К инвазивным кишечным инфекциям относятся

Исследована клиническая эффективность энтеросорбционной терапии при бактериальных кишечных инфекциях с инвазивным типом диареи. Включение фитосорбента Мукофальк® в патогенетическое лечение 45 детей с бактериальными кишечными инфекциями приводило к сокраще

В ходе динамического наблюдения оценивались частота регистрации, интенсивность и длительность как общеинфекционного синдрома, так и местного воспалительного процесса с явлениями гемоколита. Интенсивность общеинфекционного синдрома оценивалась не только по клиническим проявлениям, но и на основании лейкоцитарного индекса интоксикации по Я. Я. Кальф-Калифу и Б. А. Рейсу. Обследование детей через месяц после выписки из стационара позволило выявить удельный вес формирования бактерионосительства в сравниваемых группах. Кроме того, велся дневник наблюдения родителей. Статистическая обработка проведена с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows 6.0, Excel.

Начальная клиническая картина заболевания в основной и контрольной группах носила схожий характер: в обеих группах отмечались острое начало, лихорадка, рвота и диарея, снижение аппетита, вялость, бледность и мраморность кожного покрова, снижение диуреза, а также примеси крови в стуле (табл. 1).

В обеих группах преобладал стул энтероколитного характера (I — 53,3%, II — 48%), что подтверждалось копрологическим исследованием. Гемоколит наблюдался у 29 детей основной группы и 19 — контрольной группы. Следует отметить, что при кампилобактериозе практически у всех детей отмечали гемоколит.

Больным обеих групп проводилась этиотропная терапия, преимущественно цефтриаксоном (66% и 40%) и, реже, — амикацином (11,5% и 18%). Патогенетическая терапия включала в себя регидратацию, дезинтоксикацию (77% и 78%) и энтеросорбцию (100%).

Включение препарата Мукофальк® в патогенетическую терапию инвазивных диарей позволило сократить длительность интоксикационного синдрома на 2,7 дня, лихорадки на 4,3 дня, диареи — 10,5 дней и гемоколита на 1,1 дня (табл. 2).

Общие показатели крови и лейкоцитарный индекс интоксикации по Я. Я. Кальф-Калифу и Б. А. Рейсу в нашем случае свидетельствовали о легкой степени интоксикационного синдрома. Снижение показателей индексов на фоне приема сорбентов в обеих группах совпадало с исчезновением клинических признаков интоксикации (табл. 3).

Следует отметить, что у детей в основной группе самый длительный срок гемоколита составил 5 дней, а в контрольной группе — 10 дней (рис. 1).

В дневниках наблюдения родители отметили, что у детей, получавших Мукофальк®, уже на третий день лечения в стуле исчезали слизь и зелень. В контрольной же группе детей патологические примеси в стуле сохранялись в отдельных случаях более 10 дней (рис. 2).

Копрологическое исследование, проводимое детям при поступлении, позволило выявить не только признаки воспаления, характерные для инфекционных энтероколитов (слизь, лейкоциты, единичные эритроциты), но и дисбаланс микрофлоры кишечника за счет увеличения йодофильных бактерий и дрожжей. На фоне лечения в обеих исследуемых группах отмечено значительное уменьшение признаков воспаления, но в то же время сохранение нарушений микробиоценоза кишечника у детей основной группы и нарастание дисбиотических явлений у детей контрольной группы (рис. 3).

Пребиотическое действие псиллиума (Мукофальк®) с образованием короткоцепочечных жирных кислот препятствовало более грубым нарушениям биоценоза кишечника, которые, как правило, сопровождают течение острых кишечных инфекций.

При наблюдении за детьми после выписки из стационара в обеих группах не наблюдались эпизоды ухудшения самочувствия, снижения аппетита, ухудшения стула, что свидетельствовало о полном клиническом выздоровлении. При этом у 10 детей контрольной группы (18%) и у 2 основной группы (5,7%) продолжалось бактериовыделение сальмонелл, в основном S. enteritidis. Известно, что в уничтожении возбудителя участвуют как гуморальные, так и клеточные звенья иммунитета. Гуморальный иммунитет при сальмонеллезе обеспечивает нейтрализацию эндотоксина бактерий, в элиминации возбудителей принимают участие макрофаги, специфические антитела, популяции клеток, обладающие клеточной цитотоксичностью, в частности натуральные киллеры [10]. У трех детей контрольной группы, в связи с высевом сальмонелл от 3 до 6 месяцев, проведено исследование иммунного статуса (табл. 4).

Как следует из результатов обследования, выраженных сдвигов в иммунном статусе пациентов не обнаружено, и все-таки у двух детей снижены показатели иммуноглобулинов (IgG) и NK-клеток, у третьего ребенка низкая активность моноцитарного фагоцитоза и не достаточна бактерицидная активность. И только проведение курса препарата Виферон способствовало санации у этих пациентов. У двух детей основной группы бактерионосительство было острым, так как бактериовыделение прекратилось через месяц после выздоровления.

Таким образом, результаты настоящего исследования продемонстрировали высокую эффективность и хорошую переносимость препарата Мукофальк® в патогенетическом лечении детей раннего возраста, больных бактериальными кишечными инфекциями с инвазивным типом диареи. Установлены сокращение длительности инфекционного токсикоза, диареи и гемоколита. Благодаря способности уникальных пищевых волокон фитосорбента к цитомукопротекции, поглощению токсических продуктов, образуемых и синтезируемых в кишечнике, восстановлению перистальтики кишечника, у больных сокращается длительность интоксикационного синдрома и местного кишечного процесса. Пребиотическое действие препарата Мукофальк®, снижение рН содержимого кишечника, непосредственная адсорбция патогенов ускоряют санацию организма и восстановление микрофлоры кишечника.

Литература

1. Мензаиров В. Ф., Гришкин И. Г., Мохова О. Г. и др. Структура тяжелых форм острых кишечных инфекций у детей / Материалы I Всероссийского ежегодного конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. С. 136–137.
2. Тихомирова О. В., Лачкова Л. В., Кветная А. С., Грудинин М. П. Клинические особенности кампилобактериоза у детей, современные подходы к диагностике и терапии // Инфекционные болезни. 2004. Т. 2. № 4. С. 59–63.
3. Горелов А. В., Воротынцева Н. В. Клинические проявления кампилобактериоза у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. № 3. С. 37–40.
4. Мазанкова Л. Н., Павлова А. А. Совершенствование патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей // Детские инфекции. 2006. № 4. С. 67–69.
5. Новокшонов А. А., Соколова Н. В., Ларина Т. С., Бережкова Т. В. Роль энтеросорбентов в составе комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей // Практика педиатра. 2008. № 5. С. 20–26.
6. Ситкин С. И. Пищевые волокна в клинической практике. Freiburg: Dr. Falk Pharma GmbH. 2009. 24 с.
7. Ello Martin J. A., Roe L. S., Ledikwe J. H. et al. Dietary energy dencity in the treatment of obesity: a year long trial comparing 2 weight-loss diets // Am J Clin Nutr. 2007; 85: 1465–1477.
8. Полевая Е. В., Вахитов Т. Я., Ситкин С. И. Энтеросорбционные свойства псиллиума (Мукофалька®) и возможные механизмы его действия при кишечных инфекциях // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. 2011. № 2. С. 35–39.
9. Детские инфекционные болезни. Рук-во. Часть I. Под ред. В. В. Фомина, Э. А. Кашубы, М. О. Гаспарян, С. Н. Козловой, О. П. Ковтун, А. У. Сабитова. Екатеринбург. 2000. С. 78–90.

С. Е. Чащина* , 1 , кандидат медицинских наук
Е. В. Старцева**

* ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург
** МБУ ДГБ № 15, Екатеринбург

Abstract. Clinical efficiency of therapy for bacterial enteric infection with invasive type of diarrhea was studied. Turning Mukofalk® (phytosorbents) in pathogenic treatment 45 children with bacterial intestinal infections lead to a reduction duration of infectious toxicity, diarrhea and hemocolitis. Clinical efficiency Mukofalk® confirmed decrease leukocyte index of intoxication by J. J. Kalf-Caliph and B. A. Reys, improvement the coprologyc analyses.

Такое заболевание как понос является наиболее распространенным заболеванием с древних времен, и по сей день, к основным видам данного заболевания относятся: осмотическая диарея, моторная, инвазивная, секреторная и экссудативная диареи. К основным методам лечения можно отнести: регидратация, прием антибиотиков и пробиотиков, диетотерапия.

• Симптомы диареи
• Патогенез
• Причины появления
• Классификация по патогенезу
  • Секреторная диарея
  • Инвазивная диарея
  • Экссудативная диарея
  • Моторная диарея
  • Осмотическая диарея
• Способы лечения
• Это интересно — влияние стресса на болезнь

Жидкий стул с древних времен и по настоящее время является наиболее распространенным расстройством пищеварительного тракта, виды поноса различаются по патогенезу, самым распространенным среди них является осмотическая диарея. Чаще всего она бывает вызвана ротавирусной, либо ретровирусными инфекциями, но также может явиться результатом злоупотребления солевыми слабительными.

СИМПТОМЫ ДИАРЕИ

Симптомы диареи широко известны, к ним относятся:

1. Частые позывы к дефекации (до 5 раз в сутки);
2. Увеличение количества выделяемого кала (более 300г, при норме 100-200г в сутки);
3. Боли в области живота;
4. Жидкий стул.

Как правило, сама по себе диарея не является серьезным заболеванием и организм сам, с помощью иммунитета справляется с временным расстройством. Также, в этом случае, не стоит забывать о средствах народной медицины, таких как, активированный уголь, отвар из коры дуба, лапчатки, отварной рис, ягоды черемухи и черноплодной рябины и т.п.

Если к вышеописанным симптомам добавляются следующие:

1. Жидкий стул идет с кровью;
2. Имеет зловонный запах с примесью зелени и пенится;
3. Кал обесцвечен;
4. Повышение температуры тела до 38-39ºС;
5. Паразиты в кале;

То следует в обязательном порядке обратиться за помощью к специалисту.

ПАТОГЕНЕЗ

Рассмотрим картину патогенеза более подробно:

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ

Причины возникновения поноса могут быть самыми разными, самыми распространенными являются:

1. Бактериальное заражение;
2. Вирусные, паразитарные и грибковые инфекции;
3. Болезни печени, желудка, тонкого кишечника;
4. Гормональные сбои;
5. Опухоли;
6. Синдром раздраженного кишечника.

Следует сразу сказать, если ваша диарея слишком затянулась и имеются некоторые из вышеуказанных настораживающих симптомов, то обязательно следует посетить врача, поскольку болезнь лучше купировать на ранней стадии, чем потом долго не бороться с тяжелыми последствиями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ПАТОГЕНЕЗУ

Выделим наиболее распространенные виды поноса по патогенезу, к ним относятся:

1. Секреторная;
2. Инвазивная;
3. Экссудативная;
4. Моторная;
5. Осмотическая.

Данный вид диареи характерен только для тонкого отдела кишечника. Возникает по причине размножения отдельных видов бактерий в кишечнике, а также из-за злоупотребления слабительными (что часто бывает у тех, кто увлекается всевозможными диетами и очистительными программами). Но чаще всего причиной появления секреторной диареи является бактерия холеры, самое интересное заключается в том, что она не внедряется в стенки, а поселяется на них, выделяя токсин, стимулирующий выделение клетками воды и солей внутрь кишечника. Таким образом, организм может потерять до десяти литров воды в сутки и получить капитальное вымывание солей и обезвоживание.

Данный вид поноса характеризуется рвотой, небольшой температурой, каловые массы имеют специфический запах, отличающийся от обычного запаха фекалий.

Возникает при поражении нижнего отдела пищеварительного тракта инвазиями или простейшими. Возбудителями являются бактерии (сальмонеллы, клостридии, эшрихи коли и т.п.). Они способны быстро размножаться, вызывая воспаления, тяжелые интоксикации, понос и рвоту. Каловые массы в этом случае обычно имеют неприятный запах с примесью зелени (подобно экссудативной). Разновидности таких бактерий внедрившихся в кишечник могут жить как на поверхности стенок кишечника, так и внутри них, они могут проникать даже в кровь, вызывая общее бактериальное заражение и сепсис. Инвазивная разновидность поноса поражает в основном толстый отдел кишечника. Здесь следует также упомянуть о смешанном типе кишечного расстройства по патогенезу, который вызывается бактериальными и вирусными микроорганизмами. Быстро размножаясь, они провоцируют возникновение симптомов, которые присущи другим видам поноса, например, процессы брожения (осмотическая), или обезвоживание (секреторная).

Экссудативная диарея выражается в изъязвлении стенок кишечника, что приводит к сильнейшим воспалениям, язвы бывают прободные, что приводит к попаданию экссудата (смесь слизи, гноя и крови) в брюшную полость и способствует возникновению перитонита. Причинами возникновения являются простейшие, такие как шигеллы, сальмонеллы, клостридии, лямблии, амебы и т.п (подобной инвазивной). Внедряясь в стенки кишечника, они разрушают его, вызывая поражение клеточных мембран, усиление моторики и ухудшают микроциркуляцию крови в нем. Кишечное содержимое заметно увеличивается за счет экссудата, в испражнениях появляется гной и кровь. Повышается температура, появляются боли и рези в животе. Следует немедленно обратиться к врачу во избежание более серьезных последствий.

Данный вид возникает при злоупотреблении послабляющими средствами и инфекционных заболеваниях передающихся воздушно-капельным путем (ротавирусы). Часто в погоне за стройной фигурой происходит злоупотребление послабляющими чаями, таблетками, происходит прием в пищу слишком большого количестве овощей фруктов, зелени, при значительном снижении количества столь необходимого организму белка. По причинам несбалансированного питания и инфекции происходит ухудшение всасывательной способности стенок кишечника. Вода с питательными веществами вымывается из организма, не попадая в кровь, что приводит к его обезвоживанию и повышению осмотического давления. Испражнения объемные, в них присутствует большое количество воды и слизи, характерно чувство распирания и тяжести в области живота.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

В зависимости вида диареи и ее патогенеза (следует помнить, что часто встречается смешанный тип кишечных расстройств), подбирается соответствующее лечение. В целом можно выделить следующие общие моменты в лечении, характерные для всех видов вышеуказанных расстройств. К ним относятся:

1. Восстановление водно-солевого баланса в организме;
2. Прием антибиотиков, либо пробиотиков;
3. Вспомогательная терапия;
4. Диетотерапия.

В период кишечных расстройств происходит сильное обезвоживание организма, вызванное воздействием болезнетворных организмов нарушающих нормальное функционирование кишечного тракта. Его стенки зараженные множеством бактерий не всасывают воду и необходимые питательные вещества, возникают слабость и головокружение, значительная потеря веса, жидкий стул.

Для процесса регидратации назначают растворы глюкозы и поваренной соли в соотношении 2:1, также могут назначаться растворы альбумина (гемоглобина) в зависимости от анализа крови, для восстановления нормального баланса электролитов в организме. Через некоторое время после такой терапии исчезает слабость, слизистые оболочки становятся более увлажненными, улучшается аппетит, пропадает вялость и сонливость.

Для борьбы с болезнетворными бактериями назначают антибиотики, уничтожающие всю вредоносную микрофлору, поражающую стенки нижнего отдела пищеварительного тракта. Но, поскольку данные препараты уничтожают не только паразитические микроорганизмы, но и часть полезных бактерий может возникнуть дисбактериоз. Для его лечения хорошо подходят такие препараты как бифиформ, хилак форте, линекс и т.п., эффективность лечения может повысить применение препаратов – пробиотиков в комплексе. Так как организм ослаблен борьбой с болезнетворными возбудителями, то во время лечения следует обязательно соблюдать диету и применять вспомогательную терапию.

Она включает в себя три процесса:

1. Очищение;
2. Восстановление баланса полезных бактерий в кишечнике;
3. Лечение ферментными препаратами.

Для очищения организма от продуктов жизнедеятельности паразитов, применяются специальные препараты-сорбенты, выводящие все шлаки и токсины. Одним из таких может послужить активированный уголь, принимать его следует из расчета 1 таблетка на 10кг веса, курс лечения 5-7 дней. Он бывает двух видов мелкопористый и крупнопористый, первый изготавливается из буковой древесины, второй из березовой. Уголь из бука хорошо подойдет при отравлениях токсичными химическими веществами, из березы для устранения всех остальных видов кишечных расстройств.

Активированный уголь, вообще является прекрасным природным сорбентом, его также можно применять для очистки тела, питьевой воды и т.п.

В течении 3-4 дней используются специальные физиологические пробиотики, обладающие заживляющим и лечебным эффектом. Применяется параллельно с применением антибиотиков.

Поскольку происходит обильное заражение стенок кишечника болезнетворными микробами, которые стимулируют моторику кишечника для выделения воды и солей в кишечную полость, то уровень выделения ферментов, необходимых для переваривания пищи и всасывания питательных веществ, значительно падает. Это порождает голодание организма и его обезвоживание. Для того, чтобы кишечник стал вновь активно переваривать попадающую в него пищу и поставлять питательные вещества в кровь происходит его стимуляция для выработки ферментов.

Наряду с медикаментозным лечением необходимо обязательно соблюдать универсальную диету, которая заключается в следующих четырех важных пунктах:

1. Готовить пищу следует обязательно на пару, либо тушить, жарить ничего нельзя. Старайтесь солить еду как можно меньше, чтобы не спровоцировать отеки и не раздражать стенки кишечника.
2. Нельзя есть сдобу и выпечку, можно только употреблять черствый хлеб и сухарики. Избегайте потребления черного и серого хлеба, он провоцирует метеоризм, что приводит к вздутию живота и обильному газообразованию.
3. Нужно убрать из рациона жирное мясо и рыбу, консервы, копчености, можно употреблять нежирное отварное мясо, куриную грудку, мясо индейки. Очень хорошо для лечебной диеты подойдет тушеная рыба, паровые котлеты, гуляш.
4. Из молочных продуктов можно употреблять в пищу только нежирный творог, кефир, простоквашу. Исключите из своего рациона кислые и соленые сыры, сливочное масло, ароматизированные йогурты с добавками.

ЭТО ИНТЕРЕСНО — ВЛИЯНИЕ СТРЕССА НА БОЛЕЗНЬ

Практически все болезни, которые приходят к нам имеют под собой психологическую основу, не исключением является и понос. Но что должен чувствовать человек, какие мысли должны быть в его голове, чтобы его посетила данная болезнь? Как правило, в первую очередь – это чувство страха, боязнь принять на себя ответственность за какие-либо жизненные поступки. По этим причинам человек стремится убежать от реальности, спрятаться от трудностей, в результате чего организм перестает всасывать питательные вещества, поскольку мозг подает сигналы в кишечник, а тот непроизвольно начинает сокращаться, повышая тонус и усиливая моторику, и как результат – моторная диарея по патогенезу. Аналогично можно объяснить психологическое происхождение других видов данного заболевания.

Прежде чем принимать таблетки нужно заглянуть внутрь себя, где вы сможете найти ответы на все вопросы. Может просто попробовать изменить образ мышления, поведения, свои взгляды на окружающий мир и проблема исчезнет сама по себе, а можно годами заглушать симптомы, таблетками жалуясь на судьбу.

Принципы этиотропной терапии инвазивных кишечных инфекций у детей

Острые кишечные инфекции (ОКИ) можно с полным правом отнести к числу заболеваний, с которыми любой человек неоднократно сталкивается в своей жизни. Многие годы ОКИ находятся в авангарде инфекционной патологии, уступая место только респираторно-вирусным инфекциям. По данным ВОЗ, заболеваемость детей дошкольного возраста в развивающихся странах достигает 1 млрд эпизодов в год. Ежедневно на планете возникает 11 млн новых случаев ОКИ. Если обратиться к данным официальной статистики в нашей стране, то ежегодная заболеваемость составляет 600—800 тыс. случаев. Однако не вызывает сомнения, что это лишь “вершина айсберга”, т.к. большое число эпизодов ОКИ протекает в легкой форме и родители больных детей предпочитают заниматься самолечением. Именно эта категория пациентов нередко обращается за помощью в поздние сроки заболевания, в более тяжелом состоянии и с различными осложнениями. Но не только высокая заболеваемость и повсеместная распространенность заставляют постоянно держать в поле зрения проблему ОКИ. Как было показано многими исследователями, перенесенные в детстве ОКИ являются одним из факторов формирования хронической патологии желудочно-кишечного тракта (в т.ч. синдрома раздраженного кишечника), нарушения роста и развития ребенка (в среднем один эпизод диареи у ребенка до года отнимает 3 см роста в будущем), снижения параметров иммунологической резистентности.

Этиологическими факторами ОКИ выступают различные вирусы (рота-, нора-, астра-, сапо-, аденовирусы), бактерии (шигелла, сальмонелла, эшерихии, условно-патогенные микроорганизмы, иерсинии, кампилобактеры и др.), а также некоторые простейшие. Однако, несмотря на полиэтиологичность данной группы заболеваний, клиническая картина их во многом схожа и складывается из сочетания симптомов дисфункции ЖКТ в виде рвоты, диареи, метеоризма, абдоминальных болей, интоксикационного синдрома и симптомов обезвоживания. Все это существенно затрудняет установление этиологического диагноза и выбор тактики лечения данного больного. Дополнительные трудности вызывает большая длительность лабораторного цикла — 3—5 дней, главным требованием которого является получение материала от больного до начала этиотропной терапии.

В данной ситуации большую помощь в определении терапевтической тактики может оказать определение принадлежности ОКИ к одной из патогенетических групп — “водянистой” или “инвазивной”. При “водянистых” диареях ведущую роль в патогенезе играет нарушение секреции и обратного всасывания воды и солей в кишечнике под влиянием энтеротоксинов бактерий (энтеротоксигенные эшерихиозы — ЭТЭ) — секреторная диарея, а также нарушение усвоения молочного сахара (ротавирусная инфекция) — осмотическая диарея. К этой группе относятся и ОКИ неустановленной этиологии, протекающие с поражением верхних отделов ЖКТ. К “инвазивным” ОКИ, ведущую роль в патогенезе которых играет инвазия возбудителя в кишечную стенку и его размножение внутриклеточно (в эпителии, макрофагах, подслизистой) с развитием воспалительного процесса, относятся: шигеллезы, сальмонеллезы, иерсиниозы, кампилобактериоз и эшерихиозы энтероинвазивной и энтерогеморрагической групп (ЭИЭ, ЭГЭ), а также ОКИ неустановленной этиологии, протекающие с поражением толстой кишки. Это разделение в значительной мере условно, т.к. при одних и тех же инфекциях (например, при сальмонеллезах) возможны оба механизма диареи, но обычно преобладает один из них.

Одним из актуальных вопросов лечения ОКИ является тактика этиотропной терапии “инвазивных” диарей. Согласно современным принципам она не ограничивается только использованием антибиотиков и химиопрепаратов, а включает также и специфические бактериофаги, энтеросорбенты, энтеральные иммуноглобулины, лактоглобулины.

Современные антибактериальные препараты для лечения кишечных инфекций делятся на абсорбируемые и не абсорбируемые из кишечника. Первые хорошо всасываются из тонкой кишки, оказывают системное действие, но одновременно обеспечивают терапевтические концентрации в содержимом кишечника (фторхинолоны, хлорамфеникол, тетрациклины, нитроимидазолы и др.). Вторые имеют низкую биодоступность, что обеспечивает максимальный антимикробный эффект только в кишечнике, не оказывая общерезорбтивного действия (так называемые кишечные антисептики — нитрофураны, нефторированные хинолоны и хинолины, некоторые сульфаниламиды, аминогликозиды и др.). Однако в случае генерализации процесса эти антибиотики становятся неэффективными, т.к. не обеспечивают терапевтические концентрации в крови и тканях внутренних органов.

Согласно рекомендациям ВОЗ абсолютными показаниями к назначению антибиотиков являются дизентерия, брюшной тиф, холера, амебиаз. Помимо этого антибиотики или химиопрепараты показаны:

• больным с “инвазивными” ОКИ (колиты, энтероколиты, гастроэнтероколиты различной этиологии) в острой фазе болезни или при клинически выраженном обострении (рецидиве):

1. при тяжелых формах болезни — независимо от этиологии и возраста;
2. при среднетяжелых формах болезни:

• детям до 2 лет;
• больным “группы риска” — независимо от возраста;
• при шигеллезах — независимо от возраста;
• при явлениях геморрагического колита;

при легких формах болезни:

• детям “группы риска” до года;
• при явлениях геморрагического колита;

больным холерой, брюшным тифом и амебной дизентерией — независимо от возраста больного и тяжести болезни;

больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными, септическими) формами ОКИ – независимо от тяжести болезни.

Лечение ОКИ должно проводиться без использования антибактериальных препаратов в следующих ситуациях: “водянистые” диареи, легкие (исключая детей “группы риска” до года) и среднетяжелые (исключая детей “группы риска” до 2 лет) формы ОКИ “инвазивного” генеза при отсутствии геморрагического колита, а также стертые (субклинические) формы и любые формы бактерионосительства (транзиторное, постинфекционное). Детям этой группы проводится патогенетическая и симптоматическая терапия по показаниям (специальные диеты, пробиотики, ферменты, антигистаминные препараты II ряда и др.).

Используемые для эмпирической терапии “инвазивных” ОКИ антибиотики и химиопрепараты условно разделены на три группы.

Препараты I ряда (“стартовые”) назначаются обычно эмпирически уже при первой встрече с больным (чаще в амбулаторных условиях, реже — при поступлении больного в стационар в первые часы болезни). К ним относятся широко распространенные недорогие препараты, которые при приеме внутрь мало всасываются в кишечнике и оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишки, что патогенетически обоснованно в первые часы болезни. Особого внимания заслуживают современные производные нитрофурана, в частности препарат Энтерофурил®. Антимикробная активность нитрофуранов проявляется в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых простейших и грибков. Механизм антимикробного действия нитрофуранов связан с блокированием клеточного дыхания микроорганизмов за счет ингибирования активности ряда дыхательных ферментов клетки (пируват оксидазы, глютатион редуктазы, альдегид дегидрогеназы). Препараты ингибируют биосинтез дезоксирибонуклеиновой кислоты микроорганизмов и в меньшей степени рибонуклеиновой кислоты. В отличие от многих антибиотиков нитрофураны не угнетают иммунитет, а стимулируют его за счет усиления фагоцитарной активности лейкоцитов, повышения адсорбционно-поглотительной способности ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки. Несмотря на многие общие черты (сходный антимикробный спектр и механизм действия), разные нитрофураны имеют различные фармакокинетические характеристики. Они в различной степени всасываются из ЖКТ, что и определяет область их применения. Самой высокой биодоступностью обладают фуразидин и нитрофурантоин (90—95%), которые создают высокие терапевтические концентрации в моче, благодаря чему их относят к уроантисептикам. Фуразолидон имеет низкую биодоступность, поэтому применяется для лечения кишечных инфекций, причем из всех нитрофуранов фуразолидон наиболее активен против лямблий и трихомонад. Энтерофурил® является невсасывающимся препаратом, не вызывающим системных побочных эффектов. После перорального применения практически не абсорбируется из ЖКТ, оказывает антибактериальное действие исключительно в просвете кишечника и полностью выводится с калом. Одним из важных моментов является то, что Энтерофурил® не оказывает негативного влияния на представителей облигатной микрофлоры кишечника, оказывая, таким образом, биоценозсберегающее воздействие в остром периоде ОКИ.

Также к препаратам I ряда относятся триметоприм/сульфаметоксазол и назначаются детям старше 2 месяцев; аминогликозиды — гентамицин, канамицин (внутрь) и другие.

Препараты II ряда (“альтернативные”) назначаются обычно в стационаре:

1. при неэффективности препаратов I ряда;
2. при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, а также в случаях поступления в поздние сроки — в качестве “стартовых”, поскольку в эту фазу “инвазивных” ОКИ возбудитель уже проникает за пределы просвета кишки.

В качестве альтернативных препаратов рекомендуются амоксициллин/клавулановая кислота (детям первых месяцев жизни), налидиксовая кислота и аминогликозиды II поколения (амикацин и нетилмицин) внутрь, а по строгим показаниям — в сочетании с парентеральным их введением; макролиды II поколения — азитромицин.

Препараты III ряда (“резерва”) рекомендуется применять только в стационарных условиях (преимущественно в отделениях реанимации и интенсивной терапии):

1. при тяжелых и генерализованных формах ОКИ детям “группы риска” — как “стартовые”;
2. при среднетяжелых и тяжелых формах болезни — в случае неэффективности препаратов II ряда;
3. при сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями острого респираторного заболевания.

В качестве препаратов “резерва” используются обычно антибиотики широкого спектра антибактериального действия с высокой биодоступностью, проникающие в ткани, оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. К ним относятся: рифампицин, цефалоспорины III и IV поколения — цефтибутен и цефтазидим, фторхинолоны — норфлоксацин — детям старше 12 лет (остальным — только по витальным показаниям), карбапенемы — имипенем/циластатин, меропенем. Расширять показания для применения препаратов “резерва” недопустимо из-за возможного развития к ним резистентности возбудителей (особенно это касается рифампицина) и дороговизны. Препараты “резерва” целесообразно периодически менять, основываясь на результатах антибиотикограммы и анализа эффективности терапии.

Наибольшую трудность представляет выбор антибактериальных препаратов для лечения некоторых контингентов детей, в частности:

• новорожденных и детей первых месяцев жизни, у которых применение ряда препаратов (налидиксовая кислота, ко-тримоксазол) не показано по возрастным ограничениям;
• детей с нозокомиальными ОКИ, вызываемыми Salmonella tylihimurium, S. haifa, Klebsiella lineumoniae, патогенными Escherichia coli (в основном у детей раннего возраста), — в связи с полирезистентностью этих возбудителей к антибиотикам и частой генерализацией инфекционного процесса;
• детей “группы риска”.

Антибиотикотерапию этим контингентам детей целесообразно начинать сразу с препаратов II ряда, а по показателям тяжести и возраста — с препаратов “резерва”, сочетая с иммунокорригирующей терапией (например, с комплексным иммуноглобулиновым препаратом).

Улучшить эффективность антибактериальной терапии среднетяжелых форм ОКИ у детей старше года можно с помощью специфических бактериофагов, примененных совместно с антибиотиками или химиопрепаратами.

В заключение хотелось бы отметить, что выбор этиотропного препарата всегда подразумевает компромисс между ожидаемым результатом и побочным эффектом, и этот выбор должен быть сделан в первую очередь в пользу пациента.

Д.В. УСЕНКО, старший научный сотрудник ФГУН “ЦНИИ эпидемиологии” Роспотребнадзора, кандидат медицинских наук