Какая форма онихомикоза является индикатором иммунодефицитного состояния

В последние годы отмечается рост грибковых инфекций, поражающих, по данным ВОЗ, почти пятую часть населения планеты. Онихомикоз - грибковое поражение (грибок) ногтей стоп (кистей) - широко распространенное заболевание во всех странах мира. В настоящее время среди грибковых заболеваний чаще всего встречается микоз стоп, при этом частота поражения ногтевых пластинок составляет от 18 до 40%.

Этиология и эпидемиология

Возбудителями онихомикоза являются три группы грибов: дерматофиты (80-94% случаев), дрожжевые и плесневые грибы. Наиболее распространенными дерматофитами обычно считают Trichophyton rubrum (вызывает поражение ногтей стоп, кистей, а также гладкой кожи) и Trichophyton mentagrophytes (поражает ногти на I и V пальцах стоп и кожу 3-4 межпальцевых складок). Онихомикоз может быть обусловлен Epidermophyton floccosum, намного реже - дрожжеподобными и крайне редко - плесневыми грибами.

Заражение грибком ногтей происходит через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, обувь, маникюрные принадлежности; а также при посещении бассейна, бани, сауны, спортзала, душевой.

Онихомикозы представляют собой длительно существующий очаг грибковой инфекции, способный вызвать сенсибилизацию организма. Красный трихофитон и плесневые грибы могут выделять токсины. Возникновению онихомикозов способствуют следующие предрасполагающие факторы.

Инфицирование ногтей провоцируют травмы ногтя, которые могут быть обусловлены слишком тесной обувью. Длительное давление сбоку или спереди ведет к отгибанию ногтя, при этом между ногтевой пластинкой и ложем образуются идеальные входные ворота для грибков. Влажная и теплая среда - еще один фактор, благоприятствующий развитию грибку стоп и ногтей. Субтропические условия, создаваемые обувью, которая затрудняет воздухообмен, размягчает кожу и ногти, тем самым подготавливают почву для заселения грибами. Более подвержены заболеванию с тяжелым течением процесса лица, страдающие:

• соматической и эндокринной патологией (сахарный диабет);
• иммунодефицитами различного генеза;
• нарушениями кровообращения,
• а также получающие кортикостероидные гормоны, массивную антибиотикотерапию и иммуносупрессивные препараты.

С патогенетической и клинической точки зрения выделяют различные формы грибка ногтей:

1. дистальный латеральный онихомикоз,
2. белый поверхностный,
3. проксимальный подногтевой,
4. тотальный дистрофический.

Дистальный латеральный онихомикоз (дистальный подногтевой) является самым распространенным видом заболевания. В 85% случаев его возбудителем служит Trichophyton rubrum. Инфекции ногтей, вызванные дрожжеподобными грибами (в основном Candida albicans), встречаются значительно реже и поражают ногти кистей. Среди плесневых грибов наиболее вероятно участие Scopulariopsis brevicalis. При дистальном латеральном онихомикозе источником гриба является инфицированная кожа, откуда возбудитель через свободный край ногтя медленно проникает в его ложе и распространяется по направлению к матриксу. Вначале ногтевая пластинка остается внешне интактной, однако вследствие гиперкератоза она постепенно отходит от ногтевого ложа и принимает вследствие этого желтоватую окраску. Может произойти и утолщение ногтевой пластинки. Бактериальное обсеменение придает ногтевой пластинке различные оттенки цвета - от зеленоватого до грязно-коричневого.

Белый поверхностный онихомикоз встречается крайне редко; примерно в 90% случаев он вызывается Trichophyton mentagrophytes, реже - плесневыми грибками типа Aspergillus spp. В результате проникновения грибов в ногтевую пластинку на поверхности ногтя стопы образуются небольшие белые островки, которые постепенно захватывают весь ноготь. Эта форма онихомикоза обычно наблюдается у пожилых пациентов, у которых один палец закрывает ногтевую пластинку соседнего. Ногтевая пластинка часто становится дистрофичной и крошится, приобретая коричневый или серый цвет. При этом матрикс и эпителий ногтевого ложа не поражаются; воспалительных реакций со стороны окружающей кожи не наблюдается.

Проксимальный подногтевой онихомикоз является самой редкой формой заболевания. К числу его возбудителей относятся преимущественно дерматофиты, прежде всего Trichophyton rubrum, иногда дрожжи, особенно Candida albicans, а также плесневые грибы типа Hendersonula toruloidea. Проксимальный подногтевой онихомикоз возникает при переходе инфекции с кожи или околоногтевого валика. Оттуда грибки распространяются по поверхности ногтевой пластинки к матриксу, здесь проникают в ноготь и, по мере его роста, достигают дистальных отделов ногтевой пластинки. При осмотре можно увидеть изменения окраски ногтевой пластинки в виде пятен в области лунки и ногтевого ложа, где довольно быстро может появляться обширная отслойка ногтевой пластинки. Выраженного воспаления ногтевого ложа или матрикса, как правило, не бывает. При этой форме онихомикоза также возможно вторичное бактериальное инфицирование и последующее потемнение ногтя.

Тотальный дистрофический онихомикоз является следствием дистального латерального или реже - проксимального подногтевого; может наблюдаться и при хроническом подкожном кандидозе. В соответствии с механизмом развития заболевания здесь преобладают эпидермофиты или дрожжевые грибы. При осмотре данная форма онихомикоза характеризуется поражением всего ногтя, часто его разрушением. Проксимальные участки ногтевого валика почти исчезают или патологически утолщаются, поэтому нормальная ногтевая пластинка больше образовываться не может; часто видны только ее раскрошившиеся остатки.

Диагностика грибка ногтей

Поскольку изменения ногтя при онихомикозах хотя и типичны, но не специфичны, при проведении дифференциальной диагностики необходимо прежде всего исключить следующие заболевания:

• псориаз,
• экзему,
• гнездную алопецию,
• красный плоский лишай,
• ониходистрофии неясного генеза.

Клинический диагноз грибковой инфекции должен подтверждаться микробиологически. Для этого производят микроскопию и при обнаружении грибка или его элементов в пораженных тканях выделяют возбудитель из чешуек кожи и ткани ногтя. Для его идентификации необходим посев на специальных питательных средах (чаще всего на агаре Сабуро).

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, выявления гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения его культуры на питательных средах.

=================
Вы читаете тему:
Клинические формы и терапия онихомикозов

1. Клинические формы, признаки и диагностика онихомикозов (грибка ногтей).
2. Лечение грибка ногтей (онихомикозов).

[youtube.player]

Медицинский эксперт статьи

Онихомикоз - грибковое поражение ногтевых пластинок, широко распространенное среди населения всех стран мира.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Что вызывает онихомикоз?

Приблизительно 10 % населения страдает онихомикозом. К группе риска относятся пациенты с дерматомикозом подошв, дистрофией ногтей, нарушением кровообращения и люди пожилого возраста. Ногти на ногах инфицируются в 10 раз чаще, чем на руках. Приблизительно 60-80 % случаев вызваны дерматофитами (например, Trichophyton rubrum). В остальных случаях инфекция вызвана Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. У пациентов с хроническим кожнослизистым кандидозом возможно развитие кандидозного онихомикоза (чаще встречается на руках).

В настоящее время возрастающее значение в этиологии онихомикоза приобретают дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы, а также смешанная грибковая инфекция.

Изолированное инфицирование ногтевых пластинок грибами наблюдается редко. Обычно поражение ногтя происходит вторично при распространении гриба с пораженной кожи пальца, например, при микозе стоп, кистей. Возможен также гематогенный занос гриба в зону матрицы ногтя.

Такой вариант возникновения онихомикоза встречается при травме ногтевой фаланги, а также у пациентов с эндокринными заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, в частности, при длительном лечении глюкокортикостероидами, цитостатиками, ВИЧ-инфекции и др. В патогенезе онихомикоза большое значение имеет нарушение кровообращения в конечностях, особенно нижних (варикозное расширение вен, облитерирующий эндартериит, сердечная недостаточность при пороках клапанов и гипертонической болезни). Имеют значение функциональные и органические заболевания нервной системы, приводящие к нарушению трофики тканей. В последние годы увеличилось количество пациентов молодого возраста, имеющих в патогенетической основе для развития онихомикоза ангиотрофоневроз, в частности симптомокомплекс Рейно. Учитывая системные проявления феномена Рейно, нередко встречаются распространенные грибковые поражения ногтей, как правило, с поражением ногтевых пластинок кистей. Из предрасполагающих к онихомикозу факторов имеют значение эндокринные заболевания (экзогенный и эндогенный гиперкортицизм, диабет, расстройства функции половых желез), иммунодефицитное состояние (прием кортикостероидов, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция), некоторые хронические кожные заболевания, для которых характерны расстройства рогообразования и дистрофии ногтевых пластинок (ихтиоз, кератодермия, красный плоский лишай). Из экзогенных причин важную роль играют травмы ногтевых пластинок и дистальных отделов конечностей - механическая, химическая (профессиональная и бытовая), а также отморожения и ознобления. Травма не только способствует внедрению гриба в ногтевую пластинку, но часто провоцирует возникновение онихомикоза у лиц, уже инфицированных грибами. Так, травма околоногтевого валика при маникюре и педикюре способствует появлению онихомикоза кистей у лиц, имеющих микоз и онихомикоз стоп.

Симптомы онихомикоза

При онихомикозе чаще в процесс вовлекаются ногтевые пластинки стоп и реже - кистей. Обычно поражение начинается с I и V пальцев стоп. Основными клиническими признаками онихомикоза являются изменения цвета, формы ногтя за счет подногтевого гиперкератоза и деструкция ногтевой пластинки. При онихомикозе, обусловленном дерматофитами или смешанной микрофлорой, ногтевой валик, как правило, не поражается.

В зависимости от доминирующего клинического симптома выделяют три клинических формы онихомикоза: гипертрофическую, нормотрофическую и атрофическую.

При гипертрофической форме ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза и приобретает желтоватую окраску. При этом поверхность ногтя длительное время может оставаться гладкой. В дальнейшем может произойти отслоение ногтевой пластинки от ногтевого ложа, она теряет свой блеск, края ее становятся зазубренными.

При нормотрофической форме поражения имеются участки желтоватого и белого цвета в толще ногтя, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз невыражен.

Атрофическая форма онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслоением ногтевой пластинки от ногтевого ложа, образованием пустот или частичным ее разрушением.

В европейской и американской дерматологии наиболее распространена классификаций онихомикоза, учитывающая не только клинические особенности пораженной ногтевой пластинки, но и варианты проникновения грибов в нее. Различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой и тотальный дистрофический онихомикоз.

Дистальный и дистально-латеральный подногтевой онихомикоз является самой распространенной формой онихомикоза, в 85% случаев он обусловлен Trichophyton rubrum. При этой форме возбудитель обычно попадает в ноготь с пораженной кожи стоп. Ногтевая пластинка инфицируется со свободного края, обычно после поражения ногтевого ложа патологический процесс медленно распространяется по направлению к матриксу в виде занозы или желтого овального пятна. Эта форма может сопровождаться появлением подногтевого гиперкератоза.

Белый поверхностный онихомикоз чаще всего вызывается Trichophyton mentagrophytes (примерно с 90% случаев), реже он связан с плесневыми грибам рода Aspergillus. При белом поверхностном онихомикозе в процесс вовлекаются, как правило, ногтевые пластинки первых пальцев. Предпосылкой для развития такой формы онихомикоза является размягчение ногтевой пластинки во влажной среде, при этом возбудитель локализуется поверхностно, матрикс и ногтевое ложе не вовлекаются. Эта клиническая форма характеризуется поверхностными очагами белого цвета на ногтевой пластинке, на поминающими обычную лейконихию.

Проксимальный подногтевой онихомикоз, как и белый поверхностный встречается редко. Он возникает в результате попадания возбудителя со стороны околоногтевого валика или окружающей кожи либо, что бывает еще реже, развивается на фоне белого поверхностного онихомикоза. Для этой формы характерно начало заболевания с проксимальной части ногтевой пластинки и быстрое вовлечение матрикса ногтя. Клинически при npoксимальном онихомикозе сначала возникают участки изменения цвета лунки ногтевой пластинки, после чего довольно быстро может появиться онихолизис (отделение ногтя ногтевого ложа).

Тотальный дистрофический онихомикоз развивается на фоне дистального или дистально-латерального, реже проксимального онихомикоза. Эта разновидность встречается как при поражении дерматофитами и плесневыми грибами, так и дрожжевыми рода Candida. При осмотре регистрируют вовлечение всей ногтевой пластинки, нередко с ее частичным или полным разрушением.

Диагностика онихомикоза

Оценка клинических проявлений при заболеваниях ногтевых пластинок при ониходистрофиях имеет важное значение как в диагностике различных кожных болезней, так и соматической патологии. Правильная интерпретация дерматологического статуса, в том числе состояния ногтевых пластинок, определяет направление диагностического поиска в различных областях медицины. Именно этот факт повышает значимость оценки состояния ногтей не только с целью диагностики того или иного заболевания, но и с целью оценки состояния макроорганизма.

Лабораторные методы диагностики дополняют, подтверждают либо исключают клинический диагноз. В практике дерматолога широко используется микологическое исследование (микроскопия и посев). Проводится также микробиологическое, гистологическое (при подозрении на доброкачественные и злокачественные новообразования ногтевого ложа) исследования. Выбор методик диагностики зависит от клинических проявлений в области пораженного ногтя (ногтей). . Оценка состояния ногтей включает оценку его формы, поверхности, толщины, цвета. Несомненную роль в диагностике играет анализ клинических проявлений в области ногтевого валика.

Диагноз определяется по внешнему виду изменений, также необходимы микроскопический анализ и исследование соскобов. Взять необходимый образец иногда затруднительно, так как не все пораженные участки содержат грибы. При диагностике следует отличать псориаз и красный плоский лишай.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Сходные клинические проявления имеют пораженные ногти при псориазе, кератодермии, красном плоском лишае и ониходистрофиях.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Как обследовать?

Лечение онихомикоза

Лечение онихомикоза является весьма актуальной проблемой в современной дерматологии и дерматокосметологии. Нередко это заболевание становится для пациентов косметической проблемой, существенно влияя на качество жизни, психологический и соматический статус. Терапия онихомикоза может быть наружной и системной. Применение наружных противогрибковых препаратов оправдано лишь при начальном поражении дистальной части ногтевой пластинки, когда в процесс вовлечено не более ее трети и не имеется выраженного подногтевого гиперкератоза. В остальных случаях показано применение системных противогрибковых препаратов. В целом же при выборе метода терапии врачу предлагается ориентироваться на комплекс признаков:объем вовлечения ногтевой пластинки (до 1/3 или более 1/3), локализацию очага поражения (дистально или проксимально), наличие онихомикоза на кистях и/или на стопах, количество пораженных ногтей, какие пальцы поражены, степень выраженности подногтевого гиперкератоза.

Внедрение в середине 80-х годов прошлого века пероральных противогрибковых средств из группы азолов (итраконазол, флуконазол), а также тербинафина, которые оказывают на ферментные системы грибов более сильное, избирательное действие, чем кетоконазол, стало важным достижением в лечении поверхностных и системных микозов. Достоинствами этих средств является широта спектра действия, способность избирательно накапливаться и задерживаться в ногтевой пластинке, не попадая обратно в кровоток. Итраконазол (Орунгал и др.), несомненным достоинством которого является широта спектра действия (действует фунгицидно на нитчатые, дрожжевые и плесневые грибы), назначают по методике пульс-терапии: по 200 мг два раза в день в течение первой недели каждого месяца. Длительность лечения при онихомикозах кистей составляет 2 мес, при онихомикозе пальцев стоп препарат рекомендуется назначать сроком на 3 мес. Применение пульс-терапии при онихомикозах эффективно, резко уменьшает частоту возникновения побочных эффектов и снижает суммарную дозу препарата.

Тербинафин (Ламизил, Экэифин и др.) также является одним из препаратов выбора для лечения онихомикозов, особенно, если они обусловлены Дерматофитами. Препарат принимают один раз в день по 250 мг. При онихомикозах кистей и стоп ламизил назначается сроком от 6 нед до 3 мес.

Флуконазол (Дифлюкан, Микосист и др.) назначают при онихомикозах кистей и стоп, обусловленных дерматофитами или смешанной микрофлорой дозировка препарата составляет 150 мг один раз в неделю сроком 6 мес - для онихомикозов кистей и 6-12 мес - для онихомикозов стоп.

Следует подчеркнуть, что хирургическое удаление ногтей при лечении онихомикоза является крайне нежелательным из-за возможности необратимо повреждения матрикса и последующего развития стойкого онихомадеза с формированием птеригиума. Применение современных антимикотиков, имеющих свойство накапливаться в роговых придатках кожи, позволяет длительное время поддерживать фунгнцидную концентрацию в пораженном участке. На фоне системной терапии может проводиться наружная противогрибковая терапия; используют специальные формы, предназначенные для ногтевой пластинки, - формы лака с различными противогрибкой агентами (аморолфин - Лоцерил, циклопироксоламин - Батрафен). Параллельно необходимо проводить лечение сопутствующего микоза стоп с использованием наружных противогрибковых средств. Назначают следующие группы препаратов в формах крема, мази, спрея:

Общая продолжительность наружного лечения зависит от индивидуальной скорости роста ногтевых пластинок. Рекомендуется уход за ногтевыми пластинками, их регулярное подпиливание, могут быть применены и различные кератолитические средства (молочно-салициловый коллодий и др.).

Лечение онихомикоза должно включать не только эффективную этиологическую, но и патогенетическую терапию, а также выявление и коррекция основной сопутствующей патологии. Параллельно с назначением противогрибковых антибиотиков необходима терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в области дистальных отделов конечностей. Применяют пентоксифиллин (Трентал, Агапурин) по 400 мг 2-3 раза в сутки, добезщ кальция (Доксихем, Доксиум) по 250-500 мг 3 раза в сутки, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат 150-300 мг 3 раза в сутки во время еды или 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты внутримышечно N 10-15 на курс). Больным показаны физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение кровообращения в области дистальных отделов конечностей. С этой целью могут быть рекомендованы различные процедуры на паравертебральные области в пояснично-крестцовом и шейно-грудном отделах позвоночника - УВЧ-терапия, амплипульс-терапия, диатермия (N 7-10 ежедневно) и др. Используют также надсосудистое лазерное облучение крови в проекции периферических артерий. Мощность излучения на выходе составляет от 15 до 50 мВт, время экспозиции - 6-10 мин на каждую зону облучения. Области воздействия, длительность и количество процедур определяются вариантом сосудистой патологии и типом онихомикоза. Для повышения эффективности данной методики используют устройство для создания отрицательного давления (0,1-0,13 атм) в зоне воздействия лазерного излучения.

Эффективность терапии онихомикоза зависит во многом от тщательности проведения противогрибковой обработки обуви и других предметов обихода. С этой целью может использоваться 10% раствор формалина, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата, спрей миконазола (Дактарин).

После окончания терапии онихомикоза рекомендуют профилактическую обработку ногтевых пластинок, а также стоп с использованием современных противогрибковых крема, лака и спрея (группы препаратов: азолы, тербинафин, аморолфин, циклопироксоламин и др.).

Для предотвращения рецидива необходимо коротко подстригать ногти, насухо вытирать ноги после купания, использовать противогрибковые присыпки.

[youtube.player]

Еще несколько десятилетий назад лечение онихомикозов было весьма проблематичным. Лекарственные препараты характеризовались низкой эффективностью и часто вызывали побочные эффекты. Применение рентгенотерапии, таллия и ртути приводило к развитию новообразований кожи, заболеваний головного мозга и внутренних органов. С внедрением в практику системных антимикотиков — производных триазолов и аллиламинов, обладающих большей эффективностью и благоприятным профилем безопасности по сравнению с ранее применявшимися средствами, — в медикаментозном лечении онихомикомикозов произошел прорыв, в том числе и благодаря разработке новых схем системной терапии

Причины и следствия онихомикозов

К развитию онихомикозов предрасполагают тяжелые соматические заболевания, эндокринопатии и иммунодефицитные состояния, в том числе обусловленные применением кортикостероидов, иммуносупрессоров и антибиотиков.

Основными возбудителями онихомикомикозов являются дерматофиты, недерматофитные и дрожжеподобные грибы рода Candida. Несомненными лидерами среди причин онихомикозов считаются дерматофиты, представленные преимущественно Trichophyton rubrum: на их долю приходится более 80% грибковых поражений ногтей. Около 10–15% онихомикозов обусловлены недерматофитными плесенями, такими как Aspergillus spp., Scopulariopsis bre-vicaulis, Fusarium spp., Acremonium spp., Scytalidium spp.

С грибами Candida spp. связывают 5–10% онихомикозов и до 50% поражений ногтевых пластин кистей, в основном у женщин, постоянно имеющих дело с синтетическими моющими средствами и обезжиривающими веществами.

В последние годы все большее значение в этиологии онихомикозов приобретает смешанная инфекция. Так, с дерматофитами ассоциируются 47% случаев плесневых и от 21 до 45% случаев кандидозных поражений ногтей. И этим перечень смешанных инфекций не исчерпывается. Регулярно появляются сообщения о смешанных плеснево-дрожжевых, дрожжевых, плесневых, дерматофитно-бактериальных и дерматофитно-вирусных онихомикозах.

Тем не менее в мире до сих пор применяют классификацию онихомикозов, в которой учитывают способы проникновения и распространения гриба-возбудителя в ногте и особенности микозного поражения ногтевой пластинки.

Согласно этой классификации, предложенной N. Zaias ровно 40 лет назад, принято выделять следующие клинические формы заболевания:

• дистально-латеральную подногтевую;
• поверхностную белую;
• проксимальную подногтевую;
• тотальную дистрофическую.

Наиболее распространенная дистально-латеральная форма, как правило, начинается с поражения краев ногтевого ложа. Со временем ногтевая пластинка становится тусклой с беловато-желтым оттенком. Край ногтя крошится и истончается. Но сам ноготь выглядит утолщенным за счет подногтевого гиперкератоза.

Присоединению кандидозной инфекции часто способствует длительное использование накладных ногтей

Поверхностная белая форма обычно начинается с появления опалово-белых пятен у заднего валика ногтя, которые рано или поздно распространяются на всю поверхность ногтевой пластинки. Наблюдается подобная форма онихомикоза в основном на ногте большого пальца ноги, реже — мизинца и почти никогда не встречается на ногтях кистей.

При проксимальной форме в области полулуния ногтя возникает белое пятно, постепенно мигрирующее к его (ногтя) свободному краю. Эта форма онихомикоза считается индикатором иммунодефицитных состояний и часто встречается у ВИЧ-инфицированнных больных.

Тотальная дистрофическая форма, развивающаяся преимущественно при дистальном типе поражения ногтей, характеризуется повреждениями ложа, пластинки и матрикса ногтя, а также отслоением ногтевой пластинки от ложа в результате выраженного подногтевого гиперкератоза.

Но это вовсе не означает, что поражение ногтей происходит одновременно. На практике у одного и того же больного нередко встречаются различные варианты онихомикоза.

Грибковым поражениям ногтей подвержены представители обоих полов разного возраста. Но у детей онихомикозы наблюдаются гораздо реже, чем у стариков, а у мужчин заболеваемость в 1,5–3 раза выше, нежели у женщин. Правда, к врачам женщины обращаются чаще мужчин

Кроме того, известно, что грибы, ассоциирующиеся с онихомикозами, могут вызывать сенсибилизацию организма и способствовать развитию или поддержанию аллергических заболеваний кожи. И что еще неприятнее — грибковая инфекция может распространяться лимфогенным путем, а источником такого распространения, по-видимому, служит ногтевое ложе.

Лечение онихомикозов: схемы и препараты

На сегодняшний день в лечении онихомикозов используются четыре схемы системной терапии: стандартная, укороченная, прерывистая и пульс-терапия.

Стандартная схема предполагает каждодневный прием обычной дозы препарата в течение всего периода лечения, продолжительность которого соответствует времени отрастания ногтевой пластинки. Другими словами, при онихомикозе кистей длительность лечения составляет 4–6 мес, при онихомикозе стоп — 9–12, а иногда и 18 мес.

В отличие от стандартной схемы, в укороченной терапии могут применяться только антимикотики, способные надолго задерживаться в ногтях после окончания лечения. И причина тому простая: срок лечения по укороченной схеме — как обычными, так и увеличенными дозами препарата — меньше времени отрастания ногтя.

Как и в укороченной терапии, в оставшихся двух схемах используются лишь препараты, способные накапливаться и надолго задерживаться в ногтях. Разница в том, что прерывистая схема предусматривает назначение обычной или увеличенной дозы антимикотика короткими курсами, интервалы между которыми равны длительности самих курсов. А по схеме пульс-терапии увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами, перерывы между которыми превышают длительность самих курсов.

По данным различных источников, онихомикозами страдает 10–20% населения

Так или иначе, из восьми известных на сегодняшний день системных антимикотиков в лечении онихомикозов используются всего три препарата — тербинафин, итраконазол и флуконазол. Популярные когда-то гризеофульвин и кетоконазол в последние годы практически не назначают из-за низкой эффективности и высокого риска развития нежелательных явлений.

Из трех перечисленных выше препаратов лишь тербинафин проявляет фунгицидную активность. Да и то in vitro. В клинических условиях он подобно итраконазолу и флуконазолу оказывает фунгистатическое действие. Доказательство тому — разная продолжительность схем лечения онихомикозов стоп и кистей. Более того, различия в длительности терапии соответствуют отличиям в скорости полного отрастания ногтевых пластинок на ногах и руках.

Вместе с тем каждый антимикотик имеет свои характерные особенности.

Фунгистатический эффект тербинафина — синтетического препарата из класса аллиламинов — обусловлен его способностью подавлять синтез эргостерола, являющегося основным структурным компонентом мембраны дерматофитов. И что не менее важно — тербинафину свойственно накапливаться и задерживаться в ногтях после окончания терапии. По имеющимся данным, уже через одну-две недели после начала терапии антимикотик обнаруживается в дистальных частях ногтевой пластинки. В ходе лечения концентрация препарата возрастает. А после завершения терапии еще на протяжении полугода тербинафин присутствует в ногте в концентрациях, превышающих МПК для дерматофитов.

Исходя из этого, больным с дерматофитными онихомикозами тербинафин (250 г/сут) назначают короткими курсами: при инфекциях ногтей на руках длительность курса составляет 6 нед, при инфекциях ногтей на ногах — 12 нед.

Подобно тербинафину, упомянутые антимикотики способны накапливаться в ногте и задерживаться в нем на долгое время после отмены лечения, что позволяет сократить его срок, применяя схемы укороченной, прерывистой и пульс-терапии.

В частности, при изолированном кандидозном онихомикозе кистей иногда используется укороченная терапия флуконазолом. То есть больные принимают 150 мг препарата 1–2 раза в неделю в течение 6–8 нед.

По схеме пульс-терапии итраконазол, к примеру, назначают по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в сутки, с интервалом 12 ч, строго после еды (для повышения биодоступности рекомендуется запивать капсулы кислым соком). Продолжительность каждого курса — 7 дней. Перерывы между курсами лечения — 21 день.

Как показывает практика, для лечения изолированного онихомикоза кистей требуется 2–3 цикла, стоп — 4–5 циклов.

Еще одно безусловное достоинство итраконазола — высокая эффективность при онихомикозах с сопутствующей патологией в виде варикозного расширения вен нижних конечностей, облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета.

[youtube.player]