История болезни вывих пальца

Перелом кости как полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Общее состояние больного в момент обследования. Топографическая перкуссия легких. Лечебная физическая культура пациента.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	15.01.2016
Размер файла	24,8 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины с курсом медицинской реабилитации, лечебной физкультуры, спортивной медицины, физиотерапии факультета усовершенствования врачей

Академическая история болезни

ФИО: Вихлянцев Евгений Петрович

Диагноз: Закрытый перелом проксимальной фаланги I пальца левой стопы

студент 4 курса, 2 группы

Клеев Александр Анатольевич

Возраст: 62 года (дата рождения 18.05.1952)

Профессия и место работы: пенсионер

Дата поступления: 7.11.2015

Наименование лечебного учреждения и отделения: МУЗ КБСМП № 15, травматологическое отделение

Физическая подготовка: низкая; больной ранее не занимался спортом, не проводит утренней гимнастики, плохо переносит физические нагрузки в быту (пользуется лифтом, автотранспортом при небольших расстояниях, так как физические нагрузки вызывают ощущение дискомфорта).

Жалобы перелом топографический физический

Жалобы на момент поступления - боль и припухлость I пальца левой стопы, ограничение движений в нем из-за болей.

Больной на момент курации жалоб не предъявляет.

Больным себя считает с 7.11.2015 когда он ударился пальцем о межкомнатный порог. Больного стали беспокоить боль и припухлость I пальца левой стопы, ограничение движений в нем из-за болей. В тот же день обратился в травматологическое отделение МУЗ КБСМП № 15

Из перенесенных заболеваний отмечает краснуху, ветряную оспу. Перенесенные операции - аппендэктомия, холецистоэктамия.

Лекарственной непереносимости не выявлено. Гемотрансфузии не проводились. Группа крови А (I), Rh(+)

Наследственный анамнез не отягощен. Со слов больного, туберкулезом, кожно-венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом не болел. Употребление алкоголя отрицает. Немедицинское употребление сильнодействующих, наркотических средств отрицает.

Эпидемиологический анамнез. Малярией не болел, в контакте с инфекционными больными не был. Укусам насекомых, животных не подвергался. За пределы Волгоградской области в течение последних трех месяцев не выезжал. В страны дальнего зарубежья за последние три года не выезжал. Больной донором не является.

Общее состояние больного в момент обследования - удовлетворительное. Положение в постели - активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Лицо соответствует полу и возрасту. Кожные покровы обычной окраски; высыпаний нет. Подкожно-жировой слой развит хорошо, распределен равномерно. Видимые слизистые оболочки - розово-красные. Склеры обычной окраски. Ногти розовые, не ломкие, не деформированные. Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты хорошо, тонус мышц сохранен. Суставы правильной формы, движение в суставах сохранены. Позвоночник без явных деформаций. Конечности симметричные.

На левой стопе - отек и гиперемия I пальца

Температура тела во время курации - 36,8 °C. Рост 177 см, вес 87 кг.

Система органов пищеварения

Язык обложен, влажный. Дёсны - розово-красные окраски, безболезненные. Миндалины - нормальной величины, розово-красные окраски. Запаха изо рта нет.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный, без выпячиваний. Расширений венозной сети нет. Пупок не изменен. Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в правой боковой и правой подвздошной областях. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы. Стул не нарушен.

При глубокой пальпации кишечника (сигмовидной, нисходящей, восходящей и поперечной ободочных кишок) и большой кривизны желудка не обнаружено отклонений от нормы. Пальпаторно печень безболезненная, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью; край её слегка заостренный, легко подворачивающийся, не выступает из-под правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное. Зев чистый. Голос не изменен. Грудная клетка нормостеническая, правильной формы. Эпигастральный угол близок к 90. Надключичные ямки выражены незначительно. Правая и левая половины грудной клетки симметричны; лопатки и ключицы на одном уровне. Дыхание равномерное, ЧДД = 18/мин; в акте дыхания грудная клетка участвует равномерно. Грудная клетка эластичная, болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание: в симметричных участках грудной клетки звукопроводность одинаковая, неизмененная.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный над всеми отделами легких.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Зав. кафедрой д. м. н.

Основной: Вывих акромиального конца правой ключицы

Осложнения основного – отсутствуют;

Сопутствующая патология – отсутствует.

Куратор: студентка 7группы 5 курса

Дата курации: 26.04– 05.05.2014г.

Ф. Виктория Александровна

Возраст: 01.04.1982 (32 года)

Время поступления в клинику: 21.04.2014

Домашний адрес: Бешенковичский район, д. Хмельнин д.18

На момент получения травмы пациентка предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого надплечья.

На момент курации пациентка предъявляет жалобы на умеренные боли и ограничение движения в области правого надплечья.

1)Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит отрицает. Наследственный анамнез не отягощён.

2)Операции пациентке не проводились.

3)Ранее травм и ранений пациентка не получала.

4) Гемотрансфузий не проводилось. Аллергоанамнез не отягощен

5)Проживает в собственной квартире, условия быта и труда удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

Анамнез заболевания

Травма была получена20.04 2014 года в быту ( пациентка ехала на велосипеде, не справилась с управлением и упала на правое плечо, после чего появилась сильная острая боль в области правого надплечья, отёк, покраснение). Механизм травмы прямой. За медицинской помощью пациентка обратилась в Бешенковичскую ЦРБ, где ей было произведено рентгенологическое исследование и выставлен предварительный диагноз : Разрыв правого ключично-акромиального сочленения. После оказания первой медицинской помощи (было введено обезболивающее кеторолак, проведена иммобилизация правого надплечья) пациентка была направлена в ВОКБ в травматологическое отделение для дальнейшего хирургического лечения

Данные объективного исследования

Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски; сыпи, зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Подкожно-жировой слой умеренно выражен.

Органы дыхания: частота дыхания – 17 в минуту, одышки нет, перкуторно звук ясный легочной, дыхание везикулярное.

Органы кровообращения: пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм. рт. ст на обеих руках. Границы сердца не расширены, тоны сердца ясные.

Органы пищеварения: рвоты не было, язык влажный, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный.

Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный.

Гинекологический анамнез без особенностей.

Status localis на момент курации 26.04.14г: на правую верхнюю конечность наложена повязка Дезо. Правое надплечье прочно зафиксировано. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на запястье сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.

Предварительный диагноз

На момент курации жалобы на умеренные боли и ограничение движения в области правого надплечья.

на основании анамнеза заболевания: травма была получена20.04 2014 года в быту (пациентка ехала на велосипеде, не справилась с управлением и упала на правое плечо, после чего появилась сильная острая боль в области правого надплечья, отёк, покраснение). на основании данных объективного исследования : на правую верхнюю конечность наложена повязка Дезо. Правое надплечье прочно зафиксировано. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на запястье сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены

Можно поставить предположительный диагноз:

1) разрыв акромиально-ключичного сочленения с вывихом ключицы

2) перелом ключицы

3) перелом лопатки

4)перелом в плечевом суставе

5)вывих в плечевом суставе

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

эритроциты - 4,4 х 1012/л

гемоглобин - 141 г/л

лейкоциты – 7,3 х 109

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 58%

лимфоциты - 32%

моноциты - 3%

СОЭ - 4 мм/час

Заключение: показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи от 01.01.2001

удельный вес – 1016

эпителий - плоский в незначительном количестве

лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Заключение: данные показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови от 01.01.2001

Общий белок - 69 г/л

Глюкоза – 4,5 ммоль/л

Общий билирубин – 14,6 мкмоль/л

Заключение: данные показатели в пределах нормы.

Гемостазиограмма от 21.04.14г.

Фибриноген А-3,5 г/л

Тромбиновое время - 18 сек.

Заключение: данные показатели находятся в пределах нормы.

Группа крови по системе АВО:

А(II) вторая, Rh( -)отрицательная

ЭКГ от 03. 04. 2013

Заключение: ритм синусовый, ЭОС в норме. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

3)Rtg-грамма от 22.04.14г.

Заключение: на Rtg-грамме правого акромиально-ключичного сочленения определяется вывих акромиального конца правой ключицы.

Rtg-грамма от 25.04.14г.

Заключение: на Rtg-грамме правой ключицы определяется состояние после МОС правого акромиально-ключичного сочленения по Веберу. Стояние отломков удовлетворительное.

Для начала рассмотрим классификацию акромиально-ключичных вывихов:

1.Различают два вида повреждения акромиально-ключичного сочленения:

частичный разрыв акромиально-ключичного сочленения, когда повреждены только акромиально-ключичные связки; полный разрыв - повреждение клювовидно-ключичных связок и акромиально-ключичного сочленения.

Вывих акромиального конца ключицы: слева – неполный (подвывих), клювовидно-ключичная связка цела; справа – полный, порваны коническая и трапециевидная связки, которые образуют единую клювовидно-ключичную связку.

2.По степени тяжести различаю 5 типов вывихов:

I тип частичное повреждение акромиально-ключичной связки. Клювовидно-ключичная связка интактна. Не вывиха, не подвывиха не происходит. II тип акромиально-ключичная связка полностью рвется. Клювовидно-ключичная связка остается интактной. Может наблюдаться небольшой подвывих ключицы. III тип обе связки разорваны. Происходит вывих ключицы. IV тип связки разорваны, а дистальный конец ключицы смещается кзади и выступает под или даже через трапециевидную мышцу ( надостный вывих ключицы). V тип разрыв связок и мест прикрепления дельтовидной (иногда и трапециевидной) мышц. Происходит значительное смещение ключицы. VI тип связки разорваны, а дистальный конец ключицы смещается под клювовидный отросток кзади от сухожилий клювовидно-плечевой и короткой головки двуглавой мышц ( подклювовидный вывих ключицы).

Теперь рассмотрим непосредственно лечение данных типов вывихов.

I тип повреждений( частичное повреждение акромиально-ключичных связок) успешно лечится консервативно. Это обычно включает применение льда, использование умеренных анальгезирующих средств, иммобилизация поддерживающей повязкой, ранние упражнения лечебной гимнастикой с увеличением активности по мере стихания болей.

В тех случаях, когда после лечения повреждений I и II типа остаются боли при движениях с успехом применяют операцию Mumford. При этой операции поднадкостнично выделяют 2-2,5 см наружного конца ключицы и резецируют этот участок. Оставшийся конец обрабатывается так, чтобы не было острых краев. Тревожить хрящевую поверхность акромиона не стоит.

Большинство хирургов согласны в том, что и II тип повреждений можно лечить подобным образом, при условии отсутствия выраженной нестабильности в акромиально-ключичном сочленении ( на рентгенограммах с отягощением смещение ключицы не превышает половины ее толщины). Та же иммобилизация сроком на 3 недели, ФТЛ, лечебная гимнастика. Полная нагрузка обычно разрешается через 6 недель.

Изокинетические тесты после консервативного лечения таких повреждений, показали, что прочность и выносливость акромиально-ключичного сочленения сопоставимы на поврежденной и неповрежденной сторонах. В редких случаях некоторые атлеты сообщают о болевых ощущениях во время экстремальных нагрузок. В этих случаях резекция небольшого участка дистального конца ключицы с перемещением клювовидно-акромиальной связки на ключицу позволяет избавить таких пациентов от болевых ощущений.

В некоторых клиниках и III тип акромиально-ключичных повреждений начинают лечить консервативно с последующей реконструкцией в случае необходимости. В этих случаях полную нагрузку разрешают через 12 недель.

И все же в наши дни III-V типы лечат хирургически. Данный метод позволяет осмотреть место повреждения и устранить возможные помехи для вправления. Он так же дает возможность добиться анатомического вправления и надежной фиксации, которая обычно позволяет возобновить движения раньше, чем это возможно при применении закрытых методов. Однако есть так же трудности и проблемы, связанные с этим методом, такие как: 1.инфекция; 2.риск, связанный с применением анестезирующих средств; 3.формирование гематомы; 4.формирование шрама, рубца; 5.рецидив деформации; 6.перелом металлоконструкции, миграция, ослабление фиксации; 7.остеолиз или прелом дистального конца ключицы; 8.послеоперационные боли и ограничение движений; 9.требуется повторная процедура для удаления фиксатора; 10.послеоперационный акромиально-ключичный артроз; 11.кальциноз мягких тканей(обычно незначительный).

Хирургическое лечение вывихов акромиального конца ключицы может быть разделено на пять категорий:

Вправление акромиального конца ключицы и фиксация акромиально-ключичного сочленения. Вправление акромиального конца ключицы, восстановление клювовидно-ключичной связки и клювовидно-ключичная фиксация. Комбинация первых двух методов Резекция дистального конца ключицы Перемещение мышц.

Любое хирургическое вмешательство при акромиально-ключичных повреждениях должно отвечать трем требованиям:

1)акромиально-ключичный сустав должен быть осмотрен и освобожден от поверхностных структур(разорванный внутрисуставной диск).

2)клювовидно-ключичные и акромиально-ключичные связки должны быть восстановлены

3) должно быть получено стабильное вправление вывиха (стабильная фиксация акромиально-ключичного сочленения).

При свежих вывихах акромиального конца ключицы для созданий условий восстановления поврежденных связок достаточно полноценного вправления вывиха и надежной фиксации.

Для фиксации ключицы используют спицы Киршнера.

Иногда фиксацию спицами дополняют проволочной стягивающей петлей по Веберу.

Фиксацию спицами необходимо дополнить внешней иммобилизацией или гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна, или современными фиксирующими повязками в течение 4-6 недель. Через 6-8 недель необходимо удалить спицы во избежание их перелома и миграции.

Фиксации акромиального конца ключицы к акромиальному или клювовидному отростку шелком, капроном, лавсановой лентой( операция Беннеля, Уоткинса, Мальцева и др.) себя не оправдали.

Довольно часто применяют фиксацию ключицы винтом, проводимым через ключицу в клювовидный отросток.

После операции используют поддерживающую повязку примерно в течение 2 недель. Отведение руки выше 90 градусов и напряженные упражнения ограничивают до удаления винта(через 6-8 недель под местной анестезией).Полную подвижность пациент может возобновить после 10 недель.

Популярно применение крючковидных пластин.

В послеоперационном периоде поддерживающая повязка на 7-10 дней. Конструкцию можно удалить также через 6-8 недель.

Широкое распространение получил метод с использованием конструкции Ткаченко-Янчура. Конструкцию легко изготовить самостоятельно из тонких стержней Богданова. После операции на 3-4 недели накладывают гипсовую повязку Смирнова-Вайнштейна, Дезо или современную фиксирующую повязку. После снятия повязки назначают массаж, парафиновые аппликации, лечебную гимнастику. Нужно только помнить, что нужно устранить не только вертикальный диастаз между акромионом и ключицей, но и горизонтальный.

Поэтому крючкообразную часть конструкции Ткаченко-Янчура лучше сделать более удлиненной и внедрять этот конец не в акромион, а в ключицу.

У людей преклонного возраста лучше применять простую, легко переносимую операцию, операцию косой резекции акромиального конца ключицы.

План лечения данной пациентки:

Наличие у пациентки Коваленко Виктории Александровны свежего вывиха акромиального конца правой ключицы и разрыв акромиально-ключичной связки и клювовидно-ключичной является показанием к операции.

Группа крови А (II), Rh (-)отрицательный.
Согласие пациентки получено.

Протокол операции.
Дата 24.04.2014г..

Операция: МОС правого акромиально-ключичного сочленения по Веберу

Вид обезболивания –эндотрахеальный наркоз

1.Тиопентал 350 мг. в/в

2.Дитилин 180 мг. в/в

Медикаменты во время операции:

1.Диазепам 0,5% 2 мл. в/в

2.Фентанил 0,005%-8 мг. в/в

3.Трактриум 50 мг., 20 мг,20 мг. в/в

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом сделан кожный разрез, который начинается у заднее-наружного края акромиона, разрез следует вентрально к ключице, до середины трети. Послойно обнажили акромиальный конец ключицы и клювовидный отросток лопатки. Вправили ключицу. Остеосинтез двумя спицами, вводимыми через акромиальный отросток лопатки в костно-мозговой канал дистального сегмента и наложение стягивающей проволочной петли по Веберу. Швы на рану. Наложена повязка Дезо. Правое надплечье прочно зафиксировано

План лечения после операции.

Rp:Aspirini 75 mg после ужина

Rp:Promedoli 2% 1,0 ml в/м 24.04.14 в 15.00,22.00,6.00

Rp Ceftriaxoni 2.0ml in amp. 2раза в день в/в

После снятия гипсовой повязки ЛФК.

Оценка общего состояния и данные наблюдения

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,7°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/70 мм. Рт. ст. ЧСС 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный.

Status localis: на правую верхнюю конечность наложена повязка Дезо. Правое надплечье прочно зафиксировано. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на запястье сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.

Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м.

Ceftriaxoni 2.0ml in amp. 2раза в день в/в

Aspirini 75 mg после ужина

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,6°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный.

Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м.

Ceftriaxoni 2.0ml in amp. 2раза в день в/в

Aspirini 75 mg после ужина

Пациентка, ,1982 г. р., получившая травму 20.04 2014 года поступила в травматологическое отделение ВОКБ 21.04.2014 г.

Из анамнеза заболевания: травма получена в быту (пациентка ехала на велосипеде, не справилась с управлением и упала на правое плечо, после чего появилась сильная острая боль в области правого надплечья, отёк, покраснение). Были проведены следующие инструментально-лабораторные исследования: ОАК и БАК от 21.04.14г, ОАМ от 21.04.14 г показатели данных анализов находятся в пределах нормы. ЭКГ от 21.04.14( заключение: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.). Rtg-грамма от 22.04.14г. (Заключение: на Rtg-грамме правого акромиально-ключичного сочленения определяется вывих акромиального конца правой ключицы.) Выставлен диагноз: Вывих акромиального конца правой ключицы. Проведено следующее лечение: операция МОС правого акромиально-ключичного сочленения по Веберу. На правую конечность наложена повязка Дезо.

Rtg-грамма от 25.04.14г.

Повторный Rtg-снимок через 4 недели. Снятие повязки Дезо и удаление металлоконструкций через 4 недели при благоприятном течении процесса ЛФК после снятия повязки Наблюдение у травматолога по месту жительства

Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности больной благоприятный.

Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: Лысенко Сергей Витальевич.
2. Дата рождения: 29.04.1966г.
3. Образование: среднее специальное
4. Место работы: пенсионер
5. Адрес: Тула, ул. Декабристов, д.8 кв.30
6. Паспорт: серия 6104 № 125475 выдан 18.05.06. кем: Тульским РОВД
7. Полис: серия 00500 №430621 выдан: РОСНО.
8. Дата поступления: 21.04.08г.
9. Доставлен по плановым показаниям

Жалобы при поступлении
При поступлении больной предъявлял жалобы на вывих левого плеча, повторяющийся 1-2 раза в месяц в течение восьми лет, вывих устранял самостоятельно, после вправления – боль в области плечевого сустава в течение 1 - 3 дней.

Жалобы на момент курации
Больной предъявляет жалобы на боль в послеоперационной ране.

Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2000 года, когда при прыжке с парашютом упал на левую руку и вывихнул плечо. Вывих устранил самостоятельно, иммобилизация не была проведена. Через несколько месяцев вывих повторился, в последующем вывихи плеча происходили 3 – 5 раз в год, вправлял самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. За последний год вывихи участились – 2 раза в месяц, для вправления вывиха требовалось больше времени, боль в области плечевого сустава усилилась и длилась до 3х дней после вправления.
Больной обратился в ОКП и был направлен в 17 отделение ОКБ для лечения.

Anamnesis vitae
Родился 29.04.1966 года в г. Костроме. Окончил десантное училище г. Рязани. 24 года служил офицером в армии. В браке имеет дочь.
Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков.
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина в 5 лет. В 16 лет – операция по поводу привычного вывиха правого плеча.
Аллергологический анамнез: на прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.
Компоненты крови не переливались.
В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было.

Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован.
Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Пальпируемые лимфоузлы (подчелюстные, подключичные, бедренные) эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диспепсических расстройств нет. Мочеполовая система без патологии. Эндокринных нарушений нет. Нервная система и органы чувств без патологии.

План обследования больного

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Группа крови, резус фактор
Кровь на RW и ИФА
Биохимический анализ крови
Коагулограмма
Сахар крови
Рентгенография на обе конечности с отягощением
ЭКГ
ФЛГ
Консультация терапевта

Результаты дополнительного обследования

Рентгенография на обе конечности с отягощением 21.04.08г.
На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели.
ЭКГ 21.04.08г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
ФЛГ12.02.08г.: легочной патологии не выявлено.
Консультация терапевта21.04.08г.: Жалоб нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца ясные. Шумов нет. АД 130/85 мм.рт.ст. Пульс: 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Противопоказаний к операции нет.

Результаты лабораторного исследования:
Общий анализ крови(21.04.08):
Эритроциты - 4,8*1012/л
Hb - 146 г/л
Лейкоциты – 6,2*109/л
палочкоядерные - 1%
сегментоядерные - 66%
Лимфоциты - 27%
Моноциты - 6%
CОЭ - 12 мм/ч

2. Общий анализ мочи (21.04.08):
Цвет - светло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1027
Белок - 0 г/л
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
3. Группа крови(21.04.08): О ( I ) Rh +
4. Биохимический анализ крови (21.04.08):
Общийбелок-70г/л
Билирубин общ. – 7,8 мкмоль/л
Прямой – 1,8 ммоль/л
Непрямой–6,0ммоль/л
Мочевина-5,74ммоль/л
Остаточный азот – 14,2 ммоль/л
Креатинин – 96 ммоль/л
АсАТ – 24 Е/л АЛАТ - 26 Е/л
5. Анализ крови на глюкозу(21.04.08) : 5,6 ммоль/л
6. Коагулограмма(21.04.08):
Фибриноген - 3,11 г/л
Фибринолитическая активность – 61%
Толерантность плазмы к гепарину - 6 мин. 30 сек.
Тромбиновое время – 15сек.
Активность фибриназы – 60%
Фибриноген В – отр.
Протромбиновый индекс – 1,0
7. Реакция Вассермана, ИФА(21.04.08) - отрицательные.

Заключительный клинический диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, местного статуса, дополнительных методов исследования (Рентгенография на обе конечности с отягощением: На рентгенограмме левого и правого плечевых суставов костной патологии не выявлено. Расширение левой межсуставной щели).
Можно поставить заключительный клинический диагноз:
Привычный вывих левого плеча.

Привычный вывих плеча следует дифференцировать с плечелопаточным периартритом, т.к. при этом заболевании также наблюдается атрофия мышц надплечья, боль в области плечевого сустава, нарушение движения в суставе в следствие развития контрактуры.
В анамнезе привычного вывиха, как правило, всегда есть травматический вывих, после которого вывихи повторяются несколько раз в год без адекватной нагрузки.
Плечелопаточный периартрит является следствием шейного остеохондроза.

План лечения
Так как консервативное лечение при привычном вывихе плеча неэффективно, больному будет проведено оперативное лечение.

Предоперационный эпикриз: Больной Лысенко Сергей Витальевич 1966года рождения с 21.04.2008г. находится на лечении в 17 отделении ОКБ с Диагнозом: Привычный вывих левого плеча. Учитывая, что консервативное лечение не приведет к излечению и будут рецидивы заболевания, больному планируется 22.04.2008г. провести операцию Бойчев II слева.
Больной обследован. Переливание крови не предполагается. Согласие больного на оперативное лечение получено, о возможных осложнениях предупрежден.
Премедикация:
Sol. Atropini 0.1% - 1.0 в/м
Sol. Dimedroli 1% – 1.0 в/м
Sol. Relium 2.0 в/м за 30 мин. до операции

Операция. 22.04.08г. Бойчев II слева.
Под эндотрахеальным наркозом после двукратной обработки операционного поля в области левого плечевого сустава произведен разрез около 12 см. в ране тупым и острым путем послойно обнаружен клювовидный отросток. Последний долотом отсечен с прикрепляющимися к нему мышцами. Низведен с небольшими техническими трудностями. Гемостаз. Отсеченная часть клювовидного отростка трансоссально прошита тремя лавсановыми нитями. Плечо ротировано кнаружи, обнажилась подлопаточная мышца, под ней тупым и острым путем сформирован туннель, в него проведен прошитый клювовидный отросток с прикрепляющимися мышцами, последний фиксирован трансоссально к месту естественного прикрепления. Гемостаз. Дренирование широкой резиновой полоской. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. Наложена гипсовая торако-брахиальная повязка Дезо.

Назначения:
Кеторол 1,0 в/м 3р/д
Токоферол 10% - 1,0 в/м 3р/д
Цефотаксим 1г. 2р/д в/м

Дневники
23.04.08г. t = 37,50С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 78уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – умеренный отек мягких тканей левого надплечья и плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж подтянут. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
Назначено физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.

24.04.08г. t = 37,20С. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боль в п/о ране. Повязка промокла кровью. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 125/80 мм.рт.ст. Пульс 72уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – небольшой отек мягких тканей левого надплечья и плеча. Швы без признаков воспаления. Дренаж удален. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.

25.04.08г. t = 36,80С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – отек мягких тканей левого надплечья и плеча спал. Швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.

28.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – швы состоятельны. Смена асептической повязки. Симптоматическая терапия проводится полностью.
30.04.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – швы состоятельны. Смена асептической повязки. Цефотаксим отменен.
4.05.08г. t = 36,60С. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Сердечные тоны ясные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 70уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Произведена перевязка – рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.

Больной Лысенко Сергей Витальевич 42 лет находился на лечении в 17 отделении ОКБ с диагнозом: Привычный вывих левого плеча.
22.04.08г. под эндотрахеальным наркозом проведена операция: Бойчев II слева.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Больному проводилась антибиотикотерапия и физиолечение: БИМП на левый плечевой сустав.
Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12й день.
4.05.08г. больной выписан на амбулаторное долечивание по семейным обстоятельствам под расписку.

Гипсовая повязка на 4 недели.
Физиолечение – магнитотерапия, УВЧ-терапия
После снятия гипсовой повязки – ЛФК, массаж(4 недели).
Легкие физические нагрузки на плечо.
Через 6 месяцев – физические нагрузки.

Читайте также: