Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей eau

Инфекции мочевыводящих путей это одна из наиболее актуальных проблем современной урологии. Эти инфекции зачастую приводят к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, бактериемии, сепсиса. Существует множество факторов, осложняющих течение инфекций мочевыводящих путей, такие как: нарушение уродинамики по обструктивному типу, наличие инородных тел в мочевыводящих путях.

Основной источник распространения патогенных микроорганизмов — катетеризация мочевого пузыря. В ходе оценки лечебно-диагностического процесса установлено, что доля катетеризаций мочевого пузыря среди всех госпитализированных пациентов составила 49,6 %, причем большая часть, примерно 69%, из них представлена мужчинами. [1, стр. 51]

Отдельной группой выделяют катетер-ассоциированные инфекции, при которых происходит инфицирование антибиотикорезистентными госпитальными штаммами или же представителями собственной кишечной микрофлоры пациента. По данным Клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов, опубликованных в 2007 г., более 5% пациентов ежегодно колонизируются патогенными микроорганизмами [6, стр. 202].

Мочевыводящие пути представляют собой один из главных источников нозокомиальных инфекций, в частности при наличии катетера в мочевом пузыре.. По данным ВОЗ, среди взрослых пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в странах с высоким уровнем дохода плотность инцидентности ИМП составляет 4,1 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 3,7–4,6), в странах со средним и низким уровнем доходов (в том числе и в Российской Федерации) данный показатель выше — 8,8 на 1000 катетеро-дней (95 % ДИ 7,4–10,3) [1, стр. 52].

Ведущим фактором риска развития катетер-ассоциированной бактериурии является длительность катетеризации. Именно поэтому целью моей работы является на основе современных статистических данных проследить зависимость между вероятностью развития КАИМП и длительностью катетеризации.

Материал исследования: современные литературные исследования, статьи и публикации, касающиеся данной темы, и статистика заболеваемости КАИМП за последние 10 лет.

Методы исследования: статистический анализ данных.

Нормальная микрофлора человека как совокупность множества микробиоценозов, характеризующихся определенным составом, представлена в виде биопленки. Биопленка это скопление микроколоний микроорганизмов на полисахаридном каркасе, построенном из микробных полисахаридов и муцина, которые вместе образуют структурную популяцию на какой-либо твердой поверхности. Биопленки распространенны повсеместно, исключая отдельные стерильные органы человека. Так, нормальная микрофлора наружной части уретры и у мужчин, и у женщин представлена коринебактериями, микобактериями, грамотрицательными бактериями фекального происхождения и неспорообразующими анаэробами: пептококки, пептосптрептококки, бактероиды. Эти микроорганизмы обычно определяются в количестве 10 2 -10 4 в 1 мл мочи. [2, стр. 36]

Однако биопленка можно образовываться и на катетерах, мочеприемниках и других инородных телах. Такая биопленка состоит из 3х слоев: связующей, базальной прослойки, непосредственно прикрепляющейся к ткани; основного слоя и поверхностного, от которого отщепляются свободно плавающие микроорганизмы. Микроорганизмы, оказавшиеся внутри биопленки, защищены от агрессивных факторов окружающей среды и организма человека, свободно размножаются и заполняют весь основной слой биопленки. [3, стр. 137]

Уретральные катетеры могут принимать участие в подавлении некоторых защитных механизмов микроорганизмов (например, гликозаминогликановый слой на поверхности эпителия уретры), которые в норме сводят к минимуму контакт бактерий с эпителием и препятствуют образованию биопленок. [4, стр. 11]

Помимо этого, следует обратить внимание на характер поверхности катетера, от этого зависят скорость и характер роста микробной пленки. По данным последних исследований, риск возникновения ИМП на фоне уретрального катетера возрастает на 4-7,5% в зависимости от материала, из которого изготовлен катетер и особенности его поверхности.[5, стр.19]

Однако, патогенные и условно-патогенные штаммы микроогранизмов, несмотря на защитную роль катетеров, способны проникать в мочевыводящие пути человека. Например, во время постановки катетера вследствие недостаточной обработки места введения катетера может развиться бактериурия даже при интермитирующей катетеризации. Вопрос преимущественной обработки непосредственного места постановки катетера остается открытым, однако у госпитализированных пациентов попадание бактерий именно во время катетеризации остается ведущим.

Что же касается длительной катетеризации, она способствует образованию слизистой муфты, свободно располагающейся между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры, создавая благоприятную среду для инвазии и проникновения бактерий. В связи с этим ведущим фактором развития катетер-ассоциированной инфекции является длительность катетеризации.

Способы катетеризации и риски КАИМП

В зависимости от способа катетеризации выделяют однократную, кратковременную и длительную катетеризацию.

Так, при однократной катетеризации риск развития КАИМП повышен у женщин (вследствие высокой вероятности ретроградного направления развития инфекции), пациентов с задержкой мочи, при катетеризации в родах и послеродовом периоде (70-80%), при обструкции мочевыводящих путей увеличенной предстательной железой, при сахарном диабете, у ослабленных лежачих больных и пожилых людей (20-30%). [1, стр. 49]

Кратковременная катетеризация, проводимая у пациентов с нарушением произвольного мочеиспускания и недержанием мочи, может являться следствием развития бактериемий. Большинство эпизодов не сопровождается клиническими симптомами и вызывается, как правило, одним возбудителем. Согласно данным Азиатской ассоциации урологов, более 25% пациентов катетеризированы на 2-4 сутки госпитализации; у 10-30% из них развивается бактериурия. [4, стр.9] По современным данным, наиболее часто выделяют E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. и Candida spp.

Однако, многие современные исследования подтверждают корреляцию между полом пациента и преобладающим возбудителем ИМП [5стр.19]. При проведении бактериологических исследований посевов мочи от катетеризированных пациентов были сделаны выводы о том, что на посевах мочи мужчин и женщин были выявлены разные спектры возбудителей. Так, у пациентов урологического отделения мужского пола с КАИМП можно обнаружить грамположительные микроорганизмы S.epidermidis (50,0 %), у женщин чаще инфекцию вызывали грамотрицательные — E.coli (33,2 %), A. calcoaceticus (16,7 %).[3, стр.8]

Частота развития бактериемии значительно у пациентов с длительно установленными катетерами, подвергающихся эндоскопическим вмешательствам.

Несмотря на то, что вероятность развития КАИМП выше у пациентов с длительно установленным катетером, клинические проявления как следствие восходящей инфекции или бактериемии, наблюдаются редко. В длительных исследованиях показано, что ИМП являются причиной лихорадки менее чем в 10% случаев.[6, стр. 203] Именно поэтому, у катетеризированного пациента крайне важно исключить другие возможные причины развития бактериурии.

Важно отметить, что риск развития бактериемии при первичной установке катетера соответствует риску развития бактериемии при замене катетера у длительно катетеризированных пациентов. Относительно низкая частота развития ИМП с лихорадкой и бактериемии может быть обусловлена колонизацией менее вирулентными микроорганизмами. Например, при катетер-ассоциированных инфекциях, вызванных E. coli, у штаммов E. coli могут отсутствовать Р-фимбрии. По данным ВОЗ, до 20% пациентов колонизируются сразу после катетеризации.[1, стр. 51]

Доказательства того, что наличие постоянного катетера является фактором риска выраженной заболеваемости являются спорными.

Однако очевиден факт, что длительное персистирование патогенных возбудителей в организме человека значительно повышает вероятность развития КАИМП. При длительно катетеризировании нередко выделяются Pseudomonas, Proteus, Morganella и Acinetobacter spp. Приблизительно в 95% случаев бактериурия имеет полимикробный характер.[1, стр. 51]

Важно отметить, что в большинстве случаев микроорганизмы при длительной катетеризации населяют только катетер, что подтверждают результаты мочи, взятые путем надлобковой пункции.

Очевидно, что длительная катетеризация приводит к развитию различных осложнений: образованию мочевых камней, развитию простатита и абсцессу мошонки. Ряд данных подтверждает прямую зависимость риска развития данных заболеваний и длительностью катетеризации. Но, данные, касающиеся вероятности развития КАИМП остаются неоднозначными.

Таким образом, однозначное утверждение о том, что ведущим фактором развития КАБ является длительность катетеризации нельзя считать достоверным. Современные исследования не выявляют зависимости между длительностью катетеризации и вероятностью развития бактериурии, результаты их исследования считаются спорными.

Однако подтверждены данные о том, что бактериурии, связанные с кратковременной катетеризацией, в большинстве случаев протекают бессимптомно и вызываются, как правило, одним возбудителем. При увеличении времени катетеризации бактериурии становятся полимикробными. По региональным данным показатель заболеваемости ИМП в общей структуре ИСМП колеблется в пределах 0,004–0,02 на 1000 пролеченных пациентов.[1, стр. 50]

Следует сделать вывод о том, что для снижения риска развития КАИМП врачу прежде всего важно следить за тем, чтобы дренажная система оставалась закрытой, снизить риск перекрестной передачи инфекции между катетеризированными пациентами, рассматривать альтернативы постоянным уретральным катетерам и стремиться к снижению длительности катетеризации, в том числе и для снижения риска развития других сопутствующих заболеваний. [4, стр.12]

[youtube.player]

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) в большинстве стран мира — одна из наиболее актуальных проблем. Так, в США ИМП становятся причиной обращения к врачу 7 миллионов пациентов в год, а для миллиона пациентов являются причиной госпитализации [9]. Особую категорию ИМП составляют осложненные инфекции. Согласно современной классификации, к осложненным инфекциям мочевыводящих путей (ОИМП) относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.

Необходимо отметить, что группа ОИМП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса до катетер-ассоциированных инфекций МВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера.

Наиболее часто встречающиеся причины возникновения ОИМП приведены в табл. 1 [5].

На основании данных можно сделать вывод, что в большинстве случаев причиной осложненного течения ИМП становятся нарушения уродинамики по обструктивному типу при камнях различной локализации, стриктурах мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, инфравезикальной обструкции. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем лечения любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции — к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем. Обе операции предпочтительно выполнять чрезкожно под ультразвуковым контролем.

Часто причиной осложнений при ИМП становятся инородные тела в мочевыводящих путях: конкременты почек и мочевого пузыря, различные дренажи. Лечение подобных инфекций длительное и подчас малоэффективное. Причина кроется в образовании на поверхности инородных тел микробной пленки, которая состоит из связанных между собой и с какой-либо поверхностью микроорганизмов, находящихся в различных фазах роста, их внеклеточных продуктов, соматических клеток, органического и неорганического материала [1].

Биопленка может быть ассоциирована не только с поверхностью дренажных трубок и конкрементов, но и с рубцово-измененными и некротизированными тканями, присутствующими в просвете мочевыводящих путей после предшествующих оперативных вмешательств. Так или иначе, но большинство осложняющих факторов благоприятствуют образованию биопленок. Бактерии, формирующие биопленку, значительно отличаются от планктонных свободно плавающих микробных клеток, не говоря уже о культуре микроорганизмов, использующейся для лабораторных тестов. Доза антибиотика, бактерицидная в отношении возбудителя в лабораторных условиях, зачастую не оказывает на биопленку никакого воздействия; кроме того, бактерии в биопленке более устойчивы к факторам окружающей среды. Вышесказанное свидетельствует о том, что именно биопленка в итоге является основной причиной возникновения трудностей, которые часто сопровождают лечение осложненной хронической персистирующей инфекции мочевыводящих путей.

К заболеваниям, нарушающим нормальную уродинамику и осложняющим течение ИМП, относятся и нейрогенные нарушения мочеиспускания. Рассчитывать на успех лечения ИМП можно только после коррекции нейрогенных нарушений и восстановления нормальной уродинамики.

Особую группу составляют осложняющие факторы, связанные с наличием сопутствующих тяжелых заболеваний. Список этих заболеваний является предметом обсуждения, однако некоторые нозологии могут быть внесены в него без колебаний. Это заболевания, обусловливающие общее снижение иммунологической реактивности организма: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. К фоновым заболеваниям, значительно осложняющим течение ИМП, относятся также серповидно-клеточная анемия, почечная и печеночно-почечная недостаточность.

Помимо причин, обусловливающих возникновение ОИМП, существует ряд факторов риска развития этого состояния (табл. 3) [5].

Серьезную проблему для выбора эффективной терапии представляет сочетание ОИМП с хроническим простатитом. Хронический простатит — одно из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологии. Любое повышение внутриуретрального давления приводит к рефлюксу мочи и содержащихся в ней микроорганизмов в протоки периферической зоны в обход протоков центральной зоны предстательной железы, соустье которых с уретрой по своей природе почти клапанное. При несостоятельности внутреннего сфинктера нейрогенного происхождения или резекции шейки мочевого пузыря ткань простаты подвергается постоянному риску инфицирования и реинфицирования. Хронический бактериальный простатит характеризуется персистированием преимущественно грамотрицательных бактерий в секрете простаты и рецидивирующими ИМП [1, 3].

В табл. 2 приведены возбудители, наиболее часто являющиеся причиной возникновения ИМП [7]. Обращает на себя внимание, что на втором и третьем местах после наиболее распространенного возбудителя ИМП — кишечной палочки — при осложненных ИМП находятся Enterococcus spp. и Pseudomonas spp., а при катетер-ассоциированных инфекциях — дрожжевые грибки, отсутствующие при неосложненных ИМП.

Микробиологические особенности осложненных ИМП учитываются при выборе препарата для их лечения.

Лечение инфекции мочевых путей подразумевает проведение эффективной антибактериальной терапии при условии восстановления нормальной уродинамики и направлено на профилактику уросепсиса и возникновения рецидивов. Исключения составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. Открытым остается вопрос о необходимости антибактериальной терапии у пациентов с асимптоматической бактериурией. Большинство урологов считают, что лечение в подобных ситуациях не показано.

Дополнительной проблемой, значительно усложняющей лечение ОИМП, является высокая устойчивость микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов, длительно применяющихся в урологической практике. Госпитализация, неадекватные по длительности курсы лечения и некорректное назначение лекарственных препаратов приводят зачастую к возникновению антибиотико-устойчивых штаммов.

В нашей клинике в случае тяжелых инфекций мочевыводящих путей, а также в послеоперационном периоде после масштабных оперативных вмешательств мы в последнее время применяем новый антимикробный препарат группы фторхинолонов — L-изомер офлоксацина — левофлоксацин (таваник). Подобный выбор при назначении антибактериальной терапии объясняется доказанной способностью препаратов этой группы лучше проникать в биопленку [2, 9].

Поскольку на левофлоксацин приходится практически вся противомикробная активность в рацемической смеси изомеров, его активность in vitro в два раза превышает активность офлоксацина. Биодоступность препарата равняется 99 %, а особенности его фармакокинетики таковы, что 87 % препарата экскретируется с мочой в неизмененном виде [4]. Несмотря на наличие перекрестной устойчивости между левофлоксацином и другими фторхинолонами, некоторые микроорганизмы, устойчивые к хинолонам, могут проявлять чувствительность к левофлоксацину.

В исследованиях in vitro левофлоксацин доказал свою эффективность в отношении E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus Mirabilis, Pseudomonas aurugenosa, являющихся наиболее частыми возбудителями осложненной и неосложеннной форм урогенитальной инфекции (табл. 2).

Курс лечения таваником в дозе 250 мг однократно в течение суток на протяжении 10 дней проведен нами у 20 больных. Согласно полученным данным, эффективность и безопасность лечения были признаны хорошими и очень хорошими у 95% пациентов. Сходные результаты приводят в своих работах G. Richard, C. DeAbate et al., применявшие препарат по аналогичной схеме и добившиеся клинического эффекта у 98,1% пациентов [8]. Столь высокие показатели объясняются непродолжительностью применения левофлоксацина в урологической практике, чем и обусловлено отсутствие устойчивых к его действию штаммов микроорганизмов. Надо отметить, что устойчивость к препаратам этой фармакологической группы, связанная со спонтанными мутациями in vitro, встречается крайне редко [9].

Наряду с фторхинолонами в лечении ИМП широко применяются цефалоспорины II поколения (цефуроксим) и особенно III поколения (цефотаксим, цефтазидим и др.), а также карбапенемные антибиотики (имипенем/циластатин, меропенем).

При осложненных инфекциях МВП иногда назначают полусинтетические пенициллины (ампициллин, пиперациллин) и их комбинации с ингибиторами b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), ко-тримоксазол, аминогликозиды (обычно в комбинации с b-лактамами). Однако эффективность этих препаратов при ОИМП прогнозировать достаточно сложно из-за существенных различий в чувствительности возбудителей в зависимости от региона, стационара и источника развития инфекции (внебольничные или госпитальные). Таким образом, при назначении указанных препаратов в ходе терапии ОИМП следует опираться на данные бактериологического исследования мочи и учитывать чувствительность выделенных микроорганизмов.

Препараты нитрофуранового ряда — нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота), оксихинолины (5-НОК) — не должны применяться для терапии ОИМП, так как они являются уроантисептиками, то есть создают терапевтическую концентрацию в моче, но не в паренхиме почек.

Длительность курса антибактериальной терапии ОИМП должна составлять не менее 14 дней. Более короткие курсы (7-10 дней) допустимы при назначении фторхинолоновых антибиотиков, выделении высокочувствительного возбудителя и устранении факторов, осложняющих течение ИМП [5].

В заключение хочется подчеркнуть, что лечение инфекций мочевыводящих путей — процесс сложный, длительный и зачастую малоэффективный, поскольку из всего многообразия существующих на сегодня антибактериальных препаратов ни один не обладает достаточно высокой эффективностью в отношении биопленок. Поэтому усилия врачей должны быть направлены преимущественно на профилактику возникновения подобных инфекций.

[youtube.player]

Необходимо четко дифференцировать понятия неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей (ИМП). Неосложненной считается острая спорадическая или рецидивная инфекция нижних (цистит) или верхних (пиелонефрит) мочевых путей у небеременных женщин детородного возраста при отсутствии сопутствующей патологии и значимых анатомических и функциональных нарушений. В другом варианте ИМП считается осложненной, то есть имеет повышенный риск осложненного течения, а именно: ИМП у мужчин, беременных женщин, пациентов с анатомическими или функциональными нарушениями мочевых путей при наличии установленных мочевых катетеров, заболеваний почек.

Рекомендации Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) также имеют понятие рецидивной и катетер-ассоциированной ИМП. Рецидивной считается ИМП, что возникает три раза в год или дважды за полгода; катетер-ассоциированными — ИМП развивающихся у больных с установленными уретральными катетерами или у тех, кому катетер вводили в последние 48 часов.

На сегодня считается, что бактериурия без клинических проявлений не только не является признаком заболевания, но и может рассматриваться как стабильная колонизация мочевых путей. Исследования генома штамма кишечной палочки, которая обнаруживается у пациентов с бессимптомной бактериурией (ББ), показало, что ее геном меньше уропатогенный за счет делеций и точечных мутаций некоторых генов патогенности. Данный факт может указывать на редуктивную эволюцию бактерии при нахождении в организме человека.

У пациентов с ББ суперинфекция другими штаммами, несмотря на отсутствие лечения, не возникает, вероятно, благодаря этому штамму кишечной палочки. Этот феномен так называемой бактериальной интерференции связан с тем, что в пределах макроорганизма бактерии существуют в условиях конкуренции за питательные среды и продуцируют токсичные молекулы. Так достигается микробный баланс на колонизированных поверхностях, таких как кожа и слизистые оболочки. Микробиом — это мощный защитный механизм против суперинфекции патогенными бактериями.

Напомним, что бессимптомную бактериурию можно диагностировать при росте микроорганизмов ≥ 105 КОЕ / мл в двух последовательных образцах средней порции мочи у женщин, в одной — у мужчин, или только 102 КОЕ / мл в одном образце мочи, полученной при катетеризации лиц обоего пола. Мужчины с ББ требуют проведения дополнительного обследования: пальцевого ректального исследования (для исключения патологии простаты) и определения остаточной мочи.

Рекомендации ЕАУ дают современный ответ о необходимости лечения ББ. Она не требует дообследования и лечения у небеременных женщин детородного возраста без факторов риска. Более того, не требует лечения эта группа женщин даже при наличии рецидивирующих ИМП в анамнезе.

Основанием для такой рекомендации стали результаты большого рандомизированного исследования, в котором лечение бессимптомной бактериурии не только не давало преимуществ, но и приводило к повышению частоты рецидивов ИМП — 46,8 против 13,1%. Зато на основании метаанализа многих исследований, содержащих неоднозначные и противоречивые данные, остаются рекомендации лечения ББ у беременных непродолжительным курсом антибактериальной терапии (2-7 дней).

Заслуживают внимания рекомендации ЕАУ по бессимптомной бактериурии у пациентов с имеющимися факторами риска. Лечение бессимптомной бактериурии у больных с компенсированным сахарным диабетом, женщин постменопаузального возраста и пожилых людей не рекомендуется. Однако следует отметить, что несмотря на высокий уровень рекомендаций, исследования, взятые за основу для определения доказательности и предоставления рекомендаций, являются небольшими. Например, утверждение об отсутствии преимуществ антибактериальной терапии ББ у больных сахарным диабетом содержит только одно исследование с участием 105 пациентов, в котором с целью предупреждения рецидива для лечения применяли триметоприм / сульфаметоксазол.

Рекомендации об отсутствии преимуществ лечения бессимптомной бактериурии у женщин постменопаузального возраста основаны на метаанализе четырех рандомизированных клинических исследований, в которых изучали возникновения рецидива ИМП и устранения ББ. В них общее количество участников составило всего 208 человек при максимальном количестве в одном исследовании 124 пациентов. Что касается нецелесообразности лечения бактериурии у пожилых людей, то эта рекомендация основывается на предыдущих исследованиях постменопаузальных женщин, включая только одно исследование мужчин общим количеством 35 человек и еще двух исследований по 40 и 45 пациентов, среди которых мужчины составляли менее 25%.

Неординарными есть рекомендации ЕАУ о нецелесообразности лечения ББ у больных с дисфункцией нижних мочевых путей (хроническая задержка мочи, нейрогенный мочевой пузырь и т.д.) и пациентов после реконструктивных операций с применением кишечника. Как известно, частота бактериальной колонизации в таких лиц чрезвычайно высока и может достигать 23-89% у пациентов с поражениями спинного мозга и 100% — после желудочно-пластических реконструктивных урологических операций. Этими авторами доказано не только отсутствие преимуществ ликвидации ББ с помощью антибактериальных препаратов, но и вредное воздействие в виде повышения степени бактериурии, возникновения анаэробной флоры.

Согласно рекомендациям ЕАУ, также следует избегать лечения бессимптомной бактериурии у пациентов с почечными трансплантатами и у больных, которым планируется артропластическая операции. Однако обязательным является лечение ББ у пациентов, которым планируется урологические вмешательства, нарушающих целостность слизистой оболочки. Такой подход снижает частоту ИМП и послеоперационной гипертермии и септицемии.

Итак, на сегодня ББ считается доброкачественным и иногда даже защитным состоянием, которое не требует лечения вообще (кроме беременных и тех, кто готовится к операции на мочевых путях) и особенно в группе молодых женщин с рецидивирующими ИМП в анамнезе.

На это имеют ответ рекомендации ЕАУ. Всестороннего обследования (сонография, цистоскопия и т.д.) требуют только лица с подозрением на мочекаменную болезнь, инфравезикальную обструкцию, интерстициальный цистит и уротелиальный рак. Женщины до 40 лет без факторов риска не требуют проведения этих исследований.

половой акт, использование спермицидов, новый половой партнер, ИМП в анамнезе у матери или в детстве.

указания на ИМП в пременопаузальном периоде; наличие недержание мочи; цистоцеле; наличие остаточной мочи; атрофический вагинит, связанный с эстрогенодефицитом; катетеризация мочевого пузыря и ухудшение физического состояния у пожилых женщин.

Профилактика возникновения рецидивов ИМП последовательно включает консультирование по предотвращению факторов риска.

Считалось, что целый ряд поведенческих и гигиенических привычек повышают риск ИМП (уменьшенное потребление жидкости; привычная или посткоитальная передержка мочи; вытирания сзади наперед после дефекации, душа; ношение тесного белья), однако последние исследования указывают на низкое влияние этих факторов на возникновение рецидива ИМП. Однако даже при низком уровне доказательности поведенческие модификации остаются рекомендованными для женщин с рецидивирующими ИМП.

Как постоянное применение противомикробных препаратов в низких дозах (нитрофурантоин 50 или 100 мг 1 раз в сутки, фосфомицина трометамол 3,0 г 1 раз в 10 дней, а во время беременности цефалексин 125 или 250 мг ежедневно) в течение длительного времени (3-6 мес), так и посткоитальная (обоснованная для беременных женщин) профилактика снижают частоту рецидивов ИМП. Они рекомендованы только при неэффективности других средств профилактики с учетом возможных побочных действий. Пациентам с рецидивирующими ИМП и хорошим комплаенсом может быть предложена самодиагностика и кратковременное самолечения. Применяются антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения острых неосложненных ИМП.

Поведенческие меры, вагинальная эстрогенотерапия и в наибольшей степени иммунопрофилактика предупреждают рецидивы ИМП.

Если мы уже упомянули об антибактериальных препаратах, рекомендованные для лечения острых неосложненных ИМП, то стоит кратко осветить основные моменты антибактериальной терапии некоторых ИМП.

Для лечения острого неосложненного цистита ЕАУ рекомендует использовать как препараты первой линии фосфомицина трометамол однократно, макрокристалы нитрофурантоина 50-100 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней или пивмециллинам 200 мг три раза в сутки в течение 3-5 дней.

Триметоприм и триметоприм / сульфаметоксазол могут быть применены в течение соответственно 5 и 3 дней в регионах с частотой резистентности кишечной палочки Пиелонефрит

Согласно рекомендациям ЕАУ по диагностике острого неосложненного пиелонефрита обязательно культуральное исследование мочи с антибиотикограммой и сонографическое исследования почек для исключения обструкции или конкрементов мочевых путей. Дополнительные исследования (экскреторная урография, КТ) проводятся при отсутствии клинического улучшения после 72 ч лечения или при подозрении на осложнения, например сепсис.

Лечение неосложненного пиелонефрита может проводиться в соответствии с рекомендациями ЕАУ амбулаторно, если пациентка не нуждается в госпитализации, с помощью короткого курса фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг дважды в день в течение 7 дней или левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней) или цефалоспоринов (цефподоксим 200 мг два раза в день, цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней). Однако применение последних из-за низкой концентрации при пероральном приеме должно сопровождаться предварительным введением 1 дозы антибактериального препарата длительного действия (например цефтриаксона).

Если же больной нуждается в госпитализации, показано внутривенное применение фторхинолонов (ципрофлоксацин 400 мг два раза в день или левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки), аминогликозидов (с или без ампицилину), цефалоспоринов (цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки) или пенициллина широкого спектра действия. После улучшения, нормализации температуры тела и по возможности применения жидкости пациентов переводят на пероральное применение антибактериальных препаратов в течение 7-10 дней.

Для лечения неосложненного пиелонефрита не следует применять фосфомицин, нитрофурантоин и пивмецилинам. Стоит отметить, что в соответствии с методическими рекомендациями Американской урологической ассоциации по антимикробной терапии не показано применение фторхинолонов при неосложненных инфекциях мочевых путей, кроме случаев резистентности к другим препаратам.

Таким образом, лечение пациентов с неосложненными ИМП в большинстве случаев может происходить амбулаторно, под наблюдением уролога, нефролога или семейного врача. При необходимости стационарного лечения, его можно проводить в условиях общетерапевтического, урологического или нефрологического отделения. Осложненный пиелонефрит, особенно обструктивные и гнойные его формы, требуют обязательной госпитализации в урологический стационар, через потенциальную потребность в дренировании полой системы почки или гнойных очагов, а также повышенный риск развития уросепсиса.

Кроме устранения факторов, которые осложняют течение пиелонефрита, ЕАУ рекомендует внутривенное применение цефалоспоринов III поколения, комбинированное применение аминогликозидов с аминопенициллином или цефалоспоринов II поколения. Фторхинолоны могут быть назначены пациентам в регионах с резистентностью к ним Катетер-ассоциированная ИМП

Отдельной темой, заслуживающей внимания, является катетер-ассоциированная ИМП. При наличии катетера у пациентов развивается бактериурия, которая при отсутствии симптомов не требует антибактериальной терапии. Лейкоцитурия не является фактором, который трансформирует ББ в ИМП. Перед началом лечения необходимо заменить или удалить установленный катетер. Терапия ИМП проводится после сбора мочи для культурального исследования, полученной из свежеустановленного катетера или в результате мочеиспускания после удаления катетера в соответствии с рекомендациями по лечению осложненных ИМП.

Профилактически с целью предупреждения катетер-ассоциированных ИМП антимикробные средства не назначают. Продолжительность катетеризации должна быть минимальной. Нельзя вводить местные антисептики или противомикробные средства в катетер, уретру или в ее наружное отверстие.

Следует отметить, что в данном контексте мы сталкиваемся с одной стороны, с патогенной инфекцией самого пациента, с другой — с госпитальной инфекцией. Поэтому прежде всего необходимо тщательно соблюдать правила асептики как в условиях операционной, так и в палатах. Удаление волос следует проводить путем обрезания, а не бритья непосредственно перед вскрытием кожи. Не рекомендуется механическое очищение кишечника через доказательства отсутствия его пользы и даже вредное воздействие. Существуют слабые доказательства преимущества обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина перед йодсодержащими растворами.

В рекомендациях ЕАУ не указываются конкретные препараты для периоперационной профилактики при отдельных оперативных вмешательствах через значительное различие между странами в профиле патогенных бактерий, их чувствительности и доступности антибактериальных агентов. Однако в документе ЕАУ указано, что необходимо учитывать именно эти моменты, причем в идеале должны быть выбраны препараты, которые не используются для лечения инфекций. Как вариант, при низком или отсутствующем риска раневой инфекции указывается возможность применения аминогликозидов (гентамицин) или цефалоспоринов II поколения. Обязательно должны быть выяснены результаты последнего культурального исследования мочи, наличие в анамнезе клостридиальной-ассоциированной диареи, лекарственной аллергии, срок последнего применения антибактериальных препаратов, признаки инфекционных процессов, уровень креатинина сыворотки крови.

ЕАУ не рекомендует применять антибактерильни препараты для проведения уродинамических исследований, цистоскопии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Для уретероскопии остаются рекомендации по назначению антибиотикопрофилактики для снижения степени бактериурии. Перед проведением чрескожной литотрипсии рекомендуется однократное профилактическое введение антибиотиков. Трансуретральная резекция простаты требует назначения антибиотикопрофилактики. Трансуретральная резекция мочевого пузыря, ввиду отсутствия преимуществ антибиотикопрофилактики при ее проведении, назначается только пациентам высокого риска. Для нефрэктомии и простатэктомии ЕАУ на данном этапе не может предоставить определенные рекомендации по применению антибиотикопрофилактики. При проведении биопсии простаты рекомендуется не только профилактическое введение антибиотиков перед вмешательством (обычно фторхинолонов), но и предварительную очистку прямой кишки с помощью повидон-йода.

В аспекте антибактериальной терапии нельзя обойти проблему очень важного осложнения, связанного с ней, особенно с учетом применения желудочно-пластических оперативных вмешательств. Псевдомембранозный колит (ПК) — тяжелое, потенциально угрожающее жизни заболевание, вызванное Clostridium difficile, связано с нерациональной антибиотикотерапией. Урологические вмешательства без привлечения кишечника имеют невысокий риск развития ПК. Однако частота его развития у пациентов после цистэктомии может достигать 2,2-8,8%.

Для предотвращения такого осложнения Американская урологическая ассоциация рекомендует при проведении цистэктомии применения цефалоспорина II-III поколения вместе с метронидазолом и аминогликозидом в течение 24 часов после операции. Однако в последних рекомендациях ВОЗ и Американской коллегии хирургов указано прекращать антибиотикопрофилактику после закрытия кожи. Предоперационная подготовка кишечника повышает риск ПК.

Врачам рекомендуется механическая очистка рук после каждого контакта с пациентом, использование защитных средств (перчатки, костюмы) при контакте с пациентом с подозрением на ПК, поскольку споры Clostridium difficile не чувствительны к стандартным дезинфектантов, а могут только быть уничтоженными хлорсодержащими соединениями. Пациент должен быть изолированным.

Таким образом, ИМП остаются сложной проблемой в урологической практике, что связано с наличием осложненных форм патологии, необходимостью инвазивной диагностики, инструментального и хирургического лечения, противодействия госпитальной инфекции. Поэтому все это требует непрерывного наблюдения за процессом, постоянного прогнозирования состояния резистентности микрофлоры и предотвращения критическим ситуациям, а также повышение уровня знаний и практических навыков по всем указанным аспектам деятельности врачей-урологов.

[youtube.player]