Кератолитические средства при онихомикозе

Хирургический метод удаления пораженных ногтей выгодно отличается от кератолитического тем, что позволяет убрать подногтевой гиперкератоз, а вместе с ним, вероятно, и кистозные образования (полости) эпидермиса. Методика состоит из следующих этапов:

• Наложение резинового жгута на основание пальца с целью уменьшения капиллярного кровотечения из раны, а также предупреждения проникновения анестетика в кровеносное русло.

• Обработка оперируемых пальцев бактерицидной жидкостью (фукорцин и т.п.).

• Введение анестетика по боковым поверхностям пальцев.

• Введение бранши пинцета под свободный край ногтевой пластинки у одного из ее углов.

• Продвижение бранши до проксимального края ногтевой пластинки.

• Отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа и выворачивание ее движением от угла ногтевого ложа к центру.

• Удаление гиперкератотических масс.

• Орошение оголенного ногтевого ложа порошком дренирующего сорбента, содержащим антибиотик.

• Закрытие пальца стерильной повязкой.

Применение гемостатических губок позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации. После эпителизации проводится местная противогрибковая терапия.

Гризеофульвин используется в микологической практике около 40 лет и является первым антимикотиком системного действия, который применили для лечения онихомикозов. В первый месяц лечения препарат назначают по 6-8 таблеток в сутки (750-1000 мг), во второй - в такой же дозе через день, а затем, вплоть до отрастания здоровых ногтевых пластинок, 2 раза в неделю. Гризеофульвин принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла. Длительность лечения при онихомикозе кистей составляет 4-6 месяцев, при онихомикозе стоп - 9-12, и даже 18 месяцев. Монотерапия гризеофульвином обеспечивает излечение лишь у 40% больных. Комбинация с удалением ногтей увеличивает процент излечения. Однако большое количество побочных действий, а также высокий процент рецидивов заболевания ограничивают его применение.

Кетоконазол применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Длительность терапии при поражении ногтевых пластинок кистей составляет 4-6 мес, при онихомикозе стоп - 8-12 мес. Монотерапия кетоконазолом приводит к излечению примерно 40% больных онихомикозами стоп. Хирургическое удаление ногтей позволяет повысить процент излечения.

Итраконазол применяют при лечении онихомикоза по двух схемам. По первой препарат назначается по 200 мг (2 капсулы) ежедневно в течение 3 мес. По второй схеме, разработанной в последние годы, итраконазол применяют по пульсовой методике: 7 дней по 400 мг/сутки (по 200 мг утром и вечером), затем следует 3-недельный перерыв и новый 7-дневный курс лечения. При онихомикозе кистей назначают 2 курса пульс-терапии, при онихомикозе стоп - 3-4 курса. Излечение наблюдается у 80-85% больных даже без удаления ногтей.

Тербинафин применяют ежедневно в суточной дозе 250 мг (1 таблетка). При онихомикозе кистей длительность приема препарата составляет 1,5 мес, при онихомикозе стоп - 3 мес. Эффективность монотерапии ламизилом составляет 88-94%. Нужно отметить, что процент излечившихся больных нарастает после завершения терапии и достигает максимума через 48 нед.

Флуконазол назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес при онихомикозе кистей и 8-12 мес при онихомикозе стоп. В настоящее время на российском рынке появился отечественный флуконазол – Флюкостат. Препарат используют для лечения микотической инфекции ногтей сравнительно недавно. По данным исследователей, излечение наступает у 83-92% больных.

Для успешного и безопасного лечения онихомикоза системными противогрибковыми препаратами целесообразно придерживаться определенных правил.

Прежде всего, диагноз онихомикоза должен быть достоверным. Препарат не следует назначать, не подтвердив диагноз лабораторно.

После установления диагноза необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез. Если при этом будут выявлены лекарственные препараты или продукты питания, вызывающие аллергические реакции или какие-либо иные проявления непереносимости, то следует исключить их прием.

На период лечения системными антимикотиками целесообразно ограничить прием других лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых.

Для предупреждения возможных побочных эффектов противогрибковых препаратов в виде разнообразных аллергических поражений кожи может оказаться полезной гипоаллергенная диета, особенно у лиц с отягощенным анамнезом в отношении лекарственной и алиментарной переносимости. С целью профилактики желудочно-кишечных расстройств рекомендуется на время лечения исключить из питания продукты, вызывающие метеоризм: черный хлеб, бобовые, молоко, капусту.

Немаловажное значение имеет подбор удобной обуви как во время лечения, так и после его окончания. Нередко улучшение состояния пораженного ногтя отчетливо коррелирует с ношением не травмирующей обуви, так как вызываемое обувью сдавление тканей может быть причиной обострения или возникновения дистального подногтевого онихомикоза. Перед началом лечения целесообразно провести исследование показателей общего и биохимического анализов крови.

Контрольные осмотры обязательно проводить первый раз через 2 недели, затем 1 раз в месяц. Контрольная микроскопия - через 6 мес после окончания лечения. Выявление мицелия патогенных грибов служит показанием для повторного курса лечения с предварительным хирургическим удалением пораженных ногтей.

Несмотря на высокий процент излечения больных онихомикозами при применении итраконазола и тербинафина, терапия этими препаратами не исключает применения местных противогрибковых препаратов. Сочетание с консервативным и хирургическим удалением ногтевых пластинок уменьшает сроки приема системных антимикотиков и повышает эффективность лечения.

Э.А. Баткаев, Л.В. Мальгинова, Н.В. Баткаева
Российский Университет Дружбы Народов

Актуальность: Лечение онихомикозов (ОМ) не всегда бывает достаточно эффективным из-за формирования подногтевых кератотических масс, в которые плохо проникают антимикотики. В связи с этим в лечебной практике востребованы кератолитические препараты.

Цель исследования: Оценка эффективности кератолитического препарата — 30% мази Уродерм в сочетании с местным и комплексным противогрибковым лечением онихомикоза.

Микоз — инфекционное (грибковое) заболевание кожи, слизистых, ногтей, волос, обусловленное патогенными или условно-патогенными грибами и, редко, плесневыми грибами.

Выделяют микозы поверхностные и глубокие, ограниченные и распространенные, контагиозные и условно-контагиозные, поражающие человека и животных.

Распространенность грибковых заболеваний чрезвычайно высокая. Около 20% популяции человека страдают различными микотическими поражениями. Это объясняется многочисленностью и разнообразием грибов в природе и заносе их на человека [1,3,11,15,16]. В Российской федерации отмечается неуклонное нарастание регистрации числаслучаев микозов. Так, за период с 2008г. по 2012г. частота всех дерматофитий увеличилась почти в два раза (170 и 277,7 случаев на 100 тысяч населения соответственно). Особо отмечается повышение уровня заболеваемости микозов кистей и стоп (104,7 и 150,1 на 100 тысяч населения соответственно) и в том числе онихомикозов (68,3 и 79,6 на 100 тысяч населения соответственно). Поражение грибком ногтевых пластинок оказывает особое негативное влияние на больных, снижая и социальную активность и качество жизни. Малосимптомное и длительное течение онихомикозов обуславливает наличие эпидочага, служащим источником инфекции для окружающих.

Онихомикоз — грибковое поражение ногтевых пластинок стоп и/или кистей, среди всех заболеваний ногтей составляют более 25%. Как правило, заболевание развивается на фоне микоза стоп, реже при грибковых поражениях других участков тела.

Среди больных онихомикозами преобладают пожилые люди. У детей они встречаются крайне редко. Повышенная частота заболеваемости пожилых людей объясняется частыми нарушениями периферического ровообращения, сопровождающиеся трофическими расстройствами, более легкой травматизацией кожи стоп, медленным ростом ногтевых пластин, обменными нарушениями и др.

Малосимптомное, хроническое и длительное течение онихомикозов повышают эпидемиологическую значимость заболевания, поскольку становятся источником инфекции для окружающих, а также предрасполагают к распространению микоза на другие участки тела (1).

Особенностью грибкового процесса в ногтевых пластинках является длительное ограниченное поражение в месте внедрения инфекции. В последствии микотическая инфекция поражает все большие участки ногтя. При онихомикозе, так же как и примикотической инфекции кожи, возможно лимфо-гематогенное распространение гриба-возбудителя. Источником такого распространения служит ногтевое ложе, в особенности его проксимальная часть, соединительная ткань которой содержит много сосудов. При патогистологическом исследовании была установлена глубина проникновения в ткани дистальной фаланги I пальца стопы. Ногтевая пластина более компактная в глубоких слоях, в верхних и дистальных отделах представляется рыхлой и слоистой. В указанных участках формируются очаги аморфной бесструктурной массы, в которой присутствует мицелий гриба. В соединительнотканной толще ногтевого ложа, наряду с отдельными нитями и фрагментами гиф, обнаруживаются густые скопления мицелия гриба. При этом воспалительная реакция в соединительной ткани в большинстве случаев выражена крайне слабо. При длительно протекающем онихомикозе с изменением ногтевой пластинки по тотальному типу можно обнаружить дерматофит-возбудитель даже в костно-мозговом каналедистальной фаланги пальца. Факт глубокого распространения грибковой инфекции при онихомикозе объясняет причины рецидивирования заболевания после хирургического удаления ногтей без сопутствующей терапии системными антимикотиками.

Кроме того, при дерматофитийном онихомикозе отмечается возникновение отсутствующего в норме зернистого слоя в эпидермисе ногтевого ложа и формирование своеобразных роговых полостей в толще шиповатого слоя. В ряде полостей могут сохраняться элементы гриба, что, возможно, обусловливает рецидивы заболевания, так как, находясь в своеобразной капсуле, возбудитель, вполне вероятно, становится неуязвимым для антимикотических препаратов. Полость с возбудителем по мере созревания эпидермиса будет "доставлена" в ногтевую пластину из недрногтевого ложа. В этой связи нужно заметить, что после комбинированной терапии, сочетающей прием системных антимикотиков и удаление ногтевых пластин (с тщательной ревизией ногтевого ложа), наблюдается наименьшее количество рецидивов [6, 7].

В зависимости от локализации, площади и степени деструкции ногтевой пластинки выделяются несколько клинических типов онихомикозов: дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный и тотально-гипертрофический. Поражение ногтей происходит не одновременно: у одного и того же больного можно обнаружить различныеварианты онихомикоза [1, 8, 13].

Онихомикоз, вызванный дерматофитами, по нашим наблюдениям в 80—90% случаев протекает в дистально-латеральной подногтевой форме. Возбудителем данной формы, как правило, является T. Rubrum.

Вначале можно наблюдать онихолизис у свободного и боковых краев ногтя: пластинка теряет прозрачность, становясь белесой или желтой, край ногтя неровный, иногда крошится, истончается. Как правило, развивается подногтевой гиперкератоз, при этом ноготь выглядит утолщенным. Конечной стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, приводящее к дистрофии ногтя. Для пожилых пациентов характерны длительное течение процесса, выраженный гиперкератоз, истончение и неровности пластинки (фото 1 на вклейке).

Проксимальная подногтевая форма дерматофитного онихомикоза встречается редко, возбудителем являются дрожжевые и плесневые грибы.

Классическая проксимальная форма проявляется тем, что в области полулуния ногтя появляется белое пятно, со временем продвигающееся к свободному краю. Может развиваться онихолизис, цвет в этом случае иногда изменяется на желтый. Кожа околоногтевого валика воспалена. Гиперкератоз для проксимальной формы не характерен.

Выраженный подногтевой гиперкератоз и онихолиз; ногтевая пластинка большого пальца поражена почти полностью. Заболеванию сопутствует дерматофития стоп.

Для объективной оценки тяжести онихомикоза, учитывая его клинико-патогенетические особенности и физиологические характеристики ногтя, Сергеевым А.Ю. в 1999г. предложен индекс КИОТОС, ныне признанный в качестве основного метода оценки тяжести и определения подхода к терапии заболевания во многих странах мира. В основу системы КИОТОС положены наиболее значимые клинические характеристики онихомикоза и факторы, определяющие скорость роста ногтя.

При выборе и определении длительности лечения онихомикоза необходимо учитывать клиническую форму заболевания, выраженность подногтевого гиперкератоза при его дистальной форме, а также степень вовлечения ногтя, т. е. длину пораженной дистальной части ногтя от свободного края (1/3, 2/3 ногтевой пластинки и тотальное поражение). Кроме того, в системе КИОТОС учитываются локализация поражения (кисти/стопы) и возраст пациента как факторы, определяющие скорость роста ногтей.

Чтобы избежать вычисления КИОТОС с помощью расчетной формулы или таблицы значений, разработано особое устройство — расчетная линейка. Система КИОТОС позволяет определить подход к лечению, основываясь на объективных клинических характеристиках заболевания, а также рассчитать приблизительную продолжительность системной терапии [9, 10].

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями, при которых формируются ониходистрофии: псориаз, атонический дерматит, экзема, красный плоский лишай, онихогрифоз, травма ногтя, а также с ониходистрофиями неясной этиологии [1, 3, 14].

При псориазе часто наблюдается желтоватая окраска и утолщение ногтевых пластинок за счет подногтевого гиперкератоза, у части больных может быть наперстковидная истыканность пластин. Характерным признаком является уплотнение кожного околоногтевого валика.

При красном плоском лишае ногти приобретают грязноватосерый цвет с наличием продольных трещин и выраженного подногтевого гиперкератоза. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.

При экземе ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, утолщен ногтевой валик.

Ониходистрофия формируются на фоне различных факторов: патологии внутренних органов или негативных воздействий (стиральные порошки, чистящие средства, профессиональные вредности). Причина устанавливается при обследовании.

Используется микроскопическая и культуральная диагностика. Микроскопическое исследование патологического материала (мелкие кусочки ногтя, подногтевые роговые наслоения заливают в центрифужной пробирке 15—20% раствором КОН или NaOH, оставляют на сутки) при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей. Выявляемость при однократном обследовании — не более 50% [1].

Культуральные исследования проводятся по показаниям. Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро. По данным отечественных и зарубежных исследователей, чувствительность культурального метода не превышает 20—50% [9].

В настоящее время разработан и успешно применяется метод ПЦР диагностики по 2 праймерам, специфичным для T. Rubrum и T. Mentagrophytos, испытания установили его высокую чувствительность, которая составила около 94% [9, 10].

Используются несколько методов лечения:

• местное;
• системное;
• комбинированное;
• коррегирующее.

Уродерм мазь для наружного применения 30% (10, 15, 20 и 35г. тубы) однородная, белого цвета, возможен запах аммиака. Действующее вещество — мочевина 0,3 г. Вспомогательные вещества: воск эмульсионный 0.06 г, парафин жидкий 0.06г, глицерол 0.1г, глицин 0.002г, этанол 95% 0.1г, вода очищенная до 1г.

Клинико-фармакологическая группа: Препарат с кератолитическим действием.

Фармако-терапевтическая группа: Кератолитическое средство.

• в комплексной терапии заболеваний кожи, сопровождающихся избыточным ороговением: ихтиоз и ихтиозиформные дерматозы, кератодермии, псориаз, хроническая экзема, болезнь Девержи, фолликулярный кератоз, гиперкератотические формы грибковых заболеваний; омозолелости, сухость кожи;
• используется для размягчения кожи и удаления роговых наслоений при бородавках (перед удалением) и для размягчения ногтевых пластинок с целью облегчения их подрезания и обработки при вросшем ногте, онихомикозах, онихогрифозе, ониходистрофии, твердых ногтях.

Включение в исследование:

• больные онихомикозом легкой степенью тяжести (поражение единичных ногтевых пластинок площадью не более 1/2 части и умеренным подногтевым гиперкератозом;
• больные онихомикозом тяжелой степенью тяжести (множественное поражение ногтевых пластинок с выраженным подногтевым гиперкератозом).

Исключение из исследований:

• больные заболеваниям сердечно-сосудистой системы;
• больные заболеваниями печени, почек;
• больные онкологическими заболеваниями.

В исследование были включены 53 больных онихомикозом в возрасте 18—70 лет, из них — 45 мужчин и 8 женщин. В зависимости от метода лечения и клинических проявлений больные были разделены на две группы (табл. 1).

Также выделены две контрольные группы (1к и 2к), равноценные наблюдаемым по клиническим проявлениям и возрасту (табл. 1). 1к. гр. (n=10) получала местное лечение топическими антимикотиками на фоне предварительного применения традиционного пластыря с 30% мочевиной, изготовленного в аптеке и чисток ногтевой пластинки; 2к гр. (n=10) — комплексное лечение системными и местными антимикотиками на фоне предварительного применения пластыря с 30% мочевиной и чисток ногтевой пластинки.

Таким образом, больные 1 и 1к групп получали лишь местное антимикотическое лечение. Больным групп 2 и 2к назначалась комплексная терапия, включающая системный антимикотик и местное антимикотическое лечение.

Лабораторные исследования: микроскопическое исследование на грибы чешуек с ногтевых пластинок до лечения и через каждый месяц в процессе лечения и дважды после негативации лабораторных анализов; общий анализ крови, мочи; биохимический анализ крови (до и после окончания лечения).

Оценка результатов исследований проводилась путем сравнения результатов лечения больных 1-й и 1к; 2-й и 2к групп соответственно. Критерием излеченности больных онихомикозом служили исчезновение клинических проявлений, полное отрастание ногтей и 3-кратные отрицательные анализы на грибы, проведенные по окончании лечения [1, 2, 4, 5].

В результате проведенной терапии в 1 группе больных отмечалась выраженная положительная динамика клинической картины на протяжении основного курса лечения 6—8 мес. Так, уже через 4 мес. лабораторное выздоровление было установлено в 33.3% случаев, через 5 мес. — в 46,6%, через 6 мес. — в 66,6%, через — в 73,3%, через 8 мес. — 80,0%. Клиническое выздоровление (отрастание здоровых ногтевых пластинок) наблюдалось у 11 больных (73,3%) через 8 мес.(табл. 2). У больных контрольной группы 1к отмечались сопоставимые показатели лабораторного и клинического выздоровления (через 8 мес. — в 80,0% и 70,0% соответственно).

У больных 2 группы через 3 мес. лабораторное выздоровление было достигнуто у 10 (55,5%), через 4 мес. — в 77,7% случаев, через 5 мес. — в 83,3%, через 6 мес. — в 88,8%, через 7 мес. — в 94,4%. Отрастание здоровых ногтевых пластинок через 8 мес. наблюдалось у 15 (83,3%) больных. Результаты лечения больных контрольной группы 2к были несколько ниже. Лабораторное и клиническое выздоровление у них наступило через 4 мес. в 70,0% и 10,0%, через 8 мес. — 90,0% и 60,0% соответственно (табл. 3).

В процессе применения мази Уродерм отмечено, что наиболее выраженное размягчение пораженных ногтевых пластинок было на 2-е сутки аппликации, на 4-е сутки развивалась сухость и затруднение проведения чисток. Способ нанесения препарата из туба на ногти более удобен, чем нанесение уреапласта. Ни у одного из наблюдаемых больных не отмечались аллергические реакции. Клинические и биохимические анализы крови, анализы мочи, проведенные в процессе и в конце лечения, не выявили патологических отклонений.

Ранее проведенными нами исследованиями установлено, что реинфекция онихомикоза достигает 20—30% в течение 2—3-х лет после лечения. Особенно часто это отмечается у пожилых людей. В 70% случаев это было связано с не выполнением рекомендуемых противоэпидемических мероприятий, таких как дезинфекция бывшей в употреблении обуви, носок, обработка дезсредством ванных комнат, жилых помещений, соблюдение личной гигиены, а 30% это было связано с наличием в семье не пролеченных больных микозом стоп. От использования 40% раствора формалина для дезинфекции обуви многие пациенты отказывались из-за неприятного запаха и раздражения кожи стоп от обработанной таким образом обуви.

• Candidas Albicans — 100%;
• Trichophyton Rubrum — 99,67%;
• Trichophyton Mentagrophutos — 99,87% и др.

Результатом таких высоких показателей эффективности, достигается благодаря взаимному воздействию Ультрафиолетового излучения и Тепла, что создаёт неблагоприятную среду для развития и роста не только грибков, но и бактерий, которые выделяя продукты жизнедеятельности являются дополнительным, а в некоторых случаях и основным источником неприятного запаха в обуви. Прибор обеспечивает надежную противогрибковую и антибактериальную защиту обуви и полностью просушивает в щадящем режиме при постоянно поддерживаемой температуре. Устройство используется для соблюдения личной гигиены и профилактики грибковых заболеваний.

Среди больных, исполнявших наши рекомендации, частота реинфекции снизилась более в 5 раз с 20—30% до 4%. Причем, эти случаи в основном наблюдалась, когда имеющийся микоза стоп у членов семьи не лечился.

В профилактике реинфекции большое значение имеет также соблюдение правил личной гигиены по уходу за кожей стоп: устранение повышенной потливости и опрелости, сухости кожи, а также лечение ониходистрофий.

Проведенные исследования показали, основным возбудителем микоза ногтевых пластинок у наблюдаемых больных являлся T. Rubrum (75,0%). Наличие при онихомикозе, как правило, подногтевого гиперкератоза, в массах которого формируются полости, содержащие колонии грибов, в которые не проникают антимикотики как при местном, так и при системном их применении диктует необходимость использования кератолитических средств и чисток и/или хирургического удаления пораженной ногтевой пластинки.