Кандидоз природа инфекции сергеев

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida . Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцер

Кандидоз — инфекционное заболевание, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Клинические проявления микоза широко варьируют от поверхностных, слабовыраженных поражений кожи и слизистых оболочек до тяжелых, угрожающих жизни инвазивных висцеральных форм. Диагностика и терапия кандидоза непроста и часто требует привлечения специалистов различного профиля [1, 4, 8].

Число больных поверхностными и глубокими формами кандидоза в последние десятилетия значительно возросло во всех странах мира. Этот факт связывают со снижением естественной иммунной реактивности организма значительной части населения из-за поражения СПИДом, ятрогенных иммунодефицитов, возникающих при химиотерапии онкологических больных, трансплантации органов, вследствие применения глюкокортикоидов, цитостатиков, антиметаболитов, антибиотиков широкого спектра действия, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии [4, 8].

Главным возбудителем кандидоза является Candida albicans, которая, как и другие виды грибов Candida, обнаруживается в норме на слизистых и кожных покровах большинства обследованных, но поражает лишь ослабленный организм. Именно в этом кроется сложность проблемы кандидоза.

Природа возбудителя, его взаимоотношения с макроорганизмом, многие аспекты защиты организма от кандидозной инфекции, генетические механизмы резистентности различных видов Candida spp. к основным антимикотикам, применяющимся в лечении кандидоза, подробно изучена. Установлено, что подавляющее большинство штаммов C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis чувствительны к флуконазолу, однако у ВИЧ-инфицированных и других иммунокомпрометированных больных с инвазивным кандидозом возможна резистентность C. albicans к азольным соединениям. В то же время большинство штаммов C. krusei и часть штаммов C. Glabrata обнаруживают устойчивость к флуконазолу [8].

Известно, что грибы рода Candida сапрофитируют на коже и слизистых оболочках, не вызывая заболевания и лишь при повреждении наружных покровов, снижении местного иммунитета они могут проникнуть внутрь, пройдя стадии адгезии, колонизации и инвазии.

Этиотропная терапия любого инфекционного заболевания, в том числе и кандидоза, ставит своей целью удаление (эрадикацию) возбудителя. Однако особенностью кандидоза является то, что грибы рода Candida входят в состав постоянной биоты — нормобиоты, бактериобиоты человека, и легко колонизируют слизистые оболочки, то есть сама эрадикация этого гриба почти никогда не бывает абсолютной и окончательной. Учитывая оппортунистическую природу кандида-инфекции, саму эрадикацию возбудителя связывают с патогенетическими факторами, определяющими клиническую форму и тяжесть инфекции. Это иммунодефициты, нейтропения и другие. Вот что определяет выбор антимикотика, его дозу и длительность терапии.

Лечение может быть направлено на предупреждение гиперколонизации организма грибами рода Candida (при назначении антимикотиков широкого спектра действия и иммуносупрессантов). Местные оральные антимикотики — полиены (нистатин, леворин, микогептин) нерастворимы и почти не всасываются из желудочно-кишечного тракта, поэтому редко могут обеспечить элиминацию Candida. Здесь необходимы пероральные препараты системного действия (флуконазол, итраконазол) или препараты для инъекций, такие как флюцитозин, амфотерицин В, амбизом. Если амфотерицин В вследствие его чрезвычайной нефротоксичности назначается при кандидозе в суточной дозе 0,5 мг/кг массы тела, амбизом в 10 раз и более превышает эту дозу и не имеет противопоказаний к назначению [1, 2, 3, 4, 9, 10]. При лечении кандидозов кожи и слизистых оболочек часто используются антимикотики для наружного применения: полиены (леворин, нистатин, натамицин), производные имидазола (кетоконазол, оксиконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, миконазол, изоконазол, бифоназол, амиказол), триазолы (терконазол), аллиламины (нафтифин, тербинафин), морфолины (аморолфин), прочие препараты (производные унденциленовой кислоты, анилиновые красители и др.).

Одно только перечисление антикандидозных препаратов уже свидетельствует об их множестве и разной степени эффективности, связанной с химической структурой и особенностями фармакокинетики. В частности, наружные средства не всегда создают достаточную концентрацию в подслизистом слое половых путей, глубоких слоях кожи и ее придатках.

В последние годы в России и за рубежом в системной терапии кандидоза с успехом применяется медофлюкон (флуконазол) [2, 3].

Флуконазол (медофлюкон) — противогрибковый препарат из группы триазолов, эффективный при системных и локальных микозах. Флуконазол избирательно подавляет синтез эргостерина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметил-эргостатриенола из ланостерина путем ингибирования зависимой от цитохрома Р-450 реакции С14-альфа-демитиляции. Этот путь биосинтеза стеролов характерен только для грибов. За счет более высокого сродства к ферментам, катализирующим синтез эргостерина у грибов, чем к ферментам, катализирующим образование холестерина у человека, селективность действия флуконазола на грибы рода Candida, дерматофиты и возбудители глубоких микозов в 10 000 раз выше, чем на клетки макроорганизма.

Спектр фунгистатического действия флуконазола: Candida albicans, некоторые штаммы Candida nonalbicans (C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefyr, C. stellatoidea), Cryptococcus neoformans, Microsporum spp., Trichophyton spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum.

При пероральном и внутривенном применении фармакокинетика флуконазола сходная. При приеме внутрь биодоступность около 90%. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация достигается через 0,5 — 1,5 ч. После приема 150 мг она составляет 2,44 — 3,58 мкг/мл. Концентрация в крови прямо пропорциональна принятой дозе. Равновесная концентрация устанавливается к 4 — 5-му дню при приеме 1 раз в сутки. При использовании в первый день двойной дозы она достигается ко второму дню. Связь с белками плазмы 11 — 12%. Объем распределения приближается к общему объему воды в организме. Концентрации флуконазола в слюне, мокроте, суставной и перитонеальной жидкостях, вагинальном секрете, грудном молоке аналогичны таковым в плазме крови. Концентрация в ликворе составляет 50 — 90% (в среднем 70 — 80%) уровня в плазме крови, при менингите — до 93%. В роговом слое кожи, эпидермисе, дерме, потовой жидкости и моче концентрации достигают значений, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови. Концентрация в роговом слое кожи после 12-дневного применения в дозе 50 мг 1 раз в сутки составляет 73 мкг/г. Концентрация в ногтях после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтях. Препарат определяется в ногтях в течение 6 месяцев после завершения терапии. Т1/2 27 — 30 ч. Биотрансформации не подвергается. Экскретируется почками, на 80% — в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Концентрация флуконазола в плазме крови может быть уменьшена с помощью диализа (на 50% в течение 3 ч).

Медофлюкон применяется внутрь 1 раз в сутки (утром).

Дозы для взрослых:

При кандидемии, диссеминированном кандидозе — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг — в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней и более.
При кандидозе кожи — 50 — 100 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 — 6 недель.
При орофарингеальном кандидозе — 50 мг в сутки в течение 7 — 14 дней.
При кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) — 50 — 150 мг в сутки в течение 14 — 30 дней.
При онихомикозе — 50 мг 1 раз в сутки или 150 мг 1 раз в неделю в течение 3 — 6 месяцев при поражении ногтей пальцев рук и 6 — 12 месяцев — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя).
При кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — 150 мг однократно, при кандидозном вульвовагините — 50 мг в сутки в течение 7 дней или 150 мг двукратно, при хроническом рецидивирующем (3 — 4 раза в год или чаще) кандидозном вульвовагините 150 мг 3 — 4 раза в сутки с 3 — 7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с месячными интервалами.
При глубоких эндемических микозах — 200 — 400 мг в сутки ежедневно до 2 лет: 11 — 24 мес. при кокцидиомикозе, 2 — 17 мес — при паракокцидиомикозе, 1 — 16 мес. — при споротрихозе, 3 — 17 мес — при гистоплазмозе.
При криптококковом менингите, криптококковых инфекциях другой локализации — 400 мг в первые сутки и 200 — 400 мг в последующие дни. Продолжительность лечения 7 — 14 дней, при криптококковом менингите — до 6 — 8 недель.
Для профилактики грибковых инфекций — 50 — 400 мг в сутки на протяжении всего периода антибактериальной, глюкокортикоидной, цитостатической или лучевой терапии.

Специального подбора доз для пациентов пожилого возраста не требуется, если не угнетена функция почек (клиренс креатинина менее 40 — 50 мл/мин).

У больных с нарушениями функции почек доза должна быть снижена в соответствии со степенью почечной недостаточности.

Пациентам, находящимся на гемодиализе: однократно после каждого сеанса гемодиализа.

Российские авторы [3] приводят собственные данные о применении медофлюкона при различных поражениях, в том числе при висцеральных микозах, обусловленных грибами рода Candida. В частности, опубликованы данные об успешном лечении медофлюконом 9 больных кандидозом кишечника, 11 — полости рта, 3 — пищевода, 18 — вагинальным кандидозом при суточной дозе 50 — 200 мг и длительности курса 14 дней. Отечественные исследователи, оценив эффективность и безопасность препарата, уже в 1996 году назвали медофлюкон безусловным достижением в лечении кандидоза и рекомендовали его для лечения поверхностных и висцеральных форм микоза не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях.

К такому же выводу пришли и авторы, проводившие исследования медофлюкона в Московском центре глубоких микозов [2]. По их данным, из 79 больных кандидозным бронхитом, получавших в течение 2 недель 100 — 400 мг медофлюкона в сутки, излечено 74,7%, улучшение наступило у 22,8%, при кандидозной пневмонии выздоровело 66,75%, улучшение отмечено у 33,3%, эрадикация возбудителя — в 97,5 — 100%.

В дерматовенерологии медофлюкон наиболее часто применяется при лечении урогенитальных кандидозов, кандидоза слизистой оболочки полости рта, онихомикозах [4, 6, 7, 8].

Данные, приведенные из литературы, и наш опыт применения медофлюкона при кандидозном вульвовагините и онихомикозе свидетельствуют о его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности, что делает флуконазол препаратом выбора при лечении различных форм кандидоза слизистых оболочек, кожных покровов и внутренних органов.

В. М. Лещенко, доктор медицинских наук, профессор
Городской микологический центр, Москва

Кандидоз — инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек и/или внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибками рода Candida. В структуре внутрибольничных инфекций у ослабленных больных кандидоз составляет до 12% и в структуре инфекционной инфекционной летальности — до 40%. Реальная клиническая значимость данной патологии существенно выше: недиагностированные случаи, увеличение сроков пребывания в стационаре на 30 койко-дней, значительные экономические потери на лечение висцеральных форм. Стремительный рост (почти в 11 раз) в последние десятилетия частоты кандидоза у стационарных больных с различными нарушениями иммунитета дал основание специалистам из Центра контроля заболеваемости в Атланте (США) называть сложившуюся ситуацию внутрибольничной эпидемией. О всей серьезности сложившейся ситуации говорят факты, отмеченные в табл.1. Причины эпидемического распространения и факторы риска кандидоза приведены в табл.2.

Микробиология
Основным возбудителем является Candida albicans, с которым связывают более 80% кандидозов. Но инфекция может быть вызвана и другими видами: С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. lusitaniae. Дрожжеподобные грибки не образуют истинного мицелия. Длина псевдомицелия достигает 12-16 мкм. Клетки размножаются прорастанием и многополюсным почкованием. Они могут расти на агаровых питательных средах, являются аэробами. Благоприятные условия роста 21-370С, рН 6,0-6,5. При 400С задерживается рост, при 500С — отмирают клетки, полная гибель при нескольких минутах кипячения.

Нередко грибки выявляются как сапрофиты в микрофлоре на коже и слизистых оболочках респираторного и желудочно-кишечного тракта, влагалища. Широко распространены в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т. д.).

Патогенез Дрожжеподобные грибки рода Candida в небольших количествах могут входить в состав естественной микрофлоры слизистых оболочек, а потому важную роль в развитии кандидоза играют нарушения конкурентного взаимодействия грибков с бактериями нормальной микрофлоры хозяина, целостности кожи и слизистых, фагоцитоза, иммунологических реакций, гормонального баланса, дистресс. Генерализация грибковой инфекции связана с изменением отношений между вирулентностью грибка и иммунитетом пациента.
В защите против грибковых инфекций участвуют практически все звенья иммунного аппарата. Нейтрофилы, макрофаги и эозинофилы фагоцитируют бластоспоры кандид, нейтрофилы и моноциты — их псевдогифы. Диссеминированный кандидоз развивается у больных с количественными и функциональными дефектами нейтрофилов, супрессией Т-клеточного звена иммунитета. Глубоким дефектом Т-клеточной системы объясняется предрасположенность к развитию кандидоза пациентов со СПИДом. К специфическим условиям относится лекарственная нейтропения на фоне лечения цитостатиками и иммунодепрессантами.
Заболевание возникает обычно в результате эндогенной инфекции. Проникновение грибка в ткани происходит при повреждении кожи и слизистых оболочек, например, при перфорациях желудочно-кишечного тракта, травмах, хирургических операциях, введении катетеров в сосуды, при перитонеальном диализе, внутривенном введении лекарств и т. д. Переходу Candida в паразитическое состояние может способствовать кишечный дисбиоз.
Возбудитель обладает аллергизирующими и антигенными свойствами, но титры антител высокими бывают лишь при висцеральных кандидозах.

Лечение
Лечение проводится в стационаре и направлено на устранение факторов, способствующих возникновению кандидоза. При поражении кожи проводится местное лечение открытым способом с применением противогрибковых мазей.

При поражениях слизистых оболочек используют противогрибковую суспензию. При поражении слизистой оболочки ЖКТ противогрибковые препараты могут вводиться перорально, внутривенно и в виде ректальных свечей.
При урогенитальных кандидозах антифунгальные препараты вводят в виде таблетированных форм, вагинальных шариков, таблеток и мазей. При висцеральной и диссеминированной формах кандидоза противогрибковые препараты назначают внутривенно в виде капельных вливаний. Особый статус среди противогрибковых препаратов занимает флуконазол. Его отличают высокие биодоступность и эффективность при любой локализации процесса — от распространенных кожных поражений до менингита, проникновение во все биологические жидкости и ткани организма, хороший эффект пероральных форм, возможность внутривенного использования при тяжелом состоянии пациента и введения ударной (двойной) дозы в первый день лечения, отсутствие токсичности и низкая частота побочных реакций. Препарат можно применять у недоношенных детей. Во всех случаях флуконазол назначается 1 раз в сутки.
Когда терапия флуконазолом не дает эффекта, следует думать о кандидозе, вызванном природно резистентными видами кандид, например C.krusei. В этих случаях рекомендуется противогрибковая терапия эффективным, но потенциально токсичным амфотерицином В. Лечение проводится только в стационаре под тщательным лабораторным контролем. Дозы амфотерицина В из-за опасности нефротоксических реакций не должны превышать 0,5-1 мг/кг в сутки внутривенно один раз в день или через день. При микроабсцессах в печени, головном мозге и других органах наиболее эффективна липосомальная форма амфотерицина В.
В упорных случаях наряду с антибиотикотерапией используют поливалентную вакцину из культур Candida, антигистаминные препараты, растворы йодида натрия или калия внутрь, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Прогноз
При поверхностных формах прогноз благоприятен, при генерализованной и висцеральной — более серьезен.
Профилактика
Длительная антибиотикотерапия требует назначения противогрибковых препаратов.

Литература
1. Климко Н.Н. Диагностика и лечение кандидемии и острого диссеминированного кандидоза. Consilium medicum, Т.5, №6 (2003).
2. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Системная фармакотерапия микозов сегодня. Consilium medicum, Т.6, №1 (2004).
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. М.: Триада-Х (2000).
4. Munoz P., Burillo A., Bouza E. Criteria Used When Initiating Antifungal Therapy Against Candida spp. in the Intensive Care Unit. International Journal of Antimicrobial Agents. 15 (2000).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Межевикина Галина Сергеевна, Дармограй Василий Николаевич, Морозова Светлана Ивановна, Савельева Наталья Александровна

Статья посвящена обзору современных литературных данных, касающихся этиологии и патогенеза кандидоза слизистой оболочки полости рта . Отдельно описываются изменения в системе иммунитета при кандидозе слизистой оболочки полости рта .

MODERN ASPECTS OF ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF CANDIDOSIS OF ORAL MUCOSA (REVIEW OF LITERATURE DATA)

The article is devoted to the review of the modern literary data regarding etiology and pathogenesis of candidiasis of oral mucosa . Changes of immune system in oral candidiasis are described separately.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Г.С. Межевикина, В.Н. Дармограй, С.И. Морозова, Н.А. Савельева

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,

Статья посвящена обзору современных литературных данных, касающихся этиологии и патогенеза кандидоза слизистой оболочки полости рта. Отдельно описываются изменения в системе иммунитета при кандидозе слизистой оболочки полости рта.

Ключевые слова: этиология, патогенез, кандидоз, слизистая оболочка полости рта.

Кандидоз занимает третье место среди наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта [22]. По данным Всемирной организации здравоохранения (1995) пятая часть населения всего мира страдает или хотя бы раз перенесла различные формы кандидоза [5].

По данным различных авторов известно, что у 21-70% здорового населения на слизистых оболочках верхних дыхательных путей обнаруживаются представители грибов рода Candida [25, 13, 2]. Это рассматривается как один из видов взаимоотношений микро- и макроорганизма, называемое носительством [7]. Первичное инфицирование человека может происходить в родовых путях, о чём свидетельствует совпадение Candida-флоры влагалища матери и ротовой полости и кожных покровов ребёнка [11].

При некоторых факторах системного или местного характера, модифицирующих изменение количества или качественных свойств грибов, развивается кан-дидоз [21].

К системным факторам, предрасполагающим к развитию кандидоза полости рта относятся: прием медикаментов; определенные физиологические состояния (полярный возраст, беременность); различные системные заболевания; несбалансированная

диета с преобладанием углеводов; ослабление иммунной системы и др. [14].

По данным Ивериели М.В. среди исследуемых пациентов с кандидозом слизистой оболочки полости рта антибиоти-котерапия была проведена у 24,72%, лечение цитостатиками и кортикостероидами - у 2,74%, оральные контрацептивы принимали 3,92%. У 92 пациентов (36,07%) отмечались фоновые заболевания. Чаще всего встречался сахарный диабет - 9,02%, разные эндокринопатии отмечались у 4,71%, нарушение пищеварительной системы - 7,84% [8].

Согласно данным современной литературы развитие кандидоза слизистой оболочки полости рта происходит на фоне выраженного дисбактериоза. Дефицит бифидобактерий и других молочных бактерий приводит к беспрепятственному заселению организма условно-патогенной микрофлорой, в первую очередь грибами рода Candida [13]. Чаще всего кандидоз рта аккомпанирует таким заболеваниям, как гастрит, хронический дуоденит, энтероколит, диски-незия желчевыводящих путей [15].

Значительная частота возникновения кандидоза и его более тяжёлое течение характерны также для лиц престарелого возраста, у которых снижена активность защитных механизмов. Многие авторы

отмечают, что изменения обмена веществ, наблюдаемые в раннем детстве и старческом возрасте, предрасполагают к заболеванию кандидозом [22].

Нарушение углеводного обмена также является благоприятным фоном для развития кандидоза, поэтому кандидоз слизистой оболочки нередко становится первым клиническим признаком бессимптомно протекающего сахарного диабета. Сочетание сахарного диабета и кандидоза, по данным разных авторов, может достигать 20-100% [9]. Одним из предполагаемых механизмов осложнений является воздействие на ткани полости рта свободных радикалов, нейтрализация которых существенно снижается при сахарном диабете [23].

Из местных факторов, предрасполагающих к развитию кандидоза слизистой оболочки полости рта, надо отметить такие, как частичная адентия, наличие в полости рта съемных и несъемных ортопедических и ортодонтических конструкций,

некачественные пломбы, плохая гигиена полости рта, наличие зубных отложений, а также химические повреждения, травмы слизистой оболочки полости рта [6].

Присутствие зубных протезов может явиться одной из причин проявления патогенности дрожжеподобных грибов, особенно при наличии их дефектов или недостаточной гигиенической обработке. Шероховатость и пористость, а также плохой уход за протезами благоприятствуют проникновению

микроорганизмов полости рта в базис и образованию на его поверхности налета, в котором содержатся углеводы, белки, клетки слущенного эпителия, лейкоциты и др. Наиболее часто остатки пищи задерживаются под базисами съемных пластиночных протезов верхней челюсти, в результате чего создаются благоприятные условия для жизнедеятельности грибов, особенно рода Candida albicans, и развития кандидоза. Согласно результатам исследований при высокой изношенности протезов частота орального кандидоза может достигать 75% [7].

конструкций в полости рта приводит к

возникновению гальванического тока, который в свою очередь способствует изменению биохимических свойств слюны, а именно её "закислению", о чём свидетельствует показатель рН, резко отклоняющийся от нормы. На этом фоне повышается высеваемость стрептококков и дрожжеподобных грибов, угнетается местный иммунитет, что приводит к дисбиотическому сдвигу во рту [17].

Несоблюдение гигиены рта увеличивает вероятность возникновения кандидоза. Это обусловлено тем, что, с одной стороны, снижается резистентность слизистой оболочки под воздействием твёрдых зубных отложений и микроорганизмов, находящихся в них, с другой - увеличивается количество грибов во рту, как в зубном налёте, так и на слизистой оболочке рта [25].

В патогенезе кандидоза слизистой оболочки полости рта выделяют несколько основных этапов. Первым этапом является адгезия возбудителя к поверхности слизистой оболочки. На следующем этапе начинается колонизация, в это время грибы создают ряд энзимов, разрушающих эпителий. На третьем этапе происходит вторжение грибов в клетки эпителия, происходит инвазия, проникновение возбудителя в ткани, а далее в кровь с генерализацией процесса и возникновением вторичных очагов в различных тканях и органах [11,18].

Начальным этапом в развитии кан-дидной колонизации или инфекции считается адгезия грибковой клетки к какой-либо поверхности рта. Лечение различными антибактериальными препаратами приводит к быстрой смене количественного и качественного состава микрофлоры рта с преобладанием некоторых видов микробов, в том числе Candida spp. Лишаясь конкурентов, грибы получают возможность адгезии, ускоренного роста и колонизации. В процессе колонизации грибы создают ряд ферментов, разъедающих эпителий (протеиназа и фосфолипа-за). Протеиназа грибов Candida - это фермент, расщепляющий внеклеточный белок. Он вырабатывается в цитоплазме и затем выводится за пределы клетки, во

внешнюю среду. Активность протеиназ против белков покровного эпителия способствует адгезии, а затем и пенетрации гриба через слизистую оболочку. Другими важными экскретируемыми литическими ферментами являются фосфолипазы, расщепляющие фосфолипиды. У C.albicans есть несколько белков с фосфолипазной активностью - фосфолипазы А, В и С, ли-зофосфолипаза, лизофосфолипазатрансаци-лаза. Деятельность фосфолипаз связывают с разрушением клеточных мембран, с участием в адгезии и пенетрации грибов [15].

Если выраженная колонизация, которая может сопровождаться инвазией, не происходит, то при слущивании поверхностных слоев вместе с клетками эпителия отторгаются клетки гриба. На этапе инвазии грибы вторгаются в клетки эпителия. Проникновение гриба в клетку будет успешным лишь в том случае, если он преодолевает тканевые антиферментные системы. [23]. При кандидозном поражении слизистой оболочки в большинстве случаев наблюдается поверхностный процесс. Развитие глубокого кандидоза из поверхностного встречается крайне редко и отмечается только у больных с нейтропенией [15].

Известно, что устойчивость к развитию заболевания обеспечивается как общими, так и местными защитными механизмами организма. Развитие же канди-дозного процесса свидетельствует о достаточно существенном сбое механизмов резистентности [14]. Первой в ответ на действие грибкового агента включается система мукозального иммунитета слизистой оболочки рта [3]. При длительном течении хронического кандидоза слизистой полости рта нарастает неполноценность системного иммунитета, в первую очередь его клеточного звена. Однако, по данным авторов, наиболее отчетливые нарушения формируются непосредственно в полости рта, о чём свидетельствуют показатели, характеризующие состояние местного иммунитета [22].

Известно, что иммунные факторы, содержащиеся во рту, делят на неспецифические (естественные факторы, присущие здоровому организму) и специфиче-

ские, направленные на элиминацию возбудителя и вырабатывающиеся в ответ на его появление [20]. К факторам неспецифической резистентности относятся механические, физико-химические и иммунобиологические барьеры. Например, слюна вызывает физико-химическое очищение слизистой оболочки полости рта за счёт содержащихся в ней антимикробных факторов, а также оказывает противогрибковое действие механического характера. [15]. Макроорганизм располагает рядом циркулирующих в крови и секретируемых на поверхность кожи и слизистых проти-вомикробных и противогрибковых факторов. К ним относят трансферрин и лакто-феррин, муцины, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы, маннозосвязы-вающий протеин и др. [13].

Лактоферрин, вырабатываемый вставочными клетками слюнных протоков, и его ненасыщенный вариант — аполактоферрин, связывают железо, необходимое для жизнедеятельности микробов и оказывают непосредственное микробицидное действие. Лизоцим взаимодействует с протеогликаном клеточных стенок, разрушая гликозидные связи, что приводит к истончению и исчезновению внешних слоев клеточной стенки и с моновалентными анионами, дестабилизируя клеточную мембрану, а также подавляет действие кандидных протеиназ. Содержание лизоцима повышается в ответ на кандидную колонизацию. [12]. Гистатины — это семейство богатых гистидином

катионных белков слюны с массой 3-5 кДа, синтезируемых ацинарными

клетками. Гистатины оказывают прямое фунгицидное действие, различное у

разных типов белков и не до конца изученное. Интенсивность кандидной колонизации находится в зависимости от концентрации гистатинов, их уровень повышается при кандидозе полости рта. Цистатины — богатые цистеином белки-ингибиторы протеаз — по-видимому, не оказывают подавляющего действия на Candida spp. Активность цистатинов существенно снижается в присутствии

кандидных протеиназ и, кроме того, у С. albicans есть собственные цистатины [15].

Одним из механизмов защиты, при-пятствующим развитию кандидоза рта, является повышение выработки интерлейкинов и в частности интерлейкина-4 (ИЛ-4) [22]. ИЛ-4 обеспечивает повышение выработки макрофагами оксида азота. При снижении ИЛ-4 наблюдается уменьшение концентрации оксида азота в слюне, а также в лимфатической жидкости. Оксид азота препятствует колонизации грибов Candida на эпителиоциты слизистой оболочки [19].

Основным специфическим фактором резистентности служит секреторный иммуноглобулин A (S-IgA), вырабатывающийся строго против антигенов Candida spp. при контакте макроорганизма с ними. [4]. Одним из основных механизмов действия S-IgA является препятствие адгезии грибковых клеток за счет связывания с адгезинами. При исследовании показателей местного иммунитета полости рта у лиц с хроническим микотическим процессом в полости рта установлено достоверное снижение секреторной формы IgA по сравнению с практически здоровыми лицами. Вместе с тем уровни мономерной формы IgA в ротоглоточном секрете повышены у пациентов с хроническим кан-дидозом полости рта в отличие от здоровых лиц [10]. Снижение содержания секреторной формы IgA у больных с данной патологией может быть обусловлено истощением иммунной системы при длительном течении заболевания и высокой микробной ферментативной активностью. Последнее обстоятельство, по-видимому, связано с продукцией микробных гидро-лаз, расщепляющих димерную молекулу секреторного IgA. [18].

При кандидной инфекции, особенно в ее хронической стадии, в борьбу с микробами активнее включаются клеточные факторы, фагоциты и Т- лимфоциты. Так, по мнению ряда авторов, данный процесс проявляется в достоверном снижении содержания лимфоцитов и нейтрофилов в ротоглоточном секрете у больных хроническим кандидозом слизистой оболочки

рта, а высокая степень аллергизации грибковыми антигенами - в повышении содержания эозинофилов. Существенное снижение фагоцитарного числа и процента фагоцитирующих клеток свидетельствует о снижении антиинфекционной, в том числе и антифунгальной, резистентности у больных [3].

Гуморальный иммунный ответ на грибы рода Candida имеет ряд особенностей, отличающих его от ответа на многие другие антигены. Грибы обладают относительно невысокими иммуногенными свойствами, величина гуморального иммунного ответа к ним не столь значительна, как к вирусам и многим бактериям [24].

Анализ литературных источников позволил выявить высокую распространенность кандидоза слизистой оболочки полости рта среди других стоматологических нозологий. По данным различных авторов, как местные, так и общие факторы принимают участие в развитии кандидоза Однако, ведущая роль, согласно данным литературы, отводится нарушениям механизмов резистентности. Первой в ответ на действие кандидозной инфекции включается система мукозального иммунитета, а в дальнейшем нарастает неполноценность системного иммунитета. Эти данные необходимо учитывать при составлении плана лечения.

1. Адгезия Candida albicans к корреги-

рующим пластмассам, используемым при ортопедическом лечении съемными протезами / А. Ростока [и др.] // Стоматология. - 2004. - №5. -

2. Барышевская Л.А. Лабораторная диагностика кандидозов верхних дыхательных путей / Л.А. Барышевская // Российская оториноларингология. -2005. - №5(18). - С. 32-37.

3. Беляков И.М. Иммунная система слизистых / И.М. Беляков // Иммунология.

4. Белянин В.Л. Механизмы клеточной защиты организма при кандидозе /

В.Л. Белянин // Архив патологии. -2000. - №6. - С. 10-14.

5. Влияние лимфотропной терапии на цитокиновый статус у больных орофарингеальным кандидозом / О.В. Анда-мова [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. 15, №2. - С. 113-116.

6. Горбачева И.А. Патогенетическая ко-морбидность заболеваний внутренних органов и полости рта / И.А. Горбачева, Л.А. Шестакова // Пародонтология.

7. Блинов Н.П. Candida species и канде-мии: состояние проблемы (обзор) / Н.П. Блинов // Проблемы мед. микологии. - 2000. - №1. - С.4-15.

8. Ивериели М.В. Оральный кандидоз / М.В. Ивериели, Н.О. Абашидзе // Клиническая стоматология. - 1999. - №2. -С. 52-56.

9. Злобина О.А. Диагностика, лечение и профилактика кандидоза слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом: дис. . канд. мед. наук / О.А. Злобина. - Казань, 2001.

10. Кулыгина В.Н. Показатели иммунного статуса больных хроническим канди-дозом слизистой оболочки полости рта / В.Н. Кулыгина, Л.А. Дымнич // Современная стоматология. - 2004. - №4.

11. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии / В.Я. Кунельская // Консилиум медикум. - 2001. - №8. -С. 371-374.

12. Новиков Д.К. Патология системы иммунитета / Д.К. Новиков. - М.: Национальная академия микологии, 2003. -368 с.

13. Сергеев А.Ю. Иммунитет при канди-дозе и подходы к иммунокоррекции / А.Ю. Сергеев, С.А. Бурова // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. - Т. 45, №12. - С. 30-31.

14. Сергеев А.Ю. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. - М.: Триада-Х, 2001. - 472 с.

15. Сергеев А.Ю. Грибковые инфекции: руководство для врачей / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. - М.: ООО «Бином-

16. Формы проявления кандидоза полости рта у ортопедических больных / Л.Д. Гожая [и др.]// Российский стоматологический журнал. - 2007. - №6. -С. 33-34.

17. Харитонова М.П. Синдром жжения языка: автореф. дис. .д-ра мед. наук / М.П. Харитонова. - Бкатеринбург, 2000. - 42 с.

18. Хмельницкий О.К. Патоморфология микозов человека / О.К. Хмельницкий, Н.М. Хмельницкая. - СПб.: Изд-й дом СПбМАПО, 2005. - 432 с.

19. Царев В.Н. Адгезивная активность бактериальной и грибковой флоры полости рта к новым базисным пластмассам на основе нейлона (экспериментальные исследования) / В.Н. Царев, Б.П. Марков, А.Л. Серновец // Российский стоматологический журнал. -2005. - №2. - С. 7-10.

20. Центило Т.Д. Индивидуальные иммунокорректоры в лечении больных кан-дидозом слизистой оболочки полости рта и губ / Т.Д. Центило, Н.Г. Бычкова // Современная стоматология. - 2002. -№2. - С. 59-62.

21. Чепуркова О.А. Выбор антимикотиче-ских препаратов, используемых в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, осложненного дрожжеподобными грибами рода Candida spp. / О.А. Чепуркова, М.Г. Чеснокова, В.Б. Недосеко // Клиническая стоматология. - 2008. - №1 (45). - С. 32-35.

22. Шумский А.В. Выбор фунгицидных препаратов для лечения кандидоза слизистой оболочки полости рта и губ / А.В. Шумский // Стоматология. -1999. - Т. 78, №3. - С. 19-21.

23. Шумский А.В. Кандидоз полости рта: монография / А.В. Шумский, В.А. Железняк. - Самара, 2008. - 199 с.

24. Asymptomatic oral Candida albicans carriage in HIV - infection: frequency and predisposing factors / A. Fetter [et al.] // J Oral Pathol Med. - 1993. - Vol. 22, №2.

25. Bai K.Y. Oral candidal carnage in youing

insulin dependent diabetics / K.Y. Bai, Soc Pedod Prev DenV. - 1995. - Vol. 13,

C.D. Reddy, S.H. Aby-Talib // J Jndian №1. - P. 20-23.

MODERN ASPECTS OF ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF CANDIDOSIS OF ORAL MUCOSA (REVIEW OF LITERATURE DATA)

G.S. Mezhevikina, S.I. Morozova, N.A. Savelyeva

The article is devoted to the review of the modern literary data regarding etiology and pathogenesis of candidiasis of oral mucosa. Changes of immune system in oral candidiasis are described separately.

Key words: etiology, pathogenesis, candidiasis, oral mucosa.

Межевикина Галина Сергеевна - ассистент кафедры терапевтической и детской стоматологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Тел.: +74912767400, сот. телефон +79209638677

Дармограй Василий Николаевич - д.фарм.н., проф., зав. кафедрой фармакогнозии с курсом ботаники ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Морозова Светлана Ивановна - к.м.н., доц., зав. кафедрой терапевтической и детской стоматологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Савельева Наталья Александровна - к.м.н., доц. кафедры терапевтической и детской стоматологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Читайте также: