Как лечить ишемию верхних конечностей

Чем грозит ишемия верхних конечностей?

По сравнению с острой ишемией ног, острая ишемия руки не так распространена и реже приводит к ампутации конечностей или смерти. В Красноярске в сосудистой хирургии, на данную патологию приходилось 17% случаев острой ишемии конечностей. Острая ишемия руки обычно возникает у пожилых пациентов с другими сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поскольку заболевание воспринимается как менее опасное, и существуют непосредственные риски от хирургической эмболэктомии, острую ишемию верхних конечностей часто лечат консервативно, просто антикоагуляцией. Хотя патология, как правило, не угрожает пациенту, при рутинном применении гепарина имеется риск последующей инвалидизации от ишемии предплечья. Иногда острая ишемия может привести к инвалидности и даже ампутации. Сосудистый хирург должен определить, когда ишемия опасна и требует вмешательства, но в настоящее время мало доступных исследований, чтобы помочь принять такое решение.

Острая ишемия руки обычно возникает из-за эмболии. Атеросклеротическое поражение периферических артерий верхних конечностей - это редкое состояние, хотя возникновение артериита является довольно возможной ситуацией (артериит крупных сосудов, включая волчанку). Атеросклероз влияет на дугу аорты и проксимальные сосуды руки, где заболевание часто имеет субклиническое и бессимптомное течение. Травма является относительно распространенной причиной, так как верхняя конечность подвержена травмам. По данным сосудистой хирургии на нее приходится 15-45% случаев острой ишемии руки. Наиболее тревожным является супракондилярный перелом плечевой кости у детей, где неспособность выявить патологию и применить корректирующие лечения могут быть катастрофическими. Как и при всех травматических ишемиях, необходимо срочно хирургическое вмешательство, и существуют стандартные процедуры, которые должны быть выполнены, рентгенографию и УЗ сосудов и ранней реваскуляризацией артерий с последующей фиксацией перелома. В некоторых больницах, ятрогенные повреждения плечевой артерии является общим, особенно, когда применяется пункции плечевой артерии для сердечной катетеризации.
Другой катастрофической травматической причиной ишемии рук является непреднамеренная пункция брахиальной артерии потребителями инъекционных наркотиков, когда какой-либо значительный объем твердых частиц вводят в артерию. При этом сохранение конечности очень маловероятно. Примерно 75% эмболии в руке происходит из сердечного источника, либо из ушка у пациентов с фибрилляцией предсердий, либо образованного тромба от острого инфаркта миокарда. Иногда, атеросклеротический эмбол может быть из проксимального источника, например, из подключичной артерии, где накопился участок тромбоцитарного тромба. При синдроме выхода из грудной клетки, аксиальная артерия является ловушкой между первым ребром и ключицей, и ряде случаях она может быть повреждена, что приводит к значительному стенозу. Другие редкие причины ишемии включают окклюзию трансплантата, хотя такие процедуры редко проводятся на верхних конечностях.
Тяжесть ишемии отчасти зависит от уровня окклюзии, чем больше выражена проксимальная окклюзия артерии, тем тяжелее ишемия. Окклюзии подключичной и подмышечной артерий конечностей наиболее угрожающее состояние. К счастью, наиболее частой локализацией окклюзии является бифуркация плечевой артерии. Вокруг локтя находятся многочисленные сопутствующие артерии, что является причиной того, что ишемия часто не настолько сильна для окклюзий на этом уровне. Чем больше проксимальная окклюзия, тем меньше вероятность того, что она будет вызвана эмболом.

По сравнению с ишемией ног, пациенты с острой ишемией рук чаще являются женщинами и, как правило, старше (средний возраст 67 лет против 64 лет). Обычно все, что требуется для постановки диагноза это клинический осмотр и проведение УЗИ сосудов. Пациенты классически жалуются на болезненную руку, которая белая и холодная. Они обычно обращаются сразу за помощью, и поздно пропущенная ишемия руки встречается редко. Потеря периферического импульса обычно облегчает диагностику и уровень окклюзии может быть точно определен путем обследования. При необходимости, диагноз может быть подтвержден с помощью дуплексного сканирования, а иногда и ангиография. Как и при ишемии ног, лечение должно зависеть от оценки тяжести ишемии.
Тяжелая ишемия, включая потерю чувствительности или моторной функции в руке, а также слабые мышцы предплечья являются сильным свидетельством того, что вмешательство должно быть срочным. Отсутствие артериального сигнала на запястье при проведении УЗИ сосудов также является признаком того, что обеспечение кровоснабжения является плохим. Пациенты с нормальной чувствительностью и двигательной функцией конечности, с умеренно сниженным допплеровскими сигналами на запястье, вероятно, можно наблюдать без вмешательства и лечить просто антикоагуляцией, чтобы увидеть, есть ли спонтанное улучшение.
Все пациенты, в том числе не имеющие процедуры реваскуляризации, а также те, у кого самопроизвольно улучшается состояние, впоследствии должны быть исследованы для поиска источника эмболии, иначе, без лечения, они рискуют рецидивирующей эмболией. Исследование может включать дуплексное сканирование проксимальных артерий рук для поиска источника атроматозного эмбола, и эхокардиография для исключения внутрисердечного тромба. Если изначально принимается решение о том, что пациент должен постоянно принимать антикоагулянты, то довольно сомнительно проводить поиски сердечного тромба.

Ишемия – снижение или прекращение доставки крови тканям в связи атеросклеротическим поражением сосудов, которое приводит к несоответствию потребностей клеток в кислороде и его доставкой. В зависимости от вида, возникает острая или хроническая форма поражения сосудов, от локализации – головного мозга, сердца и конечностей.

Ишемия мозга (церебральная)

Главное условие возникновения – ограничение условия притока крови к головному мозгу, что приводит к гипоксии и гибели клеток. В результате возникает церебральный инфаркт или ишемический инсульт. Вместе с субарахноидальным и внутримозговым кровоизлиянием он относится к острым формам инсульта.

Существует два вида ишемии мозгов:

• Очаговая – поражения небольшого участка мозга;
• Обширная – задействованы большие области.

Ишемия головного мозга: причины

Церебральная сосудистая патология связана со многими заболеваниями или нарушениями, а именно:

1. Спазм кровеносных сосудов. Спазм кровеносных сосудов, препятствуя потоку крови, приводит к мозговой ишемии. Аналогичный патогенез возникает при сдавливании сосуда опухолями.
2. Атеросклеротические бляшки в сосудах. Атеросклеротические бляшки, даже минимальных размеров, вызывают сужение артерий и способствуют тромбообразованию. Большие сгустки крови могут полностью блокировать кровоток.
3. Сгустки крови (тромбы). Большие сгустки крови могут полностью блокировать кровоток.
4. Низкое артериальное давление, как следствие сердечного приступа.
5. Врожденные пороки сердца препятствуют полноценному поступлению крови в мозг, также создают условия для свертывания крови в сердечных полостях.
6. Серповидно-клеточная анемия – атипичные, увеличенные кровяные клетки, которые слипаются между собой и образуют тромбы в сосудах.
7. Опухоли мозга.

Существует связь между ишемией мозга и сердечным приступом. Это связано с падением кровяного давления. Чрезвычайно низкое, создает недостаточную тканевую оксигенацию. Нарушение кровообращения при инфаркте сердца достаточно для замедления тока крови в мозгу и формирования сгустка. Это также может быть результатом других, не связанных с инфарктом событий.

Церебральная ишемия: симптомы

Существует шесть основных признаков нарушения сосудистого кровообращения головного мозга, они следующие:

• Внезапная слабость в одной руке, ноге либо в половине тела;
• Нарушение разговорной речи или ее понимания;
• Сильная боль в какой-либо области головы;
• Головокружение, рвота, шаткость, потеря равновесия, особенно в сочетании с другими симптомами;
• Внезапное снижение или потеря зрения.

Характерно, что все симптомы начинаются внезапно. Особое внимание уделяют наличию в анамнезе стенокардии, гипертонической болезни, поражения сердечных клапанов.

• Стрессовая ситуация;
• Физические сверхмерные нагрузки;
• Прием алкоголя;
• Горячие ванны, сауны.

Кратковременная ишемия может быть обратимой. В этом случае все симптомы исчезают, движение и речь восстанавливаются. Стойкие изменения (инсульт) бывают следующих видов:

• Тромботический (вследствие тромбоза артерии мозга);
• Эмболический (в результате отрыва кровяного сгустка из полости сердца или сосудов конечностей);
• Гипоперфузионный – снижение кровоснабжения из-за пороков сердца и других сердечных заболеваний.

Этот тип возникает при условии блокирования артерии кровяным сгустком. Как следствие снижается приток крови к определенной области мозга и приводит к гибели клеток в данном очаге. Причина – тромбоз или эмболия.

Это нарушение мозгового кровообращения вследствие недостаточного поступления крови либо полного прекращения. Часто это происходит из-за остановки сердца, на фоне тяжелой аритмии. Если полноценную циркуляцию восстановить в течение короткого времени, то симптомы быстро исчезают.

Если кровообращение восстанавливается через слишком длительный период времени, то повреждения головного мозга будут необратимыми. Позднее восстановление приводит к реперфузионному синдрому – повреждение тканей в результате восстановления кровоснабжения ишемизированной ткани.

Лечение ишемии

Оказанием помощи занимаются неврологи. Для лечения ишемического инсульта назначают препараты, разрушающие кровяной сгусток, и восстанавливающие кровоснабжение. Альтеплаза – препарат, используют в терапии острой мозговой ишемии. Его вводят в течении четырех с половиной часов. Кроме этого терапия направлена на поддержание артериального давления, что позволит восстановить мозговое кровоснабжение. Для лечения и профилактики судорог назначают противосудорожные препараты.

Ишемия сердца

К развитию приводят целый ряд причин. Одной из самых распространенных является снижение поступления кислорода в клетки миокарда. Гипоперфузия – снижение объема кровотока, это основная причина ишемической болезни сердца. Она возникает вследствие:

• низкого артериального давления;
• сердечной недостаточности;
• большой потери крови.

• низкий уровень кислорода из-за легочных болезней;
• падение гемоглобина в крови (кислород переносит гемоглобин);
• обструкция сосудов сгустками крови.

Сердечную ишемию можно сравнить с судорогами ног, которые возникают после нагрузки в конце рабочего дня, а причиной является недостаточное поступление кислорода и питательных веществ. Миокард так же как и любая мышца, чтобы сохранять работу, нуждается в постоянном кровоснабжении. Если поступление кислорода является недостаточным для удовлетворения потребностей, возникает ишемия, которая проявляется болью в груди и другими симптомами.

Степени острой ишемии миокарда

1. Нестабильная стенокардия – возникает в состоянии покоя или при минимальных физических нагрузках переходное состояние от стабильной стенокардии к инфаркту сердца. Появляются дополнительные симптомы, не помогают привычные препараты, приступы становятся чаще, продолжительнее. Характеризуется прогрессирующим течением, а для купирования нужна более интенсивная терапия.
2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда – этот тип сердечного приступа не вызывает существенных изменений на ЭКГ. Тем не менее, биохимические маркеры крови показывают, что в миокарде произошло повреждение. Обтурация может быть временной или частичной, поэтому степень повреждения относительно минимальная.
3. Инфаркт миокарда с подъемом ST. Это крупноочаговые электрокардиографические изменения. Сердечный приступ вызван длительной обтурацией кровоснабжения. В результате повреждается большая площадь миокарда, возникает ЭКГ изменения, а также повышения уровня ключевых биохимических маркеров.

Все острые коронарные синдромы требуют экстренной диагностики и лечения.

Это развитие новых сосудов, по которым возможно поставка крови вокруг участка обтурации. Во время приступа такие коллатерали могут развиться, но при повышенной нагрузке или стрессе, новые артерии не в состоянии поставлять богатую кислородом кровь к миокарду в нужном объеме.

Симптомы ишемии миокарда

Стенокардия – это самый распространенный симптом поражения коронарной артерии. Болезнь часто описывают, как дискомфорт, тяжесть, сдавливание или жжение в груди. Другие симптомы, связанные с ишемической болезнью сердца следующие:

• Учащенное, неравномерное дыхание (диспноэ);
• Сердцебиение (выпадение пульса или чувство дрожание за грудиной);
• Учащенное сердцебиение (тахикардия);
• Головокружение;
• Сильная слабость;
• Потливость;
• Тошнота.

Любой из этих симптомов служит поводом для обращения к врачу, особенно если эти симптомы появились впервые или стали более частыми.

Лечение коронарного синдрома

1. Если боль в сердце длится более 5 минут и сочетается с одними из другими симптомами, нужно немедленно обратиться к врачу. Быстрое лечение сердечного приступа, это уменьшит величину повреждения миокарда.
2. Аспирин, нужно разжевать одну таблетку (325 мг) аспирина медленно, если нет активного кровотечения. Не принимать при явлениях мозговой ишемии.
3. Проконсультируйтесь, если такие симптомы возникли кратковременно и прошли в течение 5 минут. Обращайтесь к специалистам каждый раз, когда приступы становятся чаще и продолжительнее.

Артериальная ишемия конечностей (тромбоз и эмболия)

Острая ишемия верхних конечностей составляет 10-15% всех сосудистых заболеваний. Наиболее частая причина – эмболия 90%. Вторая причина – атеросклероз, хотя этот тип более характерен для ишемии тканей нижних конечностей. Тромбы из подключичной или подмышечной артерии чаще попадают в плечевую артерию. Эмболизация правой руки, вследствие анатомии, возникает чаще, чем левой.

Эмболия – наиболее частая причина острой ишемии верхних конечностей. Основные источники:

• сердечные эмболы от 58 до 93% случаев;
• фибрилляция предсердий;
• пороки сердца;
• ревматизм;
• ИБС, инфаркт миокарда;
• Эндокардит;
• Аневризма сердца;
• Сердечная недостаточность.

• Тромбоз составляет от 5 до 35% случаев;
• Атеросклеротическая бляшка;
• Атеромы дуги аорты;
• Подмышечно-бедренный трансплантат;
• Артерииты;
• Онкологические эмболии;
• Фиброзно – мышечные дистрофии;
• Аневризмы подключичной или подмышечной артерии.

Менее распространенный причины включают заболевания соединительной ткани (склеродермия), лучевой артериит, последствия стероидной терапии.

В острой стадии диагностика не представляет затруднений. Ранние симптомы достаточно сглажены, это объясняется хорошо развитой сетью коллатералей вокруг локтевой артерии. Для острой ишемии верхней конечности характерно 6 основных признаков:

• Резкий болевой симптом;
• Бледность кожных покровов;
• Нарушение чувствительности (парастезии);
• Нарушение движений;
• Отсутствие пульса на лучевой артерии;
• Гипотермия (похолодание).

Наиболее распространенный признак – холодная кожа руки, снижение силы и двигательной активности пальцев. Гангрена и боль появляются только, когда препятствие выше локтевого сустава. Ишемические симптомы одного или двоих пальцев называются микроэмболией.

Эта патология связана с большим риском ампутации или смерти. Если патология верхних конечностей поражает молодую часть населения, то ишемия нижних – конечный итог серьезных заболеваний пациентов старшей возрастной группы.

Симптомы и клинические признаки сильно отличаются по интенсивности. При тяжелом течении конечность подлежит срочной ампутации. В случае тромбоза ранее суженой артерии, симптомы менее драматичны. Они характеризуются только болью с перемежающейся хромотой. Чтобы свести к минимуму риск ампутации, важно быстро, после возникшей угрозы, восстановить кровоснабжение.

Наиболее распространенными источниками эмболии являются следующие:

• Аритмии, инфаркт миокарда;
• Идиопатическая кардиомиопатия;
• Искусственные клапаны;
• Ревматическое поражение митрального клапана;
• Внутриполостные сердечные опухоли (миксомы);
• Открытое овальное окно;
• Грибковый и бактериальный эндокардит.

• Атеросклеротическая бляшка;
• Расслоение аорты;
• Артериит Такаясу;
• Синдром сдавления; гиперкоагуляционный синдром.

Проводится тщательная оценка всех признаков для оценки тяжести ишемии. Характеристика основных симптомов:

1. Боль – очень сильная, интенсивная, непрерывная и локализована в стопах и пальцах ног. Ее интенсивность не связана с тяжестью поражения. У пациентов с сахарным диабетом снижена болевая чувствительность.
2. Бледность – ишемическая конечность бледная с последующим переходом в цианоз, которая обусловлена выходом гемоглобина из сосудов в комбинацией с застойными явлениями.
3. Отсутствие пульса. Пальпацию систолических импульсов используют для определения уровня обструкции путем сравнения пульса на том же уровне противоположной ноги.
4. Парестезия – прерывание проводимости по чувствительным нервным корешкам вследствие повреждения их ишемией.
5. Паралич – потеря двигательной функции ноги, которая связана с ишемическим разрушением двигательных нервных волокон.

Если конечности жизнеспособны, пациенты подлежат наблюдению и консервативной терапии. Леченые мероприятия следующие:

• Инфузионная терапия. Вливания растворов Рингера, декстранов, которые влияют на реологические свойства крови;
• Обезболивание – анальгетики, опиаты;
• Гепаринотерапия;
• Антикоагулянты.

Лечение проводят под контролем полного анализа крови, электрокардиограммы, протромбинового индекса. Если ткани не жизнеспособны, то пациента сразу готовят к операции. Отсутствие цианоза и сохранение двигательной функции означает сохранение жизнеспособности тканей. В этом случае, делают ангиографию с последующим тромболизисом.

Любое снижение кровотока, достаточное для появления клинических симптомов в какой-то части тела, называют ишемией.

ЧТО ЗНАЧИТ ИШЕМИЯ

Полная или частичная закупорка сосудистого просвета тромбом, эмболом или атероматозной бляшкой, называется закупоривающая (обтурационная) ишемия.

Что происходит в ткани во время ишемии?

Ишемия приводит к снижению функции клеток и органа в целом. При ухудшении кровоснабжения клетки испытывают дефицит в кислороде, питательных веществах, гормонах и др. В первую очередь страдает производство энергии.

В целях покрытия его дефицита, в клетках усиливается бескислородный путь получения энергии — анаэробный гликолиз. Это приводит к:

• перерасходу глюкозы — чтобы зарядить 36 АТФ, нам понадобиться не 1, а 6 молекул глюкозы,
• накоплению в тканях недоокисленных продуктов: молочной кислоты производится в 5 раз больше чем энергии, возникает ацидоз,
• угнетению синтеза белков, усиленному распаду субклеточных структур (аутолиз).
• появлению разрушительного количества свободных радикалов и других реактивных форм кислорода, усилению процессов перекисного окисления липидов.

Ишемия существенно влияет на обмен веществ. Ткань в зоне ишемии бледнеет, ослабевает пульсация артерий. Снижается температура и скорость кровотока, вплоть до его остановки в капиллярах. Количество капилляров с эритроцитами (истинные капилляры) снижается, но увеличивается число капилляров, лишенных эритроцитов и заполненных плазмой (плазматические капилляры).

Ишемия может возникнуть в любом органе: головном мозге, почках, печени, кишечнике, конечностях и др. Самые чувствительные к ишемии, и они же наиболее повреждаемые — органы центральной нервной системы (мозг), миокард (сердце) и почки.

Виды ишемии

По данным Национального института здоровья США, ишемической болезнью сердца страдают 64 % мужчин и 60 % женщин в возрасте 60–74 лет [ 28 ].

Почему сдает сердце, которое удовлетворительно проработало долгий срок? Недостаток орошения кровью миокарда объясняется увеличением промежутков между капиллярами. Волоконца миокарда стали длиннее и тоньше, в то время как новообразование капилляров, увеличение числа открытых капилляров не сопровождало рост числа и размеров миофибрилл; отсюда аноксемия миокарда с ее последствиями: миомаляцией, пролиферацией соединительной ткани, жировым перерождением. [ 3 ]

У старших возрастных групп нередка безболевая ишемия миокарда. Протекая бессимптомно, болезнь не вызывает опасений у пациента за состояние своего здоровья. Нередко о наличии данного заболевания у больного врач узнает, либо когда развивается сердечная недостаточность, либо по результатам аутопсии. Поэтому раннее выявление и своевременное лечение безболевой ишемии миокарда так важны.

Если у пациента есть какая-то форма гипоксии, она провоцирует спазмы коронарных артерий, что даёт развитие дистрофии миокарда и фиброзирования миокарда. Всё это может привести к инфаркту миокарда. [ 4 ]

Почки регулируют химическое равновесие организма с помощью мочеобразования. Эта фильтрующая работа требует усиленного кровообращения, поэтому норма почечного кровотока 4 – 5 мл/мин на 1 г ткани — это самый высокий показатель кровотока в органах — 1600 – 1800 литров крови в сутки.

Недостаточное кровоснабжение почек связано с потерей перитубулярных капилляров почечного нефрона (подробнее тут). Это приводит к хронической гипоксии, при которой почки свои функции выполняют недостаточно хорошо, или вообще не выполняют. При выраженной почечной недостаточности основное лечение — очищение крови. Альтернатива диализу — искусственная почка или пересадка почки от донора.

При нарушении кровоснабжения мозга возникают расстройства чувствительности и движений, а нередко тяжелые нарушения дыхания и кровообращения. В первую очередь страдает кровоснабжение нервных центров (подбугорье, центры сна, речи, высшие мозговые центры). Так возникают немые микро инсульты, которые могут вызвать онемение лица, проблемы с речью, ухудшение зрения, нарушение координации движений и др.

Существует 2 основных вида инсульта: геморрагический инсульт, т.е. кровоизлияние в мозг; и ишемический инсульт. Это, наоборот, когда в ткани мозга поступает недостаточно крови — инфаркт мозга.

Ежегодно в Украине регистрируется 111 тыс. инсультов [ 5 ], из которых 30 % больных умирают в первые дни. Возвращаются к прежнему труду не более 20 % людей. Остальные становятся инвалидами, зависящими от посторонней помощи. [ 6 ]

Это трагедия не только для самого пациента, но и для родных и близких, которые вынуждены менять уклад своей жизни при появлении такого больного в семье. Это не только медицинская, но и социальная проблема. При этом лечение инсультов, это очень дорогостоящее лечение.

Развитию острых нарушений мозгового кровообращения, как правило, предшествуют длительно протекающие, хронические ишемические изменения в головном мозге [ 7 ]. Для первой стадии характерны жалобы на повышенную утомляемость, частые головные боли, раздражительность, умеренные нарушения памяти (прежде всего оперативной), снижение работоспособности, нарушения сна. [ 8 ]

Возраст людей с нарушениями мозгового кровообращения значительно снизился. Если раньше средний возраст больных инсультом был за 60, то сегодня, особенно у мужчин, нередко до 50 лет. [ 9 ]

• Черепно-мозговая травма

Ишемическая гипоксия мозга является главным источником бед при черепно-мозговых травмах (ЧМТ). Это массовое повреждение лидирует среди всех травм человека по удельному весу в инвалидизации и смертности населения. Причины: автодорожные происшествия — более 50 %; падение с высоты — 21 %; криминальные травмы — 12 %; спортивные травмы, или травмы полученные при развлечениях — 10 %; другие причины — 7 %. [ 10 ] У лиц молодого и среднего возраста ЧМТ как причина смерти занимает первое место, опережая в этом опухоли и сосудистые заболевания.

Согласно академику РАЕН, профессору Назарову, в России: [ 11 ]
• 1,6 млн пострадавших в год;
• Из них 800 тыс. наблюдаются амбулаторными службами;
• 270 тыс. нуждаются в госпитализации;
• 80 тыс. остаются со стойкими неврологическими нарушениями.

ЧМТ запускает целый каскад взаимосвязанных патологических процессов, при этом ведущими патогенетическими синдромами являются гипоксия и локальная ишемия мозга [ 12, 13, 14 ].

При отеке мозга удлиняется путь диффузии кислорода из крови к нейрону, поэтому даже при условии нормального кровотока и оптимальной оксигенации, значительные участки мозга постоянно находятся в состоянии гипоксии. [ 15 ] Ишемические повреждения мозга обнаруживаются более чем у 90 % пациентов, умерших после ЧМТ [ 16 ].

Хронические, закупоривающие кровоток (облитерирующие) заболевания нижних конечностей, имеют высокую распространённость среди населения Украины — 12 % у людей среднего возраста. Этот патологический процесс значительно ускоряет старение организма, снижает продолжительность и качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

Хроническая ишемия нижних конечностей составляет более 20 % всех видов сердечно-сосудистых заболеваний [ 17 ]. Относится к группе социально значимых заболеваний, поскольку больные имеют высокий процент инвалидизации, им нужно длительное и часто пожизненное лечение.

Ишемическое состояние, вызванное атеросклеротической окклюзией артерий к ногам в рамках системного атеросклероза, обычно обозначают общим термином периферическая артериальная болезнь (PAD). Признано, что тяжелый PAD связан с сердечно-сосудистыми событиями, такими как инфаркт миокарда, инсульт и смерть от сосудистых причин.

80 – 86 % лиц имеющих хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей, входят в группу высокого операционного риска ввиду выраженной сопутствующей патологии. Высокая травматичность реконструктивно-восстановительных операций, ограничивает применение этих операции у больных высоким анестезиологическим риском. Кроме того, низкая эффективность или невозможность выполнения прямых реконструктивных операций при дистальных формах артериальных окклюзий заставляет хирургов искать альтернативные методы хирургическому лечению ишемизированных конечностей. [ 18 ]

Это объясняет применение малотравматичных нереконструктивных вмешательств, позволяющих улучшить коллатеральное кровообращение и тканевой обмен. Одним из таких средств являются термальные ванны.

Рис. 1. Термограмма ног больной В. Г. Ф. (68 лет).

Пальцы правой ноги не получают должного кровоснабжения, поэтому мы видим, что температура пальцев ишемизированной стопы ниже на 2,3 °С ниже.

Мерзнущие руки или ноги указывают на то, что капилляры в них работают плохо (недостаточность периферического артериального кровообращения). Это означает, что нужно восстанавливать микроциркуляцию крови, например, физическими движениями, или делать прогревающие процедуры. Гораздо лучше прогревать, чем лечить ноги от гангрены, не так ли?

Советский артист Михаил Кононов не мог спать из-за ишемии ног, и вынужден был всегда ходить. При ходьбе кровь механически проталкивается к пальцам ног, а в состоянии покоя начинается боль. Ходит — не болят пальцы; перестаёт ходить — начинают ныть. А сделают обезболивающие поспать, — нарастает гангрена. Порочный круг. [ 19 ]

Частота возникновения хронической ишемии верхних конечностей, составляет 4,7 – 5% в структуре всех ишемических состояний конечностей [ 20 ]. Наиболее частой причиной ишемии верхних конечностей является болезнь Рейно. Встречается у 3 – 5% людей.

Во время острого приступа болезни Рейно артерии сжимаются и перекрывают нормальный приток крови к кисти и кончикам пальцев. Особенно спазмы усиливаются при воздействии низкой температуры. Недостаточный кровоток приводит к ишемии, которая сопровождается бледностью и цианозом пальцев. Нос, уши, губы и соски тоже могут страдать от болезни Рейно.

Рис. 2. Изменения сосудов при болезни Рейно

К частым и ранним симптомам заболевания относятся повышенная зябкость пальцев рук, к которой затем присоединяются побледнение концевых фаланг и боли в них, чаще с нарушением чувствительности. Характерны изменения кожи по типу сухого некроза и гангрены фаланг.

Данные о встречаемости церебральной ишемии рознятся от 21 – 24,6% [ 25 ] до 68,9 – 80,6% всех заболеваний раннего детского возраста [ 26 ]. Именно церебральной ишемии отводят основную роль в формировании срыва адаптационных возможностей новорожденного.

Проявляется стойкой ишемией и гипоксией мозговой ткани вследствие спазма мелких кровеносных сосудов, снижением уровня кровотока мозга, обменными расстройствами в нервных клетках [ 27 ].

Многие исследователи считают главной причиной ведущей к развитию церебральной ишемии внутриутробную гипоксию, которая в 80 – 87% случаев развивается на фоне хронической плацентарной недостаточности. Кислородная недостаточность (гипоксия) — самый частый фактор, осложняющий внутриутробное развитие плода.

Стадии ишемии

Ишемия — ведущий интегральный патофизиологический алгоритм инволютивных изменений, создающий условия для ускоренного отмирания [ 21, 40 years of age with and without diabetes // Diabetes Care. 2004. Vol. 27, № 7. P. 1591–1597." href="#s22">22, 23, 24 ].

Чем быстрее развивается ишемия и чем она продолжительнее, тем более значительны расстройства деятельности органов. Если дефицит кровоснабжения ткани не устраняется и кислородный голод ткани продолжается достаточного долго, это может привести к изменениям в клетках и их гибели (облитерирующий эндартериит).

Развитие идет по следующему сценарию: критическая ишемия > трофия > изъязвление > гангрена (Fontaine stage IV).

Рис. 3. Стадии ишемии (облитерирующего эндартериита).

Последствия ишемии зависят от степени и скорости снижения параметров кровотока, продолжительности ишемии, чувствительности тканей к гипоксии и общего состояния организма.

И хотя нарушение микроциркуляции имеет опасные последствия, всё же ишемия это еще не некроз или инфаркт, которые означают массовую гибель клеток. Зачастую есть время спасти близкие к инфаркту клетки, если по сосудам вновь пойдет достаточный поток крови.

Мы увидели каким грозным заболеванием является ишемия. В следующей статье, мы рассмотрим виды нарушений сосудистого кровообращения которые могут к ней привести.