Как описать суставы в истории болезни

Рост -… см.
Окружность грудной клетки — … см.
Масса тела — … кг.
Температура -… °С.
Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической (астенической, гиперстенической) конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной дуги — 1,5-2 см, около пупка — 2-3 см, индекс Брока — 90-110% (индекс Кетле — 20-24). Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной плотности, эластичность (тургор) и целостность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.
Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет (указать отсутствующие зубы, используя зубную формулу). Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.
Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменений кожи, покрывающей узлы). Молочные (у мужчин — грудные) железы без патологии.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.
Сердечно-сосудистая система. Если при осмотре выявляется верхушечный толчок, то он расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпига-стральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 60-80 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Если пальпируется верхушечный толчок, то он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости — по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости — на IV; левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка 1 тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче 1 ( у молодых возможен физиологический акцент II тона над легочной артерией). В случае выявления дополнительных тонов и шумов, указывают точки, где они выслушиваются, отношение к фазам сердечного цикла, а для шумов, кроме того, громкость, длительность, тембр, направление проведения и изменение шума в зависимости от фаз дыхания, положения больного и физической нагрузки. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.
Артериальное давление 90-140/60-90 мм рт.ст. Разница его на правой и левой плечевой артериях не превышает 10 мм рт.ст. Пульсовое давление 40-70 мм рт.ст. При повышении артериального давления следует представить результаты его измерения на бедренных артериях. В необходимых случаях приводят данные исследования пульса и артериального давления при проведении функциональных проб.
Система органов дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 12-18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной (у женщин — грудной) или смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. В случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию.
При топографической перкуссии:
а) нижние границы легких по срединно-ключичным линиям проходят по VI ребру (слева не определяют), по передним подмышечным — по VII ребру, по средним подмышечным — по VIII ребру (слева — по IX ребру), по задним подмышечным — по IX ребру, по лопаточным — по Х ребру, по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка;
б) подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям — 6-8 см с обеих сторон;
в) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди — на 3-4 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
г) ширина верхушек (поля Кренига) — 5-8 см с обеих сторон.
При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание (в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон. В случае обнаружения патологических аускультативных феноменов необходимо указать их характер и локализацию.
Органы брюшной полости. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный. В случае выявления болезненности и локальной резистентности или мышечной защиты передней брюшиной стенки указать их локализацию, а также результаты определения симптома Щеткина — Блюмберга.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется ситовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом суккуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Если печень пальпируется, то указывают размер ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя — на VI ребре; нижняя — по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 8-10 см, по передней срединной линии — 7-9 см, по краю левой реберной дуги — 6-8 см. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова- Ортнера и Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.
Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Если селезенка пальпируется, то указывают степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. Симптом Рагозы отрицательный. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI (ширина притупления — 4-7 см); края селезенки на уровне Х ребра: задний — по лопаточной линии,передний — по передней подмышечной (длина притупления — 6-8 см). Размеры селезенки по Курлову: 0-6/8 см.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.
Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Если почки пальпируются, указать их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, степень смещаемости, наличие болезненности. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальный мешок раскрывается полностью, головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпации форма, размеры и консистенция яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Пример описания данных общего осмотра в истории болезни:

Состояние больного удовлетворительное (нет жалоб, симптомов интоксикации, нарушения функций органов и систем). Положение активное. Сознание ясное, адекватно реагирует на осмотр. Эмоциональный тонус положительный. Сон, аппетит не нарушены. Умеренно повышен уровень стигматизации (выявлено 9 стигм дизэмбриогенеза:…). Нормальное физическое развитие (показатели роста и массы соответствуют области 4 коридора).

Пример описания исследования кожи и слизистых в истории болезни: Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, теплые, эластичные, умеренной влажности, бархатистые. В области правого плеча рубчик от вакцинации БЦЖ диаметром 5 мм. Дермографизм розовый, нестойкий (скрытый период 5 сек, явный - 1 минута). Слизистые глаз и полости рта обычной окраски, чистые, влажные. Язык обложен у корня и в средней трети беловатым налетом, сочный, с отпечатками зубов по краям. Придатки кожи (волосы, ногти) не изменены.

Пример описания в истории болезни данных исследования кожи, ее придатков, слизистых оболочек, подкожно-жировой клетчатки:

Кожные покровы бледно-розовые, в области VII шейного позвонка сеточка Франка, на нижних конечностях единичные экхимозы от 1 до 2 см в диаметре различной окраски, петехии на месте наложения электродов ЭКГ. На ощупь кожа теплая, умеренный гипергидроз ладоней и аксиллярных впадин. В области плеч и наружной поверхности бедер явления фолликулита, на других участках кожа бархатистая. Дермографизм на груди красный, нестойкий (исчез через 50 сек.). Проба щипка отрицательная. Эластичность кожи не изменена.

Волосы на голове густые, шелковистые, легкий гипертрихоз верхней части спины. Ногти обычной формы, с продольной исчерченностью и единичными лейконихиями.

Конъюнктива розовая, влажная, чистая. Склеры белые с краевой субиктеричностью. Слизистые полости рта розовые, влажные, чистые. Миндалины не увеличены, налетов нет, легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки, слизистое отделяемое по задней стенке глотки. Язык влажный, чистый. Зубы санированы.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно: толщина жировой складки в области плеч, на уровне пупка, у углов лопаток – 2 см. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Отеков, пастозности нет.

Пример описания в истории болезни исследования лимфатической системы:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфоузлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Пример описания исследования мышечной системы в истории болезни:

Ребенок имеет среднюю степень развития мышц, сила мышц достаточная, мышцы нормотоничны. Двигательная активность не нарушена. Координационные пробы (пальце-носовую, пяточно-коленную) выполняет удовлетворительно, в простой и услож-ненной позе Ромберга устойчив. Симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимос-ти, мышечных атрофий и болезненности при пальпации мышц не выявлено.

Пример описания исследования костно-суставной системы в истории болезни:

Имеет пропорциональное развитие скелета. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Мезокрания, грудная клетка конической формы, симметрична. Конституция нормостеническая. Осанка не нарушена, свод стопы сформирован правильно. Суставы при осмотре нормальной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их болезненности, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах полностью сохранен, гипермобильности суставов нет. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Исследование внутригрудных лимфатических узлов

Симптом Кораньи – де ла Кампа – Медовикова – непосредственная перкуссия III пальцем по остистым отросткам с VII-VIII грудного позвонка (от углов лопаток) снизу вверх.

У здорового ребенка укорочение перкуторного звука на уровне III-IV грудного позвонка (симптом отрицательный).

Симптом положительный при укорочении ниже указанного уровня – увеличение паратрахеальных и бифуркационных лимфоузлов.

Если укорочение тона с обеих сторон – симптом положительный - увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова – громкая перкуссия в I и II межреберьях по передней поверхности грудной клетки снаружи кнутри по направлению к грудине, расположив палец-плессиметр параллельно ей.

В норме возможно притупление тона на грудине (симптом отрицательный). Симптом положительный, если притупление возникает до достижения грудины:

при увеличении лимфоузлов переднего средостения;

при объемных процессах переднего средостения;

при аневризме аорты у больных с синдромом Марфана.

Симптом Аркавина определяется при опосредованной перкуссии по передним подмышечным линиям снизу вверх:

нет укорочения (легочный звук) – симптом отрицательный (норма);

укорочение – симптом положительный - увеличение бронхопульмональных лимфоузлов.

Пример описания в истории болезни системы органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, отсутствуют выделения из носовых ходов. Болей у спинки носа, в местах проекции придаточных пазух носа (самостоятельных, а также при пальпации) не отмечается. Голос громкий, чистый. Кашля нет. Частота дыхания – 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Тип дыхания грудной. Одышки нет. Грудная клетка симметрична, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Слегка контурируются ребра, они косо расположены. Межреберные промежутки обычной ширины, симметричны. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек

3 см выше уровня ключицы

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 4 см.

Нижние границы легких

Топографические линии

Среднеключичная

VI ребро

Среднеподмышечная

VIII ребро

X ребро

Суммарная подвижность нижних краев легких - по лопаточной линии справа и слева 4 см.

Перкуторные симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов (Кораньи-Медовикова, Маслова, Аркавина, чаши Философова) отрицательные.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не определяются. Бронхофония не изменена.

Семиотика болезней органов дыхания

Острый ринит - нарушение носового дыхания, чихание, слизистые, слизисто-гнойные выделения из носа, ночной кашель (слизь стекает по задней стенке глотки, сухость глотки при дыхании ртом).

Врожденный стридор - вскоре после рождения возникает шумное дыхание, напоминающее

воркование голубей, иногда мурлыкание кошки. Интенсивность шума уменьшается во сне, увеличивается при волнении, нет одышки, сохранен голос, сосание не нарушено. К 2 годам исчезает без лечения.

Аденоиды, аденоидиты.

Хроническое отсутствие носового дыхания. Аденоидное выражение лица. Сон с открытым ртом, похрапывание. Может быть задержка нервно-психического развития, головные боли, снижение памяти вследствие гипоксии.

Эпиглоттит – воспаление надгортанника (чаще болеют дети 3-6 лет). Фебрильная лихорадка, интоксикация, трудности при глотании, слюнотечение, выраженная инспираторная одышка (признаки стеноза гортани), но нет осиплости голоса и лающего кашля. Вынужденное положение с открытым ртом, высунутым языком, наклоненной головой и выдвинутой вперед нижней челюстью для облегчения дыхания. Гиперемированный, отечный надгортанник (осмотр глотки может быть опасен!) à срочная госпитализация, укладка на бок, парентеральное введение антибиотиков, активных в отношении гемофильной палочки.

Ларингит – чаще болеют дети 6 мес. – 3 лет, характеризуется появлением лающего кашля, осип-лости голоса на фоне ОРВИ. Ларингит может осложняться ложным крупом – стенозом гортани.

Признаки стеноза гортани.

- Стеноз 1 степени – появление инспираторной одышки, шумного дыхания.

- Стеноз 2 степени – участие вспомогательных мышц, втяжение яремной ямки на вдохе,

тахикардия, цианоз, рСО2 норма, рО2 снижается.

- Стеноз 3 степени – выраженный цианоз, выпадение пульса на вдохе, брадикардия, рСО2

растет, рО2 низкое.

Стеноз 2-3 степени требует оказания неотложной помощи, госпитализации, введения стероидов.

Острый бронхит – диффузное воспаление бронхов чаще вирусной этиологии.

Кашель сухой à влажный.

Небольшое тахипное, нет дыхательной недостаточности.

Жесткое дыхание, жужжащие сухие хрипы à разнокалиберные влажные хрипы.

Нет перкуторных изменений (или коробочный оттенок перкуторного звука).

Обструктивный бронхит – воспаление бронхов сопровождается чрезмерной секрецией слизи, воспалительным отеком слизистой бронхов, бронхоспазмом à развивается БОС.

Кашель сухой, болезненный.

Экспираторная одышка, ЧД не выше 50 – 70 в минуту, ДН.

Коробочный звук перкуторного тона.

Удлинен выдох, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

Рецидивирующий обструктивный брохит в 45% случаев трансформируется в бронхиальную астму (эпизоды БОС принимают характер типичных приступов, обследование выявляет обратимость обструкции, т.к. в основе ее лежит бронхоспазм).

Бронхиолит – воспалительный отек слизистой бронхиол у детей раннего возраста.

Кашель сухой с высоким спастическим обертоном.

Экспираторная одышка выше 70 в минуту, периоральный цианоз.

Удлинен выдох, жесткое дыхание, обилие мелкопузырчатых влажных хрипов с обеих сторон (на выдохе могут быть сухие свистящие хрипы).

ДН, снижение рО2 и рСО2 (гипервентиляция).

Интоксикационный синдром – лихорадка выше 38 о в течение 3 суток и более, снижение аппетита, вялость, нарушения сна, бледность.

Респираторный синдром – кашель сухой à влажный, одышка смешанного характера выше 60 в минуту у детей младше 2 месяцев жизни, выше 50 – у детей от 2 мес. до 1 года, выше 40 в 1 минуту – у детей 1-5 лет, периоральный цианоз (дыхательная недостаточность и интоксикация – на первом плане).

Локальный бронхолегочный синдром – локальное укорочение перкуторного звука, там же дыхание ослаблено или жесткое, локальные влажные хрипы или крепитация.

Лабораторные признаки воспаления – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ более 20 мм/ч.

Рентгенологически инфильтративные изменения в легких (очаговые, сегментарные, сливные).

Пример описания в истории болезни сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов шеи в положении пациента лежа отмечается слабая пульсация сонных артерий, слабая пульсация эпигастрия, исчезающая при переходе в вертикальное положение и при глубоком вдохе. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса 86 в минуту. Пульсация на артериях нижних конечностей (бедренной, артерии тыла стопы) отчетливая. Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и силы, нерезистентный.

Границы относительной сердечной тупости

Схема написания истории болезни артрологического больного

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Методы обследования больных с поражением опорно-двигательного аппарата складываются из обычных приемов объективного обследования с акцентированием внимания на состоянии костно-суставной системы, а также общих и специальных лабораторно-инструментальных методов, являющихся дополнительными.

ЗАДАЧИ, СТОЯЩИЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО:
1) Уточнить, является ли имеющееся поражение суставов и позвоночника самостоятельным заболеванием или оно связано с другими соматическими заболеваниями;
2) Определить характер поражения суставов - воспалительный или дегенеративный;
3) Установить, имеется ли поражение непосредственно элементов суставов (артрит) или околосуставных тканей (периартрит);
4) Определить нозологическую форму поражения суставов и позвоночника.

Для установления правильного диагноза большое значение имеют тщательное изучение анамнеза, условий жизни и работы больного, наследственности, аллергических и профессиональных факторов. Анамнез - один из важнейших этапов комплексного обследования, внимательное изучение которого примерно в 70% случаев помогает достоверно установить диагноз.
Анамнез собирается у самого заболевшего и у его близких. Сведения, поступающие от больного, дают представление не только о болевых и других ощущениях, но и о самой личности больного, индивидуальных особенностях, о реакции на окружающее и болезнь. При опросе больного необходимо особое внимание обращать на возможное наличие или перенесенные специфические инфекционные болезни (гонорея, бруцеллез, туберкулез, дизентерия и др.), наличие хронических заболеваний (тонзиллит, колит, уретрит,, болезни крови, эндокринные нарушения и др.), связь с острыми инфекциями верхних дыхательных путей (грипп, ангина и др.). Выявляют также факторы, непосредственно предшествовавшие заболеванию: травма, перенесенная инфекция, охлаждение, перезревание, профилактическая прививка или введение белковых и других препаратов с лечебной целью и др. Хотя провоцировать любое заболевание суставов могут саше различные факторы, но все же при отдельных нозологических формах более рельефно выступает роль определенных пусковых агентов. Так травма и физическое перенапряжение чаще других предшествуют суставной форме ревматоидного артрита, остеохондропатиям; перенесенное ранее инфекционное заболевание - ревматическому, ревматоидному артриту (суставной форме с системными проявлениями). После гиперинсоляции; переохлаждения, прививок, применения лекарственных препаратов нередко возникает системная красная волчанка и другие диффузные болезни соединительной ткани.
Анамнез болезни включает сведения о его начале (острое, подострое, незаметное), продромальных признаках и первых более или менее типичных симптомах со стороны суставов и других систем и органов. Уточняют порядок их появления, длительность сохранения, дальнейшую динамику. Поражение суставов воспалительного происхождения часто начинается остро и подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается постепенно.
С тщательностью проводят расспрос о локализации суставного процесса, интенсивность его признаков (боль, припухлость, покраснение кожи, повышение местной температуры, ограничение подвижности и т.п.), о сроках появления изменений в других суставах, о наличии или отсутствии утренней общей и местной скованности, ее продолжительности (в минутах, часах).
Следует уточнить локализацию патологического процесса в дебюте болезни. Например, начало заболевания с поражения мелких суставов рук чаше наблюдается при ревматоидном артрите, в то время как поражение крупных суставов - преимущественно при остеоартрозе. Моноартрит верхних конечностей более характерен для гриппозного, постангинозного поражения, а моноартрит нижних конечностей - для болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Симметричный полиартрит в дебюте чаще наблюдается при ревматоидном артрите. Изолированное поражение грудного отдела позвоночника встречается в основном при межпозвонковом остеохондрозе. Воспаление плечевых суставов у лиц среднего и старшего возраста чаше свидетельствует о периартрите. Острое воспаление I пальца стопы, голеностопного сустава у лиц среднего возраста указывает на подагру.
Обращают также внимание на факторы, способствующие усилению или ослаблению болезненных проявлений: время суток, покой и движение, метеорологические условия и т.д. Расспрашивают об общей температурной реакции (характер, длительность), различных внесуставных проявлениях (сыпь, висцериты и пр.)
Правильно собранный анамнез во многом определяет первоначальную ориентацию в диагнозе. Так, быстрое обратное развитие артрита может направить мысль в сторону ревматизма или (при отсутствии поражения сердца) реактивного артрита, длительно (более 6 месяцев) сохраняющиеся изменения в суставе и вовлечение в процесс других суставов и внутренних органов подозрительны в отношении диффузных болезней соединительной ткани. Возникновение суставных проявлений с указанием в анамнезе на псориаз заставляет думать о псориатической артропатии, а диарея незадолго до развития артрита - о синдроме Рейтера, иерсиниозном и других реактивных артритах.
В заключение сбора анамнеза выясняют, какие лечебные средства и как длительно использовались при лечении больного, их эффективность и побочные явления. Особенно подробно проводят опрос в отношении терапии глюкокортикоидами и цитостатиками, уточняют их дозу в момент обследования, побочные явления.
Схема анамнеза видоизменяется и дополняется у каждого больного с учетом характера предполагаемого заболевания. При врожденном дефекте костной и суставной систем характер вопросов будет иным, чем при травме или воспалительном процессе.
Итак, резюмируя вышеизложенное, можно кратко сформулировать основные вопросы, которые выясняются при расспросе и первоначальной беседе врача с артрологическим больным:
1) характер продромального периода заболевания
2) точная дата появления первых симптомов заболевания
3) выраженность и продолжительность каждого симптома
4) наличие общей утренней скованности, ее продолжительность в часах и минутах
5) наблюдается ли похудание
6) имеется ли повышение температуры тела
7) повышена ли местная температура
8) наличие припухлостей суставов, продолжительность сохранения болей, припухлости или других изменений в суставах после атаки
9) характер начала поражения суставов, (острое, подострое, хроническое)
10) характер течения патологического процесса в суставах (быстро или медленно прогрессирующее, рецидивирующее)
11) частота возникновения рецидивов и их продолжительность
12) факторы, способствующие рецидиву или обострению заболевания
13) степень выраженности и продолжительность каждого симптома в период обострения
14) наличие отклонений со стороны внутренних органов
15) сопутствующие заболевания и их возможную взаимосвязь с заболеваниями позвоночника и суставов
16) методы лечения, примененные ранее; наличие или отсутствие при этом аллергических реакций или других осложнений
17) условия жизни и труда больного (нет ли влияния сырости, пере¬падов температуры)
18) наследственность (ревматизм, ревматоидный артрит, подагра и другие болезни у близких родственников)

Объективное обследование больного начинают уже в период беседы и в процессе раздевания. Помимо поведенческих реакций, при этом выявляют затруднения при снимании одежды и обуви в связи с поражением опорно-двигательного аппарата, при нарушении координации движений или по другим причинам.
Клинический осмотр дает представление о тяжести состояния больного, его упитанности, физическом развитии, кожных покровах, костной, мышечной и других системах. Обследование больного проводят стоя, сидя, лежа, при переходе из одного положения в другое и ходьбе, если позволяют функциональные возможности опорно-двигательного аппарата и общее состояние. Определяют положение больного: активное, пассивное или вынужденное, по отношению к телу или к отдельным сегментам органов движения. Вынужденное положение вызывается чаще всего болевым ощущением: при острых воспалительных явлениях в суставах больной стремиться облегчить боль, придавая конечностям сгибательные положения ("щадящая установка", "поза разгрузки"). К вынужденным относят также патологические установки компенсаторного характера (перекос таза или укорочение конечностей, компенсаторный сколиоз и т.п.). Пассивное положение тела или конечностей свидетельствует о тяжести заболевания или повреждения.
Особенности анатомического строения. диспропорции, нарушение осанки, асимметрия, перекосы лучше выявляются в положении стоя. При ходьбе отчетливо видно патологическое состояние ног, позвоночника и таза.
Обращают внимание на питание больного, производят осмотр кожных покровов и слизистых. Пониженное питание чаде наблюдается при ревматоидном артрите, коллагенозах, повышенное - при подагре, остеоартроэе. Поражение кожных покровов и слизистых оболочек отмечается при псориазе и синдроме Рейтера.
Осмотром суставов и прилежащих тканей устанавливают изменения окраски кожи, пигментации, сыпи, узелковых или других образований, рубцовых, атрофических процессов и т.п. При остром и обострившемся артрите кожа бывает гиперемированной напряженной, при хронических артритах и артрозах - сухой, атрофичной. При туберкулезных и сифилитических артритах суставы покрыты бледной, растянутой кожей (белая Опухоль). При инфекционных артритах характерна атрофия близлежащих мышц.
При осмотре определяют также изменения вида сустава:
припухлости - равномерное опухание за счет воспалительного отека (синовита) и гипертрофии синовиальной оболочки;
дефигурация - неравномерное изменение формы сустава из-за процесса в мягких тканях (бурсит, тендтит);
деформация - неправильная форма сустава за счет изменений костного скелета.При осмотре суставов обращают внимание на отклонения от нормальной оси (девиация), ненормальное положение конечности и т.д. Так, при ревматоидном артрите отмечается ульнарная девиация пальцев кистей, деформация пальцев в виде шеи лебедя (переразгибание проксимального межфалангового сустава и сгибатедьная контрактура дистального межфалангового сустава), деформация типа пуговичной петли (протрузия проксимального межфалангового сустава черев сухожильное растяжение разгибателя, приводящее к образованию сгибательной контрактуры этого сустава и переразгибанию дистального межфалангового сустава), вальгусная или варусная деформация коленных суставов. Вольной сустав сопоставляют ее здоровым, а при двустороннем процессе сравнивают степень поражения симметричных участков.

ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпацию осуществляют при полном расслаблении мышц, осторожно, во избежание болевой реакции. Начинают обычно с поверхностной пальпации, переходя постепенно к более глубокой. С помощью пальпации кожи, сухожилий, мышц, суставов и костей удается определить локализацию процесса, характер изменений в тканях. Устанавливают повышение местной температуры (гипертермию) над суставом и другими участками. Пальпаторно можно выявить различные образования в коже, подкожной клетчатке, мышцах (уплотнения, новообразования, затеки, петрификаты и т.п.). Находят точки наибольшей болезненности, проверяют состояние сосудов и нервных стволов. При дистрофии мышц в местах, где покровные ткани истончены, удается пропальпировать уплотненную синовиальную оболочку. Иногда пальпируется инородное тело, а суставе ("суставная мышь").
Методом пальпации определяется наличие в суставе патологических шумов: хруст, треска, крепитации, щелчков. Как правило, они обусловлены неровностью суставных поверхностей. Однако, хруст в суставах, но без болевых ощущений, может быть и у здоровых людей. Патологическим хрустом следует считать лишь тот, который слышится в течение всего периода движения в суставе и сопровождается болью. Суставные шумы исследуют ладонной поверхностью кисти во время движений в суставе, а также определяют аускультацией. Последний метол не получил широкого распространения в артрологической практике из-за трудностей интерпретации аускультативных данных. Щелчки возникают при повреждении менисков; крепитация и треск - при трении друг о друга лишенных хряща костей; хруст - при повреждении сухожильного аппарата.

Исследование функции опорно-двигательного аппарата производят при выполнении вначале активных, а затем пассивных движений в положении лежа, при возможно полном расслаблении мускулатуры. Активные движения производит сам больной, пассивные - исследователь, фиксируя проксимальное плечо сустава и манипулируя дистальным. Движения производятся во всех плоскостях, в которых позволяет анатомическое строение данного сустава. Объем пассивных движений дает более правильное представление о функции сустава.
Для измерения амплитуды движений применяют угломер - транспортир с браншами. Одну браншу помешают по длине проксимального плеча конечности, остающегося неподвижным, вторую - по подвижному дистальному плечу. Ось шарнира совмещают с осью сустава. Объем движения определяют в градусах угла, в пределах которого оно совершается, с учетом "нулевого" (анатомического) исходного состояния сустава, занимаемого им в вертикальном положении туловища. Для большинства суставов "нулевая" позиция составляет 180 градусов, у некоторых (голеностопный) - 90 градусов.
На рис.1 представлена схема измерения амплитуды движения в суставах с "нулевым" положением в 180 и 90 градусов. Если при исходном "нулевом" положении в 180 градусов (рис.1а) больной может согнуть ногу (руку) под углом 35 градусов реальный угол, образуемый обоими плечами сустава), следовательно, объем движения, совершаемого этим суставом, будет равен 146 градусам, т.е. величине дополнительного угла, полученного вычитанием данного угла из анатомического (исходного) положения (180-35-145). Соответственно рассчитывают амплитуду движения в суставе с "нулевым" положением в 90 градусов (см. рис. 1б),

Рис 1а Сустав с нулевым положением в 180 градусов

В патологически измененных суставах измерение объема сохранившихся движений имеет свои особенности;
1) сустав находится в состоянии сгибательной контрактуры, но его можно привести в "нулевое" положение (ось проксимального и дистального участков конечности составит 180 или 90 градусов); в этих случаях измерение объёма движений производят, как в здоровых суставах;
2) сустав нельзя установить из-за контрактуры в исходном положении. В подобной ситуации вначале делают попытку провести коррекцию, т.е. расположить плечо сустава ближе к анатомическому положению, после чего измеряют объем сохранившихся движений. Измерения проводят по принципу отсчета углов, исходя из анатомического положения сустава. Например, в локтевом суставе контрактура составляет 20 градусов (угол измерен от исходного положения в 180 градусов). Больной может согнуть руку до 90 градусов, следовательно, амплитуда движения составит 70 градусов (90-20);

Рис 1б Сустав с нулевым положением в 90 градусов

3) сустав полностью обездвижен из-за анкилоза. В этом случае определяют угол, в котором зафиксирован сустав, затем измерение проводят на основе вышеприведённого принципа, т.е. отсчёт ведут от анатомического положения сустава. При анкилозе в положении сгибания локтевого сустава угол, под которым фиксирован сустав, определяется дополнительным (60 градусов), а не реальным (120 градусов) углом, т.е. имеется контрактура под углом в 60 градусов.

ИЗМЕРЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ СУСТАВА АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Измерение параметров сустава по окружности осуществляют в одной или нескольких точках (в зависимости от величины сустава). Обычно измеряют локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные и межфаланговые суставы кистей и стоп. Измерение других суставов нецелесообразно по техническим причинам. Исследование проводят при максимально расслабленной мускулатуре конечностей в физиологическом положении сустава. Для этой цели используют мягкую сантиметровую ленту, лучше в рулетке, ограничивающей перерастяжение измерительной ленты на суставе.

ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ И ОТДЕЛЬНЫХ СЕГМЕНТОВ АРТРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Измерение длины конечностей и отдельных сегментов дает представление об их удлинении или укорочении. Анатомический называется укорочение или удлинение за счёт кости, функциональный - за счёт асимметрии и искривлений элементов конечности и сустава. Измерение производят от определенных антропометрических точек при правильной укладке больного на твёрдой основе.

При наружном осмотре выявляют атрофию мышечных групп. Более точные данные можно получить при измерении окружности симметричных участком конечностей. Разницу выявляют отчетливее при одностороннем поражении суставов.
Пальпация даёт дополнительные указания о степени поражения мышечной системы. Следует внимательно исследовать все мышечные группы, примыкающие к суставу. При этом оценивают мышечный тонус, его изменения, контрактуры, плотность мышечной и прилегающей тканей.
Мышечные изменения сопровождают многие заболевания суставов и являются ценным дополнительным диагностическим признаком, при некоторых из них поражение мышц является ведущим среди клинических симптомов.

Читайте также: