Как накладывать швы на мышцы

Как известно, мышечные волокна скелетных мышц образуют параллельно расположенные пучки, окутанные соединительно-тканной сумкой (перемизием). Рыхлая волокнистая соединительная ткань, связывающая пучки, образует поперечные перегородки. Вся мышца покрыта оболочкой - фасцией. Как правило, сосуды и нервы расположены в мышце параллельно пучкам волокон. Эти анатомические особенности должны учитываться при зашивании мышц.

Необходимость наложения швов на мышцы возникает при их пересечении в поперечном направлении или при разъединении по ходу волокон.

Основные правила наложения швов на мышцы просты. Зашивая необходимо:
- накладывать швы только после тщательной хирургической обработки (иссечения, некротических тканей);
- использовать рассасывающиеся шовные материалы;
- стараться точно сопоставить края раны и захватить в шов оба листка мышечной фасции. Это поможет избежать формирования мышечной грыжи;

- (по возможности) восстановить целостность, проходящего в толще мышцы, нерва;
- стремиться прошивать всю толщу мышцы. В противном случае возникает опасность формирования внутримышечной гематомы с последующим ее нагноением;
- учитывая рыхлую связь между составляющими мышцы пучками волокон, накладывать П- или 8-образные швы;

- не допускать сдавливания швом кровеносных сосудов и нервных стволов, так как вследствие этого может развиться атрофия и даже некроз мышц;
- обеспечить мобильность мышцы при ее сокращении;
- при завязывании узлов нить следует затягивать только до соприкосновения краев раны.

Для наложения шва на мышцы понадобится атравматическая игла с острым кончиком. Тело такой иглы должно быть изогнуто на 5/8 длины окружности, с круглым или овальным поперечным сечением.

Существует несколько вариантов швов, накладываемых на скелетные мышцы. Техника их формирования зависит от направления повреждения. В тех случаях, когда необходимо сблизить края мышцы, разъединенной по ходу волокон, пользуются простым узловым швом (рис. 15.1). В шов захватывают оба листка мышечной фасции. Формируют стежок, вкалывая и выкалывая иглу, отступив 1,5-2 см от края раны. Оптимальное расстояние между стежками-3-5 см.

Расстояние между стежками зависит от толщины ткани - чем тоньше ткань, тем гуще следует накладывать стежки. При этом необходимо учитывать количество повреждаемых сосудов на единицу площади.

Нити затягивают лишь до соприкосновения краев. Затягивание с усилием часто приводит к прорезанию мышцы. Узел необходимо располагать сбоку от раны.

Соединяя края мышцы, разъединенной по ходу волокон, также можно использовать П-образный шов (рис. 15.2). Иглу проводят сквозь мышечную ткань, отступив 1-1,5 см от края раны. При этом в шов захватывают оба листка ее фасции. Затем, отступив 2-2,5 см по ходу волокон, нить проводят в противоположном направлении снизу - вверх. На другом краю раны на расстоянии 1 -1,5 см от ее края прошивают мышцу сверху - вниз. Затем, отступив 2-2,5 см в сторону (по ходу волокон) от места выхода иглы, проводят нить в направлении первоначального укола. В этом случае накладывают стежок параллельно линии разреза. Оптимальное расстояние между швами - 3-4 см.

При прошивании небольших дефектов (до 5-6 см) мышцы, разъединенной по ходу волокон, можно использовать 8-образный шов. Отступая 2 см от края раны, иглу вкалывают и выкалывают сначала на одной стороне. Стежок располагают вдоль волокон. Затем прошивают другой край в том же направлении. При этом стежок тоже располагают вдоль волокон. Места выведения иглы на обоих краях должны соответствовать друг другу. Образованный таким образом шов не сдавливает сосуды и нервы. Шаг шва 1-1,5 см. Ширина поперечника 2 см. На рис. 15.3 показана схема такого шва. При наложении швов на мышцу, пересеченную поперечно ходу волокон, необходимо добиваться максимального сближения тканей. С успехом можно использовать 8-образный узловой шов.

Ассистент удерживает края раны. Для этой цели можно использовать превентивные швы-держалки. Отступая 2-2,5 см, хирург вкалывает и выкалывает иглу на одном краю мышц, располагая стежок перпендикулярно ходу волокон (рис. 15.4). Затем в обратном направлении прошивают другой ее край, делая шов симметричным. Шаг шва 1-1,5 см. Ширина поперечника шва 2 см. При завязывании узла длинная петля и сам узел будут располагаться по ходу мышечных волокон, не сдавливая сосуды и нервы. Необходимо стремиться расположить узел на менее мобильном краю раны.

Операция на мышцы рук, ног или туловища показана при их повреждениях, которыми страдают профессиональные спортсмены, люди физического труда, военнослужащие в зоне активных военных действий. Такие вмешательства сложны, требуют от хирурга глубокого знания анатомии не только мышечного каркаса тела, но и вариантов расположения нервов и сосудов, особенностей операций на сухожилиях, так как все эти структуры неразрывно связаны с работой мышц и активно участвуют в их жизнедеятельности.

Правильная работа мышц в равной мере определяется развитием сосудов и нервов, а высокая способность противостоять микробному заражению и срастаться определили эффективность разнообразных пластик — трансплантация мышечных волокон, замещение полостей в костях, ликвидация дефектов контуров тела и двигательной цепи конечностей.

Важным и даже определяющим исход моментом при операции на мышцы считается срок ее проведения. После пересечения мышечной и сухожильной ткани часть волокон сокращается и остается в таком виде, появляется их атрофия, уменьшается объем и мощность. Когда с момента травмы прошло больше одного года, мышца не может произвольно и с высокой скоростью сокращаться. Эффективность последующего лечения будет крайне низкой, а восстановить функцию станет практически невозможно, если не провести лечение в первые месяц-полтора.

На результат мышечной пластики оказывает влияние и состояние двигательных нервных волокон. Нарастающие структурные изменения при денервации в виде атрофии, рубцовой дегенерации препятствуют сократимости, поэтому восстановление нерва через год и более после травмы нерва считается бесперспективным.

Потребность в высокой степени оксигенации и питания делают мышцу очень зависимой от активности кровотока, поэтому если доставка крови снижена даже незначительно, сила и устойчивость к работе мышцы снижаются. При сильной ишемии возможно развитие полного или частичного некроза, что приводит к разрастанию фиброзной ткани, укорочению мышечных волокон и уменьшению сократительной функции, неминуемо отражающихся на работе конечности (ишемические контрактуры).

Пластика с эстетической целью сегодня чрезвычайно распространена, и это не только всевозможные подтяжки лица или коррекция формы носа или груди. В числе популярных — операция на икроножных мышцах, к которой прибегают желающие изменить форму голеней, уменьшить или увеличить их объем.

Показания и противопоказания к операции на мышцах

Показания к операции на мышцы ног или рук обычно связаны с:

• Разрывом, размозжением мышечной ткани при травмах и ранениях;
• Необходимостью замещения дефектов костей или восстановления движений в конечностях;
• Желанием улучшить внешний вид.

Разрывами мышц чаще всего страдают профессиональные спортсмены, испытывающие значительные нагрузки на мышечный аппарат тела. Разрывы случаются при слишком длительных тренировках, отсутствии разминки перед нагрузкой на мышцу, ударе по напряженному мышечному брюшку. Повреждения надостной мышцы происходят при падениях, резком отведении поднятой руки с находящимся в ней тяжелым предметом (гантелей, к примеру).

Осколочные, огнестрельные, резаные раны повреждают не только мышцу, но и связочный аппарат, нервы и сосуды, а в ряде случаев сопровождаются микробным загрязнением, что делает операцию более трудоемкой и опасной. В быту тяжелые ранения мышц могут произойти при дорожно-транспортных происшествиях, укусах животных, например, собак.

Учитывая, что вмешательства на мышцах часто проводятся в срочном или даже экстренном порядке (при сочетанной травме с повреждением магистральных сосудов, обильным загрязнением раны и т. д.), перечень противопоказаний к ним минимален и включает:

1. Шоковые состояния и кому;
2. Тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов с невозможностью проведения общего наркоза;
3. Глубокие нарушения гемостаза, влекущие риск массивного кровотечения.

При высоком риске операции на мышцы ног, рук или туловища хирург выбирает наименее травматичный способ лечения — ушивает разорванные ткани и сосуды, а пластика может быть запланирована несколько позже, после стабилизации состояния больного.

Учитывая длительность операций на мышцах, при них показан общий наркоз, обеспечивающий адекватное обезболивание и возможность четкого дозирования токсичных анестетиков. По этой причине в случае планового вмешательства накануне вечером пациент последний раз есть, пьет и проводит очистительную клизму.

Сшивание мышц

Операция при разрыве мышц необходима в случае поперечного разъединения или вдоль волокон и заключается в наложении шва. Наложение швов на мышечных волокнах требует выполнения некоторых условий:

• Шов не должен передавливать сосудистые и нервные стволы, так как при этом возрастает риск атрофических и некротических изменений;
• В шов должны быть захвачены два листка фасции;
• Нити завязываются не туго, а в момент соприкосновения раневых поверхностей;
• Предпочтительны П- либо восьмиобразные швы;
• Применение саморассасывающегося шовного материала.

При сшивании мышечных тканей может быть использован простой узловой шов, техника наложения которого такова:

1. Отрезки поврежденной мышцы сближаются;
2. В шов должны войти два фасциальных листка;
3. Игла входит и выходит отступя на сантиметр от раневого края;
4. Затягивание нитей до сближения краев раны, чуть вбок от него.

П-образный шов имеет некоторые преимущества перед простым — при его наложении снижается риск прорезывания шовного материала вдоль мышцы. Техника П-образного шва определяется направлением разъединения мышцы — поперек или продольно.

При сшивании продольно разорванной мышцы игла входит отступя 1 см кнаружи от раневого края, захватывая два листка фасции, а с противоположной стороны нить движется в обратном направлении и возвращается к началу шва, при этом ни узел, ни сама нить не передавливают сосудисто-нервные стволики.

При поперечном разрыве мышцы сначала прошивают ее один отрезок, а потом в обратном порядке — второй. Узел и нить находятся вдоль мышцы, не пережимая сосуды и нервы.

Третьей разновидностью операции при разрыве мышц считают восьмиобразный шов. Если ткань рассечена продольно, то игла проходит через оба конца по отдельности, но места выхода иглы должны совпадать по уровню. При поперечном рассечении мышцы игла входит в один конец, а выходит через второй, после чего снова вводится отступя полтора сантиметра от первого вкола и уходя через противоположный конец. Узел при таком шве находится по ходу волокон, не травмируя сосуды и нервы.

Различные виды швов накладывают в ходе операции на мышцах бедра, когда есть возможность сопоставить края поврежденных волокон, в противном случае хирург идет на пластику с использованием собственных донорских тканей больного.

Пластические операции на мышцах при травмах

Выделяют несколько разновидностей пластической операции на мышцы :

• Транспозиция (подшивание) сухожилий пораженной мышцы к здоровым.
• Несвободная пересадка мышц.
• Свободная пересадка.

Транспозиция мышц-синергистов состоит в подшивании сухожильных волокон поврежденной мышцы к сухожилию рядом расположенной, которая способна к активным сокращениям даже при условии фиксации к ней еще одного мышечного пучка. При перемещении сухожилие активно работающей неповрежденной мышцы рассекают и подшивают к поврежденному.

Эта манипуляция может способствовать частичной потере активности мышцы-донора, поэтому лучший эффект будет при использовании сухожилий мышц однонаправленного действия (синергистов), из которых одна не работает или используется неактивно. К примеру, сшивание сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев будет очень эффективным с точки зрения сохранения функции обеих мышц.

Операция на мышцы руки или голени чаще всего состоит в несвободной пластике с пересадкой антагонистов взамен дефектного участка. Например, необратимые травмы лучевого или малоберцового нерва приводят к стойкой атрофии мышечного аппарата и потере движений, поэтому проводят пересадку сухожильных пучков с ладонной части предплечья или нижней поверхности стопы на тыльную поверхность, одновременно перемещая и мышцы.

В сложных случаях при массивных повреждениях, требующих возмещения большого объема мышечной ткани, проводят несвободную пересадку с выделением мышцы-донора с сосудами и нервами и последующей транспозицией точек крепления мышцы в нужный участок тела. Так проводится трансплантация широчайшей мышцы спины для замещения мышечной группы передней части плеча.

Свободная трансплантация мышц с восстановлением активных движений впервые успешно была проведена чуть более 40 лет назад, когда хирурги пересадили участок мышцы бедра на лицо при параличе лицевого нерва. Операция оказалась эффективной, и впоследствии такие пластики стали применяться при дефектах мышечных групп руки.

Показанием к полной свободной пластике считают такие повреждения, при которых ресурсы тканей в зоне поражения не дают возможности восстановить потерянную функцию путем менее травматичной операции. В этих случаях единственных выходом становится трансплантация мышечных волокон из других, анатомически далеких, частей тела.

К донорскому мышечному пучку предъявляются определенные требования:

1. Он должен нести в себе сосуды, обеспечивающие питанием весь трансплантат;
2. Должен совпадать по размеру с теми волокнами, к которым подшивается;
3. Движение должно регулироваться одним нервным волокном;
4. Иссечение донорского фрагмента не должно вызывать выраженного снижения функции и эстетического дефекта в месте забора ткани.

С этих позиций, лучшими и наиболее подходящими для полной пересадки считаются тонкая мышца бедра, широчайшая на спине и большая грудная, которые чаще всего используются в качестве доноров.

Операция на мышцах бедра при их значительном расхождении может потребовать замещения участком четырехглавой мышцы, фрагментами собственных сухожилий. В период реабилитации пациент обездвиживается.

Одним из важнейших условий свободной пересадки мышц является сохранность нервного волокна, применяемого для восстановления нервной трофики трансплантированной ткани. Такой нерв сшивается максимально близко ко входу в мышечное брюшко, время отсутствия кровотока в трансплантате не должно быть более двух часов.

Для выполнения перечисленных условий заранее тщательно планируется микрососудистый этап вмешательства. Важно сохранить нужную длину мышечного трансплантата, чтобы максимально восстановить сократимость. Сухожильный пучок фиксируется к мышечному после того, как будут сшиты сосуды и нервы. Нога или рука после операции обездвиживаются в состоянии разгибания.

Примерная последовательность манипуляций при операции на мышцы руки:

• Удаление размозженных, некротизированных тканей в зоне повреждения, сшивание нервов, подготовка нервных волокон к подшиванию донорской ткани;
• Иссечение донорской мышцы из широчайшей, большой грудной, тонкой бедренной и фиксация ее к сухожилиям предплечья;
• Сшивание сосудов и нервов, наложение швов на кожу.

Эффективность и исход полных свободных мышечных трансплантаций зависят от глубины и характера травмы, состояния зоны, куда проводилась пересадка. Наилучшие результаты достигаются при трансплантации в зоне сгибателей или разгибателей предплечья, когда двигательная функция пальцев возвращается полностью, а сила сохраняется на уровне половины от первоначальной.

Операции на икроножных мышцах

Несколько слов следует сказать об операции на икроножных мышцах, которая может отличаться от описанных выше тем, что не преследует целью восстановить волокно, а, наоборот, сопровождается удалением здоровой ткани или имплантацией дополнительных синтетических материалов. Такие виды пластики могут проводиться из эстетических соображений, когда человек недоволен внешним видом своих голеней, страдает сильной худобой, перенес в детстве рахит или ноги имеют конституционально обусловленную изогнутую форму.

Для восполнения объема икроножных мышц с внутренней стороны голени применяют силиконовые импланты, а при гипертрофии мышц возможно их удаление. К полному удалению могут привести гипертрофия, затрудняющая подбор обуви или одежды и создающая психологический дискомфорт, либо чрезмерное развитие икр при спортивных тренировках, хотя в последнем случае более безболезненно отказаться от некоторых видов упражнений.

Реабилитация после операций на мышцах

Восстановление после операции на мышцы руки или ноги требует много времени, терпения и усилий со стороны пациента. В раннем послеоперационном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства, первые несколько месяцев конечность обездвиживается полностью или частично.

В период реабилитации исключаются силовые упражнения, которые могут вызвать повторные разрывы мышц, поднятие тяжестей, при травмах ног — приседания, а если операция была на руке, то не рекомендуются такие действия, как самостоятельное надевание носков, ношение тяжелой сумки, хождение с опорой на перила и др.

В случае свободной пластики от момента пересадки до восстановления иннервации трансплантированной ткани проходит 4-8 месяцев, на протяжении которых мышечные волокна не сокращаются и, соответственно, атрофируются, поэтому мышечная сила восстанавливается не полностью, а лишь наполовину, максимум — до 80% от первоначальной.

Пластические операции на мышцы рук травматичны, длительны, реабилитация затягивается на полгода-год, но уже через несколько месяцев можно заметить активные самостоятельные движения пальцами, что немаловажно для восстановления мелкой моторики.

Негативной стороной пластики может стать образование фиброзных сращений, служащих показанием к повторной операции с рассечением рубцов, что не всегда приносит желаемый эффект. Кроме того, эстетический результат тоже нередко остается неудовлетворительным, к чему должен быть готов пациент при травмах.

При тщательном соблюдении необходимых условий сшивания мышцы и трансплантации, когда шов нерва находится близко к его входу в брюшко мышцы, а сами мышечные волокна максимально точно сопоставлены, признаки самостоятельного сокращения пересаженной мышцы можно наблюдать через пару месяцев после операции, но полностью оценить результат станет возможным только спустя 2-3 года, во время которых будет происходить активное восстановление с нарастанием силы и скорости сокращений.

Разработать прооперированную мышцу помогают физиотерапевтические процедуры, массаж, специальные упражнения, которым учит инструктор ЛФК исходя из локализации повреждения и вида проведенной операции. У большинства пациентов в течение первого года работа мышц восстанавливается, а профессиональные спортсмены возвращаются к привычным тренировкам, хотя часто отмечают снижение силы по сравнению с изначальной.

Видео: операция по сшиванию связки после падения

Видео: операция после травмы бицепса

Глава 2. МЫШЕЧНЫЙ ШОВ.

Показания: оперативные вмешательства с рассечением мышц.

- обе сшиваемые поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности;

- швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способно стей мышечных волокон;

- техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца;
13

- необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца;

- при сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности;

- шов должен обладать гемостатическими свойствами;

- обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж;

- по возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы;

- нити не должны прорезываться;

- края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.

Хирургические инструменты: общехирургические – атравматические иглы, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, пуговчатые крючки, скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы.

Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид).

Техника: для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон можно применять обычные узловые или непрерывные кетгутовые швы, причем захватывают не более 1 см мышечной ткани с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краев раны, чтобы не вызывать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцу прорезается, поэтому в этих случаях применяют П-образный мышечный шов с фасциальной пластинкой.

Основной принцип техники шва на скелетную мышцу - максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.

Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы:

- круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- круговой узловой шов по ходу мышечных волокон;

- горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных во локон;

- вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;

- вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;

- дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гей денгайну-Гаккеру);

- крестообразный шов.

Варианты швов, накладываемых на мышцы

в зависимости от их повреждения.

На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон:

- мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;

- мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;

- мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении.

В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов:

- редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия;

- редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см);

- вертикальные П-образные швы накладывают на
15

расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва -не более 1 см.;

- крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.

При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.

При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1-1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны - 3 см; ширина поперечника шва - 2 см). Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы (рис.11, 12).

Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.

Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками
16

При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А.В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневральное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0, нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П - образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перимизий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов.
ВТОРИЧНО-МЫШЕЧНЫЕ ШВЫ.

Показания: расхождение первично-наложенных швов после операций при развитии воспаления и других факторов, способствующих нарушению целостности швов.

- в ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев раны должна быть максимальной;

- в гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала (шелк, капрон), но и из кетгута. Наличие в ране инородных тел может создать условия для нагноения, поэтому вторичные швы должны быть съемными независимо от применяемого метода.

Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, атравматические иглы.
17

Шовный материал: рассасывающиеся нити - кетгут, биосин, монософ, викрил.

Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и ее характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы - шов Спасокукоцкого (рис.13), вертикальный петлеобразный шов (рис.14), многостежковый обвивной шов (рис.15).

Рис.13. Шов Спасокукоцкого.
Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донатти, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис.14). Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляции.
18

Рис.14. Вертикальный петлеобразный шов (шов Донатти-Ларина).
При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва (рис.15).

Рис.15. Многостежковый обвивной шов.
19

Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др.

Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают.

Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1-1,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в

соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса.
Глава 3. ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ.
Показания: наложение швов на фасции и апоневрозы при оперативных вмешательствах на внутренних органах с рассечением фасций и апоневрозов, травмы кожных покровов с нарушением целостности фасций и апоневрозов.

- тесное соприкосновение соединяемых краев;

- при сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов, широкая мобилизация приводит к нарушению питания апоневроза и некрозу;

- швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга;

- хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов;

- простота и надежность;

- обеспечение максимальной прочности соединения;

- механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца.

Требования к швам, накладываемым на рыхлые фасции:
21

- плотное соприкосновение краев;

- исключение прорезывания нитей;

- предупреждение ишемии соединяемых участков;

- предупреждение развития лигатурных свищей;

- на прочные утолщенные фасциальные листки преимущественно накладывают узловые круговые вертикальные и П-образные швы.

Требования, предъявляемые к швам на собственную фасцию:

- исключение прорезывания нитей;

- предупреждение образования полостей между фасцией и подлежащими тканями и органами.

Хирургические инструменты: общехирургические - скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, хирургические иглы.

Шовный материал: фасции могут быть ушиты кетгутом или шелком. Как правило, шов апоневроза накладывается нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил). Однако, в последние годы все больше хирургов рекомендуют использовать для шва апоневроза рассасывающиеся мононити (максон, полидиоксанон).

Техника: обычно применяют узловые швы.

Швы на фасцию.

Виды применяемых швов для соединения краев фасции зависят от толщины и плотности соответствующей пластинки.

На тонкие рыхлые фасции (поверхностную фасцию; такие виды собственной фасции, как перимизий, влагалища сосудов и нервов, футляры мышц, внутриполостные фасции и др.) швы накладывают в следующих вариантах:

- узловые П-образные швы;

- непрерывные П-образные швы на поверхностные фасции, находящиеся на открытых участках тела.

Швы на апоневроз.

Края апоневроза могут быть соединены следующими

- с помощью краевого шва;

- с образованием дубликатуры.

Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз:

1) узловые круговые швы, наложенные нерассасывающимся материалом на расстоянии 5-7 мм друг от друга;

2) использование П-образных швов наиболее рационально, так как ими захватывают участок тканей большой площади. В результате увеличивается площадь непосредственного контакта соединяемых тканей и соответственно уменьшается натяжение на каждую единицу этой площади;

3) края рассеченного апоневроза могут быть соединены с помощью непрерывного обвивного шва.

Однако применение такого варианта с большой степенью вероятности может привести к формированию грубого послеоперационного рубца.

Формирование дубликатуры из апоневроза производят обычно двухрядным узловым круговым швом.

Простой узловой шов апоневроза.

Иглу вкалывают, отступив на 0,8-1 см от края разреза, и выкалывают на симметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза.

Обычно рана апоневроза зашивается отдельными узловыми швами (рис.16).
23

Рис.16. Простой шов апоневроза узловым швом.
Могут быть применены и непрерывные швы. При использовании непрерывного обвивного шва нити остаются в ране (рис.17), поэтому необходимо применять рассасывающие материалы. Если требуется наложить съемный шов на апоневроз, лучше воспользоваться непрерывным матрацным швом (рис.18). Оба конца нити в этом случае выводятся на кожу. При наложении дополнительно съемного внутрикожного шва каждая нить должна маркироваться, так как снимать эти швы приходится в разное время (нить с апоневроза удаляется через 3-4 недели). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается надежность в заживлении, и, следовательно, предупреждается образование послеоперационной грыжи.

ушивание апоневроза однорядным непрерывным швом.

Снимается через 3-4 недели.

Рис.18. Непрерывный матрацный шов апоневроза.

Снимается через 3-4 недели.
П-образный шов с образованием дупликатуры апоневроза.

Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и проводят нить через всю его толщину. Свободными концами нити противоположный лоскут прошивают изнутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дупликатуру. Свободную часть этого лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту.

При этом соприкосновении листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца.
П-образный выворачиваемый узловой шов апоневроза.

Шов накладывают при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном крае апоневроза, а выкалывают на симметричном участке другого края, затем на этом же крае, отступив 1 ,5-2 см, ее вновь вкалывают, а выкалывают на симметричном участке другого края апоневроза. При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.