Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости

Большеберцовая и малоберцовая кости располагаются параллельно друг другу и прочно соединены между собой связками. Как правило, смещенный перелом одной кости связан с обязательным переломом или повреждением связок другой. Переломы большеберцовой кости являются не только наиболее частыми среди переломов всех длинных костей, но и самыми распространенными открытыми переломами.

Переломы диафиза малоберцовой кости изолированно встречаются редко, обычно они сочетаются с переломами большеберцовой кости. Малоберцовая кость является неопорной и поэтому в проксимальном отделе ее можно резецировать без ущерба для функции. В дистальном отделе малоберцовая кость важна для сохранения стабильности голеностопного сустава.
Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости лечат только симптоматически; обычно они заживают без осложнений.

Переломы большеберцовой кости классифицируют на основании положений, выдвинутых Nicoll и используемых Rockwood и Green. Nicoll установил, что исход переломов большеберцовой кости определяют три фактора: 1) исходное смещение; 2) степень раздробления; 3) наличие повреждения мягких тканей (открытый перелом).

При переломах I типа смещение лишь незначительное (от 0 до 50%) и раздробления нет. При переломах II типа смещение превышает 50% и может быть частичное раздробление при сохранности костного контакта. При переломах III типа имеется полное смещение с раздроблением. Переломы II и III типа могут быть как открытыми, так и закрытыми. При переломах I типа сращение наступает в 90% случаев, в то время как при переломах III типа шанс сращения равен лишь 70%.

Голень имеет три фасциальных футляра, содержащих мышцы, нервы и сосуды.
1. Передний футляр содержит переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца, третью малоберцовую, длинный разгибатель пальцев, переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв.
2. Наружный футляр содержит длинную и короткую малоберцовые мышцы и поверхностный малоберцовый нерв.
3. Задний футляр содержит камбаловидную, икроножную, заднюю большеберцовую мышцы, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев.

К переломам диафизов большеберцовой и малоберцовой мышц приводят два механизма. Прямая травма, например при автокатастрофе или некоторых типах повреждений при катании на лыжах, ответственна за большую часть переломов диафизов большеберцовой и малоберцовой костей. Прямая травма, как правило, приводит к поперечному или оскольчатому перелому. Непрямая травма, обусловленная силами, возникающими при ротации или компрессии, например при катании на лыжах или падении, обычно приводят к спиральному или косому перелому.

Перелом нижней суставной площадки большеберцовой кости, как правило, возникает при падении с высоты, когда таранная кость внедряется в большеберцовую.

При переломах малоберцовой кости отмечается боль, усиливающаяся при ходьбе. При переломах большеберцовой кости обычны боль, припухлость и деформация. Несмотря на то, что повреждение сосудисто-нервных образований встречается нечасто, необходимо исследование и документирование пульса и функции малоберцового нерва (тыльное и подошвенное сгибание пальцев).

Для определения положения фрагментов обычно достаточно снимков в прямой и боковой проекциях. При описании этих переломов важно выяснить:
1) локализацию перелома — верхняя, средняя или нижняя треть;
2) тип — поперечный, косой, спиральный или оскольчатый;
3) смещение — площадь соприкасающихся поверхностей в процентах;
4) угловое смещение — вальгусное или варусное положение дис-тального фрагмента.

Как было упомянуто, при травме сопутствующие повреждения сосудов и нервов встречаются редко. Вслед за переломами большеберцовой кости может развиться туннельный синдром, который обычно начинается через 24—48 ч с момента травмы. При подозрении на его развитие следует пропальпировать мышцы переднего футляра с целью выявления их болезненности или ригидности.

Необходимо определить пульс на тыльной артерии и сравнить его с пульсом на неповрежденной конечности, кроме того, следует проверить чувствительность между I и II пальцами, являющуюся индикатором функции малоберцового нерва.

Неотложная помощь при переломах диафиза большеберцовой кости включает первичное обследование, иммобилизацию длинной лонгетой для голени и неотложное направление к ортопеду. Открытые переломы необходимо аккуратно обработать и на рану немедленно наложить стерильную повязку. Неотложная репозиция закрытого перелома показана до проведения рентгенографии, если имеется угрожающее жизнеспособности конечности повреждение сосуда.

Из-за большой частоты осложнений после проведения рентгенографического исследования необходима срочная консультация ортопеда. Больные с переломами диафиза большеберцовой кости, как правило, имеют сопутствующий туннельный синдром, который развивается позже. Поэтому большинство больных с серьезными переломами диафиза большеберцовой кости следует госпитализировать, конечность приподнять и проводить наблюдение с целью профилактики развития туннельного синдрома.

Переломы диафиза большеберцовой кости I типа без смещения можно лечить длинной гипсовой повязкой для голени с полной разгрузкой конечности. Срок выздоровления в среднем при неосложненных переломах без смещения 10—13 нед. При смещенных, открытых или оскольчатых переломах он удлиняется до 16—26 нед.

У больных с несросшимися переломами большеберцовой кости некоторые исследователи удаляли небольшой участок малоберцовой кости и при этом обнаруживали, что степень компрессии между двумя концами большеберцовой кости увеличивалась. Это приводило к повышению частоты сращения у больных с осложненными переломами большеберцовой кости. Несращение при переломах диафиза большеберцовой кости представляет сложную проблему.

Для улучшения консолидации были применены пульсирующие электромагнитные поля. Успешные результаты были получены приблизительно в 87% случаев, при этом не потребовалось дальнейшего хирургического лечения. Изолированные переломы диафиза малоберцовой кости лечат симптоматически. Для уменьшения болей можно наложить гипс. В первое время более удобна длинная гипсовая повязка для голени, затем через 2 нед накладывают короткую повязку, которую можно удалить через 4 нед.
У некоторых больных были незначительные боли, и они легко переносили хождение на костылях без гипсовой повязки.

При переломах диафизов большеберцовой и малоберцовой костей возможно развитие нескольких серьезных осложнений.
1. Типичным является несращение или замедленное сращение, особенно при наличии:
а) значительного смещения;
б) раздробления;
в) открытого перелома или выраженного повреждения мягких тканей;
г) инфекции.

2. После лечения развитие отека может обусловить нейроваскулярную недостаточность.

3. Хроническая суставная боль или ригидность сустава встречаются редко, за исключением переломов с вовлечением дистального эпифиза большеберцовой кости.
Аксиома: у любого больного с переломом большеберцовой кости и усилением болей в течение 24—48 ч после наложения гипсовой повязки следует заподозрить развитие туннельного синдрома. Гипс следует рассечь, конечность тщательно обследовать.

Переломы диафиза большеберцовой кости (костей голени)

Переломы диафиза большеберцовой кости – это самые часто встречающиеся из переломов длинных трубчатых костей. Для того, чтоб возник подобный перелом, необходимо воздействие достаточно значительной силы. Так, распространенный причиной таких переломов являются автомобильные аварии. Во многих случаях наряду с большеберцовой костью происходит перелом и малоберцовой кости.

Голень состоит из двух костей – большеберцовой и малоберцовой. Первая из них более крупная, она несет на себе бoльшую часть нагрузки и участвует в образовании коленного и голеностопного суставов.

Большеберцовая кость – это более крупная из костей голени. Переломы диафиза большеберцовой кости – это переломы на протяжении этой кости.

Характер переломов большеберцовой кости значительно варьирует и зависит от энергии травмы, которая его вызывает. Костные фрагменты при переломе могут сохранять приемлемое положение (стабильный перелом) или смещаться (перелом со смещением). Кожа в области перелома может оставаться интактной (закрытый перелом) либо повреждаться костными фрагментами или при внешнем воздействии (открытый перелом). Во многих случаях наряду с большеберцовой происходит перелом и малоберцовой кости.

Доктора называют переломы в соответствии с различными классификационными системами. Переломы большеберцовой кости классифицируются в зависимости от:

• Локализации перелома (диафиз большеберцовой кости делится на трети – дистальную, среднюю и проксимальную)
• Характера перелома (линия перелома может быть расположена по-разному: поперечно, косо и т.д.)
• Повреждения кожи и мягких тканей в области перелома.

Наиболее распространенные типы переломов диафиза большеберцовой кости:

Поперечный перелом. При этом переломе линия проходит горизонтально поперек длинной оси большеберцовой кости.

Косой перелом. Линия перелома расположена под углом к оси диафиза.

(Слева) Поперечный перелом диафиза большеберцовой кости. (Справа) Косой перелом диафиза большеберцовой кости.

Спиральный перелом. Линия перелома располагается по спирали, как бы окружая диафиз большеберцовой кости. Механизмом таких переломов является скручивание вдоль длинной оси голени.

Оскольчатый перелом. При таких переломах образуется три и более костных фрагментов.

Открытый перелом. В таких случаях костный фрагмент может перфорировать кожу либо в области перелома имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома. Открытые переломы нередко характеризуются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Эти переломы отличаются наиболее высоким риском осложнений, особенно инфекционных, и обычно заживают дольше обычного.

(Слева) Спиральный перелом большеберцовой кости, при котором линия перелома как бы окружает диафиз. (В центре) Оскольчатый перелом с образованием трех и более костных фрагментов. (Справа) Открытый перелом. В данном случае показан поперечный перелом, однако открытые переломы могут характеризоваться любым типом линии перелома.

Переломы диафиза большеберцовой кости нередко становятся результатом высокоэнергетической травмы, например, автомобильной аварии. В подобных случаях чаще всего возникают оскольчатые переломы.

Низкоэнергетическими причинами переломов могут быть спортивные травмы, например, падение при катании на горных лыжах или столкновение с другим игроком в футболе. В таких случаях механизмом травмы чаще всего становится скручивание голени, в результате которого возникают косые или спиральные переломы.

Перелом диафиза большеберцовой кости обычно сразу приводит к появлению выраженной боли в соответствующей области. Другими симптомами перелома могут быть:

• Невозможность нагрузки на ногу
• Деформация или нестабильность голени
• Выстояние костного фрагмента под кожу или в рану на коже в области перелома
• Иногда – нарушение чувствительности стопы

Доктор должен знать обстоятельства полученной вами травмы. Например, если травма произошла в результате автомобильной аварии, важной будет информация о том, с какой скоростью вы ехали, были вы водителем или пассажиром, были ли пристегнуты, сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет доктору оценить энергию травмы и наличие возможных сопутствующих повреждений.

Важно, чтобы доктор знал об имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях – гипертонии, сахарном диабете, астме или аллергии. Также доктор спросит вас, курите ли вы или принимаете какие-либо лекарственные препараты.

Обсудив с вами характер травмы и анамнез, доктор выполнить тщательное физикальное обследование. При этом доктор оценит ваше общее состояние и затем состояние травмированной конечности. При этом доктор обратит внимание на такие детали, как:

• Видимая деформация голени
• Повреждения кожи
• Кровоизлияния
• Отек
• Костные фрагменты могут контурироваться под кожей
• Нестабильность (у некоторых пациентов стабильность может в той или иной мере сохраняться за счет сохранения целостности малоберцовой кости или за счет того, что перелом большеберцовой кости может быть незавершенным)

После визуального осмотра доктор пропальпирует бедро, голень и стопу не предмет возможных патологических изменений, напряжения кожи и мышц в области перелома. Также доктор оценит характер пульса на стопе. Если вы находитесь в сознании, доктор оценит чувствительность и движения в голени и стопе.

Лучевые методы исследования позволяют доктору получить более подробную информацию о вашей травме.

Рентгенография. Это наиболее часто используемый метод диагностики переломов костей. Он позволяет не только увидеть перелом, но и охарактеризовать его тип и локализацию, оценить, проникает ли перелом в коленный или голеностопный сустав, имеет ли место перелом малоберцовой кости.

На данной рентгенограмме представлен косой перелом диафиза большеберцовой кости (красная стрелка). Также здесь имеет место перелом и малоберцовой кости (голубая стрелка).

Компьютерная томография. Если доктору необходима более подробная информация о характере перелома, чем представлена на рентгенограмме, доктор может назначить КТ. Иногда линия перелома очень тонкая и практически не видна на рентгенограммах. КТ позволяет более четко визуализировать такие переломы.

При выборе тактики лечения доктор учитывает несколько факторов:

• Общее состояние вашего здоровья
• Причины травмы
• Тяжесть травмы
• Объем повреждения мягких тканей

Консервативное лечение можно рекомендовать следующим категориям пациентов:

• С тяжелой сопутствующей патологией, в силу которой они могут не перенести операцию.
• Малоактивные пациенты, для которых небольшая угловая деформация голени или разница в длине ног могут оказаться вполне приемлемыми.
• Пациенты с закрытыми переломами с минимальным смещением

Начальный этап лечения. При большинстве переломов развивается в той или иной мере выраженный отек, который сохраняется в течение нескольких недель. Поэтому сначала доктор наложит гипсовую лонгету. В отличие от глухой гипсовой повязки лонгету можно при необходимости ослаблять или укреплять в зависимости от выраженности отека. После купирования отека возможно изменение характера иммобилизации.

Гипсовая повязки или брейс. До появления первых признаков сращения доктор может наложить глухую гипсовую повязку. По истечении нескольких недель эта повязка может быть заменена функциональным брейсом, фиксируемым на конечности ремнями. Брейс обеспечит защиту и поддержку для голени до тех пор, пока не наступит полноценное сращение. Брейс можно снимать на время принятия душа или для занятий физкультурой.

Операция рекомендуется при следующих типах переломов:

• Открытые переломы
• Переломы, сращение которых не достигнуто при консервативном лечении
• Переломы с множеством костных фрагментов или со значительным смещением

Интрамедуллярный остеосинтез. На сегодняшний день этот метод считается золотым стандартом лечения диафизарных переломов большеберцовой кости. При этом используются специальные металлические стержни, которые вводятся в костномозговой канал большеберцовой кости. Стержень проходит через зону перелома и удерживает фрагменты в правильном положении.

Выше и ниже места перелома стержень блокируется винтами для исключения подвижности в области перелома.

Интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает прочную стабильную фиксацию по всей длине.

Интрамедуллярные стержни обычно изготавливаются из титана. Они имеют различную длину и диаметр, подходящие для большинства большеберцовых костей.

Интрамедуллярный остеосинтез не идеален для детей и подростков, поскольку у них еще не закрыты ростковые зоны костей, повреждать которые при остеосинтезе нельзя.

(Слева) На рентгенограмме представлен перелом диафиза большеберцовой кости (красная стрелка) и перелом малоберцовой кости (голубая стрелка). (Справа) В данном случае выполнен интрамедуллярный остеосинтез.

Пластины и винты. При таких операциях сначала выполняется репозиция костных фрагментов, т.е. возвращение их в нормальное положение, после чего фрагменты фиксируются со стороны наружной поверхности кости металлической пластиной и винтами.

Этот метод используется тогда, когда интрамедуллярный остеосинтез невозможен, например, когда линия перелома распространяется на коленный или голеностопный сустав.

(Слева) На данной рентгенограмме представлен перелом малоберцовой кости (голубая стрелка) и перелом большеберцовой кости (красные стрелка), распространяющийся на голеностопный сустав. (Справа) Оба перелома фиксированы пластинами и винтами.

Наружная фиксация. При такой операции в кости выше и ниже места перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Это позволяет удержать фрагменты в правильном положении.

Большинство переломов диафиза большеберцовой кости заживают в течение 4-6 месяцев. Иногда, например, при открытых или оскольчатых переломах, а также у курильщиков, это происходит дольше.

Боль после травмы или операции является естественным компонентом процесса заживления. Доктор и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и сделать ваше восстановление более комфортным.

Для купирования болевого синдрома после травмы или операции обычно используются различные лекарственные препараты. Это парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, опиоды и препараты для местного применения. С тем, чтобы оптимизировать обезболивающий эффект и снизить потребность пациента в наркотических анальгетиках, эти препараты нередко используются в комбинации друг с другом. Некоторые из этих препаратов могут иметь побочные эффекты, влияющие на способность водить автомобиль или заниматься другими видами деятельности. Доктор обязательно расскажет о возможных побочных эффектах назначенных вам препаратов.

Многие доктора рекомендуют максимально рано начинать движения в суставах оперированной конечности, а вот нагружать ногу при ходьбе нужно только так и только тогда, как и когда разрешит ваш лечащий врач.

В некоторых случаях практически полная нагрузка допускается сразу же после операции, однако иногда это возможно только после появления первых признаков сращения перелома. Поэтому рекомендуем четко соблюдать все инструкции вашего лечащего врача.

При ходьбе какое-то время вам придется пользоваться костылями или ходунками.

После операции мышцы в области перелома скорее всего окажутся значительно ослабленными, поэтому в процессе реабилитации очень важны упражнения, способствующие восстановлению силы мышц. Физиотерапия позволит восстановить нормальную силу мышц и подвижность суставов. Также она поможет вам справиться с послеоперационными болевыми ощущениями.

Физиотерапевт скорее всего начнет с вами заниматься пока вы еще находитесь в стационаре. Также он научит вас, как правильно пользоваться костылями или ходунками.

Переломы диафиза большеберцовой кости сами по себе могут сопровождаться различными осложнениями.

• Костные фрагменты при переломах нередко имеют острые концы, которые могут повредить сосуды и нервы.
• Еще одним осложнением перелома может быть острый компартмент-синдром. Этот синдром развивается, когда давление в тканях превышает критический уровень, препятствующий нормальному кровоснабжению нервов и мышц. Если быстро не снизить это давление, возможны катастрофические последствия. Это неотложное состояние, требующее хирургического лечения. Операция заключается в рассечении стенок мышечных футляров, за счет чего добиваются снижения внутритканевого давления.
• Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Даже при адекватной хирургической обработке таких переломов возможно инфицирование кости. Костные инфекции трудно поддаются лечению и нередко требуют многочисленных операций и длительного приема антибиотиков.

В дополнение к общехирургическим рискам, включающим кровопотерю и риски анестезии, осложнения операции включают:

• Инфекции
• Травмы сосудов и нервов
• Тромбозы вен
• Фиксацию фрагментов в порочном положении или невозможность добиться правильного их положения
• Замедление консолидации фрагментов или формирование ложного сустава (когда перелом срастается медленней обычного или не срастается вовсе)
• Дискомфортные ощущения в области стоящих металлоконструкций (иногда винты или стержень могут раздражать расположенные над ними мышцы, сухожилия и кожу)

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Хирургическое лечение переломов голени — от 49500 рублей до 89500 в зависимости от сложности перелома

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (наркоз или эпидуральная анестезия)
• Остеосинтеза переломов голени стержнем, пластинами и винтами
• Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Наложение полимерной повязки на голеностопный сустав и голень – от 2500 до 3500 рублей в зависимости от сложности

• Консультация специалиста, к.м.н.
• Наложение гипсовой повязки

* В стоимость не входит материал и цена контрольной рентгенограммы

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязка, снятие послеоперационных швов

Механизм травмы: прямой.

Диагностика: постоянными симптомами являются боль в месте перелома и локальная болезненность при пальпации. Рентгенография голени в двух проекциях позволяет правильно поставить диагноз.

Лечение: накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3-4 недели.

Изолированный перелом диафиза большеберцовой кости.

Механизм травмы: прямой, реже непрямой.

Диагностика: визуально определяется деформация и искривление оси голени. При пальпации по гребню большеберцовой кости определяется ступенеобразная деформация в области перелома, там же определяется болезненность, выявляемая при осевой нагрузке. Подвижность отломков выражена нечетко. Опорность конечности нарушена. Рентгенограммы голени в двух проекциях позволяют уточнить характер перелома.

Лечение: обезболивание 20мл 2% р-ра новокаина. При переломе без смещения накладывают глухую гипсовую повязку на 2 месяца. При переломе со смещением производят одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. При наличии интерпозиции мягкими тканями показан остеосинтез.

Диафизарный перелом обеих костей голени (бамперный перелом).

Механизм травмы: прямой, так и непрямой.

Диагностика: визуально определяются деформация и изменение кожных покровов. Дистальный отдел голени под тяжестью стопы ротирован кнаружи. При пальпации выявляется симптом умбиликации - воронкообразное втяжение кожи над местом перелома. Осевая нагрузка на голень болезненна. Рентгенограмма в двух проекциях.

Лечение: Гипсовую повязку накладывают при переломе без смещения, а также при репонируемыхи и легко удерживаемых переломах. Одномоментная репозиция показана при переломах со смещением с поперечной линией излома. Лечение скелетным вытяжением показано при неудерживаемых без дополнительной тракции переломах. Хирургическое вмешательство при закрытых диафизарных переломах показано в случаях нерепонируемых переломов: применение интра- или экстрамедуллярного остеосинтеза (штифты или пластины).

39. Переломы лодыжек (механизм травмы, клиника, лечение).

Классификация:

- пронационный перелом: завершенный и незавершенный переломы Дюпюитрена;

- супинационный перелом: завершенный и незавершенный;

- перелом Потта- Десто (перелом заднего или переднего края большеберцовой кости).

Механизм травмы: непрямой.

Диагностика: больных беспокоит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги полностью нарушена при переломовывихе. При пронационном переломовывихе находится в вальгусном положении, при супинационом – в варусном положении. При переломе Потта-Десто определяется вывих стопы кзади или кпереди.

Лечение: одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки является основным видом консервативного метода лечения перелома лодыжек со смещением. Скелетное вытяжение показано при переломах, которые из-за повреждения кожных покровов нельзя репонировать одномоментно. При переломах заднего края большеберцовой кости проводят скелетное вытяжение по Каплану. Хирургическое вмешательство показано при открытых переломах и при неэффективности закрытой репозиции (остеосинтез с помощью винтов и спиц).

40. Переломы костей предплюсны (механизм травмы, клиника, лечение переломов пяточной и таранной кости).

Перелом пяточной кости.

Механизм травмы: прямой.

Диагностика: больные не могут ходить из-за болей. Пяточная кость расширена, отмечается отек в подлодыжечных областях. Продольный свод уплощен или отсутствует. Напряжение икроножной мыщцы вызывает усиление болей. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз.

Лечение: репозицию перелома осуществляют под общей или местной анестезией пальцевым или аппаратным давлением на смещенный фрагмент кости. Лечение горизонтального перелома проводят по методу Юмашева-Силина. При невозможности закрытой репозиции прибегают к хирургическому вмешательству: репозиция и фиксация перелома спицей или шурупом.

Перелом таранной кости.

Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 158 ;

Диафизарные переломы костей голени составляют около 17% всех переломов скелета. Они происходят на разных уровнях, но чаще всего в нижней трети кости.

Большеберцовая кость в этом месте имеет наименьший объем и прочность. Кроме того, на этом уровне кости меньше всего прикрыты мышцами, поэтому становятся более доступными для действия травмирующей силы.

Анатомия

Голень представляет собой участок нижней конечности от колена до пятки, который образован большой и малой берцовыми костями. Проксимальный (верхний) конец участвует в образовании коленного сустава, дистальный (нижний) заканчивается внутренней и наружной лодыжкой. Сверху берцовые кости сочленяются, а по всей длине имеют соединительную перепонку.

Причины и механизмы

Возникают они вследствие прямого действия травмирующего агента на всех уровнях голени: верхней, средней и нижней трети.

Чаще возникают переломы обеих костей голени, реже – изолированные переломы большой или малой берцовых костей.

Для прямого механизма травмы характерны поперечные, осколочные переломы с плоскостью перелома на одном уровне обеих костей, для косвенного – косые, винтообразные переломы, плоскость перелома которых проходится на разные уровни, причем плоскость перелома малоберцовой кости всегда расположена выше плоскости перелома большеберцовой кости.

Вследствие действия одновременно двух травмирующих сил на протяжении диафиза возникают двойные переломы одной или обеих костей голени. Продольные переломы диафиза большеберцовой кости встречаются очень редко.

Чаще переломы диафиза костей голени возникают на границе средней и нижней трети, реже – в средней и еще реже – в верхней трети.

Это обусловлено, во-первых, анатомической структурой, массивностью верхней трети большеберцовой кости, а во-вторых, наличием мышечного слоя на задне-боковых поверхностях.

В нижней трети большеберцовая кость значительно тоньше чем проксимальный конец, и здесь отсутствует мышечный защитный слой.

Изолированные переломы костей голени редко возникают вследствие локального кратковременного прямого действия травмирующей силы. Для детского возраста и подростков характерны поднадкостничные диафизарные переломы по типу зеленой ветки.

Симптомы

В средней и нижней трети на высоте деформации довольно часто под кожей выступают концы дистального или проксимального отломка.

Голень на стороне повреждения короче, дистальный отдел ротирована наружу так, что стопа внешним краем лежит на кровати. Активные движения невозможны, пассивные – значительно ограничены из-за обострения боли.

При наличии значительных отеков на нижней трети появляются серозные, кровяные волдыри. Пальпаторное обследование выявляет острую боль на высоте деформации, под кожей – смещены концы отломков; выраженную патологическую подвижность в месте перелома.

Нередко выявляется четкая крепитация отломков, но не стоит стремиться, обязательно получить симптом крепитации, поскольку при его определении дополнительно травмируются сосуды, мягкие ткани и нервы.

При косых и винтовых переломах необходимо тщательно пропальпировать малоберцовую кость, чтобы не пропустить перелома, который всегда возникает выше места перелома большеберцовой кости.

Так, при переломах без смещения теряется функция, возникает значительная боль, циркулярная припухлость на уровне перелома, тогда как при ушибах припухлость локализуется в месте действия травмирующего фактора.

Кроме того, при переломах без смещения имеется положительный симптом патологической подвижности и обострение боли при осевом нажатии на голень, чего не бывает при ушибах.

Более тщательного исследования потребует диагностика изолированных диафизарных переломов костей голени.

Это обусловлено тем, что смещение отломков при изолированных переломах незначительное, деформация не выражена и скрадывает ее значительный травматический отек.

Кроме того, потерпевший нагружает конечность, активно поднимает ее, удерживает в разогнутом положении.

Пальпаторное обследование выявляет обострение боли на высоте припухлости по всему периметру голени. При наличии смещения отломков, особенно в нижней трети, оказывается деформация в месте перелома.

При переломах одной кости голени всегда отсутствует симптом боли при осевом нажатии на голень.

Диагностика

Окончательный диагноз устанавливают после рентгеновского исследования.

Лечение

Диафизарные переломы костей голени без смещения, поднадкостные переломы, трещины кости лечат иммобилизацией гонитной гипсовой повязкой на срок 2–3 месяца, поднадкостничный перелом – 3–4 недели.

Лечат одномоментным закрытым сопоставлением с иммобилизацией конечности гонитной гипсовой повязкой на срок 3–3,5 месяца.

После обезболивания 1% раствором новокаина (30 см. куб.) или лидокаина (20 см. куб.), который обязательно вводят в гематому, врач одной рукой охватывает пятку, другой – тыльную поверхность стопы ниже надпяточно-берцового сустава.

Помощник фиксирует проксимальный конец голени при несколько согнутом коленном суставе, а хирург осуществляет тягу по длине (оси голени), устраняя прежде смещение отломков по длине, после чего, в соответствии со смещением во фронтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях, устраняет смещение под углом по ширине и ротацию.

Достигнув сопоставления, накладывают гипсовую гонитную повязку или повязку Волковича при согнутом коленном суставе под углом 160–165° положению ступни под углом 90°.

Преимущество повязки Волковича заключается в том, что врач имеет возможность постоянно наблюдать за состоянием отека и своевременно ослабить или подтянуть повязку, тем самым предотвратить нарушение кровообращения в конечности.

Через 6 недель коленный сустав освобождают от иммобилизации и начинают лечебную физкультуру.

Первый рентгеновский контроль с целью проверить положение отломков и своевременно выявить вторичное смещение проводят после спада отека и затягивания колец повязки, через гипс.

Второй рентгеновский контроль – после освобождения от иммобилизации коленного сустава и начала ЛФК.

Третий рентгеновский контроль осуществляют через 2 месяца, сняв гипсовую повязку, для оценки характера сращения.

После этого снова накладывают иммобилизацию до коленного сустава и потерпевшему разрешают дозированную статическую нагрузку.

Через 3 месяца со дня перелома снимают иммобилизацию, делают рентгеновское исследование и в соответствии с характером срастания проводят курс реабилитации, направленный на восстановление движений в надпяточно-берцовом и путевом суставах, восстановление силы, работоспособности мышц травмированной конечности.

Возвращение к работе у людей нефизического труда – через 3–3,5 месяца, физического – через 4–5 месяцев.

Конечность кладут на шину типа Белера или твердую ортопедическую подушку так, чтобы коленный сустав был согнут под углом 160–165°, а стопа – выведена из положения подошвенного сгибания до угла 90°, тяга должна проходить по оси голени.

Сначала для извлечения применяют вес 4–5 кг, а затем, в течение суток, в зависимости от развития мышечной системы, доводят его до 7–9 кг.

Задача врача в первые двое суток – достичь полного сопоставления отломков, чтобы стадии репаративного процесса проходили в оптимальные сроки.

Первый рентгеновский контроль осуществляют на второй день и в зависимости от положения отломков проводят коррекцию: добавляют вес, если не устранено смещение по длине, подкладывают валики для коррекции угловых смещений и накладывают боковые тяги для устранения смещений по ширине во фронтальной плоскости и диастаза между отломками.

Второй рентгеновский контроль проводят на 7–8-е сутки. Проверяют качество сопоставления отломков, если необходимо, осуществляют дополнительную коррекцию веса (увеличивают или уменьшают, предотвращая чрезмерное растяжение отломков).

Третий рентгеновский контроль делают через 3–6 недель, и при наличии выраженной первичной костной мозоли, не снимая скелетного вытяжения, накладывают гипсовую иммобилизацию.

После полного затвердения гипса удаляют спицу. В гипсовой повязке пострадавшим разрешают вставать, ходить с помощью костылей с дозированной нагрузкой конечности (до 20–25%).

Через 2–2,5 месяца освобождают от гипса коленный сустав, а через 3–3,5 месяца снимают всю гипсовую повязку и назначают ЛФК.

После того как благодаря скелетному вытяжению отломки сопоставлены, потерпевшего, не снимая скелетного вытяжения, доставляют в перевязочную.

Кожу голени обрабатывают асептическим раствором и на область перелома кладут металлическую сетку, изогнутую в соответствии с контура голени.

Делают контрольный снимок рентгена, по квадратам сетки отмечают бриллиантовым зеленым места введения спиц, снимают металлическую сетку и через отмеченные точки проводят по две спицы в обоих отломках.

Далее рядом со спицами по переднее-боковой поверхности голени делают разрезы кожи и мягких тканей до кости длиной до 1 см. На спицу насаживают полое сверло, продвигают его до упора в кость и проводят тоннели через оба кортикальные слои по каждой спице.

Далее сверло снимают, на спицу насаживают винт соответствующего размера и длины, продвигают его к кости и завинчивают по спице в сделанный в кости туннель так, чтобы винт проходил через оба кортикальных слоя.

Спицу удаляют. Необходимо, чтобы отломки были синтезированы не менее чем тремя винтами. Разрезы кожи сшивают, накладывают асептическую повязку.

Иммобилизацию проводят гонитной глубокой гипсовой шиной. Преимущество предложенной методики заключается в том, что во время операции дополнительно не травмируются мягкие ткани, прилегающие к отломкам и сосуды, обломки не скелетируют.

Положительно зарекомендовали себя для остеосинтеза диафизарных переломов различные конструкции накостных, внутрикостных пластин и пластин с компрессионными возможностями: балки Климова, пластины Ткаченко, Полякова.

С усовершенствованием рентгеновской аппаратуры завоевывает популярность закрытый внутрикостный остеосинтез, при котором фиксатор вводят через небольшой разрез с конца дистального или проксимального отломка закрыто.

Под контролем с помощью экрана закрыто сопоставляют отломки, фиксатор вбивают в костномозговой канал.

Положительным моментом данного метода является то, что не травмируются дополнительно мягкие ткани в зоне перелома и сосуды, не скелетируются концы отломков и тем самым создаются оптимальные условия для сращения перелома.

Переломы головки малоберцовой кости лечат консервативно иммобилизацией конечности глубокой задней гонитной шиной на срок 4 недели.

Переломы со смещением отломков, осколочные, с повреждением малоберцового нерва лечат оперативно: производят ревизию нерва, удаляют осколки, которые сдавливают нервы.

При разрывах концы нерва сшивают, отломки репонируют, фиксируют их лавсановыми чрескостными швами, сшивают тщательно мягкие ткани и рану зашивают наглухо.

Иммобилизацию проводят гонитной гипсовой повязкой при незначительном сгибании голени в коленном суставе. Иммобилизация длится 4 недели. После снятия гипсовой иммобилизации проводят курс реабилитации.

Реабилитация

Сразу после хирургического лечения рекомендуется применение средств улучшающих микроциркуляцию, и обладающих противоотечным и противовоспалительным действием.

Параллельно врач назначает лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение с учетом изменения двигательной функции мышц голени.

Тип перелома и способ хирургической стабилизации являются важнейшими факторами, опираясь на которые, врач составляет реабилитационный курс для каждого пациента.

1-й этап – ранний послеоперационный, стационарный (0–10 сутки после операции, период заживления послеоперационных ран):

• нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
• назначаеются внутривенно препараты, для нормализации сосудистой проницаемости, обладающие одновременным противоотёчным и противовоспалительным действием;
• для профилактики тромбоэмболических осложнений используют низкомолекулярные гепарины;
• для профилактики инфекционных осложнений назначают цефалоспорины 1-го поколения внутримышечно;
• показано возвышенное положение травмированной конечности;
• предписаны движения в голеностопном, коленном суставах.

2-й этап – амбулаторный (10 суток – 8 недель, появление начальных признаков консолидации):

• нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
• предписаны движения в голеностопном, коленном суставах;
• применяют эластичное бинтование конечности.

3-й этап – увеличения нагрузки весом (с 2 месяцев до 3,5–4 месяцев, прогрессирование признаков консолидации переломов):

• нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
• врач назначает активно-пассивные движения в голеностопном (акцент на увеличение тыльной флексии) и в коленном суставах 5–6 раз в сутки по 10–15 минут;
• необходима механотерапия для увеличения тыльной флексии;
• применяют эластичное бинтование конечности.

4-й этап – стационарный реабилитационный (3,5–4 мес., замедление восстановления функции конечности):

• воздействие магнито-лазерным излучением с длиной волны 860–960 нм;
• переменная компрессия на аппарате типа Лимфа-мат;
• электростимуляция мышц голени;
• ручной массаж;
• лечебная физкультура (занятия на тренажёрах).

5-й этап – восстановления дотравматического уровня активности (с 4 месяцев, консолидация отломков, остаточные посттравматические изменения в конечности):

6-й этап – достижение консолидации (с 4 месяцев, при отсутствии достоверных признаков консолидации):

• нагрузка оперированной конечности массой собственного тела;
• выполнение костной аутопластики, остеотомии малоберцовой кости, динамизации стержня (у пациентов после интрамедуллярного остеосинтеза).