Изменение глазного дна при клещевом энцефалите

Чувствуете себя плохо? Температура, болит голова и постоянно тянет в сон? Стресс, накопившаяся усталость? Возможно, всё серьезнее, чем кажется. Энцефалит первое время может маскироваться и выдавать себя за несерьезные заболевания. Однако, дальнейшие проявления носят тяжелый характер и опасны для жизни больного.

Что это такое

Энцефалиты – это достаточно большая группа заболеваний, при которых воспаляется само вещество головного мозга. Происходит это под действием совершенно разных факторов, но проявляется у человека одинаково, независимо от причины заболевания.

Причины

Воздействие широкого спектра микроорганизмов приводит к развитию данной патологии. Если бактерии и вирусные инфекции — причины развития энцефалитов, говорят, такие энцефалиты носят инфекционный характер. Еще существуют с токсическим и аллергическим характером поражения.

В последнем случае, на вещество мозга воздействует не сам инфекционный агент (бактерии и вирусы), а продукты его выделения, токсины.

Пути попадания микробов в организм человека могут быть совершенно различными:

воздушно-капельный (когда при кашле или чихании больного, капельки слюны и мокроты вдыхаются пока еще здоровым человеком).
контактный, при укусах насекомых (гематогенный).
алиментарный (или с едой).

Энцефалит может возникнуть и при инфицировании крови укусом насекомого

Энцефалит базируется на различных признаках. Наиболее популярная классификация – по типу микроорганизма. Ведь от вида агента будет зависеть клиническое проявление и, соответственно, дальнейшее лечение.

Первичные виды энцефалитов:

Вторичные энцефалиты (те, которые вызваны действием токсинов):

Стадии

Все симптомы и признаки энцефалита делятся на две большие группы: общие и локальные проявления поражения, то есть, неврологическая симптоматика. Они могут быть в различных комбинациях и с разной выраженностью, и зависят от вида микроорганизма.

На первой стадии энцефалита появляются общие признаки недомогания: повышение температуры до 38С, саднение в горле, слизистое отделяемое из носа. Возможны симптомы кишечного расстройства. От нескольких часов до нескольких дней – время течения продромального периода. Тогда же присоединяется общая симптоматика поражения головного мозга. Проявляется невыраженной головной болью, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения, неприятными ощущениями в глазах при взгляде на яркий свет, болями в мышцах.

Вегетативные расстройства выражаются обильным, длительно не прекращающимся отделением слюны, расстройством в работе сердца, постоянной потливостью, резким снижением артериального давления, обмороками, расстройством дыхания.

Далее наступает потеря сознания. Нарушение формулы сна характеризуется постоянной сонливостью. Человек может спать в различных местах. На работе и дома. Сидя и лежа. Сон чаще поверхностный. При желании, больного можно разбудить. Только истощение наступает быстро, и человек снова засыпает. Бывают случаи, когда наступает инверсия сна. Страдание бессонницей ночью сменяется глубоким сном в дневное время.

При эволюции заболевания, присоединяются очаговые неврологические нарушения: выпадение функций (полная или частичная утрата двигательной активности конечностей, потеря речи) и симптомы раздражения полушарий (эпилептические припадки).

Клинические симптомы энцефалита

Острая стадия энцефалита чаще заканчивается полным выздоровлением. Но в некоторых случаях через какой-то период времени, который длится от нескольких месяцев до десятков лет, возникает плавно прогрессирующая хроническая стадия.

Диагностика

Обязательно уточняется эпидемиологический фактор. Сезонное проявление характеризует многие формы энцефалита. Также уточняется регионарное местоположение человека за последнее время, выезды в лес или отдых в парковых зонах.

Наиболее важным в диагностике энцефалита является лабораторное исследование спинномозговой жидкости. При взятии материала обращает на себя внимание повышенное давление ликвора. Иногда он вытекает частыми каплями, иногда течет струйкой. Внешний вид цереброспинальной жидкости различный: от прозрачного до мутно-гнойного, бывает блеск. По данным лабораторного исследования отмечается повышенное содержание лейкоцитов и белка в ликворе. В общем анализе крови больных тоже повышены лейкоциты.

На ЭЭГ регистрируются рассеянные очаги неспецифических изменений. При наличии эпилептических припадков регистрируется очаг повышенной активности. На снимках компьютерной томографии и МРТ могут выявляться объемные очаги различной плотности. Офтальмологи, после исследования глазного дна, заключают застойные явления зрительного нерва и полнокровие сосудов сетчатки.

Большое значение в диагностике клещевого энцефалита имеет опрос больного и сбор данных: укус клеща, заболевание в весенне-летний период, пребывание человека на Дальнем Востоке, Урале, Сибири.

В лабораторных условиях можно определить нарастание титра противовирусных антител на 3-5 неделе заболевания. В случае выздоровления формируется стойкий иммунитет. В крови в течение нескольких лет сохраняются вещества, нейтрализующие вирусы.

Клещевой энцефалит

Заболевание вызывается вирусом, способным проникнуть из крови в мозг. Специфическими передатчиками являются иксодовые клещи, пик активности которых приходится на теплое время года: весну и лето. Такой факт объясняет сезонность вспышки клещевого энцефалита. Ареал обитания клещей в нашей стране – Урал, Сибирь, Дальний Восток.

Энцефалитный клещ

Попасть в организм человека вирус может двумя способами. Первый – при укусе клещей.

Стоит отметить, что не каждый укус клеща приводит к заболеванию клещевым энцефалитом. Только 0,5-5% клещей заражены вирусом.

Второй путь лежит через желудок. Заболевает человек при употреблении кисломолочных продуктов и свежего молока от зараженных животных. Как только произошел укуса клеща, вирус сразу проникает в кровь и разносится по телу. Установлено, что в мозг он попадает через 2 дня, а к 4-5 суткам достигает своей предельной концентрации.

Лабораторными тестами, исследование ликвора, можно подтвердить наличие вируса в организме. Однако, на начальных этапах, он может себя клинически не проявлять. Если произошел укус, то инкубационный период длится до 20 дней. Стоит отметить, что срок скрытого периода зависит от двух факторов: состояния микро- и макроорганизма.

У людей с ослабленным иммунитетом патология проявляется быстрее. Что облегчает диагностику и затрудняет лечение клещевого энцефалита. Множественные укусы клещей намного опаснее единичных.

При заражении энцефалитом, симптомы всегда проявляются очень резко:

Поднимается температура тела до 39-40С.
Начинает болеть голова во лбу.
Тошнота и рвота идет без последующего облегчения.
Характерна боль в пояснице, ломящая боль в ногах.
Лицо краснеет, глаза наливаются кровью.
Возможны желудочно-кишечные расстройства — боль в животе, частый жидкий стул.
Симптомы ОРВИ бывают редко.

Ко второму дню заболевания температура снижается и держится постоянной на уровне 38С. К пятому дню приходит вторая волна лихорадки с общемозговой симптоматикой в виде головной боли, эпилептических припадков, расстройства сознания. Регистрируются патологические неврологические знаки.

Разные комбинации неврологических симптомов дали основу для выделения нескольких форм клещевого энцефалита:

Полиоэнцефаломиелитическую.
Менингеальную.
Менингоэнцефалитическую.
Энцефалитическую.
Полирадикулоневритическую.

Помимо острого, для клещевого энцефалита характерно еще и хроническое течение, которое проявляется в подергивании небольших групп мышц. Иногда подергивания переходят в развернутый эпилептический припадок.

Неврологические проявления клещевого энцефалита набирают силу к 7-10 дню. Затем медленно ослабевает. При менингеальной форме клещевого энцефалита выздоровление наступает в среднем через две недели. Но в некоторых случаях период восстановления занимает несколько лет.

Профилактика

Профилактика энцефалита заключается в повышении иммунных свойств населения опасных районов и борьбе с клещами.

При плановом посещении лесов и лесопарковых зон, необходимо надевать специальную одежду, защищающую от укусов. Людям, живущим в эпидемичных очагах, можно проводить вакцинопрофилактику. Прививка делается трехкратно, затем повторяется через 4 и 12 месяцев.

Клещевой энцефалит относится к одному из заболеваний с трансмиссивным путём инфицирования, возбудителем которого является вирус, передающийся посредством попадания в кровь через укус клеща.

Клещевой энцефалит отличается от других природно-очаговых инфекций преимущественным вовлечением в патологический процесс тканей и оболочек головного мозга, а также разнообразием симптомов и проявлений этого заболевания.

Клещевой энцефалит распространён в местах природного обитания иксодовых клещей определённых видов, являющихся природным резервуаром для вируса. Возбудитель клещевого энцефалита может передаваться через многих позвоночных животных, таких как грызуны, зайцы, волки, домашний скот, некоторых птиц.

Вирус клещевого энцефалита, помимо попадания в кровь в результате укуса иксодовых клещей, может проникать в организм человека алиментарно, то есть при использовании в пищу термически необработанного мяса или молочных продуктов, во время лактации, при несоблюдении техники безопасности во время работы с биологическими объектами, заражёнными вирусом клещевого энцефалита.

Клещевой энцефалит может быть вызван более чем сотней различных штаммов вирусов, относящихся к группе арбовирусов.

Вирус клещевого энцефалита у некоторых людей, после перенесения заболевания в острой форме, может длительно персистировать (находиться в организме). Длительное нахождение вируса в тканях может проявляться различными симптомами, но в ряде случаев никакими признаками себя не обнаруживает.

Вирус клещевого энцефалита очень стоек к замораживанию и воздействию низких температур, может многие годы сохраняться в высушенном виде. Эти особенности способствуют его распространённости в эндемичных районах.

Что происходит при заражении вирусом клещевого энцефалита?

В зависимости от пути проникновения вируса клещевого энцефалита в организм человека, механизм развития болезни несколько отличается. В результате попадания вируса в результате укуса клеща, первично поражается кожа и жировая подкожная клетчатка.

При заражении вирусом клещевого энцефалита через рот, первичное размножение возбудителя наблюдается в желудочно-кишечном тракте и близлежащих лимфоузлах. Вирус реплицируется в лимфоидных образованиях и железах внешней (слюнные, слёзные, поджелудочная) и внутренней секреции. Данная локализация вируса обусловливает депрессивное влияние последнего на иммунную систему, что приводит в последующем к выраженному иммунодефициту.

На этом фоне воспалительный процесс во всех отделах головного и спинного (шейный, грудной отделы) мозга и других отделов нервной системы быстро прогрессируют. Поражаются двигательные нейроны продолговатого мозга, черепные и другие нервы. Таким образом, при клещевом энцефалите отличительными чертами болезни является поражение нервной системы в виде миелита (энцефалита или менингоэнцефалита).

Симптомы и течение клещевого энцефалита

Клещевой энцефалит - полиморфное вирусное заболевание, которое может приобретать острый или хронический характер. Тяжесть симптомов и клинических проявлений может иметь различную степень.

Так, клещевой энцефалит, в зависимости от типа вируса и особенностей организма человека (характера иммунного ответа, возраста, пола) может протекать как латентно (бессимптомно), так и с различной выраженностью симптомов и осложнений (вплоть до параличей и парезов), остаточными поражениями нервной системы, наблюдающимися в течение всей жизни больного.

Несмотря на стойкий поствирусный иммунитет, наблюдающийся после перенесённого заболевания, иногда фиксируются повторные эпизоды клещевого энцефалита.

Вслед за попаданием возбудителя в организм, до появления первых симптомов и признаков клещевого энцефалита следует временной интервал, носящий название инкубационного. Чаще он составляет 1-2 недели, но в некоторых случаях укорачивается до нескольких дней или удлиняется до месяца и более.

Первый период лихорадки, как правило, длится от нескольких дней до двух недель. После снижения температуры, выздоровления не наступает и больной отмечает жалобы интоксикационного характера - слабость, раздражительность, нарушение сна и аппетита.

Безлихорадочный период (4-20 дней) сменяется повторной волной температуры, отличительной чертой которой является большая высота. Вскоре появляются симптомы поражения мозга и его оболочек, отличающие клещевой энцефалит от других вирусных заболеваний.

Формы клещевого энцефалита

Полиморфизм симптомов позволяет выделить различные формы этого заболевания, когда на первый план выходят те или иные проявления.

При лихорадочном варианте течения клещевого энцефалита, отличающегося относительно благоприятным течением, имеет место остро развивающаяся лихорадка. Подъем температуры достигает 38-39 градусной отметки и длится до пяти дней. При этом больной ощущает слабость, потливость и озноб, боли в мышцах всего тела и по ходу позвоночника, в суставах, головокружение.

При этой форме клещевого энцефалита нарушается сон больного, аппетит резко снижается, отмечаются эпизоды тошноты и рвоты, лицо приобретает гиперемированную окраску. При тяжелой лихорадке глаза инъецированы (видны ярко выраженные сосуды, придающие глазам красный, болезненный вид). При этом варианте заболевания, характерные для энцефалита проявления отсутствуют или слабо выражены (могут быть явления менингизма).

Менингеальная форма такого заболевания, как клещевой энцефалит, протекает более тяжело. Лихорадочный период длителен и уровень температуры тела достигает гектических цифр (40°С). Больного клещевым энцефалитом беспокоит выраженная головная боль, сильное головокружение. Интоксикация и токсемия, суставные и мышечные боли при этой форме клещевого энцефалита приобретают более тяжелое течение.

На фоне лихорадочного интоксикационного синдрома, с явлениями тошноты и многократной рвоты центрального характера, у больного клещевым энцефалитом появляются характерные для менингеальной формы симптомы. Менингеальные симптомы (напряжение и боли при попытке согнуть голову, симптом Кернига, интенсивная нестерпимая головная боль) выявляются уже с начала болезни и лихорадки. Также эти типичные симптомы менингоэнцефалита могут быть выявлены вне лихорадочного синдрома.

Менингоэнцефалическая форма отличается тяжестью развития, выраженными симптомами и возможностью тяжелых осложнений. Лихорадочный период крайне тяжёл, температура остаётся постоянно высокой, озноб, рвота неукротимого характера, не приносящая облегчение, несут изматывающий характер. Симптомы клещевого энцефалита этой формы - судороги, выражена ригидность затылочных мышц.

Страдает общее состояние больного, появляются такие симптомы, как вялость, сонливость, возбуждение, чаще заторможенность, склонность к обморокам и коллапсам. Больной с клещевым энцефалитом плохо ориентируется в месте и пространстве, на высоте лихорадки появляется бред, галлюцинаторные симптомы. Симптом Кернига выражен отчётливо. Повышенное внутричерепное давление при клещевом энцефалите также является отражением симптома Брудзинского.

Особенностью менингоэнцефалической формы является появление очаговых симптомов, появление которых ещё больше утяжеляет течение клещевого энцефалита. Появившиеся на 3-4 день очаговые симптомы могут быть единичными (очаговая форма) и множественными (диффузная).

У больного клещевым энцефалитом на различной стадии болезни появляются параличи и парезы, проявляющиеся онемением, нарушением двигательной функции. Сначала отмечается слабость в мышцах, а затем наблюдается полное выпадение их функции. Характерные симптомы - больной не может передвигаться, двигать мыщцами лица, шеи, обслуживать себя, поднимать конечность. Наблюдаются насильственные движения мышц – симптом гиперкинезов, когда больной клещевым энцефалитом не может контролировать размашистые движения конечностями.

Судорожные симптомы так же очень характерны для очаговой и диффузной формы менингоэнцефалического варианта. Нарушение функции глазных мышц приводит к нарушению движений глазными яблоками, птозу (опущение века).

При клещевом энцефалите поражаются также другие черепно-мозговые нервы. Характерные симптомы – онемение языка, трудности при проглатывании слюны, пищи, пережёвывании, непроизвольное истечение слюны, паралич глоточных мышц, нарушение речи, изменение голоса, нарушение дыхательных функций.

Энцефаломиелитическая и полиомиелитическая разновидности клещевого энцефалита протекают крайне тяжело, но встречаются гораздо реже других форм. При этой форме клещевого энцефалита наблюдается одновременное поражение черепно-мозговых проводящих структур и бульбарные симптомы: парез глоточных мышц, языка, нарушение процесса глотания (иногда до невозможности глотать), отделения слюны, затруднение речи, дыхательных движений.

При этой форме клещевого энцефалита страдает сердечно-сосудистая система, нарушается ритм сердца, снижается давление. Почти всегда отмечаются симптомы нарушения походки в виде шаткости, равновесия, координации движений. При осмотре нередко диагностируется асимметрия лица из-за пареза лицевой мускулатуры.

Нистагм (быстрый двухфазный возврат глазного яблока после медленного поворота в сторону), различный размер зрачков, опущение века – характерные глазные симптомы при данной форме клещевого энцефалита.

Вовлечение в процесс блуждающего нерва при клещевом энцефалите обусловливает нарушение процесса дыхания, так как захватывается дыхательный центр. Поражение мышц плечевого пояса, шеи приводит к паралитическим изменениям на соответствующей стороне. Частый симптом - асимметрия плеч, свисание головы. Невозможность её удержания в нормальном положении в течение длительного периода приводит к атрофическим изменениям плечевого пояса. Нарушение равновесия может явиться следствием тяжелых поражений нейронов и проводящих путей при клещевом энцефалите.

Хроническая форма клещевого энцефалита чаще развивается при тяжёлом течении острой фазы болезни, особенно у детей и подростков. Вновь возникшие симптомы клещевого энцефалита могут появиться через несколько лет, они развиваются медленно, и не всегда связываются с перенесенным ранее острым клещевым энцефалитом. Так, у больных может развиться эпилепсия, амиотрофический склероз, явления полиомиелита, гиперкинезы.

Диагностика и постановка диагноза клещевого энцефалита

Для уточнения этиологии болезни применяется лабораторная диагностика. Для этого, помимо общеклинических исследований крови, применяется исследование ликвора, или спинномозговой жидкости, полученной путём пунктирования спинного мозга.

В ликворе при клещевом энцефалите обнаруживают повышенное количество клеток лейкоцитарного ряда, белок, что говорит о воспалении и поражении спинного и головного мозга.

Более информативно при клещевом энцефалите исследовать биологические среды методом ИФА (Ig G, M). Специфичным является обнаружение ДНК вирусного патогена (клещевого энцефалита) с помощью ПЦР диагностики.

Профилактика клещевого энцефалита

Единственным эффективным подходом к профилактике клещевого энцефалита у лиц, проживающих в эндемичных по данному заболеванию регионах, является профилактическая иммунизация. Вакцинация позволяет защитить привитого в 82-97% случаев.

Для плановой (экстренной) профилактики клещевого энцефалита в медучреждениях используется различная схема введения вакцины. Препарат вводится подкожно или в мышцу. Экстренная профилактика (после укуса клеща) осуществляется также специфическим иммуноглобулином.

Лечение клещевого энцефалита

Учитывая, что клещевой энцефалит потенциально является жизнеугрожающим заболеванием, его лечение должно обязательно осуществляться только в условиях стационара.

На период лихорадочно-интоксикационного периода, а также при наличии симптомов поражения нервной системы, рекомендован постельный режим. По показаниям и по назначению врача, при наличии симптомов гипергидратации и отека мозга, ограничивают количество жидкости, назначают средства разных групп, способствующих увеличению диуреза.

При лихорадке и болевом синдроме оправдано применение противоспалительных средств нестероидной группы, анальгетиков, витаминов.

Специфическое лечение при клещевом энцефалите зависит от стадии, формы заболевания и наличия симптомов менингоэнцефалита. Под контролем врача в стационаре используется противоклещевой иммуноглобулин, вводимый строго по показаниям. Для лечения клещевого энцефалита эффективны препараты интерферонов, вводимых как с помощью инъекций, так и через рот.

В специализированных лечебных учреждениях для лечения клещевого энцефалита используется препарат из группы рибонуклеаз, нарушающий процесс увеличения копий вируса.

При тяжёлом течении заболевания применяется ИВЛ, питание через зонд или внутривенное парентеральное питание (при невозможности приёма пищи). В некоторых случаях остаточные явления, если они имели место после перенесённого клещевого энцефалита, требуют длительной реабилитации, применения ноотропных и нейропротекторных средств.

Краснуха

Ветряная оспа

Герпесвирусная инфекция

блефароконъюнктивит;
конъюнктивит;
кератиты (везикулезный, древовидный, географический и краевой);
рецидивирующая эрозия роговицы;
эписклерит;

кератит с изъязвлением роговицы (метагерпетический);
без изъязвления (очаговый, дисковидный, буллезный, интерстициальный).

ретинохориоидит новорожденных;
хориоретинит;
увеит;
неврит зрительного нерва;
периваскулит;
синдром острого некроза сетчатки;
центральная серозная ретинопатия;
передняя ишемическая ретинопатия.

Цитомегаловирусная инфекция

Сифилис

Токсоплазмоз

Скарлатина

Ревматизм

Стафилококковая инфекция

Дифтерия

Эпидемический паротит

Туберкулез

туберкулезная волчанка — тяжелая форма туберкулезного поражения кожи в виде мелких полупрозрачных желтовато-розовых бугорков размером с просяное зерно; кожа в этой области инфильтрирована, уплотнена. Процесс постепенно охватывает новые участки кожи, в исходе — рубцовые изменения век,
туберкулезный абсцесс век (встречается редко, характерно торпидное течение).

формирование в толще роговицы (чаще в нижнем сегменте) желто-серого инфильтрата, вокруг которого определяется выраженный отек роговицы;
некроз инфильтрата с образованием язв и грубых рубцов (наблюдается редко).

начало подострое или первично-хроническое (чаще при склерите);
наличие диффузной инфильтрации в поверхностных и средних слоях роговицы (от лимба к центру) в виде треугольника, которая обычно локализуется в нижнем или наружном сегменте роговицы;
фарфорово-белое помутнение роговицы с васкуляризацией, являющееся исходом кератита.

бельмо роговицы (часто спаянное с радужкой);
осложненная катаракта;
вторичная глаукома;
образование субретинальных и эпиретинальных неоваскулярных мембран;
вторичная отслойка сетчатки;
частичная атрофия зрительного нерва;
субатрофия глазного яблока.

стандартные офтальмологические методы (визометрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, периметрия, тонометрия и тонография, эхография, исследование соскобов с коньюнктивы и роговицы и др.);
флюоресцентная ангиография глазного дна;
углубленная туберкулинодиагностика;
биохимические, иммунологические, функциональные методы, подтверждающие очаговую реакцию на туберкулин,
ПЦР-диагностика;
пробное лечение туберкулостатиками и его оценка с помощью современных методов исследования;
фотографирование глазного яблока и цифровая обработка с целью уточнения офтальмологической картины заболевания в динамике.

характерная для туберкулеза глаз офтальмологическая картина;
очаговая реакция на введение туберкулина (от 12 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности;
терапевтический эффект тест-терапии туберкулостатиками узкого спектра действия (один из которых предназначен для периокулярных инъекций, два — для системного применения);
одновременное определение специфической сенсибилизации лимфоцитов крови в реакции бласттрансформации (РБТЛ) при титровании туберкулина и выявление противотуберкулезных антител в сыворотке крови и в слезе с помощью реакции пассивной гемагглютинации;
достоверный критерий — высокие титры противотуберкулезных антител в слезе (выше 1 : 256) в сочетании с их наличием в крови (выше 1 : 32) и с диагностически значимым уровнем РБТЛ (особенно на низкие дозы туберкулина).

отсутствие экссудации и инфильтрации в оболочках и оптических средах глазного яблока;
отсутствие клинико-лабораторных и рентгенологических проявлений туберкулеза других локализаций;
отсутствие очаговой и значительно выраженной общей реакции в ответ на введение туберкулина в дозе до 50 ТЕ. При наличии противопоказаний к постановке туберкулиновых проб руководствуются отсутствием признаков воспалительного процесса по результатам дополнительных методик — флюоресцентной ангиографии глазного дна, кристаллографии слезы и др.

Синдром Бехчета, или офтальмостоматогениталоный синдром

ВИЧ-инфекция

ВГД — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели: продукция и отток внутриглазной жидкости; резистентность и степень наполнения сосудов ресничного тела и собственно сосудистой оболочки; объем хрусталика и стекловидного т.

Острые конъюнктивиты занимают значительное место среди воспалительных процессов. На амбулаторном приеме на их долю приходится до 30 % посещений. Частота острых конъюнктивитов зависит от сезонности, а этиология часто определяется климато-географическими зонами.

Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодац.

Может развиваться апластическая, гипохромная, вторичная анемия. Наиболее характерными симптомами являются кровоизлияния под конъюнктиву и в толщу века, а также изменения со стороны глазного дна — появление отека сетчатки вокруг диска зрительного нерва; возможны кровоизлияния по ходу сосудистых.

Блефарит (blepharitis) — воспаление края века. Различают несколько форм: простой, язвенный, чешуйчатый и мейбомиевый. По этиологии выделяют инфекционные, воспалительные и невоспалительные блефариты. Инфекционные блефариты чаще бывают бактериальными (Staphylococcus aureus, S. epidermitis, Strep.

Проникающие ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают три группы повреждений, существенно отличающихся друг от друга. У 35-80 % всех больных, которые находятся на стационарном лечении по поводу травмы глаза, отмечаются проникающие ранения глазного яблока — повреждения, при которы.

Изменения органа зрения при инфекционных заболеваниях можно условно представить в виде следующих групп. Так, наиболее частая жалоба больных инфекционного профиля — боль при движениях глазных яблок — характерна для общей инфекционной интоксикации организма; инъекция сосудов конъюнктивы наблюдае.

Клещевой вирусный энцефалит — вирусное инфекционное заболевание, возбудитель которого обычно попадает к человеку при укусе иксодового клеща. Болезнь протекает по типу нейроинфекции, хотя нередки клинические случаи без поражения нервной системы.

Основными подводными камнями заболевания становятся:

склонность к длительному сохранению вирусов в нервной ткани,
формирование осложнений спустя несколько месяцев или даже лет после благополучного разрешения острого периода болезни,
отсутствие эффективной противовирусной терапии, которая бы уничтожала вирусные частицы в организме,
сомнительная эффективность экстренной профилактики противоклещевым иммуноглобулином,
неэффективность профилактики иммуномодулятором или йодантипирином.

Происхождение и развитие

Возбудитель инфекции — РНК-содержащий флавивирус, передаваемый иксодовым клещом в момент укуса. Так как вирусные частицы скапливаются в слюнных железах клеща, инфекция попадает в рану непосредственно при присасывании в первые минуты. Описаны случаи заражения при прокусывании кожи без присасывания самцами или юными формами (нимфами). Инкубационный период клещевого энцефалита при укусе составляет от 1 до 60 суток. Типичны сроки скрытого периода от 10 до 35 дней.

Второй вероятный путь инфицирования — употребление молока от животных (коз, коров), переносящих вирусный энцефалит. Пищевое заражение дает скрытый период от 2 до 7 суток. Человек — тупик для вируса энцефалита, так как дальше (от человека к человеку) заболевание не передается.

Различают несколько разновидностей клещей.

Чаще заражаются и болеют мальчики 6-12 лет. При отсутствии акарицидной обработки городские озелененные территории также остаются опасными. Зараженность клещей вирусом энцефалита колеблется в зависимости от региона, года. В эндемичных районах Северо-Запада России, Сибири, Урала, Дальнего Востока она варьирует от 1 до 6%. Однако, заражение при укусе инфицированного паразита гарантировано в 95- 100% для непривитых.

Самыми рискованными считаются май-июнь с повторным всплеском рисков в августе, хотя клещи активны с мая по октябрь.

После попадания вируса в прокушенную кожу за несколько часов происходит накопление вирусных частиц в макрофагах, которые зрелые вирионы покидают, выходя в кровь. С током ее вирус разносится по организму, оседая в лимфатических узлах, внутренней выстилке сосудов, кишечнике, печени, селезенке.

Здесь происходит вторая волна размножения вируса, который в дальнейшем разносится в органы нервной системы, включая двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, ядра серого вещества в головном мозге, мозжечок, мозговые оболочки. Неблагоприятными для развития нейроинфекции считаются укусы в область головы и шеи. При благоприятном течении инфекция может ограничиться первым этапом развития, без вовлечения нервной системы.

Варианты течения и проявлений

По окончании инкубации клещевой энцефалит у детей развивается по одному из нескольких вариантов острого периода:

лихорадочному,
менингеальному,
менингоэнцефалитическому,
полиоэнцефалитическому,
полиоэнцефаломиелитическому,
полиомиелитиескому.

Помимо одной волны острого периода возможно двухволновое течение, когда после периода отсутствия симптомов (от 3 до 10 суток) отмечается повторное повышение температуры (до более высоких цифр) и нарастание неврологических проявлений. Вторая волна всегда течет тяжелее первой.

Под инапарантной (латентной) формой понимают отсутствие клинических проявлений, но выявление специфических антител (М и G) и рост их титров в крови.

Перед развитием болезни часть больных переносит продромальный период. Его проявления:

слабость, недомогание, головная боль.
Затем могут присоединяться расстройства пищеварения: боли в животе, понос, тошнота, потеря аппетита, обложенность языка густым белым налетом.
Часто наблюдаются боли в мышцах шеи, спины, конечностей.
Нередки непроизвольные подергивания в отдельных группах мышц или онемение в руке, ноге без нарушений двигательной функции.
Характерны вегетативные нарушения: бледность, потливость, падения или скачки артериального давления.

Он проявляется интоксикацией (сильная головная боль, головокружение), ознобом и подъемом температуры до 38-39. Такая температура держится примерно неделю, снижаясь до нормальной к 8-10 суткам. Легкое течение инфекции может давать лихорадку всего пару дней. Температурная реакция в пределах 37, 5 может сохраняться еще 2-3 недели. Форма считается благоприятной, заканчивается выздоровлением с сохранением слабости, повышенной утомляемости на сроки до месяца.

Как и лихорадочная, относится к неочаговым и считается относительно балгоприятной. В разгар болезни (1-5 сутки от подъема температуры) отмечаются сильные головные боли (преимущественно в лобной области или с переходом на темя) и признаки раздражения мозговых оболочек. При тяжелом течении клещевой энцефалит дает все симптомы серозного менингита:

выраженную головную боль,
светобоязнь,
реакцию на резкие или громкие звуки,
ригидность затылочных мышц (невозможность без боли привести подбородок к груди в положении лежа).

С первых дней определяются симптомы Кернига (затруднение разгибания в колене ноги, согнутой под прямым углом в колене и тазобедренном суставе у человека, лежащего на спине) Брудзинского (непроизвольное сгибание в коленях ног при приведении головы к груди у лежащего на спине ребенка или подтягивание к животу ноги при проверке симптома Кернига на противоположной стороне).

Также тяжелое течение менингеальной формы может давать преходящее раздражение черепных нервов (асимметрию лица, онемение кожи на нем, неполное отведение глазного яблока кнаружи), оживление или угнетение сухожильных рефлексов. Если имеет место двухволновое течение болезни, то вторая волна всегда отличается нарастанием признаков менингита.

Эта форма связана с поражением двигельных нейронов шейного отдела спинного мозга, продолговатого мозга, коры, мозжечка. Они оставляют после выздоровления выраженный неврологический дефицит. Начинаются также с интоксикации и вегетативных расстройств, к которым быстро (на 1-4 сутки первой волны или 1-3 второй волны) добавляются двигательные расстройства.

Могут наблюдаться спаситические нарушения движения конечностей, судороги, навязчивые непроизвольные движения, нарушения сознания. Самым тяжелым вариантом можно считать судорожный статус или развитие комы.

Для детей уже в остром периоде характерно формирование кожевниковской эпилепсии. При этом на фоне расстройства двигательной активности на стороне поражения развиваются постоянные местные внезапные непроизвольные сокращения мышц, начиная от кистей рук или пальцев ног к верхним частям конечностей, переходят на лицо и охватывают всю пораженную половину тела. Периодически миоклонии перерастают в припадок судорог.
Мозжечковые расстройства проявляются головокружением, рвотой, неустойчивостью при ходьбе, дрожанием рук, головы, горизонтальным непроизвольным движением глазных яблок.
Последствия энцефалита в этом варианте — длительная астения, снижения памяти, интеллекта, психические нарушения. Может в отдаленном периоде (от 2 месяцев до 2 лет) сформироваться кожевниковская эпилепсия.

Она поражает ствол мозга, мозжечок и черепно-мозговые нервы. Проявляется нарушениями глотания, речи, неустойчивостью, дрожанием рук. Могут отмечаться гнусавость голоса, нарушения в движениях глаз. Жизнеугрожающими становятся поражения блуждающего нерва и связанные с этим расстройства дыхания.

Чаще всего этот вариант болезни сочетается с полиомиелитическим, для которого характерны вялые параличи мышц шеи и плечевого пояса: свисание шеи, вялая осанка, слабость в руках вплоть до невозможности двигать ими из-за нарастающей атрофии мышц. Эти изменения нарастают в сроки до двух недель. Полного выздоровления не наступает.

Иногда уже в первые 2-6 месяцев инфекция может приобрести хронический характер. Спровоцировать длительное активное существование вируса могут инфекции, травмы головы. Чаще всего клиническими проявлениями становится кожевниковская эпилепсия, прогрессирующий полиомиелитический синдром.

Угрожаемы по развитию эпилепсии дети, у которых в остром периоде наблюдались мышечные подергивания. Клиника проявляется местными (чаще односторонними, в кисти, пальцах, предплечье, плече, лице) судорогами. Они усиливаются во время засыпания, при попытке проивзолных движений. Их сопровождают дрожание, навязчивые червеобразные движения рук, нарушение координации движений.

Наблюдаются и припадки распространенных судорог с потерей сознания, которые развиваются после усиления местных мышечных подергиваний. Постепенно разрушается интеллект и развиваются психические отклонения.

Диагностика

ПЦР крови не выявляет возбудителя позже 4 суток от укуса и мало информативна на любых сроках. Поэтому ориентируются на выявление в венозной крови иммуноглобулинов класса М и нарастание титра антител класса G. JgM появляются к концу 1 недели от укуса, с 10-14 суток нарастает уровень антител G.

Сочетанное появление Jg M и G c ростом титра G в 4 раза в анализах, взятых с интервалом в 5-10 дней, свидетельствует в пользу клещевого энцефалита. Ig M определяется чаще качественно (выявлен, не выявлен).
Если в анализе крови выявляется только иммуноглобулин G в титре 1:100 или ниже — нет инфекции и защиты от нее. Если титр выше 100, но ниже 400, был контакт (укус или прививка), но защиты недостаточно. При титре 1:400 или выше, сформирован иммунитет. После перенесенного энцефалита иммунитет остается пожизненно.

Они могут не давать изменений на ранних сроках острого периода и носят вспомогательный характер. В клинической крови надеются обнаружить сначала падение уровня тромбоцитов и лейкоцитов, затем перераспределительный лейкоцитоз с ростом палочек, лимфоцитов и СОЭ.

Это обязательный диагностический этап, выполняемый в стационаре. Возможно его выполнение под общим наркозом. Полученный при этом ликвор сеют для исключения бактериальной инфекции и выполняют его биохимический и клинический анализ. Возможно исследование ПЦР для обнаружения РНК вируса.

Цитоз. Выявляется в 70-80% случаев, чаще при остром течении энцефалита, редко — при хроническом течении. Количество клеток — от нескольких десятков до нескольких сотен. В 1 мкл: До 3 мес.- 25 клеток; До 1 г- 14-15 клеток; 2-5 лет- 10-15 клеток; 6-10 лет-7-10 клеток; старше 10 лет– 4-6 клеток
Клеточный состав На 1 неделе чаще плеоцитоз смешанный, реже — лимфоцитарный. В 10-15% случаев наблюдается нейтрофильный плеоцитоз с содержанием до 75% нейтрофилов. При ЭФ, вызванных HHV, возможно появление в ЦСЖ эритроцитов выщелочных. Лимфоциты до 70%, моноциты — до 30-50%
Белок Норма или повышен до 1,5-2,0 г/л До 3 мес.- 0,35-0,45 г/л; от 4 мес.-до 1 года -0,3-0,35 г/л; 1-13 лет-0,2-0,3 г/л; 20 старше 13 лет — до 0,5 г/л Основной белок миелина Повышается при демиелинизирующих лейкоэнцефалитах, реже – при панэнцефалитах До 0,5 нг/мл
Индекс интратекального синтеза IgG* Повышается при затяжном, и, особенно, при хроническом течении В норме 0,6±0,1
Хлориды Обычно в пределах нормы 125-135 ммоль/л
Лактат ˂ 6,0 мг/л* 1,2-2,1 ммоль/л
Глюкоза Обычно в пределах нормы, Редко снижается 2,2-3,9 ммоль/л

Они ведут поиск очагов в головном мозге и шейном отделе спинного. МРТ предпочтительнее, так как информативнее и не несет лучевой нагрузки.

ЭЭГ требуется для обнаружения очагов судорожной готовности при формировании эпилепсии.

Терапия

Заболевание требует госпитализации в неврологический стационар при любой форме с клиническими проявлениями.

На территории РФ стандарты лечения вирусного клещевого энцефалита у детей все еще предлагают в качестве противовирусной терапии курс противоклещевого иммуноглобулина (в зависимости от тяжести поражения нервной системы от 3 до 5 дней), иммуномодулятор (циклоферон). Доказательная база у препаратов никакая, но альтернатив им не предложено.

Антибиотики цефалоспорины (до 10 суток) вводят внутримышечно для подавления потенциальной агрессии бактериальной флоры. Остальная терапия направлена на подавление симптомов болезни.

Клинические рекомендации предлагают противовоспалительные, сочетающие в себе:

обезболивающий эффект,
солевые растворы для проведения дезинтоксикации,
гормоны и мочегонные, как противоотечные,
антиконвульсанты (при наличии судорог),
ноотропы. Последние (глиатилин, позже — пикамилон) нацелены на восстановление тканей и клеток нервной системы, но серьезно доказанной эффективности по средствам не имеется.

Стандарт приписывает соблюдение постельного режима на весь острый период, что также возможно только для детей с тяжелым состоянием или вынужденно после люмбальной пункции. Несомненно, требуется охранительный режим и воздержание от гаджетов, ТВ, громких звуков, яркого мельтешащего света.

Три месяца ребенок ограничивается в занятиях физкультурой. На этот же срок он освобождается от прививок.
Требуется охранительный режим с достаточным ночным сном, ограничением пользования гаджетами и телевизором. При этом возможно посещение дошкольного учреждения или школы, хотя рекомендуется оберегать ребенка от инфекций.
Также рекомендуется курс ноотропной терапии (глиатилин до полутора месяцев, пикамилон, витамины группы Б).
Диета предполагает достаточное количество белка. При сформировавшейся эпилепсии возможна краткосрочная кетогенная диета.

По истечении этого времени назначается повторное госпитальное обследование либо проводится амбулаторный этап диспансеризации с осмотром неврологом, окулистом, выполнением серологических, биохимических и клинических анализов крови, МРТ, ЭЭГ. На диспансерном наблюдении у педиатра, невролога ребенок находится 5 лет после острого периода. При тяжелых последствиях (парезы, эпилепсия) или хроническом течении диспансерноре наблюдение сохраняется до перевода во взрослую поликлинику.

Следует помнить, что на сегодня только противоклещевая обработка территорий и прививка от клещевого энцефалита у детей могут дать хоть какую-то гарантию защиты.

Читайте также: