Какой корсет нужно носить при кифозе

Специальные ортопедические корсеты используются в качестве вспомогательного лечения. Специалисты их часто рекомендуют для устранения патологических изменений позвонков. Но если изогнутость позвоночника вызвана усилением постуральных рефлексов, то эта конструкция не используется. В этом случае искривление объясняется слабой мускулатурой спины.

Заболевание проявляется искривлением верхних отделов позвоночника и визуально напоминает горб. Кифоз бывает врождённым или иметь приобретённый характер. Данному состоянию обычно подвергаются дети. Это объясняется тем, что их скелет не сформирован. Но и у взрослых это заболевание встречается нередко. Аномальный изгиб позвоночника, когда дуга выгнута назад, называется кифозом.

Необходимость ношения

Если позвоночный столб уже сформировался, корсет уже не в состоянии выровнять ось позвоночника. Однако его использование предотвратит развитие патологии.

У детей структура позвоночника ещё на хрящевой основе и костная ткань легко будет видоизменяться под внешним воздействием. В этих случаях использование такого изделия может смягчить проблему искривления позвоночника.

Бандаж необходим, если:

1. Заболевание прогрессирует.
2. Кифозная дуга уже больше 70 градусов.
3. Вынужденная поза без движений.
4. Болевые ощущения, которые не устраняются медикаментами.
5. Заболевание Шейермана-Мау. Нормальная структура позвонков нарушена и они принимают форму клина.

При таких нарушениях, ношение корсета просто необходимо, иначе положительного результата лечения будет сложно добиться.

Виды ортопедических конструкций

Для обеспечения лечебного эффекта, специалист обязан подобрать нужный корсет при кифозе грудного отдела позвоночника, так как патология развивается у каждого пациента индивидуально.

Пациентам рекомендуются следующие виды:

• Конструкция сильной степени фиксации. Она оснащается вставками из металла и рёбрами с повышенной жёсткостью. Число рёбер варьируется и определяется стадией деформации позвоночника. Этот вид корсета способствует выпрямлению позвоночника, так как нагрузка на позвонки значительно уменьшается.
• Фиксатор движения. Назначается для предотвращения увеличения естественных изгибов. Он препятствует движению позвоночника в разные стороны. Используется при средней тяжести заболевания.
• Фиксаторы усиленные. Имеется 4 ребра повышенной жёсткости. Рекомендуются, когда нужно внешнее давление для восстановления позвоночного столба. Эти модели носят не больше 8 часов. В период их эксплуатации желательно делать лечебную гимнастику.
• Корсеты, фиксирующие плечевой пояс. Они ограничивают движение плеч и грудного отдела при ущемлении нервных отростков. При болевых ощущениях этот жёсткий бандаж можно использовать самостоятельно, без назначения врача.
• 
  Фиксаторы ключиц. Их аномальное положение часто отмечается в детском возрасте. Это фиксирование позволяет скорректировать осанку, что остановит дальнейшее развитие деформации.
• Мягкий бандаж, фиксирующий лопатки. Используется в начальной стадии заболевания и поможет избежать сутулости.
• Лечебно-профилактическая модель. Изготавливается из бандажной резины. Лечебный эффект достигается благодаря тому, что область плечевого пояса регулируется. Надевают при длительной сидячей работе или в профилактических целях.

Естественно, корсетные конструкции не совсем удобные и понадобится не одна неделя, чтобы к ним привыкнуть. Но пренебрегать ими не стоит, так как они являются дополнительным лечебным средством.

Для лечения кифоза специалисты часто рекомендуют использовать специальный ортопедический корсет, чтобы устранить патологическое преобразование позвонков. Если изогнутость грудного отдела позвоночного столба имеет постуральное усиление, данный аксессуар не используется, потому что анатомическое искривление позвоночника обуславливаются ослабленной мускулатурой спины больного.

Клиническая картина кифоза представляет собой поражение определенных позвонков, при котором уменьшается их естественная высота. Постуральное поражение позвоночного столба объясняется перенапряжением мышечных групп.

Причины для назначения пояса

Когда позвоночный столб сформирован, корсет даже при систематическом использовании не способен полностью выровнять ось позвоночного столба. Однако его ношение будет способствовать предотвращению дальнейшего развития патологии. В случае ребенка, структура позвоночника преимущественно имеет хрящевую основу. Следовательно, костная ткань будет без затруднений подстраиваться под воздействие внешнего фактора. В подобных случаях ношение данного предмета может полностью устранить проблему искривления.

Существует несколько наиболее распространенных причин, когда корсет крайне необходим в качестве лечения:

• кифотическая дуга превышает 70⁰,
• патология интенсивно прогрессирует,
• человек вынужден долгое время находиться в неудобном положении без активных движений,
• активные болевые ощущения, не поддающиеся медикаментозному воздействию,
• сформировались клиновидные позвонки.

Кроме указанных причин, корсет также применяется в случае ярком проявлении патологического искривления позвоночника, чтобы снизить степень болевых ощущений. Подобное решение будет актуальным, если традиционные методы лечения кифоза не приносят желаемых результатов.

Когда симптомы кифоза прогрессируют, возникает большая вероятность уменьшения высоты хрящевой ткани между позвонками. В таком случае образовываются новые клиновидные позвонки. Часть специалистов в области ортопедии в подобной ситуации могут рекомендовать носить корсет даже при искажении позвоночника углом 60⁰.

Степень искажения грудного отдела определяется на основании рентгенографии. Доктор по снимку прорисовывает контур, касаясь замыкательных пластин нижних и верхних позвонков, формирующих патологических изгиб. Отталкиваясь от этого контура, врач проводит перпендикулярные линии до их пересечения. Затем определяется угол, где линии пересекаются.

• Как вылечить кифоз в домашних условиях
• Показания к операции при кифозе

Принципы использования аксессуара

Если корректор осанки предназначен для грудного отдела или грудопоясничного отдела, его необходимо надевать исключительно в стоячем положении. При этом контур спины следует выровнять, голову приподнять кверху, плечевой пояс максимально развести в стороны. Корсет часто фиксируется на животе специальным застежкой. Пара ремней проводится под мышечными впадинами, скрещивается за спиной и фиксируется спереди на поясе. С обеих сторон позвоночника располагаются ребра жесткости данного аксессуара.

Если все выполнено грамотно, позвоночный столб находится в выпрямленном положении, плечевой пояс отведен назад, грудь находится в расправленном положении.

На протяжении первой недели ношения корректора его использование не должно превышать полчаса в сутки. Вторая неделя лечения кифоза посредством корректирующего пояса позволяет носить средство около одного часа, но не более того. После этого, на протяжении одного-двух месяцев корсет носится около четырех, пяти часов в сутки в период работы с пассивным движением: работа в офисе, чтение книг, просмотре телевизионных передач. Затем необходимо планомерно сокращать время использования пояса до одного часа за неделю. Когда данный курс лечения кифоза будет выполнен полностью, корректор не нуждается в применении. Но если симптомы искривления снова начинают проявляться как прежде, пояс следует надевать снова по четыре часа в сутки на протяжении восьми недель.

Когда способы лечения с помощью корректирующих поясов не дают положительного эффекта, искажение грудного отдела позвоночника развивается дальше, могут назначить корригирующий корсет.

Лечение позвоночника всевозможными корректирующими бандажами назначается зависимо от формы поражения и предела проявления заболевания:

• Если патология обладает яркой выраженностью, советуется использовать изделие не меньше 18-20 часов в сутки. Снимается аксессуар только перед сном или принятием ванны.
• Первое время применение корректора может вызывать небольшой дискомфорт, поэтому к нему нужно привыкнуть. С этой целью следует постепенно увеличивать время использования изделия на один час.
• Если возникает необходимость отказаться от подобного лечения, период ношения пояса следует постепенно сокращать по часу в день. Такой подход необходим для того, чтобы мышцы позвоночного столба могли привыкнуть к свободному положению.

Когда организм человека еще находится в процессе роста, ортезирование искажений позвоночника проводится исключительно по рекомендациям ортопеда. В силу того, что условия формирования мускулатуры ребенка постоянно меняются, процесс лечения нуждается в систематическом перенаправлении.

Например, спустя три месяца использования пояса часто необходимо применять реклинатор или фиксирующее устройство для грудного отдела позвоночного столба.

На сегодняшний день специализированные салоны представляют широкий ассортимент корректирующих изделий для профилактики и терапии кифоза. Большой выбор данного аксессуара наталкивает на вопрос: какой же именно корсет будет наиболее эффективен в конкретном случае? Исходя из функционального назначения их можно разделить на две группы: терапевтический и профилактический. Во втором случае изделия предназначены для профилактики формирования кифоза в детском и зрелом возрасте пациента. Данный предмет абсолютно не сковывает движения, позволяя человеку заниматься повседневными обязанностями. Легкие неудобства могут возникнуть лишь в первое время, до тех пор, пока спина не привыкнет к новому положению.

Главной функцией таких бандажей является фиксирование и поддержка позвоночного столба в анатомически здоровом положении. Их назначение производится в том случае, если отсутствуют ярко выраженные повреждения межпозвоночных тканей и сформировалась слабо заметная сутулость.

Подобный аксессуар считается более актуальным в случае формирования кифотической осанки, если традиционные приемы воздействия на заболевание не дали положительных плодов, а недуг продолжает развиваться.

Терапевтические бандажи для исправления кифоза используются, когда предел выраженности патологии достигает третьей или четвертой стадии. Фиксаторы таких изделий обладают средней или усиленной степенью жесткости. Ребра жесткости изготавливаются из легкого металла или специального пластика.

• Усиленный грудной кифоз: методы лечения
• Какие виды занятий запрещены при кифозах

Когда заболевание позвоночника в области грудного отдела принимает крайнюю степень проявления, специалист назначает наиболее жесткий ортопедический корректор спины. Он изготавливается из специализированного облегченного полимера и полностью покрывает тело человека от шеи до поясничного отдела позвоночного столба.

Лечение кифоза у взрослых является комплексным мероприятием, которое включает различные терапевтические направления. Вопросами осанки занимается отдельная отрасль медицины – ортопедия.

Какой врач лечит кифоз

Патологическое состояние требует комплексного лечения. Для получения назначений нужно обращаться к врачу ортопеду. При тяжелом течении заболевания дополнительные терапевтические мероприятия назначаются врачами других специальностей:

• Невролог – специалист назначает лечение при развитии нейропатии на фоне ущемления спинномозговых корешков.
• Кардиолог – врач, который занимается терапией функциональных и соматических изменений в сердце, спровоцированных деформацией грудной клетки.
• Пульмонолог – специалист, проводящий лечение органов дыхательной системы.

Комплекс мероприятий подбирается врачом после анализа всех результатов объективного обследования. Диагностика включает методики визуализации, к которым относятся рентген, компьютерная, магнитно-резонансная томография. При необходимости оценки функционального состояния сердца и легких назначаются электрокардиография, спирография.

Методы консервативного лечения

Эффективное консервативное лечение кифоза подразумевает воздействие на ткани различными факторами без нарушения их целостности. При этом удается достичь существенного улучшения состояния, частично корригировать форму позвоночника и улучшить функциональное состояние. Консервативная терапия подразумевает применение следующих методик:

• медикаментозное лечение;
• лечебная гимнастика;
• массаж и мануальная терапия;
• ношение корсета;
• физиотерапия;
• тракционное вытяжение.

При помощи консервативных методик не удается эффективно изменить ситуацию в отношении формы позвоночника, но при правильном подходе получается улучшить состояние, а также остановить прогрессирование. Методику, длительность курса лечения определяет лечащий врач индивидуально на основании всех результатов обследования. Лечение кифоза грудного отдела позвоночника в домашних условиях можно проводить только при дисциплинированном выполнении всех врачебных назначений.

Применение медикаментозных средств при кифозе грудного отдела позвоночника в большинстве случаев является основой консервативной терапии. Для улучшения состояния применяют несколько фармакологических групп препаратов:

• Нестероидные противовоспалительные средства – соединения, которые блокируют синтез провоспалительных медиаторов простагландинов в тканях, за счет чего снижается их патофизиологическое влияние с болевыми ощущениями, повышенным кровенаполнением и отеком. Медикаменты используются в форме уколов, таблеток или капсул для приема внутрь, а также крема, геля или мази для локального нанесения. К ним относятся Кетанов, Нимесил, Кетанов. Длительность использования препаратов не должна превышать 5 дней, так как затем проявляется негативное влияние на печень и почки.
• Хондропроекторы – препараты оказывают положительное влияние на течение обменных процессов в хрящевой ткани, улучшают ее питание. Это способствует замедлению прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов, а также дает возможность восстанавливать хрящи в области грудного отдела позвоночника. К представителям фармакологической группы относятся Хондроитин, Терафлекс.
• Витамины группы В – тиамин, рибоксин, цианокобаламин, рибофлавин улучшают обмен веществ в периферических нервах, за счет чего происходит восстановление ущемленных спинномозговых корешков, включая ткани в очаге воспалительной реакции. Препараты выпускаются в уколах и таблетках. Выбор лекарственной формы и дозировки определяется врачом индивидуально на основании тяжести течения патологического процесса.
• Периферические миорелаксанты – препараты снижают тонус скелетных мышц за счет блокирующего влияния на соответствующие синапсы. Это способствует уменьшению сдавливания спинномозговых корешков. Препараты включают Мидокалм.
• Сердечные препараты – лекарства назначаются при возникновении недостаточности функциональной активности сердца, обычно применяются препараты группы бета-блокаторов и сердечных гликозидов.

Все лекарственные средства различных фармакологических групп подбираются лечащим врачом индивидуально. Они не оказывают влияния на степень выраженности искривления, но дают возможность избежать развития осложнений или функциональной недостаточности внутренних органов.

Лечебная физкультура или ЛФК подразумевает выполнение специальных упражнений, которые дают возможность уменьшить выраженность искривления хребта. Гимнастика выполняется в условиях спортзала или дома. Хорошо помогает выровнять позвоночник турник. При значительной степени кифоза требуются специальные тренажеры. Все упражнения подбираются лечащим врачом совместно с реабилитологом. Для достижения эффекта занятиям необходимо уделять не менее 30 минут в день.

Дома можно выполнять упражнения из комплекса Бубновского, которые не требуют тренажеров.

Механическое воздействие на ткани улучшает кровообращение в них, способствует снижению выраженности воспалительного процесса, восстановлению и укреплению структур опорно-двигательной системы. Массаж включает:

• поглаживание;
• растирание;
• разминание;
• вибрации;
• постукивание.

Мануальная терапия подразумевает более выраженное воздействие руками на позвонки и другие структуры опорно-двигательной системы с целью выровнять деформацию. Это может способствовать уменьшению степени искривления, но также существует риск осложнений. Чрезмерное воздействие может вызвать перелом тел или отростков позвонков. Поэтому официальная медицина к мануальной терапии относится осторожно.

Ношение корсета или специального бандажа необходимо для исправления осанки и позволяет выпрямлять позвоночник при второй степени кифоза. Корсет Шено используется в течение длительного периода времени – не менее нескольких месяцев. При существенной деформации позвоночного столба может потребоваться более полугода.

Широкую популярность получил метод кинезиотейпирования. Суть заключается в накладывании специальных лент на определенные участки спины. Тейпирование позволяет перераспределить нагрузку на позвоночник, выправлять хребет, а также убирать чрезмерное напряжение скелетной мускулатуры.

Физиотерапевтические процедуры включают воздействие на ткани физическими факторами для получения терапевтического эффекта. При этом удается уменьшить выраженность воспалительной реакции, улучшить кровообращение в тканях, частично восстановить хрящи, а также повысить прочность структур опорно-двигательной системы.

Физиотерапия при кифозе включает применение электрофореза, магнитотерапии, гальванотерапии с применением электрического тока определенной силы и частоты, воздействие ультразвуком, лазером, водой под давлением, грязью с минеральными солями. Выбор методики, при помощи которой можно лечиться, осуществляется в зависимости от вида, характера и тяжести патологического процесса, а также технических возможностей лечебного учреждения.

Метод заключается в повышении осевой нагрузки на хребет с целью его вытяжения по длине. Это осуществляется при помощи специального тракционного стола. Постепенное усиление нагрузки преодолевает мышечный спазм, расстояние между позвонками увеличивается, кривизна спины уменьшается. После курса процедур скелетного вытяжения позвоночного столба в течение последующего года рекомендуется ношение специального корсета, а также применение ортопедического матраса и подушки. При помощи способа лечат кифоз, сколиоз или лордоз в шее, пояснице, а также их комбинацию. При этом часто деформируется живот вследствие изменений в поясничном отделе хребта. Особенностью вытяжки является относительно невысокая стоимость курса терапии. Для проведения лечения дома необходимо купить специальный тренажер.

Оперативное лечение кифоза

Хирургическое исправление кифоза осуществляется при наличии определенных показаний:

• Выраженное искривление 3-4 степени, если угол превышает 40°.
• Нарушение функционального состояния внутренних органов – сердца или легких, вызванное деформацией грудной клетки.
• Развитие различных осложнений, спровоцированных кифозом, от которых можно избавляться только операцией: грыжа межпозвоночного диска, сильное ущемление спинномозговых корешков, патологические переломы позвонков с выраженным болевым симптомом.
• Быстрое прогрессирование патологического процесса, при котором радикальное излечение и избавление от недуга невозможно без операции.
• Косметическая коррекция, при которой исправить осанку можно операцией по желанию пациента.

Выявление показаний осуществляется при помощи рентгенографии. Метод позволяет визуализировать хребет и его изменения. Операцию для полного исцеления нельзя делать, если имеется тяжелая соматическая патология, острые инфекции, нарушения свертываемости крови, недостаточность функций дыхательной или сердечно-сосудистой системы.

Операционный доступ осуществляется открытым методом в 1 или 2 этапа. Техника подразумевает клиновидное иссечение части тел позвонков и межпозвоночных дисков, а также имплантацию специальных аксессуаров для коррекции формы позвоночника. После выполнения хирургического вмешательства повышается риск развития кровотечения, присоединения вторичной инфекции, отторжения имплантата. Современные эндоскопические методики дают возможность уменьшить риск негативных последствий. Перед выполнением операции пациент обязательно информируется о возможных осложнениях.

Нюансы лечения патологии у детей

На эффективность консервативных терапевтических мероприятий оказывает влияние возраст человека. От 25 до 30 лет происходит завершение становления и дозревания структур опорно-двигательной системы. У детей и подростков хорошую эффективность выпрямления хребта показало применение корсета корректора, при помощи которого можно вылечить деформацию. Реабилитация длится до половой зрелости.

В детском возрасте повышается риск болезни Шейермана-Мау, которая характеризуется развитием дорсопатии и деформации хребта на фоне активного роста скелета.

Методы профилактики

Для предотвращения развития изменений исключают воздействие провоцирующих факторов. Особое внимание уделяют возможному нарушению осанки у девушек и женщин. Это связано с физиологическими особенностями женского организма. Ребенка приучают к гигиене осанки: правильно сидеть за столом, не сутулиться. Обеспечивается достаточная двигательная активность с посещением тренажерного зала, повышающая тонус мышц и укрепляющая шейный, грудной, поясничный отдел хребта.

При подозрении на проблемы со спиной нужно сразу идти к врачу и проходить диагностику. Лечить заболевание легче на ранних стадиях. При этом цена курса терапии существенно ниже.

Корсет от кифоза

Кифозом называется запущенное искривление позвоночника, при котором происходит истирание позвонков, что приводит к уменьшению их размеров. Как следствие, нерегулярные смещения позвоночного столба. Ситуация – крайне неприятная, но с ней можно бороться.

Чаще всего заболевание поражает грудной отдел позвоночника. Начинается все с нарушения осанки. Они возникают из-за сидячей работы, малоподвижного образа жизни и плохого лечения травм спины.

Если нарушения осанки долго игнорируются и не вправляются, они перерастают в патологическую форму искривления позвоночника. Это чревато следующими проблемами:

1. Постоянная боль в спине;
2. Ухудшение внешнего вида человека;
3. Нарастание дуги искривления;
4. Перераспределение нагрузок на позвонки;
5. Нарушение местного кровоснабжения;
6. Защемление нервных волокон, и т.д.

В результате возросших нагрузок, позвонки начинают испытывать излишнее давление. Вследствие искривления, они притираются друг к другу и постепенно истираются. Это приводит к еще большему смещению позвонков, а также к появлению у них клиновидной формы, что и называется кифозом.

Важным фактором в развитии заболевания является ослабление мышц спины. Именно они ответственны за правильное положение позвоночника, однако, не имея регулярной тренировки (в силу низкой физической активности), они перестают справляться со своими задачами.

Корсет представляет собой поддерживающую и корректирующую конструкцию, которая плотно обхватывает грудной отдел позвоночника. Благодаря шнуровке или ремённому креплению, изделие обеспечивает плотную фиксацию позвоночного столба.

Это позволяет решить множество задач, связанных с лечением кифоза:

• Выправление искривления.
• Вправление сместившихся позвонков.
• Снятие нагрузки с грудного отдела позвоночника.
• Увеличение расстояния между позвонками (что исключает их трение и высвобождает защемлённые нервные окончания).
• Перераспределение нагрузок на корсет и другие отделы позвоночника.
• Разгрузка мышечной системы спины.
• Улучшение местного кровоснабжения (за счет прогрева и компрессии).

Благодаря указанному действию корсет позволяет оперативно снять болевые ощущения в области спины, а также его ношение способствует скорейшему возвращению позвоночника в норму. В случае запущенной патологии у взрослого человека, ношение корсета не позволит полностью избавиться от болезни, но значительно снизит её выраженность и уберёт неприятные симптомы. Если же речь идёт о ребёнке, то современные ортопедические средства в сочетании с физическими упражнениями позволяют полностью преодолеть кифоз и его последствия.

В ряде случаев ношение корсета крайне рекомендуется:

1. Развитая дуга искривления;
2. Заметный прогресс патологии;
3. Постоянные боли;
4. Прощупывается формирование клиновидных выступов на позвонках;
5. Специфика деятельности человека вынуждает его длительное время находиться в одной позе.

Плотные поддерживающие изделия не могут применяться в следующих случаях:

1. Серьёзные травмы позвоночника, требующие срочного вмешательства.
2. Повреждения на коже, в том числе – вызванные дерматологическими заболеваниями.
3. Некоторые заболевания сердечнососудистой системы.
4. Индивидуальная реакция на материалы изделия (впрочем, в этом случае можно подобрать другую модель корсета).

Чтобы правильно выбрать модель корсета необходимо оценить множество различных факторов. Большинство из них предполагает наличие профессиональных знаний, а потому этот вопрос стоит оставить врачу. Как минимум, необходимо изучить:

• Характер заболевания и его запущенность.
• Наличие осложняющих факторов (клиновидные выступы на позвонках).
• Телосложение пациента.
• Общее состояние здоровья.
• Особенности повседневной деятельности.

Различные модели могут иметь различную степень жёсткости. Зависимость такова: чем запущеннее заболевание, тем более жёсткий корсет необходим.

Некоторые варианты могут охватывать не только грудной отдел позвоночника, но и шейный или поясничный. Они используются в тех случаях, когда патология распространяется на несколько отделов.

Пристальное внимание необходимо уделить вопросу соответствия размеров. Корсет будет надлежащим образом выполнять свои функции, если он обеспечивает достаточно плотный обхват корпуса, но не оказывает чрезмерного давления. К счастью, многие современные модели имеют возможность регулировки степени компрессии, но работает она в ограниченных пределах.

Надевается корсет в стоячем положении. Перед этим следует максимально выровнять спину, расправить плечи и слегка приподнять голову.

Большинство моделей имеют спереди основной фиксатор, который защёлкивается в районе груди. С помощью дополнительных ремней можно откорректировать положение корсета. Надевая изделие, нужно проследить, чтобы имеющиеся ребра жёсткости не оказывали избыточного давления на кожу и мягкие ткани.

Первый раз надевать корсет целесообразно в присутствии врача. Он сможет оценить правильность подбора модели и поможет отрегулировать изделие, учитывая сообщения пациента о наличии (или отсутствии) дискомфорта.

Продолжительность непрерывного ношения корсета может быть различной и устанавливается врачом. Поначалу, изделие следует носить не более получаса в день. Это поможет привыкнуть к модели и подготовить позвоночник.

Общий срок ношения устанавливается на основе данных об эффективности лечения. Обратите внимание, что прекращать использование корсета стоит постепенно. Так как мышцы спины отвыкают от нагрузки, их нужно возвращать к полноценной активности последовательно, ежедневно сокращая время ношения корсета. При этом рекомендуется активизировать упражнения на развитие мышц спины.

Ознакомьтесь с моделями, которые мы собрали в данном разделе. Здесь мы собрали лучшие ортопедические изделия, ориентированные на лечение и устранение симптомов кифоза. В нашем магазине вы легко подберёте нужную вам модель с учетом специфики заболевания и конкретного пациента.