Как берут на операцию кость
Сама по себе операция остеосинтеза предполагает оперативное вмешательство, в ходе которого осуществляется составление отломков костей, образовавшихся вследствие перелома. Остеосинтез предполагает использование конструкций, которые будут фиксировать кость, а также удерживать их в неподвижном состоянии все время, пока кости будут срастаться.
Остеосинтез костей считается единственно верной операцией в случае, если имеют место быть:
- внутрисуставные переломы, повредившие поверхность суставов;
- переломы трубчатых костей (длинных).
Оперативное вмешательство такого рода более эффективно чем использование лангетов, закрытых респозиций, ортезов.
Выбор метода фиксации отломков
Существует три основных принципа, по которым осуществляется выбор метода фиксации отломков кости во время проведения остеосинтеза.
Биологический. Необходимо учитывать, что сам процесс репаративного восстановления костной ткани нормально проходит лишь в том случае, если ткани не слишком сильно травмированы. В ином случае возникает необходимость выбора другого метода сращивания костей. Иначе при проведении остеосинтеза могут возникнуть осложнения в виде отслоения надкостницы.
Механический. Отломки кости должны сопоставляться идеально точно. Контакт отломков должен происходить по всей линии излома. В этом случае остеосинтез позволяет обездвижить кость и гарантировать ее нормальное сращивание с течением времени. Раздробленные и многоскольчатые (а также некоторые другие) виды переломов остеосинтезом не лечатся.
Перед операцией
Подготовка к операции предполагает:
Проведение исследований пациента общеклинического характера. На данном этапе берутся основные лабораторные анализы (крови, мочи, кала), проводится эхокардиограмма сердца. Пациент также проходит общий визуальный осмотр. Обследования дают возможность специалистам определить уровень готовности человека к операции, диагностировать возможные паталогии, подобрать соответствующее лечение, определиться с выбором метода проведения остеосинтеза.
Проведение биохимического анализа крови. Необходимо в целях выявления отклонений, а также для определения группы крови. У самого пациента или его родственников (с той же группой) также берется кровь. Она может понадобиться для переливания во время или сразу после оперативного вмешательства.
Изучение крови пациента на предмет скорости ее свертывания. Эта информация необходима непосредственно для хирургов, которые будут осуществлять оперативное вмешательство. Низкие показатели свертываемости могут стать причиной откладывания вмешательства на более поздний срок. Также показатели свертываемости влияют на выбор метода проведения операции.
Рентгенологическое исследование области перелома (или использование магнитно-резонансной томографии, если есть такая возможность).
Что еще следует знать пациентам, которые готовятся к остеосинтезу
После проведения оперативного вмешательства вам понадобится время на восстановление функции поврежденный костей. В среднем этот срок составляет от одного месяца до полугода. В течение всего этого периода вам необходимо регулярно проходить осмотры у лечащего врача и в точности соблюдать все индивидуальные рекомендации.
После операции кости полностью срастутся в течение года (обычно полное сращивание наступает на 6-12 месяц). Все будет зависеть от индивидуальных особенностей вашего организма.
После остеосинтеза пациентам рекомендуется прохождение курса реабилитации. Некоторые металлоконструкции оставляются в теле пациентов на всю жизнь, некоторые - удаляются со временем.
Важно того, что функции костей остеосинтез позволяет восстановить в максимально короткий срок. Это позволит в разы снизить риск получения инвалидности со временем.
Костная пластика — это хирургическая процедура, которая использует костный трансплантат для ремонта и восстановления пораженных опухолями, инфекциями или поврежденных при травме костей. Костный трансплантат — это операция выбора для восстановления костей практически в любом месте человеческого тела.
Для выполнения трансплантации хирург может взять кость с бедер, ног или ребер. Иногда хирурги также используют костную ткань, взятую от умерших, для выполнения костной трансплантации.
Основа костной пластики
Большая часть человеческого скелета состоит из костного матрикса. Это твердый материал, который помогает придать костям силу. Внутри матрикса находятся живые костные клетки. Они составляют и поддерживают эту матрицу, структуру костных балок. Клетки в этом матриксе могут помочь восстановить и излечить кость при острой необходимости.
Когда человек ломает кость, немедленно начинается процесс заживления. Пока разрыв в структуре кости не слишком велик, активные костные клетки (остеокласты) могут его починить.
Однако иногда перелом приводит к большой потере кости, — например, когда большой кусок кости рассыпается, дробится. В этих случаях собственная кость не может полностью зажить без костного трансплантата. Во время трансплантации кости, хирург вставляет новый кусок кости в то место, где кость должна заживать или соединяться с соседними отломками. Клетки внутри новой кости могут затем прикрепиться к старой кости.
Хирурги часто выполняют пересадку кости, как часть другой медицинской процедуры. Например, если у пациента тяжелый перелом бедра, лечащий врач может выполнить пересадку кости при выполнении необходимых операций по восстановлению скелета. Также лечащий врач может сделать надрез на бедре, чтобы взять небольшой кусочек бедренной кости, используя его для выполнения трансплантации.
Как правило, манипуляции проводят под общим наркозом, чтобы пациент был неподвижен и обезболен.
Зачем нужна костная пластика – показания для операции
Пациенту может понадобиться пересадка кости, чтобы способствовать заживлению и росту костей по ряду различных медицинских причин.
- Первоначальный перелом, который, как подозревает лечащий врач, не заживет без трансплантации.
- Перелом, который пациент ранее не лечил с помощью трансплантата, и который плохо зажил.
- Заболевания костей — такие, как остеонекроз или рак.
- Операция по сращению тел соседних позвонков (которая может понадобиться при нестабильности позвоночника).
- Зубная имплантация (которая может понадобиться, если пациент хочет заменить отсутствующие зубы имплантами).
Хирургически имплантированные устройства, как при полной замене коленного сустава, способствуют росту кости вокруг структуры. Эти костные трансплантаты могут служить основой для роста новой живой кости. Бедра, колени и позвоночник являются общими местами для пересадки кости, но пациенту может понадобиться пересадка кости из другого участка на собственном теле.
Это не понадобится, если при операции используется донорская кость, но донорская кость имеет свои небольшие риски. Нужно обсудить со своим врачом о том, какой вариант лучше в конкретном случае.
Каковы риски костной пластики?
Костная трансплантация, как правило, безопасна, но она имеет некоторые редкие риски.
- Инфекция
- Кровотечение
- Тромбоз
- Повреждение нерва
- Осложнения от анестезии
- Инфекция от донорской кости (очень редко)
Существует также риск того, что собственная кость может плохо заживать даже с костным трансплантатом. Многие из конкретных рисков будут варьировать, в зависимости от точной причины применения костного трансплантата. Эти причины включают в себя тот факт, используется ли донорская ткань, другие осложняющие медицинские условия и возраст пациента. Например, костный трансплантат вряд ли будет хорошо приживаться, если пациент курит или у него имеется диабет.
Как подготовиться к пересадке кости?
Стоит подробно обсудить с лечащим врачом вопрос о том, как подготовиться к операции с использованием костного трансплантата.
- Нужно сообщить своему врачу обо всех лекарствах, которые принимаются, в том числе о безрецептурных препаратах, таких как аспирин. Нужно спросить, следует ли прекратить принимать какие-либо лекарства раньше времени, — например, разжижители крови.
- Если пациент курит, нужно попробовать бросить курить перед процедурой, чтобы ускорить заживление.
- Также, нужно сообщить своему врачу о любых изменениях общего состояния здоровья, — например, о недавней лихорадке.
Перед процедурой могут потребоваться дополнительные исследования – такие, как рентген, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ).
Нельзя есть и пить после полуночи перед процедурой.
Что происходит во время пересадки кости – этапы операции
Детали конкретной операции по пересадке кости будут сильно различаться, в зависимости от причины планируемого вмешательства. Нужно спросить врача о деталях вашей конкретной операции.
Хирург-ортопед выполнит процедуру с помощью команды медицинских работников.
- Пациент получит анестезию, чтобы он не чувствовал боли или дискомфорта во время процедуры. Анестезиолог будет внимательно следить за всеми жизненными показателями – такими, как частота сердечных сокращений и артериальное давление — во время операции.
- После обработки пораженного участка, оперирующий хирург сделает разрез через кожу и мышцы, окружающие кость, которая будет получать костный трансплантат.
- В некоторых случаях хирург также сделает другой разрез, чтобы собрать костный трансплантат. Это может быть материал от собственной бедренной кости, кости ноги или ребер. Используя специальные инструменты, лечащий хирург удалит небольшую часть кости.
- Затем хирург поставит костный трансплантат между двумя кусочками кости, которые должны расти вместе. В некоторых случаях, лечащий врач может закрепить костный трансплантат с помощью специальных винтов, также он сделает любой другой необходимый ремонт костей.
- Слои кожи и мышц вокруг донорской кости будут закрыты хирургическим путем, — и, если необходимо, вокруг места, где была собрана пораженная кость.
После пересадки кости — возможные риски и осложнения, их профилактика
Нужно заранее поговорить со своим врачом о том, что можно ожидать после операции.
- Пациент может почувствовать боль после процедуры, но обезболивающие лекарства могут помочь ее облегчить.
- Проводится серия рентгеновских снимков, решается вопрос о выписке пациента домой.
- Затем лечащий врач предоставит пациенту подробные инструкции о том, как он может перемещать область, которая получила костный трансплантат. Как правило, это требует, чтобы область некоторое время оставалась неподвижной. Для этого может потребоваться шина или скоба. Пациент также, вероятно, должен избегать давления веса тела в этой области.
- Прооперированному может потребоваться физиотерапия для восстановления силы и гибкости мышц.
- Возможно, также потребуется принимать лекарства для предотвращения образования тромбов (разжижители крови) некоторое время после операции. Лечащий врач может попросить, чтобы пациенты не принимали определенные безрецептурные лекарства от боли, потому что некоторые из них могут помешать заживлению кости.
- Специалист может посоветовать придерживаться диеты с высоким содержанием кальция и витамина D при заживлении костей.
- Если пациент курит, то ему нужно будет бросить курить, потому что, это может помешать процессу восстановления.
Некоторое время из разреза может вытекать жидкость. Это нормально. Но немедленно нужно сообщить своему врачу, если выделение жидкости является серьезным и обильным, кровянистым или гнойным.
Кроме того, важно рассказать врачу, если операционная рана покраснела или припухла, если возникла сильная боль, потеря чувствительности, высокая температура или озноб.
Нужно также согласовать последующие встречи. Возможно, пациенту понадобится удалить швы или скобы через неделю, или около того, после операции. Затем лечащий врач может сделать серию рентгеновских снимков, чтобы увидеть, насколько хорошо заживает восстановленная кость.
а) Показания для забора подвздошной кости для пересадки:
- Плановые: заполнение дефектов кости и стимуляция заживления перелома путем внедрения жизнеспособных костных клеток.
- Альтернативные мероприятия: взятие костного материала из других донорских мест - дистальная часть лучевой кости, большой вертел бедренной кости или проксимальный метафиз большеберцовой кости.
Могут также использоваться аллогенная губчатая кость или костная стружка и костный цемент (например, при сложном остеосинтезе).
б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: рассматривается при планировании операции (возможен выборочный забор губчатой кости перед основной процедурой).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Гематома (около 3% случаев)
- Инфекция (менее 1% случаев)
- Повреждение нервов
- Повреждение мягких тканей таза
- Послеоперационная грыжа (менее 1% случаев)
- Сообщите пациенту о возможности получения губчатой кости через отдельный разрез
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация). Возможно спинальное или эпидуральное обезболивание на уровне L1/L2.
д) Положение пациента. Лежа на спине, редко на животе (забор из заднего подвздошного гребня). Расположение пациента не должно затруднять ни лечение перелома, ни забор кости.
е) Оперативный доступ. Кожный разрез на 1 см латеральнее передневерхней подвздошной ости.
ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Создание кортикального окна
- Забор губчатой кости
- Реплантация кортикального окна
- Забор компактно-губчатой кости
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Предупреждение: выполняйте тщательный гемостаз. Не допускайте повреждения нервов (подвздошно-пахового, подвздошноподчревного, бокового кожного нерва бедра), будьте особенно осторожны при медиальном доступе.
- Если есть сомнения, оставьте оба подвздошных гребня обнаженными.
- Восстановите прикрепления мышц брюшной стенки.
- Предупреждение: избегайте образования грыжи брюшной стенки.
- Тщательный гемостаз (возможно использование костного воска).
- Для достижения более быстрой реваскуляризации размер забираемой стружки губчатой кости не должен превышать 1-2 см.
- С губчатой костью можно смешать фибриновый клей или (в ситуациях, опасных в отношении развития инфекции) коллагеновую губку, содержащую антибиотики.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Немедленная эвакуация любой гематомы.
- Выполнение ревизии при любой неврогенной боли.
к) Послеоперационный уход после забора подвздошной кости для пересадки:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. Другой уход за выздоравливающим зависит от основного заболевания.
- Период нетрудоспособности: зависит от основного заболевания.
л) Этапы и техника забора подвздошной кости для пересадки:
1. Разрез кожи
2. Создание кортикального окна
3. Забор губчатой кости
4. Реплантация кортикального окна
5. Забор компактно-губчатой кости
1. Разрез кожи. Разрез кожи выполняется тотчас ниже и параллельно подвздошному гребню, на 1-1,5 см латеральнее хорошо пальпируемой передневерхней подвздошной ости. После обнажения фасции в области подвздошного гребня она рассекается в безмышечной зоне и отодвигается надкостничным элеватором. Степень обнажения подвздошного гребня зависит от объема необходимого костного фрагмента.
2. Создание кортикального окна. После обнажения подвздошного гребня прямым долотом создается кортикальное окно. Размеры окна зависят от объема требуемого фрагмента губчатой кости. Следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить медиальное надкостничное прикрепление кортикального окна к основному костному веществу для кровоснабжения кортикальной пластинки.
Если из подвздошного гребня требуется взять большой компактно-губчатый блок, то в блок включается и корковый слой.
3. Забор губчатой кости. После обнажения губчатой кости, с помощью ложки Фолькмана или полукруглого долота забирается ее фрагмент. Забранная кость укладывается в марлевые тампоны, пропитанные физиологическим раствором. Забор губчатого вещества может осуществляться на значительной глубине крыла подвздошной кости - в дорсальном, краниальном и каудальном направлениях.
Следует всячески избегать перфорации медиальной костной пластинки крыла подвздошной кости, чтобы предотвратить повреждение мягких тканей. Новички всегда недооценивают количество губчатой кости, которое можно получить, особенно из передних и задних сегментов крыла подвздошной кости.
4. Реплантация кортикального окна. После завершения забора губчатой кости кортикальное окно фиксируется в своем первоначальном положении. Оно может быть прикреплено к окружающим мягким тканям и фасциальному покрову отдельными швами (2/0 PGA). Если кровотечение из крыла подвздошной кости значительно, иногда для достижения гемостаза может потребоваться наложение костного воска.
Обычно кровотечение останавливается прижатием. Фасциальные края сшиваются над подвздошным гребнем отдельными швами. Операция завершается активным дренированием, подкожными и кожными швами. Если после операции отмечается значительное кровотечение, то активное дренирование следует прекратить.
5. Забор компактно-губчатой кости. Компактно-губчатую стружку небольшого объема лучше всего забирать из медиальной пластинки крыла подвздошной кости, используя полукруглое долото. Для этого с подвздошного гребня распатором снимается надкостница, и крыло обнажается с медиальной стороны. Прикрепления подвздошной мышцы отделяются от крыла подвздошной кости и смещаются латерально крючком Гофмана.
Чтобы предохранить прилегающие нервы (бедренный нерв, боковой кожный нерв бедра) нужно соблюдать особую осторожность. Для гемостаза донорской области также важно применение костного воска. Операция заканчивается швом фасции, установкой активного подкожного дренажа, подкожными швами и кожными скобками.
А сегодня мы подробно, шаг за шагом, рассмотрим совершенно ординарную операцию наращивания костной ткани, и я расскажу вам, когда мы можем сочетать её с установкой имплантата, а когда - нет.
Итак, у нас с вами есть некоторая клиническая задача. Выглядит она следующим образом:
Если мы, руководствуясь имплантологическим правилом #2, хотим правильно провести имплантологическое лечение, в этом клиническом контексте необходима операция остеопластики.
Чтобы правильно выбрать метод, нам необходимы данные, которые мы получаем, изучая анамнез, проводя объективный осмотр и анализируя компьютерную томографию:
Каждый из вышеперечисленных пунктов, безусловно, влияет как на выбор метода остеопластики, так и на решение о проведении операции вообще. Например:
- пожелания пациента - кто-то готов мириться с керамической десной, а для кого-то это является проблемой. Соответственно, в некоторых случаях (именно в некоторых, а не во всех!) мы можем отказаться от операции остеопластики в пользу компромиссного протезирования.
Кроме того, актуальным является финансовый вопрос - разные методики остеопластики имеют разную стоимость, и, в современных стоматологических реалиях, мы не можем это не учитывать. Так, цена операции остеопластики в нашем стоматологическом центре не зависит от методики и составляет от 0 до 45 тыс. рублей, однако разные варианты её исполнения требуют разного количества биоматериалов, от "нифига" (аутотрансплантация костных фрагментов) до "дофига" (какая-нибудь остеотомия или НКР), поэтому конечная стоимость наращивания кости может варьироваться в широких пределах. В традициях наших докторов - обращаться с финансами пациента максимально рационально, поэтому мы всегда стараемся свести использование биоматериалов к минимуму.
- состояние здоровья и возраст, возможные хронические заболевания, образ жизни, привычки и т. д., в первую очередь влияют на регенеративные способности организма, во вторую - на его реактивные возможности (читайте, на течение послеоперационного воспаления). Не думает об этом лишь тот, кто оперирует свиные головы, бараньи челюсти и фантомные модели. Мы же, работая с живыми людьми, обязательно должны брать во внимание множество мелких и, на первый взгляд, ничего не значащих факторов. Так, при прочих равных условиях, метод остеопластики, рекомендации в послеоперационном периоде и сроки реабилитации у пациентов в 30 и 75 лет будут существенно отличаться. Хотя бы тем, что в 75 лет, возможно, мы, ради снижения рисков, постараемся не рисковать и, возможно, откажемся от остеопластической операции в пользу компромиссной имплантации.
состояние и биотип слизистой оболочки, а проще говоря - её целостность и толщина, являются ключевыми моментами, обеспечивающими герметичность послеоперационной раны, а она, в свою очередь, является важным фактором успеха остеопластических операций (см. Фактор III).
удобство хирургического доступа, в том числе степень открывания рта важны хотя бы потому, что разные методики наращивания костной ткани требуют разных разрезов и пространства для манипуляций. Так, пациенты иногда сталкиваются с отказом в остеопластике при атрофии костной ткани в области верхних седьмых зубов - а это связано именно с очень неудобным хирургическим доступом к этому участку зубного ряда.
Ну, а роль биотипа костной ткани и формы атрофического дефекта при планировании операции остеопластики мы с вами обсудили в прошлый раз. Подробности здесь>>
Анестезия
В амбулаторной хирургической стоматологии, коей мы тут занимаемся, любое вмешательство начинается с анестезии. Точнее, с местной анестезии, наиболее безопасного вида обезболивания.
С ответственностью можем утверждать, что 99,999% хирургических манипуляций в полости рта, в том числе и операции наращивания костной ткани, можно и нужно делать под местной анестезией. На это есть ряд причин.
Во-первых, это безопасно. Если покурить статистику летальных случаев в стоматологии (обратившишь, например, к Гуглу), то 98% из них связаны с бесконтрольным использованием седации и общего наркоза. Да, это, конечно, прикольно - сел-уснул-проснулся-полный рот зубов, - но на деле из тысяч клиник, предлагающих подобные услуги, лишь единицы имеют всё необходимое (оборудование и подготовленный персонал), чтобы спасти вас, если вдруг что-то пойдёт не так.
Во-вторых, это удобно. Проводя операцию под местной анестезией, ты ловишь реакцию пациента и стараешься сделать так, чтобы причинить наименьший дискомфорт. Отсутствие вербальной или невербальной реакции со стороны пациента "развязывает руки" хирургу, и даёт повод воплотить в проводимой операции все его садистские пристрастия. Как результат - операция, априори, получается гораздо более травматичной, чем могла бы быть на самом деле.
В-третьих, это дёшево. Нередко, стоимость анестезиологического пособия получается дороже, чем сама хирургическая операция. Как, например, в случае с удалением зубов мудрости.
А вообще, анестезия в стоматологии - это хороший повод для отдельного разговора. Все мы боимся боли. Это нормально. Проблему боли можно надёжно и безопасно решить с помощью местной анестезии. Или, наоборот, можно спекулировать на ней, "разводя" на дорогостоящую седацию даже в случаях, когда она не нужна, и создавать при этом совершенно не оправданные риски для жизни и здоровья пациента.
В общем, поговорим мы еще об обезболивании. В какой-нибудь ближайшей статье.
Разрез
Разрез в хирургии - это как почерк в каллиграфии. Одно движение скальпеля - и сразу становятся понятными опыт и квалификация доктора.
Разрез должен быть предельно рациональным. С одной стороны, мы должны получить достаточный обзор и пространство для манипуляций, с другой - свести к минимуму травму и повреждение окружающих тканей.
Уже на этапе разреза следует думать о том, как рана будет зашиваться. Всё, что легко стягивается - также легко растягивается, поэтому, в идеале, нужно проводить все разрезы в пределах кератинизированной десны, поскольку её толщина, упругость и прочность, впоследствии обеспечат достаточную герметичность послеоперационной раны.
Причём, два миллиметра прикреплённого участка слизистой - это не проблема, ведь можно сделать точный разрез, отступив по миллиметру от переходной складки
Редко, очень редко мы делаем разрез по подвижной слизистой оболочке, обычно с щёчной стороны. Это актуально при операции горизонтальной остеотомии:
Такие же правила устанавливаются при скелетировании и сепарации тканей (открытия поверхности кости) - до уровня достижения приемлемых обзора и пространства для манипуляций, но без излишеств.
Подготовка графта
Под термином "графт" (от англ. graft - "трансплантат") мы подразумеваем всё то, что будет "наращивать" атрофический дефект. И в качестве графта мы можем использовать как собственную костную ткань (в виде аутокостных крупных фрагментов, стружки), так и различные биоматериалы.
О биоматериалах подробно написано в предыдущей части данной статьи. Можно почитать здесь>>
Что же касается собственной костной ткани, то существует ряд серьёзных проблем, ограничивающих её применение:
- аутокость нужно где-то взять. Это неизбежно увеличивает травматичность операции остеопластики.
- довольно сложно получить большой объём аутокостной ткани из внутриротовых источников.
- аутокостная стружка, вследствие своих биологических свойств, может потерять до 70% объёма. Именно поэтому её почти никогда не применяют без "искусственной кости".
Если мы говорим об использовании собственной костной ткани для наращивания, то обычно подразумеваем крупные костные фрагменты. Простыми словами - костные блоки.
Для начала, их нужно где-то взять.
Технически, мы можем использовать абсолютно любую область челюстных костей в качестве донорской, однако руководствуемся принципами наименьших рисков и медицинской целесообразности.
Один из основных принципов щадящей и рациональной хирургии - "одна операция - одна рана", - требует забирать костный блок для пересадки в непосредственной близости от атрофического дефекта.
Кроме того, мы обязательно учитываем то, что разные донорские участки заживают по-разному, с разной степенью дискомфорта. Как раз по этой причине мы практически не используем подбородочную область для забора "собственной кости", хотя с точки зрения оперативной техники это намного удобнее. НО у всех живых людей к подбородку прикрепляются мышцы, поэтому в послеоперационном периоде при разговоре, мимике всё это очень болит.
И поэтому наиболее популярной и комфортной областью забора аутокостного фрагмента является угол нижней челюсти, ретромолярная ("зазубная") область и наружная косая линия (на картинке эта зона обозначена зеленым цветом), хотя они являются довольно сложными в плане доступа.
Зато у пациента всё отлично заживает. И почти ничего не болит.
После выделения костный фрагмент аккуратно отламывается и помещается в банку с физиологическим раствором, где находится до момента фиксации. Раньше мы проводили какую-то подгонку блоков до фиксации, сейчас так не делаем - и результаты стали намного лучше.
Подготовка принимающего ложа
Правильная подготовка принимающего ложа - пожалуй, один из главных наших секретов. Благодаря ей, мы свели к минимуму отторжение любых графтов, существенно снизили уровень их резорбции и почти полностью отказались от смешивания графта с аутокостной стружкой. Ну и, осложнений стало намного меньше - не более 1-2% от общего числа остеопластических операций.
Если мы обратимся к статье "Теория Остеопластики" и примем за тезис то, что рост, миграция клеток, васкуляризация графта идут ТОЛЬКО со стороны принимающего ложа,
становится очевидным, что кортикальная (компактная) пластинка кости будет являться препятствием для всего этого.
Для улучшения условий, есть очень простое решение - снести кортикальную пластинку нафиг, чтобы облегчить клеткам и сосудам доступ в графт.
Чем она больше - тем больше клеток будет попадать в графт, тем более предсказуемой будет его интеграция.
Фиксация графта
Для фиксации графта мы используем различные металлоконструкции, наиболее частыми из которых являются винты. Изредка используются сетки, пластины и прочие приспособления:
Принципиально важный нюанс - это ПОЛНАЯ неподвижность графта относительно атрофического дефекта. Поэтому количество винтов и варианты фиксации могут меняться, в зависимости от клинической ситуации. Подробно об этом можно почитать в статье, посвящённой факторам успеха остеопластических операций (фактор IV) где-то здесь>>
Если с костными блоками и пластинами всё понятно, то с графтом типа "порошок искусственной кости" могут быть сложности. Для его надёжной фиксации используют специальные сетки или барьерные мембраны, закреплённые к костной ткани пинами (маленькими гвоздиками) или винтами.
При этом, барьерная мембрана должна не просто "покрывать графт", а прижимать его к области дефекта, т. е., должна быть натянутой на пины.
В противном случае, использование пинов или винтов теряет смысл.
Необходимость использования биоматериалов
Про биоматериалы, используемые для наращивания костной ткани, есть отдельная статья. Рекомендую почитать здесь>>
В целом, вы должны знать, что использование биоматериалов для наращивания костной ткани - это всегда компромисс, цель которого - снизить травматичность и сложность хирургического вмешательства.
Второе, не менее, важное - это то, что технически возможно провести операцию остеопластики любой сложности, вообще не используя искусственную костную ткань и барьерные мембраны.
В нашей клинике мы стараемся свести применение биоматериалов для наращивания костной ткани к минимуму. Как раз по этим причинам. Ну, еще потому, что они пипец, какие недешёвые.
Использование костнозамещающих материалов и барьерных мембран требует соблюдения целого ряда правил. Так, костнозамещающие материалы нельзя утрамбовывать, а барьерная мембрана, если используется как каркас, должна быть натянута и плотно прижимать графт к костной ткани. В противном случае её смысл как каркаса для остеопластики теряется.
И наоборот, если мы изолируем барьерной мембраной костный блок, сетку, тентовые винты, пластины и т. д., в её фиксации нет необходимости.
Можно ли сразу во время остеопластики поставить имплантаты?
В общих чертах, чтобы однозначно решить вопрос о совмещении остеопластики и имплантации, нам необходимо выяснить:
- есть ли у нас возможность стабилизировать имплантаты нужного размера в нужном положении в существующем объёме костной ткани?
- если предположить, что сосуды и клетки попадают в графт только со стороны костной ткани, не перекрывают ли им доступ установленные имплантаты?
- как в дальнейшем будет ремоделироваться костная ткань? Достаточным ли будет её объём в области имплантатов после ремоделирования?
Если ответы будут "да-нет-да", то мы спокойно можем сочетать имплантацию с наращиванием костной ткани. И, признаться, мы делаем это довольно часто.
Наложение швов
Если мы сделали всё правильно на этапе разреза, то с наложением герметичных швов у нас проблем не будет. "Герметичных" - это ключевое слово, поскольку именно это условие необходимо для получения хорошего результата остеопластической операции. Про это, кстати, есть отдельная статья. Можно почитать здесь>>
Для наложения швов после операции остеопластики мы используем ТОЛЬКО нерезорбируемый монофиламентный шовный материал,
при этом сам тип шва может меняться, в зависимости от клинической ситуации.
Послеоперационная реабилитация
Как говорят умные доктора, хирургия - это всего 10% мануала, остальное - реабилитация.
Читайте также: