Как отличить болезнь бехтерева от синдрома рейтера

1) Не могли бы Вы рассказать о последних достижениях в лечении таких ревматических заболеваний, как спондилоартрит, болезнь Бехтерева, синдром Рейтера? Это правда, что в Штатах сейчас ревматические заболевания успешно лечат антибиотиками? К кому у нас, в России можно обратиться за помощью (пусть даже это будет неотработанная еще методика лечения)? Буду рад получить любую информацию. Спасибо заранее за отклик.

1. Немного о терминологии. Спондилоартрит это группа заболеваний. Сюда в ходит и боолезнь Бехтерева, Псориатическая спондилоартропатия, реактивные артриты ( в том числе и болезнь Рейтера) и еще ряд заболеваний.Есть некоторое сходство в течении этих заболеваний, но тактика лечения различная.
2. Болезнь Бехтерева и синдром Рейтера входят в эту группу заболеваний. Это разные заболевания с разным терапевтическим подходом. Каждому из этих заболеваний будет посвящен отдельный выпуск рассылки.

2) Мне 36 лет, болезнь Бехтерева 4 года, СОЭ держится в пределах 39-56 ЕД, принимаю индометацин и сульфасалазин постоянно, вчера, чтобы снять длительную активность, мне сделали метипред капельно, на утро сильно покраснело лицо и область декольте. Посоветуйте, что мне делать с этим.

1.На всякий случай, я бы подвергнул ревизии диагноз. Болезнь Бехтерева в чистом классическом виде протекает более благоприятно. Значит, нужно исключать смешанную форму с другим заболеванием или схожее заболевание. Это принципиально. Может быть трубуется применять совершенно другие принципы терапии. Сколько вы уже принимете сульфасалазин? Может быть он не работает. Может быть в Вашем случае нужен другой базисный препарат (например, метотрексат). Метотрексат при грамотном, осторожном применении под наблюдением врача показал себя как король базисных препаратов. Вопросы назначения базисных препаратов нужно решать при очном осмотре, или обсуждать напрямую с лечащим врачом. Тоже можно сказать и о изменении или уточнении диагноза.

2. Реакция на введение метипреда вполне закономерная, встречается нередко. Возможно вмешательство не требуется. По мере уменьшения концентрации препарата в крови реакция исчезнет. Однако очное наблюдение врача необходимо.

3. Если необходимы более конкретные рекомендации, опишите историю заболевания, пришлите данные исследований, анализов, описание рентгеновских снимков (всех снимков). Тогда будем решать, что делать.

3) Можно ли лечить болезнь Бехтерева рекламируемым препаратом ИНОЛТРА

Правильнее сказать не лечить болезнь Бехтерева, а применять при болезни Бехтерева. Это не одно и тоже. Лечение этого недуга не может заключаться в назначении какого-то одного-двух препаратов. Для успеха нужна программа терапии и комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, назначаемый индивидуально. Инолтра, исходя из состава, может быть полезна при болезни Бехтерева. Состав действительно хорошо продуман. Однако ее высокая стоимость не делает целесообразным прием этой биологически активной добавки. Около 15 моих пациентов, принмимавших инолтру в течение полугода (по своей инициативе), не получили никакого положительного результата. Возможо им попалась подделка. Однако, в таком случае, я не видел пациентов, принимавших настоящий препарат.

4) Уважаемый Георгий Юрьевич, большое спасибо за ваш ответ на мой вопрос. Разрешите задать еще. О чем говорит высокий интерфероновый статус при болезни Бехтерева (хотя я сомневаюсь в правильности диагноза) Мне кажется что проблема началась после травмы.

Необходимо оценивать всю иммунологическую карту. Болезнь Бехтерева, обязательно сопровождается определенными иммунологическими оклонениями. Если Вы сомневаетесь в диагнозе и живете в Москве, могу помочь.

5) Ревматологу:
1.Скажите пожалуйста, может ли болезнь Бехтерева сопровождаться пониженным гемоглобином
2.Подскажите какие анализы(иммуные) необходимо иметь для уточнения диагноза б-зни Бехтерева Спасибо

Сниженный гемоглобин не является характерным признаком болезни, однако и не противоречит диагнозу. Существуют критерии диагностики болезни Бехтерева.(http://medicinform.net/revmo) Как видно, лабораторные показатели имеют не главное значение. В спорных случаях необходимо сделать исследование на антиген гистосовместимости HLA-B27, а также необходимы ислледования, исключающие сходные заболевания. Объем остальных исследований определяется индивидуально.

6) Посоветуйте пожалуйста хорошего специалиста по болезни Бехтерева в Санкт-Петербурге

Лечение болезни Бехтерева зависит в большей степени от усилий, прилагаемых самим пациентом, чем от одаренности врача. Мое мнение, что болезнь Бехтерева можно с успехом лечить под наблюдением районного ревматолога. В СПб, насколько мне известно, хорошая ревматологическая служба. Прием лекарственных препаратов важен, но это не самое главное. Первое - организация ритма жизни, сбалансированного питания. Далее - ежедневные занятия физкультурой, лечебный массаж (именно лечебный, а не спортивный), физиотерапевтическое лечение и, наконец, санаторно-курортное лечение ежегодно. Все вышеперечисленное и является камнем преткновения. Многие желают избавиться от проблем без особых усилий с помощью универсальной таблетки, схемы лечения. Я еще не видел ни одного пациента с болезнью Бехтерева, который бы получил стойкую ремиссию без вышеуказанных мероприятий. Медикаменозная терапия не приводит к полной ремиссии и может использоваться
1. как временная необходимость на период реабилилитации.
2. при обострении.
3. как поддерживающая терапия у пациентов с тяжелым течением.
4. у "ленивых" пациентов.

7) Моему сыну полтора года.У него возникают боли в коленях и тазобедренном суставе по утрам,наблюдается такая скованность всего тела,что ребенок не может самостоятельно перевернуться на другой бок,не дается переодеть штанишки.Боль снимаю натиранием спировым настоем чеснока и мазью Биопин.В течение дня ребенок "расхаживается",но после сна опять встает с трудом,подтягиваясь на руках за спинку кровати.После натирания в течении 3-4 дней сильная боль снимается и ребенок "оживает".Затем примерно через месяц все повторяется.Так было уже три раза. Проверялись в инфекционной больнице на рак кости и полиемилит(прививка сделана по плану и без осложнений)-не подтвердилось.Затем консультировались у ортопедов-изменений в суставах нет

Советую показать вашего ребенка детским ревматологам для исключения заболевания из группы серонегативныз спондилоартропатий. В эту группу входят Болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия и некоторые другие. Менее вероятны, но возможны другие ревматологические заболевания в том числе и ревматоидный артрит.

8) У мужа болезнь Бехтерева с 1992 г. Ему 39 лет. Хотим завести ребенка, но боимся, что болезнь перейдет по наследству. Где и какие надо сделать исследования, чтобы как можно точнее узнать вероятность передачи болезни по наследств ребенку, которого мы планируем? Можно ли ему вообще иметь детей?

По наследству может передаться не болезнь, а предрасположенность к ней. Точных цифр, как вы понимаете, никто вам не даст. Приведу пример. Если вам скажут, что вероятность примерно 30%. Как определить где окажетесь вы в 30 процентах риска или в 70 отсутствия такового? Мое мнение, что ребенка планировать можно. Вы где-нибудь видели здоровых родителей которые "ничего не передают" по наследству? Если подходить с позиций генетической чистоты, нужно отказать в возможности иметь детей преобладающему большинству семейных пар. Болезнь Бехтерева, на мой взгляд не та болезнь, которая может служить препятствием к планированию ребенка.

Анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева сложно диагностировать. Некоторые заболевания могут проявляться аналогично Болезни Бехтерева, что может привести к постановке ошибочного диагноза.

Основные симптомы болезни Бехтерева

Анкилозирующий спондилит (АС), или болезнь Бехтерева (ББ), является типом воспалительного артрита, при котором поражаются позвоночник и крестцово-подвздошные суставы, вызывая сильную хроническую боль и дискомфорт. Участки, где связки и сухожилия прикрепляются к костям (так называемые энтезы), также часто вовлечены в этот процесс. Боль от энтезита может проявляться в таких местах как:

пятка,
нижняя часть стопы;
локоть.

Симптомы обычно появляются в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте, хотя они могут возникать даже раньше или намного позже. По мере прогрессирования заболевания формируется новая кость, что является частью попытки организма излечиться, что может привести к срастанию участков позвоночника и скованности.

Существует два основных фактора, которые усложняют диагностику АС.

Первый фактор - это распространенность болей в спине. Согласно одной из оценок, до 90 процентов людей обращаются к врачу по поводу болей в пояснице в течение жизни. Поэтому когда молодой активный человек жалуется на боль в спине, его жалобам не уделяют достаточно внимания и не проводят дополнительных методов обследования.
Второй фактор: между появлением симптомов и тестами, подтверждающими диагноз или даже предполагающими заболевание по рентгеновскому снимку, проходит достаточно много времени. Рентген крестцово-подвздошных суставов часто показывает изменения, называемые сакроилиит. Исследования показывают, что в среднем на 7–10 лет откладывается постановка диагноза с момента появления симптомов.

Кроме того, начальные симптомы могут быть нетипичными у некоторых людей, особенно у женщин , что может затруднить диагностику. Например, люди могут сообщать о других симптомах, кроме боли в пояснице, в качестве основной жалобы.

Нет ни одного лабораторного теста, который бы точно определил, что у человека Анкилозирующий спондилит . Определенные анализы крови могут показать воспаление, но оно может быть вызвано разными проблемами со здоровьем.

Кровь также может быть проверена на определенный генетический маркер под названием HLA-B27 , который связан с анкилозирующим спондилитом. Но не у каждого с таким геном есть или будет развиваться заболевание. Около 80 процентов детей, которые наследуют HLA-B27 от родителей с этим заболеванием, им не заболевают. И не у всех, кто имеет болезнь Бехтерева, есть HLA-B27.

Хотя течение и симптомы варьируются у разных людей, чаще всего при заболевании наблюдаются такие симптомы:

Боль в нижней части спины или ягодицах.
Боль, которая постепенно нарастает и длится более трех месяцев.
Боль и скованность, которые обычно усиливаются утром или после периодов бездействия; и имеет тенденцию облегчаться с помощью упражнений.
Усталость.
На ранних стадиях АС может наблюдаться субфебрилитет, потеря аппетита и общий дискомфорт.
Со временем жесткость и боль могут распространяться по позвоночнику в шею, а также в ребра, плечи, бедра и пятки.
Некоторые позвонки в позвоночнике могут слиться воедино, делая его менее гибким.
Воспаление глаз, которое вызывает боли в глазах, чувствительность к свету и ухудшение зрения.

Заболевания, которые могут имитировать болезнь Бехтерева

Анкилозирующий спондилит - наиболее распространенная форма спондилоартрита. На ранних стадиях он может иметь симптомы, схожие с другими формами спондилоартрита, таких как реактивный или энтеропатический артрит.

Некоторые из симптомов или заболеваний, которые имитируют анкилозирующий спондилит:

Хроническая боль в пояснице

Чем отличаются воспалительные и механические боли

Воспалительные боли в спине уменьшаются при физической нагрузке и усиливаются после отдыха. С механическими болями в спине все наоборот: отдых заставляет чувствовать себя лучше, а активность - хуже.

Фибромиалгии

Одно из исследований показывает, что 21 процент женщин и 7 процентов мужчин, у которых был диагностирован АС, изначально считали, что у них фибромиалгия. Ошибка в диагностике может объясняться частичным совпадением некоторых симптомов, таких как:

боль в пояснице,
усталость,
проблемы со сном.

Реактивный артрит

Реактивный артрит – это форма спондилоартрита, сопровождается болью и оттеком в суставах. Причиной является бактериальная инфекция в других органах, чаще всего кишечника, половых органах или мочевых путей. Ряд бактерий может вызвать реактивный артрит. Некоторые из них передаются через пищу, такие как сальмонелла и кампилобактер, другие передаются половым путем, например, хламидиоз.

Реактивный артрит обычно нацелен на колени, суставы лодыжек и ступней, но - как и в случае с болезнью Бехтерева, могут быть боли в пятках, пояснице или ягодицах. У многих людей с реактивным артритом также развивается воспаление глаз. Врачи обычно диагностируют реактивный артрит, используя историю инфекции, поражения суставов и мышц.

Псориатический артрит

Этот воспалительный артрит поражает некоторых людей, страдающих псориазом - другим аутоиммунным заболеванием, которое часто вызывает красные пятна на коже, покрытые чешуйками. У большинства людей сначала развивается псориаз, а затем развивается псориатический артрит, но проблемы с суставами могут иногда начинаться до появления пятен на коже, или они могут появляться одновременно. При псориатическом артрите наблюдается воспаление суставов между позвонками позвоночника и крестцово-подвздошных суставов, как при AС. И псориатический артрит, и AС связаны с геном HLA-B27.

Но, есть характерные признаки псориатического артрита (кроме бляшек от псориаза), которые включают изменения ногтей и припухлость в пальцах рук и ног, называемую дактилитом.

Энтеропатический артрит

При воспалительном заболевании кишечника (ВЗК), также может быть энтеропатический артрит. Наиболее распространенными формами ВЗК являются язвенный колит и болезнь Крона. При этом страдают суставы на руках и ногах, чаще всего на голенях, но могут вызвать воспаление в нижней части позвоночника и крестцово-подвздошных суставах или повлиять на весь позвоночник - аналогично AС. Боль в пояснице и скованность от энтеропатического артрита могут возникнуть до того, как станут заметны такие симптомы как боль в животе и диарея.

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета (DISH)

Если говорить о диффузном идиопатическом гиперостозе скелета или болезни Форестье, то это заболевание является типом артрита, который вызывает затвердение связок и сухожилий, обычно вокруг позвоночника. Эти окостеневшие области могут образовывать наросты (так называемые костные шпоры), которые могут вызывать боль, скованность и снижение диапазона движений. Согласно исследованиям, болезнь Форестье чаще встречается у пожилых людей и может быть спутана с болезнью Бехтерева в этой возрастной группе. Это связано с тем, что оба состояния могут вызывать сходные ограничения в подвижности позвоночника и нарушение осанки. Тем не менее, рентгенографические изображения будут отличаться. DISH вызывает вертикальный рост костей по сравнению с горизонтальным ростом костей при AС.

Болезнь Бехтерева и инфекции. Отличия ББ от болезни Рейтера

Приведенная ниже таблица касается дифференциальной диагностики болезни Рейтера и переферической формы болезни Бехтерева (как я понял, от центральной формы ББ, когда поражается только позвоночник, отличить БР легко и потому задача дифференциальной диагностики здесь не ставится; от скандинавской формы ББ, при которой поражаются еще и мелкие суставы кистей и стоп, - труднее, но учитывая, что скандинавская форма ББ является наиболее редкой и встречается лишь у 5% заболевших ББ, при одинаковых симптомах более правдоподбным является предположение о наличии БР).

Основные дифференциально-диагностические признаки переферической формы анкилозирующего спондилоартрита и болезни Рейтера

Обозначения : признак не встречается (-), встречается крайне редко (-+), редко (+), часто (++).

Код:

Клинические признаки ББ/БР
========================================
Начало болезни:
острое. -+/++
постепенное. ++/-+
Предшествующий уретрит. -/++
Активный простатит. -/++
Конъюктивит. -+/++
Баланит. -/++
Сосикообразная дефигурация
пальцев стоп. -+/++
Изменение цвета кожи над суставами.-+/++
Поражение мелких суставов стоп. +/++
Поражение грудинно-ключичных
суставов. ++/+
Поражение тазобедренных суставов. ++/+
Ахилобурсит. ++/+
Подпяточный бурсит. +/++
Сакроилеит:
односторонний. -/++
двусторонний. ++/-+
Признаки хламидиозной инфекции
мочеполового тракта. -+/++

Здесь не поясняется, что считать крайне редким, редким и частым.
Анализ текста в книге Мешкова позволяет мне предположить, что
очень редко = около или менее 1%
редко = 3-15%
часто = более 15%

В эту таблицу не вошли некторые часто встречающиеся при БР симптомы: поражение слизистой оболочки рта (безболезненные язвы), поверхностные эрозии языка; кератодермия (повышенное орговение) подошв; ассиметричное поражение коленных, голеностопных суставов, мелких суставов стоп. Это место я не очень понял, но кажется, что, в отличие от ББ, при БР поражение позвоночника (если таковое имеется?) обычно носит ограниченный характер (только нижняя часть поражается?) и не ведет к его тугоподвижности (возможно имеется в виду обратимый, временный характер ограничения подвижности позвоночника).

Все приведенное выше не имеет целью подвергнуть сомнению чьи-то рассказы об излечении. Я просто хотел показать, почему официальная медицина не может опираться на единичные описания исцелений - поскольку перед лечением диагноз не всегда ставится достаточно квалифицированными врачами и не всегда достаточно подробно произведено описание всех привходящих факторов (например, может быть сочетание малоактивной формы ББ и острого инфекционного артрита), единичные случаи излечения всегда можно списать на неправильный диагноз или на спонтанную ремиссию (что изредка бывает). Для убеждения официальной медицины требуются массовые случаи излечения - хотя бы с в вероятностью 10-15% при четком освидетельствовании, что мы действительно имеем дело с ББ "на входе". Так что не все так просто, как некоторые думают, и не так сложно, как думают врачи - все еще сложнее

Да и еще одна необльшая реплика. В другой теме ранее имел место такой диалог:

Леша писал(а):

Анна Георгиевна, есть ли принципиальные отличия лечения ББ и синдрома Рейтера?

Анна Георгиевна Бочкова писал(а):

Отличия в лечении ББ и БР практически нет. Существует мнение, что БР - это своеобразное течение ББ.

Судя по книжке Мешкова, имеются и другие мнения. Например, Бревертон (если я ничего не путаю, то это тот самый человек, который связь между ББ и антигеном HLA B27 открыл) считает, что "разграничение болезни Рейтера и реактивных артритов во многом является искуственным и, вероятно, близко к устранению" (цитата не из самого Бревертона, а из книги Мешкова).

Сакроилеит вроде бы может проявлятся как в расширении, так и в сужении суставных щелей (в зависимости от стадии болезни).

Не знаю, как там не самом деле дело обстоит, но врач к которому я ходил, чтобы сделать мазки для ПЦР на халимидии/микоплазмы/уреоплазмы, сказал, что в мазке обнаруживается только свежая инфекция (может быть искуственно надо провоцировать застарелую и тогда удастся найти - врач может для этого специальный укол сделать; насчет провоцирующего влияния гормонов он мне сообщил, что этот эффект доказан для гонореи, а для прочих инфекций нет таких данных, но по аналогии некоторые врачи предполагают, что такой эффект имеется и для других инфекций). Для того же, чтобы определить, нет ли какой-то скрытой инфекции надо делать анализ на наличие антител к хламидиям в крови (ИФА - иммуно-ферментный анализ) - этот анализ малоинформативен, так как может давать положительный результат, когда инфекции уже нет, и отрицательный - когда инфекция имеется. Но при ББ этот анализ как раз имеет смысл, так как он показывает, на что реагирует иммунная система - если отрицательный, то независимо от наличия/отсутствия хламидий они в данный момент не оказывают никакого влияния на течение ББ. А если положительный - то опять таки независимо от наличия/отсутствия инфекции имеются изменения в имунной системе, которые влияют на ББ. Это пересказ моего разговора с врачом-дерматовенерологом и насколько его мнение соответствует реальности мне неизвестно.

Для Sergeyя

Для Леши

Да и тот факт, что они проводят диагностику, они же лечением занимаются и они же оценивают результаты лечения, вызывает подозрения - если они не находят ничего, то за что же будут брать деньги? В силу вышеуказанного соображения я предпочитаю ситуации, когда диагностика делается незаинтересованной в дальнейшем выбивании денег из клиента организацией (у нас в городе имеются учереждения, занимающиеся исключительно диагностикой), а лечение, если по результатам диагностики оно оказывается необходимым, производится другим медучереждением.

Henry писал(а):

Относительно одностороннего подхода представителей тех или иных направлений медицины или медцентров. Сие наличествует у всех в той или иной мере. Приходится выбирать или комбинировать специалистов самому.

Золотые слова Полностью согласен (в частности, см. выше).

Леша писал(а):

супруги должен быть хламидиоз, но у нее этой гадости нет (проверялись полностью в мае этого года)

Уже упомянутый мной выше врач-дерматовенеролог сказал мне, что однократный отрицательный результат ничего не гарантирует - желательно провериться раза три, если хотите более-менее точно удостовериться что ничего нет - после проведенного лечения он рекомендует именно так делать, чтобы убедиться в полном излечении (по краней мере при использовании метода пРИФ; относиться ли это к ПЦР я не понял).

Анна Георгиевна Бочкова писал(а):

Вы так далеко зашли в изучении различий БР и ББ, что я даже не знаю с какого бока подступиться. И где вы только книжки находите такие?

Действительно, книжка эта труднодоступна - по крайней мере в инернет-магазинах (где с год назад ее купил) сейчас я ее не обнаружил. Но книга по сути преставляет из себя обзор работ на ревматологические темы и автор, как я понял, мало что добавляет от себя - почти все дается со ссылками на другие работы. Анна Георгиевна, на тот случай, если Ваш вопрос не является риторическим и у Вас имеется желание разобраться откуда что взялось в моем сообшении, я решил сделать некоторые библиографические уточнения.

Полные выходные данные книги: А. П. Мешков "Диагностика и лечение болезней суставов" // Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003, УДК 616.72, ISBN 5-86093-021-6 (НГМА = Нижегородская медицинская академия, автор проработал там 30 лет в качестве преподавателя кафедры госпитальной терапии). Для участников форума замечу, что упоминание здесь этой книги не следует рассматривать как рекомендацию найти ее и купить - просто я взял то, что было в наличии в интернет-магазине. Сама книга меня разочаровала тем, что раздел книги, посвященный АС, очень куцый и ничего полезного я там для себя не нашел. Но вот таблица дифференциальной диагностики ББ и БР мне показалась полезной в контексте возникшего на форуме обсуждения.

Сама таблица не является изобретением автора книги и приводится со ссылкой [Гусейнов Н.И., Шубин С.В., 1984] Но в ссылку, вероятно, вкралась опечатка, так как в списке литературы не указано никаких совместных работ Гусейнова и Шубина, а имеются лишь вот эти:
Агабабова Э.Р., Гусейнов Н.И. Болезнь Бехтерева и другие серонегативные спондилоартриты: общие и отличительные черты //Ревматология, 1984, No 3, C.40-45
Шубин С.В. Основные принципы терапии реактивных артритов // Тер. архив, 1991, No 5, C.122-124

Мнение Бревертона (Брюэртона?) приводится со ссылкой на
Brewerton D. A. Анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера и родственные заболевания// Клиническая ревматология: пер. с анлийского. Под ред. Н.L.F. Currey. М.:Медицина, 1990, С.93-120.

Данные о частоте распространения острой формы БР (той самой, которая "бесследно проходит в течение полугода") даются со ссылками на Weinberger [1969] и уже упомянутые выше работы Brewerton'а и Шубина.

После лечения повторное обследование проводим через 1 месяц, если результат отрицательный, и нет уретрита, то никаких 2-3-кратных обследований не проводим.
Никакого антагонизма хламидии и микоплазмы нет.

У меня БР с 2004 г. Очередной ревматолог очередной раз послал меня сдавать анализ на хламидии(до этого сдавал кровь на Ig к хламидиям и ИФА - отр.). Врач - молоденькая девушка. Сначала поразила меня несколькими фразами (Суставы болят - от того, что воды мало пьете - пейте больше, Сульфасалозин - перестаньте пить он вредный). Взяла мазок, говорит - сделает ИФА.

Но следующий прием поразил меня гораздо больше. Она сказала, что результат слабоположительный - типа хламидии есть, но спят) Результаты анализов на руки выдать отказалась. Выписала лечение (позиций 5-6 разных препаратов) - говорит берите в нашей аптеке - будет 10% скидка. Этот прием занял у меня и врача 10 мин и стоил мне 1500 р.

Я решил сразу антибиотики не пить, а перепроверить результат.
Сдал ВСЕМИ возможными способами анализ на хламидиоз (ПЦР+посев в инст. Гамалеи + ИФА + еще раз кровь на Ig) все ОТР.

Я не могу со 100% вероятностью утверждать, что данное учереждение
обманывает пациентов, анализ на хлам. вещь ненадежная, тем более, когда его нет на руках, но я никому не рекомендую туда обращаться.

Известно, что боли или болезненные ощущения в спине имеют место у 30 % населения, однако постоянная боль встречается значительно реже.

Воспалительный характер болевого синдрома при болезни Бехтерева характеризуется следующими признаками:

возникновение болей в возрасте менее 40 лет;
постепенное начало заболевания;
длительность более 3 мес.;
наличие утренней скованности;
уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.

Особенности болевого синдрома в спине при механическом и воспалительном их происхождении

Критерии	Механические	Воспалительные
Длительный анамнез	+/-	++
Наследственность	-	+
Начало болевого синдрома	Острое	Постепенное
Возраст больных	Любой	15—40 лет
Ночные боли	+/-	++
Утренняя скованность	-	+++
Вовлечение других органов и систем	-	+
Влияние движения на болевой синдром	Хуже	Лучше
Влияние отдыха на болевой синдром	Лучше	Хуже
Иррадиация боли	Анатомическая (S1—Z5)	Диффузная (грудь, ягодицы)
Чувствительные расстройства	+	-
Двигательные расстройства	+	-

В поздней стадии развития ревматоидного артрита (РА) также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел позвоночника, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.

Дифференциальная диагностика между анкилозирующим спондилоартритом и ревматоидным артритом

Критерии	Ревматоидного артрита	Болезни Бехтерева
Поражение суставов	Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей	Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей
Сакроилеит	Нет	Есть
Поражение позвоночника	Шейный отдел	Восходящий характер с поражением всего позвоночника
Ревматоидные узелки	Есть	Нет
Поражение глаз	Эписклерит	Увеит
Аортальная регургитация	Нет	Может быть
Поражение легких	Синдром Каплана, адгезивный плеврит, хронический интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит	Пульмональный фиброз верхней доли
Ревматоидный фактор	Есть	Нет
HLA-B27	Нет	Есть
HLA-DR4	Есть	Нет
Морфологические признаки	Воспалительный синовит	Энтезопатия
Рентгенологические данные	Симметричный эрозивный артрит	Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, двусторонний сакроилеит, синдесмофиты

Внешне сходная клиническая картина может наблюдаться при болезни Форестье (БФ) - идиопатическом диффузном гиперостозе скелета. Болезнь Форестье характеризуется множественными оссификациями мест прикрепления сухожилий и связок в области позвоночника и периферического скелета и развивается у лиц пожилого возраста. В отличие от болезни Бехтерева при болезни Форестье отсутствуют сакроилеит, периферический артрит, признаки воспалительной лабораторной активности.

Сакроилеит при бруцеллезе сопровождается типичной клинической картиной инфекционного заболевания и не приводит к деформации и анкилозу позвоночника.

Туберкулез позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит признаков тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулез (РСК с туберкулином, реакция Манту, ПЦР-диагностика и др.)

Дифференциальный диагноз проводят с другими серонегативными спондилоартритами (псориатический артрит, болезнь Рейтера, суставной синдром при болезни Крона, неспецифический язвенный колит), при которых выявляются отдельные рентгенологические и клинические признаки, характерные для болезни Бехтерева. Однако эти заболевания отличаются от болезни Бехтерева характерными клиническими проявлениями со стороны других органов и систем.

Псориатический артрит характеризуется следующими критериями:

поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизонтальный тип поражения);
одновременное поражение 3 суставов одного пальца (осевой тип поражения);
раннее вовлечение в процесс пальцев стоп;
талалгия;
наличие кожных псориатических высыпаний или поражение ногтей;
случаи псориаза у родственников;
отрицательный РФ;
остеолиз;
сакроилеит;
развитие паравертебральных оссификаций.

Для определенного псориатического артрита характерно наличие не менее 3 критериев, причем среди них обязательными должны быть 5-й, 6-й или 8-й.

При хронической форме реактивного артрита также могут наблюдаться периартикулярные изменения. Постановке диагноза помогает установление связи суставного синдрома с перенесенной инфекцией, наличие теносиновита и асимметричного сакроилеита.

При неспецифическом язвенном колите (НЯК) суставной синдром характеризуется асимметричным поражением суставов нижних конечностей и носит мигрирующий характер. Сакроилеит при НЯК чаще бывает двусторонним. Спондилит часто сопровождается иридоциклитом.

При болезни Крона дебют суставного синдрома характеризуется острым моноартритом чаще всего коленного или голеностопного суставов. Артрит сопровождается узловатой эритемой. У 50 % больных с этой патологией встречается поражение глаз в виде конъюнктивита и эписклерита.

Болезнь Уипла проявляется диареей, стеатореей, похуданием, лихорадкой и полисерозитом. Течение и характер артрита напоминают болезнь Крона и НЯК.

Рентгенологические изменения при первичных и вторичных формах анкилозирующего спондилоартрита

Читайте также: