Как лечить ювенильный идиопатический артрит у детей

Распространенность и причины

Ювенильный идиопатический артрит относится к редким заболеваниям. Согласно статистическим данным, заболевание диагностируется у 80 из 100 000 лиц младше 16 лет. По сегодняшний день причины развития недуга остаются невыясненными, но есть предположение, что он развивается из-за неправильного иммунного ответа организма на проникновение патогенных агентов. Иммунитет здорового человека благодаря особым клеткам обеспечивает защиту организма от вирусов и бактерий. Если организм может генерировать правильный иммунный ответ, патогенные агенты распознаются безошибочно, что приводит к их полной нейтрализации и выздоровлению человека.

При ювенильном идиопатическом артрите значительно утолщается синовиальная оболочка сустава, поскольку она заполняется воспалительным инфильтратом – смесью лимфы и крови. Из-за этого ткань сустава воспаляется и в ответ происходит усиленная выработка синовиальной жидкости. Это провоцирует следующие симптомы:

ограниченную подвижность сустава;
опухание кожи над ним;
боль и покалывание.

Эти симптомы наиболее выражены после долгого нахождения в положении лежа, к примеру, после сна.

Разновидности

Ювенильный идиопатический артрит существует в таких разновидностях:

Системный: означает, что аутоиммунные реакции могут распространятся не только на суставы, но и на другие органы. Недуг встречается в основном у детей дошкольного возраста. На системный артрит у детей приходится менее 10% случаев ювенильного артрита.
Полиартикулярный: при этом заболевании в первые полгода происходит поражение 5 суставов. Выделяют РФ (ревматоидный фактор) позитивный и РФ негативный артрит. Позитивный встречается в основном у девочек до 10 лет. Болезнь характеризуется воспаление мелких суставов, распространяющимся на более крупные суставы. От такого недуга страдает менее 5% детей с диагнозом ювенильный идиопатический артрит. Что касается негативного артрита, то он может встречаться у детей любой возрастной категории. Часто является сопутствующим недугом, наблюдающимся на фоне заболеваний других органов.
Олигоартикулярный: зачастую характеризуется единичным поражением крупных суставов. Диагностируется в основном у детей младше 6 лет.
Псориатический: в этом случае ювенильный идиопатический артрит сочетается с псориазом. Псориаз – это заболевание, при котором у человека на коже возникают шелушащиеся красные пятна, локализирующиеся преимущественно на конечностях.
Энтезит: подвид ювенильного артрита, сопровождаемый воспалением места соединения сухожилия с костью. При этом заболевании область поражения захватывает пятки и стопы.

Отдельно существует недифференцированный подвид недуга, считающийся нетипичным и требующим тщательного анализа.

Симптомы

Проявления ювенильного идиопатического артрита у детей полностью зависят от вида заболевания. К примеру, при системном недуге наблюдаются периодические эпизоды лихорадки, сопровождаемой сильным подъемом температуры тела, красной сыпью на коже и лихорадкой. Реже наблюдаются боли в сердце, увеличение лимфатических узлов. Также ребенок страдает от боли в пораженных суставах.

При полиартикулярном артрите поражается несколько суставов нижних и верхних конечностей, но при этом температура тела пациента не выходит за пределы нормы. Похожие симптомы отмечаются и при олигоартикулярном подвиде заболевания. Однако при последнем недуге может развиваться хронический передний увеит – воспаление передней части глазного яблока. Это опасное осложнение, поскольку оно может привести к развитию катаракты и полной утрате зрения.

Псориатический ювенильный идиопатический артрит характеризуется проявлением симптомов псориаза, сочетаемых с отеком пальцев и деформацией ногтевых пластин. Энтезит у ребенка проявляется болью в сухожилиях нижних конечностей, повышенной слезоточивостью и покраснением глазных яблок, что может рассматриваться как признаки увеита.

Если подобные симптомы наблюдаются на протяжении 1,5 и более месяцев, то ребенку показана диагностика на предмет выявления ювенильного идиопатического артрита.

Диагностика и лечение ювенильного идиопатического артрита

Диагностика заболевания включает:

лабораторный анализ крови на определение уровня СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитов и РФ;
рентгенографию суставов;
осмотр ребенка у офтальмолога.

По результатам проведенных исследований ребенку ставят диагноз. Если в процессе диагностики был определен ювенильный идиопатический артрит, пациенту назначается комплексное лечение. Сегодня нет специфической терапии, позволяющей полностью избавиться от заболевания. Лечение направлено на устранение симптомов недуга, а также на снятие воспаления, что позволяет предотвратить разрушение хрящей.

Ребенку с ювенильным идиопатическим артритом показаны умеренные физические нагрузки – плавание, занятия с инструктором ЛФК. Периодически пациент должен проходить санаторно-курортное лечение.

Своевременная терапия артрита у детей позволяет добиться полной ремиссии недуга. Так, каждый второй ребенок полностью выздоравливает, у остальных 50% прогноз заболевания зависит от степени его тяжести.

О полном устранении артрита можно говорить лишь в том случае, когда на протяжение года не наблюдается симптомов поражения суставов. Даже если ювенильный идиопатический артрит проходит, ребенок должен регулярно наблюдаться у врача.

Ювенильный идиопатический артрит у детей является одной из основных проблем современной педиатрической ревматологии и занимает ведущее место среди ревматических патологий. Несвоевременно поставленный диагноз или неадекватное лечение в будущем могут привести к ревматоидному артриту, серонегативному спондилоартриту и т.д.

Заболевание может привести к инвалидизации и частым рецидивам, поэтому даже малейшие проявления ЮИА требуют тщательного обследования у грамотного ревматолога.

Патогенные причины идиопатического артрита

Специалисты связывают риск развития патологического процесса как с наследственными, так и внешними (средовыми) факторами и их сложным взаимодействием. Также установлено, что в формировании ювенильного идиопатического артрита у детей принимают участие сложные иммунологические механизмы. Подтверждается это наличием ревматоидного фактора (при заборе крови) у большинства пациентов и мутировавшего гена HLA (при генетических исследованиях).

Принято считать, что аутоиммунная реакция является следствием несостоятельности иммунной системы, вызванной мутацией лейкоцитарного антигена. Пусковым механизмом аутоиммунного процесса может выступить бактериальное или вирусное заболевание.

Также среди распространённых факторов выделяют:

Сильное переохлаждение;
Вакцинирование от гепатита, свинки, коревой краснухи;
Вирус Эпстайна-Барр;
Ультрафиолетовое облучение.

Ювенильный идиопатический артрит у детей может быть как острым, так и хроническим. Первоначально болезнь характеризуется острым течением. При несвоевременно принятых мерах она в хроническую форму с регулярными обострениями.

Виды ЮИА

В зависимости от присутствия или отсутствия РФ (он обнаруживается не у всех пациентов), симптоматики заболевания, количества пораженных мест ювенильный идиопатический артрит у детей разделяют на следующие клинические группы:

Системный ЮИА. Поражает один или несколько суставов, сопровождается полиартритическими проявлениями, высыпаниями на коже и лихорадкой (от 39,5° и выше). Дополнительно могут наблюдаться воспаления печени, селезенки, сердца, лимфатических узлов. Количество заболевших этим видом ЮИА составляет около 10% от общего числа. При отсутствии системных проявлений полиартрита можно ставить достаточно благоприятные прогнозы.
Серонегативный ЮИА. Носит полиартикулярный характер и поражает от 5 и более сочленений. Ревматоидный аутоантиген отсутствует.
Серопозитивный ЮИА. Присутствует РФ, воспалительный процесс распространяется на 5 и более мелких соединений (преимущественно стоп и кистей). Полиартикулярная положительная форма напоминает ревматоидный артрит у взрослых и протекает более тяжело, чем заболевание серонегативного характера.
Олигоартикулярный ЮИА. Патология затрагивает до 4 крупных суставов (голеностоп, локоть, колено, плечо) и отличается ассиметричным характером. Нередко воспалительный процесс проходит в межпозвонковых сочленениях шейной зоны и провоцирует ограниченную подвижность шеи. В основную группу риска попадают дети до 6 лет, чаще девочки. Основной риск олигоартрита — возможность поражения суставов по нарастающей, то есть изначально число пораженных сочленений не превышает четырех, но по истечении полугода их количество начинает расти. Часто олигоартриту сопутствует увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза), поэтому необходим регулярный осмотр у офтальмолога.
Псориатический ЮИА. Заболевание объединяет артрит и псориаз. Причем симптомы псориаза могут появиться значительно раньше. Далее начинают развиваться суставные патологии — набухание и болевой синдром в единичной или множественной формах, чаще всего локализующееся в голеностопе, пальцах, коленях, запястьях.
Энтезитный ЮИА. Форма характеризуется олигоартритом ног и проявляется в болезненности подошвенной части стопы, коленей или бедер. Артрит с энтезитом опасен развитием воспалительного процесса вне суставов. Чаще всего заболевают мальчики 6-8 лет. В качестве дополнительных проявлений выступают увеит, слезотечение и светобоязнь.

Также в медицинской терминологии присутствует понятие недифференцированного идиопатического артрита. Эта патология не имеет абсолютной симптоматики определенного вида ювенильного артрита и совмещает в себе несколько разновидностей болезни.

Течение ювенильного идиопатического артрита у детей отличается большой вариабельностью. Если воспалительный процесс имеет небольшую активность, а адекватная терапия начата вовремя, проявления болезни можно свести к минимуму. При длительном воспалении происходят деструктивные суставные изменения, замещение хрящевой ткани соединительной и полная неподвижность сочленения. Первоначальные проявления ювенильного идиопатического артрита нельзя оставлять без внимания. Патология растущего организма может проявиться в деформации стоп и кистей, непропорциональной длине или одностороннем укорочении конечности.

Симптоматика заболевания

Ювенильный идиопатический артрит у детей проявляется не только локальными поражениями, но и системными патологиями. Симптоматика сходна с признаками ревматоидного артрита:

Гиперемия и отек сухожилий, связок, мышц и других околосуставных тканей;
Увеличение сочленения в размерах;
Боли во время двигательной активности и в состоянии покоя;
Повышение кожной температуры в пораженной зоне;
Появление подвывихов и невозможность полностью согнуть конечность.

Снижение двигательной активности проявляется в утренней, проходящей в течение дня скованности.

Среди системных проявлений выделяют лихорадочное состояние и появление кожной сыпи. В некоторых случаях высыпания переходят в псориаз. Об этом свидетельствуют восковидные бляшки и сливные красные пятна. Внутренние органы выдают реакцию в виде полисерозитов (плевритов, перикардитов), увеличения селезенки и печени. Увеличенный синтез белка амилоида может спровоцировать почечную недостаточность. Глазные патологии выражаются в увеите и иридоциклите (воспалении радужки и цилиарного тела).

Диагностирование болезни

Диагностика ювенильного идиопатического артрита у детей происходит также, как у взрослых пациентов. Подтверждением развития суставного воспаления является значительное увеличение лейкоцитов и развивающаяся анемия. Чтобы подтвердить диагноз назначается рентген суставов, результаты которой могут показать присутствие остеопороза, анкилоза, процессов эрозии.

Чтобы поставить максимально точный диагноз, обозначить верную форму ЮИА и вычислить риск развития осложнений ( к примеру, хронического увеита) необходимо пройти следующие клинические тесты:

Общий анализ крови. При развитии ЮИА прослеживается умеренная анемия, пропорциональный интенсивности развития болезни лейкоцитоз, повышение уровня криоглобулинов, небольшое повышение скорости оседания эритроцитов(СОЭ).
Исследование на наличие ревматоидного фактора. Высокая концентрация РФ наблюдается только при полиартикулярной форме болезни, поэтому даже при его отсутствии исключать развитие ЮИА нельзя.
Увеличенная норма концентрации СБР. Повышены сывороточные концентрации IgM, IgG, С-реактивный белок.
АНАТ-скрининг. Антиядерные антитела положительны у пациентов с олигоартикулярным ювенильным идиопатическим артритом.
Анализ крови методом ПЦР на присутствие маркера HLA – В27. Антиген присутствует у 80% больных энтезитным ЮИА. В обследованных группах здоровых детей антиген HLA-B27 встречается лишь в 5-7% случаев.

К инструментальным методам поставки диагноза относят:

Рентгенологическое исследование грудной клетки (позволяет выявить увеличение левых отделов сердца, сосудистые тени, деформации легочного рисунка);
ЭКГ (дает возможность обнаружить перегрузку левых и правых сердечных отделов, повышение давления в легочном стволе);
Исследование глазного дна.

Важное внимание уделяется изучению истории болезней, чтобы исключить заболевания подобного плана. Симптомы ЮИА возникают у детей до 16 лет и не исчезают более 6 недель. В зависимости от назначенной терапии и в целях контроля потенциальной токсичности медикаментов проводятся дополнительные исследования периодического характера (общий анализ крови, мочи, тесты на печеночные ферменты).

Лечение ювенильного идиопатического артрита у детей

Положительного эффекта легче достигнуть при выявлении проблемы на ранней стадии. Поэтому важно следить за здоровьем и общим самочувствием ребенка и даже при небольших отклонениях от нормы обращаться к врачу.

Терапия ревматоидного ювенильного идиопатического артрита у детей требует комплексного подхода. Назначенные терапевтические схемы должны не только устранять симптоматику и острый болевой синдром, но и влиять на патогенез, минимизируя последствия заболевания.

Помимо приема медикаментов ребенок должен соблюдать двигательный режим, рекомендованный профильным специалистом. Полного обездвиживания суставов допускать категорически нельзя. Это может спровоцировать прогрессирование заболевания. Среди полезных оздоровительных мероприятий стоит выделить прогулки по ровной местности, плавание, езду на велосипеде. Движение необходимо, но в меру. Падать, прыгать и бегать нельзя.

Основная терапия заключается в приеме медикаментов по прописанной врачом схеме:

Препаратом первого выбора является противоопухолевое средство из группы антиметаболитов — метотрексат.

Детям назначается 1 прием в неделю в максимально низкой дозировке. Основные преимущества метотрексата ‘—высокая противовоспалительная активность, способность вызвать ремиссию и хорошая переносимость у большинства маленьких пациентов. Наиболее частыми побочными эффектами являются сбои ЖКТ и повышение уровня микросомальных ферментов печени.

К немедикаментозным способам лечения идеопатического артрита относятся:

Массаж. Нормализует кровообращение в сочленениях и мышцах. При обострениях ювенильного идиопатического артрита физиотерапевтические процедуры противопоказаны, поэтому проходить курсы лечебного массажа можно только в период ремиссии.
Физиотерапия. Специалисты из области ревматологии и педиатрии ставят акцент именно на эти методы лечения (парафиновые аппликаторы, криотерапию, электрофорез с димексидом). Процедуры способны уменьшить интенсивность симптоматики, изменить иммунный статус и нормализовать мышечный тонус. Некоторые процедуры значительно снижают воспалительные процессы и возвращают суставам полноценную функциональность.
ЛФК. Лечебная физкультура стимулирует двигательную активность. Большинство упражнений следует выполнять только с помощью взрослых, так как чрезмерная нагрузка на детские суставные сочленения противопоказана.

Для постановки хорошего прогноза в лечении ювенильного идиопатического артрита у детей большое значение имеет своевременность терапии. В стадии ремиссии важно применять профилактические меры: соблюдать диету и режим питания, выполнять лечебные физические упражнения, проводить витаминотерапию.

Ревматолог и кардиоревматолог: к кому идти
ЮИА, ЮРА, ЮХА — в чем разница
Формы ЮИА
Основные симптомы ЮИА
Возможные причины ЮИА
Как ставится диагноз ЮИА
Передается ли ЮИА по наследству
Какие могут быть проблемы у детей с ЮИА
Связь с постинфекционным и реактивным артритами
Как отличить ЮИА от кокситов, синовитов и бурситов
Кто находится в зоне риска
Какие прогнозы у ЮИА
Можно ли предотвратить ЮИА

Михаил Костик , главный внештатный детский ревматолог комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и по СЗФО.

Профессор кафедры госпитальной педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Доктор медицинских наук.

Официально в России (и в ряде стран Европы) нет специальности детский ревматолог. И это не так уж плохо: ребенок неизбежно повзрослеет. Формально врач-ревматолог у нас один — и для детей, и для взрослых: если учреждение не имеет лицензии на оказание помощи взрослым, то ревматолог будет лечить только детей, и наоборот.

Кроме того, у нас можно встретить такого специалиста, как кардиоревматолог. Это наследие прошлого: долгое время в стране существовала единая специальность, включавшая в себя кардиологию и ревматологию. Дело в том, что в прошлом веке было много пациентов с ревматизмом — это, пожалуй, единственное заболевание, которое действительно объединяет оба разделы медицины, при нем поражается и сердце, и суставы. Это и послужило поводом создать единую специальность – кардиоревматологию. Интересно, что специальность была, в основном, только детская, так как для взрослых всегда существовало два отдельных направления: и кардиология, и ревматология. Сейчас, надо сказать, ревматизма практически нет.

В 2009 году детскую кардиологию выделили в отдельную дисциплину, с этого времени в программу обучения детского кардиолога перестала входить ревматология, а значит, врачи, получившие образование после 2009 года, не владеют необходимыми знаниями о лечении ревматических заболеваний — в отличие от кардиоревматологов из недавнего прошлого.

ЮИА — это заболевание, связанное с неправильной работой иммунной системы. Сбой реализуется в виде агрессии против собственных суставов. Есть два варианта механизма развития заболевания: когда иммунная система вырабатывает антитела против суставов, либо когда идет избыточная неконтролируемая выработка особых веществ — цитокинов, вызывающих воспаление в суставах.

1. Олигоартикулярный тип (олигоартрит или пауциартикулярный артрит) с вовлечением 1–4 суставов. Если вовлечен только один сустав — это называется моноартрит. При олигоартрите чаще всего страдают коленные, голеностопные и лучезапястные суставы (причем правые — в три раза чаще, чем левые), а также может быть изолированное поражение одного из суставов на пальцах рук или ног. Часто поражения носят асимметричный характер, например, коленный сустав с одной стороны, голеностопный — с другой. Есть больные, у которых однажды случилось воспаление одного-двух суставов и так они с ними и мучаются всю жизнь — эта форма называется персистирующей, а у других вовлекаются новые суставы, причем распространение, как правило, происходит только в первые шесть месяцев болезни. Такой подтип называют распространяющимся олигоартритом и он, по сути, является следующей формой – полиартритом.

2. Полиартикулярный тип (полиартрит), когда поражены 5 и более суставов. Как правило, страдают симметричные суставы: оба коленных, оба голеностопных, лучезапястные и мелкие суставы кистей рук.

3. Системная форма ЮИА (другие названия — юношеский артрит с системным началом, системный артрит), когда есть не только суставное, но и внесуставное поражение, например, лимфатической системы (увеличение лимфоузлов — лимфаденопатия), печени, селезенки, кожи (высыпания), серозных оболочек сердца (перикардит), плевральной полости (плеврит). Возможно поражение легких, нервной системы. Особенность этой формы — суставы могут поражаться отсрочено или в очень незначительном виде, что существенно затрудняет постановку диагноза. При наличии суставного поражения наиболее типичным считается симметричное вовлечение лучезапястных суставов.

4. Псориатический артрит — сочетание артрита и псориаза, причем последовательность вовлечения может быть любой. Более того, псориаз может быть у родственника первой линии (дети, родители, братья, сестры), а не у самого пациента, и это тоже считается псориатическим артритом. У пациента может быть выраженный артрит и очень скромное поражение кожи. Помимо кожи могут вовлекаться ногтевые пластинки — онихолизис и ониходистрофия. Нередко пациентам ошибочно диагностируют грибковую инфекцию ногтевой пластинки, а это псориатический процесс: есть внешнее сходство. Маркерные суставы — дистальные (самый крайний ряд суставов пальцев рук).

5. Энтезит — ассоциированный артрит, когда к суставам присоединяется боль/воспаление в связках, сухожилиях, местах прикрепления связок к костям (энтезиты) — еще одна форма детского артрита и аналог или, скорее, предшественник анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) — особой формы артрита, которая чаще возникает у молодых взрослых и характеризуется поражением позвоночника. Ее коварство в том, что суставное поражение может развиться со временем: сначала у ребенка появляется энтезит, а через месяц, а то и год — артрит или наоборот. Часто болезнь носит волнообразный характер течения. Из-за болей в связках таким пациентам лечат повреждения/растяжения связок, а не артрит, и не направляют их к ревматологу. Типичным является поражение тазобедренных суставов, суставов первых пальцев стопы или крестцово-подвздошных сочленений, шейного и/или поясничного отдела позвоночника.

1. Боль в суставе/ах, если она носит постоянный характер. Если ребенок периодически жалуется на краткосрочную боль: сегодня 10 минут поболело и прошло, а потом через три месяца заболело на 5 минут — скорее всего, ничего страшного нет.

5. Лихорадка, кожные высыпания, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, полисерозит (скопление жидкости в серозных оболочках: чаще — перикардит, реже — плеврит, крайне редко — перитонит). Это симптомы, которые могут быть у пациента с системным артритом вместе с суставным синдромом.

Точных причин ЮИА не знает никто. Ученые всего мира бьются над этим вопросом. Обсуждаются провоцирующие факторы, но доказательной базы на их счет не существует:

1. Инфекции и вирусы. Часто у детей с ЮИА по инициативе врачей или родителей начинают искать инфекции, думая, что вылечив их, уйдет и ЮИА. К этому надо относиться осторожно, потому что обнаружение какой-то инфекции не означает, что она была причиной артрита. Многие из нас — носители разных вирусов (нет здоровых — есть недообследованные!) и наличие, например, антител к вирусу Эпштейна-Барр не дает гарантии, что ЮИА им вызван. В организме параллельно могут идти оба процесса и доказать их причинно-следственную связь не представляется возможным.

Нет ни одного стопроцентного теста, анализа или метода исследования, который бы мог сразу показать, что у ребенка ЮИА. Диагноз ЮИА — это всегда диагноз исключения других заболеваний: ревматологических, ортопедических, онкологических, метаболических. Так, при симптомах моноартрита надо исключить, в первую очередь, остеомиелит и травматическое повреждение структур сустава, ортопедическую патологию, а при подозрении на системную форму ЮИА первостепенная задача исключить инфекцию и онкологию: лейкоз или нейробластому.

1. Осмотр ревматологом. Бывает, родители обижаются: одному ребенку назначают всего три анализа для постановки диагноза, а другого полгода гоняют по исследованиям. Первые считают, что их недообследовали, а вторые — что их зря заставили потратить кучу денег. На самом деле объем диагностики зависит от симптомов, их продолжительности, от количества и места расположения вовлеченных в болезнь суставов. Если ко мне приходит ребенок, у которого симптомы болезни длятся два дня или поражен только один сустав, мне сложно сразу сказать, ЮИА это или нет, и круг диагностики будет широкий. Напротив, если у ребенка поражены несколько суставов или симптомы артрита длятся несколько месяцев — мне и обследования нужны по минимуму, больше для подбора терапии, чем для постановки диагноза.

4. МРТ. Однозначное показание к проведению МРТ — это поражение одного сустава (истинный моноартрит): мы исключаем травму, хирургию, ортопедические заболевания, остеомиелит, туберкулез. Но качественный полноценный осмотр у части больных может выявить еще 2–3 воспаленных сустава, которые не заметили родители, и тогда надобность в МРТ резко падает.

5. УЗИ — это метод, который позволяет выявить наличие воспаления в суставе (жидкость, утолщенные синовиальные оболочки), но не даст ответа, какой это вариант артрита. Мы используем этот метод, как скрининговый (ориентировочный), а также для оценки степени выраженности воспаления. Результат сильно зависит от квалификации специалиста, который проводит УЗИ суставов. В идеале это должен быть ревматолог с сертификатом по ультразвуковой диагностике, но таких специалистов по пальцам пересчитать. Также важно знать детские ультразвуковые особенности суставов в норме и при патологии.

6. Костно-мозговая пункция выполняется для исключения заболеваний крови, в первую очередь лейкоза, которые могут напоминать системный артрит. Компьютерная томография — для поиска опухолей в грудной клетке, забрюшинном пространстве: лимфомы, нейробластомы, для исключения туберкулезного или иного поражения легких, поражения костей.

7. Диагностическая пункция сустава — необходима для уточнения характера артрита, например, наличие гноя типично для бактериального воспаления, а крови — для гемартроза, пигментного виллонодулярного синовита. В этих случаях проводится исследование жидкости — посев, микроскопия, исследование на туберкулез. Показанием к диагностической пункции является моноартрит.

Антиген HLA В27 — это как антиген группы крови, ты с ним либо родился, либо нет. Я не советую сдавать этот анализ всем детям с артритом. Чаще мы его определяем, когда у ребенка есть симптомы энтезит-ассоциированного артрита или болезни Бехтерева, либо, например, у папы болезнь Бехтерева (артрит с поражением позвоночника), а у сына — ЮИА. Если у сына в этом случае будет обнаружен антиген HLA В27, я стану переживать, так как внутри ЮИА есть форма энтезит-ассоциированного артрита, который при неблагоприятном течении может привести к болезни Бехтерева. И при семейной форме артрита этот риск повышается.

В последнее время отмечается накопление иммунных заболеваний в семье: например, у ребенка — артрит, а у мамы — сахарный диабет или аутоиммунный тиреоидит. Такое ощущение, что по наследству передается какая-то поломка в иммунной системе, которая у разных родственников реализуется в разные болезни. Есть данные, что у детей с ЮИА риск развития других аутоиммунных заболеваний выше, чем в популяции. Также выделю несколько пунктов:

Постинфекционный артрит, как правило, не имеет никакого отношения к ЮИА и никак с ним не связан, тогда как реактивный артрит имеет больший процент хронизации и может трансформироваться в ЮИА.

Настоящий реактивный артрит развивается только в двух случаях: после кишечной или урогенитальной инфекции. К сожалению, из-за отсутствия должных знаний, врачи (не ревматологи) называют реактивным артритом любые формы артрита, да и любые заболевания суставов, вообще. Настоящий реактивный артрит может иметь разные исходы и варианты течения:

Ребенок переболел кишечной/урогенитальной инфекцией, а через 2–3 недели у него развился артрит, который прошел самостоятельно или с помощью лекарственных препаратов.
После первого эпизода артрита возможно развитие рецидивов или хронизация артрита. Спустя 6 недель реактивный артрит считается хроническим, если пациент не поправился. Это пример, когда мы изначально ставим диагноз реактивного артрита, а при сохранении его симптомов 6 недель и более меняем его на ЮИА.

Важно знать: в детской ревматологии есть такое заболевание, как транзиторный синовит тазобедренного сустава, которое в нашей стране часто называют кокситом. Это, пожалуй, самая частая форма артрита в детском возрасте, причина которого сих пор не известна. Возможно, есть связь с вирусной инфекцией. Мы мало что знаем о его патогенезе, но знаем главное – заболевание практически всегда доброкачественное, моноциклическое, нерецидивирующее и не хронизирующееся. Как выглядит: у прежде здорового ребенка в возрасте 2–6 лет внезапно после пробуждения появляется резкая боль в бедре, ребенок не может стоять, ходить, плачет. Родители бегут в больницу, к хирургу, травматологу. Боль в бедре, как правило, держится от нескольких часов до нескольких дней и проходит либо самостоятельно, либо под действием противовоспалительных препаратов. Заболевание требует постельного режима в течение нескольких дней и не более того. Как его отличить от ЮИА? Очень просто: коксит проходит сам — после противовоспалительной терапии или без нее. Да и начало артрита с вовлечения тазобедренного сустава история для ЮИА совсем нетипичная.

3. Системный ЮИА или, как его еще называют, юношеский артрит с системным началом: болеют одинаково и мальчики, и девочки в любом возрасте, включая детей первого года жизни.

5. Псориатический артрит: два пика дебюта: первый совпадает с олигоартритом (1,5–6 лет), клинические проявления схожи, а второй пик похож на энтезит-ассоциированный ЮИА, то есть дебют выпадает на подростковый возраст.

Глобальный прогноз — не все 100% наших пациентов становятся пациентами взрослых ревматологов. Но маме или папе всегда интересна судьба ее ребенка, а не судьба популяции. К сожалению, у нас мало серьезных, аргументированных исследований на этот счет — течение ЮИА очень индивидуально. Имеющаяся обобщенная информация по прогнозам, исходя из форм ЮИА, говорит о том, что:

1. Прогноз хуже у больных с настоящим взрослым вариантом РФ-позитивного полиартрита: мы имеем дело с длительным хроническим заболеванием, которое будет требовать продолжительной терапии — и в детском возрасте, и во взрослом. Здесь наша цель — это достижение и удержание медикаментозной ремиссии. Что надо знать: диагноз РФ-позитивного артрита — это в первую очередь клинический диагноз, то есть проявления артрита играют более существенную роль, чем определение РФ. Сам по себе РФ довольно часто бывает ложноположительным и может встречаться в небольших концентрациях даже у здоровых.

2. Из всех форм ЮИА наиболее благоприятный прогноз у олигоартрита (РФ отрицатльного): до половины пациентов поправляются, достигая безмедикаментозной ремиссии, — конечной цели лечения к концу детского возраста.

3. Системный артрит — это самая тяжелая форма ЮИА. Но и самая необычная, так как больные делятся на две группы: половина выздоравливает и забывает про болезнь, другая половина продолжает болеть и, как правило, эти пациенты нуждаются в длительной терапии генно-инженерными препаратами. Причины попадания в те или иные 50% неизвестны, но считается, что раннее начало противоревматической терапии позволяет оборвать патологическую цепочку и привести к выздоровлению.

4. Псориатический и энтезит-ассоциированный варианты имеют, как правило, хроническое или рецидивирующее (т. е. повторяющееся) течение, когда успешно отменить базисную терапию не удается, и больной к ней привязан всю жизнь, как, например, больные сахарным диабетом — им тоже инсулин не отменишь.

Из моего опыта скажу, пациент, который выслушал второе мнение, как правило, проникается доверием и уважением к своему доктору и взаимоотношения между ними улучшаются. Я считаю, с семьями надо работать, разговаривать. Чем больше ты рассказываешь о том, что ты знаешь и чего не знаешь о болезни, тем выше градус доверия к врачу.

Читайте также: