локализации патологического очага L3-L4.

9. Клинический диагноз

Дискогенная (L3-L4) радикулопатия L4 справа. Выраженный болевой, мышечно-тонический синдромы.

радикулопатия дискогенная позвоночник невринома

10. Дифференциальная диагностика

Дискогенную (L3-L4) радикулопатию L4 необходимо дифференциировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой). Общим для этих двух заболеваний является наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Различиями будет являться тот факт, что для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса. Вначале появляются корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а в дальнейшем и полного сдавления спинного мозга. Для стадии корешковых болей типична гиперальгезия в зоне иннервации пораженного корешка. Вначале боли имеют имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.

А для дискогенной радикулопатии характерна сколиотическая деформацией позвоночника. Изменяется чувствительность (болевая, температурная, вибрационная и др.) в соответствующем дерматоме. Снижаются или выпадают сухожильные рефлексы, замыкающиеся через соответствующий сегмент спинного мозга. Отмечается гипотония и слабость мышц, иннервируемых данным корешком, также происходят изменения нейрофизиологических характеристик нервных волокон, нейронов спинномозговых ганглиев и задних рогов спинного мозга.

11. Лечение

1) Патогенетическое и восстановительное лечение:

— Постельный режим на жестком щите под матрасом обеспечивает разгрузку пораженного сегмента позвоночника, способствует уменьшению внутридискового давления и уменьшает натяжение корешков.

— Массаж правой нижней конечности для восстановления нормального тонуса мышц и уменьшения мышечных контрактур.

— Позвоночное вытяжение для избирательной декомпрессии задних отделов диска.

— Лечебная гимнастика применяется с целью восстановления парциального тонуса мышц, улучшения лимфо — и кровообращения в пораженном сегменте и больной конечности, укрепления мышц спины, брюшного пресса и конечностей, устранения нарушения осанки

— Диклофенак (нестероидный противовоспалительный препарат, оказывающий противовоспалительное ианальгезирующее действие благодаря блокированию циклооксигеназной реакции и выработки простагландинов).

— Никотиновая кислота (расширяет периферические сосуды, усиливает коллатеральное кровообращение, усиливает окислительное фосфорилирование и синтез АТФ).

— Феналгоновая мазь (назначается местно, обладает выраженным противовоспалительным и местным анальгезирующим действием).

— Витаминотерапия: тиамин, цианокобаламин (они положительно влияют на проведение нервного возбуждения в синапсах; тиамин — умеренное ганглиоблокирующее действие, цианокобаламин — выраженное), можно также назначить витамины В6 по 0,02 3 раза в день, В3 по 1 мл 3 раза в день.

3) Тепловое лечение:

Расслабляет мускулатуру, но так как нагревание может усиливать отек и воспаление, этот метод применяется обычно вне фаз обострения.

Электрофорез новокаином на поясничную область по 25−30 минут ежедневно. Токи Бернара

Читайте также: