Кетонал при раке костей

Обезболивание при метастазах в кости

Здравствуйте, подскажите, пожалуйста, что можно принимать для обезболивания при метастазах в кости. Ниже постаралась насколько возможно подробно ответить на все вопросы.

1. Точная информация по диагнозу (как доказан, как лечили).

Первоначально были жалобы на боли в области бедра при ходьбе. На УЗИ обнаружили новообразование в почке. В декабре 2013 года проведена нефрэктомия и поставлен диагноз рак правой почки T2NxM1 (кости).
В январе 2014 года была проведена остеосцинтиграфия. Заключение: имеются остеобластические очаги, возможно вторичного генеза, в правой подвздошной кости, головке правой бедренной кости, правой лонной кости; признаки изменений (вероятно, дегенеративных) правого коленного сустава.
В конце декабря 2013 года был проведен паллиативный курс ДЛТ с анальгезирующей целью на тела подвздошной кости. С февраля 2014 года золендроновая кислота 4 мг 1 раз в 28 дней, реаферон 3 млн курсом по 10 дней в месяц. В августе было проведено облучение правого колена с анальгезирующей целью. Из-за высокого креатинина (166,95) с августа 2014 года реаферон был отменен, назначен леспефлан и энтеросгель по 2 недели в месяц. Второй месяц принимает Тиофан-М по 12 гр в месяц.
14.11.2014 с диагнозом рак правой почки Т2N0M1 (кости) 4 ст. ХПН 1ст. онколог отменил спец. лечение.

2. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).

КТ органов грудной клетки 12.09.2013 - на момент сканирования данных за очаговые и инфильтративные изменения лёгких, объёмные образования средостения не получено.
КТ брюшной полости и забрюшинного пространства 12.09.2013г.Размеры печени в норме. В паренхиме левой доли подкапсульно визуализируется округлой формы гиподенсное образование гомогенной структуры размерами 23х21 мм с нечёткими контурами (вероятно гемангиома).
Желчный пузырь- норма.
Поджелудочная железа, селезёнка, надпочечники- норма.
Почки - объёмное новообразование правой почки.Единичные парапельвикальные кисты левой почки.

ЭКГ 12.12.2013 - синусовый ритм.ЧСС- 70/ мин. Некоторое преобладание биопотенциалов левого желудочка.

Биохимия крови 05.09.2014:
ALT 25.4
AST 18.3
Мочевина 4.53
Белок общ. 72.24
Глюкоза 5.56
Холестерин 5.06
Креатинин 171.84
Общ. билирубин 7.45
Моч. кислота 155.94
СКФ 22.6
Фибриноген 4.0

Биохимия крови 10.11.2014:
Белок 59.10
Мочевина 7.94
Креатинин 153,89

3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.

66 лет, вес 50 кг, сознание ясное. Может недолго передвигаться по квартире метров на 6 с помощью костылей. Гипертония. Давление 140/80, 165/95 , пульс 80-90.

4. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).

Ноющие боли в правой ноге (вся нога до стопы), а также в области таза почти до позвоночника. При хождении на костылях боль в области бедра и таза становится острой.

5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.

Иногда бывает тошнота, редко рвота, потеря аппетита в основном при приёме трамадола. Вечером и ночью беспокоят судороги в правой ноге, реже в левой. Бессоница (боли не дают уснуть). Запоры (не могла сходить в туалет около недели, помог отвар сенны). Около двух-трех недель появился отек на правой (больной) ноге в области бедра.

6. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?

С 2013 года до середины сентября 2014 года принимала найз в таблетках по 100 мг сначала 1, а потом 2 раза в день. В последнее время уменьшал боль процентов на 30.
С середины сентября 2014 года трамадол в таблетках, разовая дозировака 50-100 мг до 5 раз в день. Уменьшал боль на 40-60 % часа на 3.
Так как трамадол стала совсем плохо переносить (тошнота, рвота), несколько дней принимала найз 100 мг по 2 раза в день, уменьшал боль на 20 % на 3 часа.
Последние 2 дня пьет кеторол 10 мг 3 раза в день, уменьшает боль на 30-60 % часа на 3-4.

8. Место проживания.
Новосибирская область, р.п.Сузун

Боль является неотъемлемым симптомом онкологических заболеваний. На заключительных стадиях болезни из терпимой она постепенно превращается в сильную, мучительную и постоянную. Хронический болевой синдром отягощает жизнь онкологического больного, угнетает не только физическое, но и психическое состояние.

Тема обезболивания при онкологии крайне актуальна для больных и их родственников. Современная медицина владеет широким арсеналом препаратов и методов для борьбы с болью при раковых опухолях. Более чем в 90% случаев болевой синдром удается купировать или уменьшить его интенсивность. Рассмотрим подробнее, как выстроена правильная схема обезболивания и на чем основаны передовые методы облегчения состояния онкологических больных.

Онкология и боль

Боль — это один из первых симптомов, который указывает на прогрессирование злокачественного процесса в организме. Если на ранней стадии рака на болевые ощущения жалуются не более трети пациентов, то по мере развития заболевания о них говорят практически всегда. Боль может вызывать не только сама опухоль, но и воспалительные реакции, приводящие к спазмам гладкой мускулатуры, поражения суставов, невралгия и раны после хирургического вмешательства.

К сведению

Как правило, боль при раке появляется на III и IV стадиях. Однако иногда ее может и не быть даже при критических состояниях больного — это определяется типом и локализацией опухоли. Известны факты, когда рак желудка IV стадии протекал бессимптомно. Может не вызывать боли опухоль молочной железы — неприятные ощущения в таких случаях появляются только когда метастазы охватывают костную ткань.

Болевой синдром можно классифицировать по разным признакам. Так, по степени интенсивности боли могут быть слабые, средние и сильные; по субъективной оценке — колющие, пульсирующие, сверлящие, жгучие; по продолжительности — острые и хронические. Отдельно остановимся на классификации боли по происхождению:

1. Висцеральные — боли в области брюшной полости без четкой локализации, длительные, ноющие. Например, болезненные ощущения в области спины при раке почек.
2. Соматические — боли в связках, суставах, костях, сухожилиях: тупые, плохо локализуемые. Для них характерно постепенное наращивание интенсивности. Появляются на поздних стадиях рака, когда метастазы образуются в костной ткани и вызывают поражение сосудов.
3. Невропатические — боли, вызванные нарушениями в нервной системе. Например, давлением опухоли на нервные окончания или их повреждением. Такой тип ощущений вызывает также лучевая терапия или проведенная хирургическая операция.
4. Психогенные — боли без физических поражений, связанные со страхом, депрессией, самовнушением пациента. Появляются в результате сильных эмоциональных переживаний и не поддаются лечению обезболивающими средствами.

На заметку

Боль — это защитная реакция организма и главный сигнал тревоги. Она придумана природой, чтобы указать человеку на проблему, заставить его задуматься и побудить к действию. Однако хроническая боль при онкологии лишена этих функций. Она вызывает у больного уныние, чувство безысходности, депрессию (вплоть до психических расстройств), препятствует нормальному функционированию организма, лишает возможности чувствовать себя полноценным членом общества. Боль отнимает силы, необходимые в борьбе с раковой опухолью. Прогрессивная медицина рассматривает такую боль как патологический процесс, который требует отдельной терапии. Обезболивание при раке — это не разовая процедура, а целая программа лечения, призванная сохранить социальную активность пациента, не допустить ухудшения его состояния и угнетения психики.

Итак, подбор эффективной терапии для устранения боли — сложная задача, которая требует поэтапного подхода. Прежде всего врачу необходим анамнез: причина боли (если она установлена), давность, локализация, интенсивность, изменение характера боли в связи со сменой времени суток и в зависимости от интенсивности физической нагрузки, тип анальгетиков, которые уже применялись, и их эффективность во время приема. Если пациент жалуется на сильную боль, в первую очередь необходимо исключить состояния, требующие неотложной помощи, например инфекции или патологическое поражение мозговых оболочек метастазами. Для этого назначают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию и другие исследования по усмотрению врача. Если неотложное состояние исключено, выбор метода обезболивания будет зависеть от выраженности боли и ранее применяемых анальгетиков.

Точное следование правильной схеме приема способно значительно отсрочить потребность в сильнодействующих препаратах. Случается, что пациенты принимают все анальгетики подряд, подбирая то, что поможет им лучше и быстрее. Это также является ошибкой, поскольку важно выяснить причину боли. Например, спазмы в брюшной полости снимают лекарствами, которые при костных болях окажутся неэффективными. Не говоря уже о том, что боли вообще могут быть связаны с онкологией только косвенно или вовсе не иметь к ней никакого отношения.

В рекомендациях экспертов ВОЗ выделено три ступени фармакотерапии, которые обеспечивают рациональное лечение болевого синдрома у онкологических больных. В соответствии со ступенью подбирают и препараты:

• при слабой боли — неопиоидные анальгетики;
• при усилении — легкие опиоидные препараты;
• при сильной боли — наркотическое обезболивание и адъювантная терапия.

Рассмотрим каждый этап более подробно.

Первая ступень. Начинают лечение болевого синдрома с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). К ним относятся парацетамол, ибупрофен, аспирин, мелоксикам и другие. При боли в мышцах и суставах — диклофенак, этодолак и прочие. Все эти вещества воздействуют на периферические болевые рецепторы. В первые дни препараты могут вызывать общую усталость и сонливость, что проходит самостоятельно или корректируется изменением дозировки. Если прием таблеток не дает нужного результата, переходят к инъекциям.

Одним из основных факторов при выборе метода обезболивания при онкологии является не только эффективность действия, но и удобство для больного, влияние на качество его жизни. Раньше практически всегда использовались инвазивные методы — инъекции. Современные методы обезболивания разнообразны и максимально комфортны для пациентов.

Обезболивающие пластыри. Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения, и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении трех суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Эпидуральная анестезия. Лекарство вводят в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой и стенками полости черепа или позвоночного канала. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы снять боль при раке, когда появились вторичные изменения в костях, а оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии. Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути. Введение анальгетика происходит трансгастрально — через желудочно-кишечный тракт, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более месяца, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты. Миофасциальный болевой синдром выражается спазмами мышц и появлениями в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и вызывают боль при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела.

Вегетативные блокады. Блокировка нерва предусматривает введение препарата в точку проекции нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Например, блокада при раке поджелудочной железы ликвидирует боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Нейрохирургические вмешательства. В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Таким образом, мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA). Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основе схемы лежит индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

Выбор конкретного метода обезболивания при раке зависит от многих факторов — вот почему так важны индивидуальный подход и тщательное обследование пациента, позволяющие врачу оценить эффективность метода, его целесообразность и возможные риски. Медики прочно утвердились в мысли, что болевой синдром необходимо лечить независимо от прогнозов по основному заболеванию. Устранение боли позволит предотвратить ее разрушительное действие на физическое, моральное и психическое состояние пациента, а также сохранить его социальную значимость.

* Лицензия ЛО-77-01-017198 от 14 декабря 2018 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Вследствие целого ряда факторов заболеваемость онкологией не только растет из года в год, но и имеет тенденцию к омоложению. Это значит, что если еще 20-30 лет назад рак впервые диагностировали в основном у пожилых людей, сейчас с этой проблемой обращаются и молодые пациенты.

Немаловажным фактором является то, что вследствие роста опухоли в жизненно важных органах и тканях, качество жизни пациентов очень сильно страдает - зачастую происходит инвалидизация или значительное ограничение функций организма, больной испытывает сильную боль и дискомфорт.

Таким образом, наряду с патогенетической терапией, онкологическим пациентам крайне важно назначить комплексное и продуманное симптоматическое лечение, в частности хорошие обезболивающие препараты. Почему они так важны? Дело в том, что при многих видах рака (например при опухолях костей) боль имеет такую интенсивность, что ее невозможно терпеть и очень сложно купировать. Стоит отметить, что лечение рака костей в Израиле является одним из основных медицинских направлений, где наши врачи достигли высоких положительных результатов.

Классификация боли при онкологии

Преимущественно, боль возникает при 3 и 4 стадиях заболевания, однако могут быть и исключения. Боль представляет собой реакцию нервной системы человека (а именно специфических рецепторов боли - ноцицептивных) на то или иное повреждение клеток - механическое, химическое либо температурное. В большинстве случаев все эти повреждения появляются или из-за воспаления или как вторичные реакции.

Поэтому боль при онкологии в первую очередь делится на первичную и вторичную. А уже затем первичная боль бывает:

• соматической, когда поражаются кожа, опроно-двигательный аппарат (кости, мышцы), нервная система;
• и висцеральной, когда в патологический процесс вовлечены внутренние органы - кишечник, печень, легкие, сердце и так далее. Такой вид боли чаще купируется обезболивающими уколами при онкологии.

Вторичная боль возникает практически всегда на фоне очень длительного периода болевого синдрома. Исключение составляет поражение периферических нервных волокон и психические расстройства. Итак, вторичная боль бывает:

• невропатической, при которой сигнал от ноцицептивных рецепторов поступает в мозг без явных на то механических причин. Например, источник повреждения тканей уже исчез либо не должен вызывать раздражения, а боль есть (фантомная боль). Такая ситуация возникает, когда сигнал по нервным волокнам шел так долго, что они перевозбудились и утратили способность проводить импульс в нормальном режиме.
• психогенной, когда боль возникает под влиянием вторичной реакции коры головного мозга. В народе говорят, что боль “надумана”, однако ее надо отличать от симуляции. Ведь самовнушением часто можно развить довольно интенсивную реальную боль.

Кроме этого, боль делится на острую и хроническую, в зависимости от интенсивности, характера и продолжительности действия болевого синдрома.

Общие принципы обезболивания

Ключевым моментом для врача-онколога при выборе тактики симптоматического купирования боли, является влияние на качество жизни больного. Другими словами, эффективность лекарства или метода лечения должна измеряться тем, насколько пациенту стало комфортнее жить.

Ведь после купирования болевого синдрома гораздо эффективнее становятся и основные методы лечения. Плюс психологически человек настраивается на позитивный лад, оптимистически смотрит в будущее и борется с опасной болезнью.

Вторым важным моментом обезболивания является постепенный переход от простых препаратов к более сложным и эффективным. Также обычно используют плавный переход от обезболивающих таблеток при раке к парентеральным препаратам (уколы, капельницы). Этот подход связан с тем, что так можно нащупать оптимальное сочетание препаратов, которое подходит индивидуально данному больному - одновременно эффективно снимает боль и в то же время максимально безопасно и не вызывает побочных эффектов.

Казалось бы, можно сразу дать современный дорогостоящий обезболивающий препарат и сразу помочь пациенту. Однако, не следует забывать, что “сильный” препарат будет более дорогой по стоимости, тяжелее переноситься пациентом (побочные эффекты) и будет больше нагружать печень. Поэтому, если сразу назначить такой препарат - получится эффект “с пушки по воробьям”.

Кроме этого, следует помнить об эффекте привыкания. Организм адаптируется к действию лекарственного средства и со временем его эффективность уменьшается. Если же идти по пути постепенной смены обезболивающих для онкобольных, которые указывались выше, этого можно избежать.

Именно по этим принципам и устроена трехступенчатая схема Всемирной Организации Здравоохранения применения обезболивающих препаратов. Она является золотым стандартом во всем мире, в том числе показала свою эффективность у онкологических пациентов. В чем же она заключается?

На первом этапе больному назначают самые безопасные и широкопрофильные нестероидные противовоспалительные препараты для перорального приема (таблетки). В основном используются такие препараты, как диклофенак, парацетамол, нимесулид, анальгин и другие лекарства этого ряда. Опиоидные анальгетики не назначаются.

В случае падения их эффективности либо по медицинским показаниям (некоторые из них нельзя принимать долго из-за побочного эффекта на желудочно-кишечный тракт) назначаются обезболивающие при онкологии второй линии. К ним относятся - кетопрофен, кеторолак, кодеин, прегабалин, налбуфин и прочие сильнодействующие противовоспалительные анальгетики, а также слабые опиаты.

На последнем этапе назначают наркотические анальгетики - опиаты, в основном морфин и морфиноподобные обезболивающие.

Кроме трехступенчатой схемы ВОЗ в развитых странах применяют дополнительные методы терапии боли. Так, в Израиле внедрены эффективные альтернативные методы - лечение боли с помощью канабиса, вегетативные блокады, когда больному вводят сильнодействующий анальгетик прямо в место патологического процесса, спинальная и эпидуральная анестезия.

Также все чаще применяются методы местной анестезии. Например, используется обезболивающий пластырь при онкологии, который наклеивается над пораженным опухолью участком. В таких пластырях содержится противовоспалительное вещество, которое постепенно проникает под кожу и облегчает боль.

Обезболивающие препараты при онкологии

К наиболее простым анальгетикам относятся нестероидные противовоспалительные средства и так называемые антипиретики. Распространенные фармацевтические препараты - “Нурофен”, “Эфералган”, “Нимесил”, “Диклак”. Эти лекарства назначаются на самых начальных стадиях болезни, либо если
параллельно с основным процессом, присутствует воспалительный очаг или повышение температуры тела.

Переносятся антипиретики довольно хорошо, имеют совместимость с другими фармацевтическими препаратами. Однако стоит учитывать, что они негативно воздействуют на слизистую оболочку желудка, могут вызвать изжогу или обострение язвы. Однако, если требуются обезболивающие препараты при онкологии без рецепта - антипиретики окажутся полезны.

В случае возникновения боли на фоне приема антипиретиков, либо при других признаках их неэффективности, назначаются препараты второй линии - парентеральные анальгетики либо слабые опиаты. К наиболее известным относится - ампулы “Кетонал”, “Дексалгин”, “Кодеин”, “Налбуфин”.

Эти обезболивающие при раке уже немного тяжелее переносятся больными, нежели антипиретики, кроме того они метаболизируются в печени. Поэтому назначать их следует с осторожностью, учитывая параллельное лечение основного заболевания.

Из побочных эффектов - бессонница, астенические состояния, головокружения, слабость, нарушения стула в виде запора или диареи, кожный зуд.

Кроме этого назначаются гормональные противовоспалительные средства - преднизолон или гидрокортизон. Эти лекарства обычно не назначаются дольше, чем на неделю или 10 дней и используются строго по показаниям. Из побочных эффектов - тошнота, рвота, сухость слизистых оболочек, общий астенических синдром.

В случае психогенной или невропатической боли сильной интенсивности или в случае неэффективности большинства препаратов, назначают прегабалин, который блокирует болевую рецепцию на уровне спинного мозга. Препарат, несмотря на свою эффективность, довольно хорошо переносится и имеет немного побочных эффектов, однако он довольно дорогостоящ.

Золотое правило использования первых двух групп анальгетиков - если таблетированная форма помогает недостаточно, используются обезболивающие уколы при раке, так как почти все препараты имеют аналоги в виде растворов для инъекций.

Если у пациента тяжелые или запущенные формы рака легких, желудка, печени или поджелудочной железы, есть метастазы в костях или все вышеперечисленные препараты неэффективны - врач назначает наркотические анальгетики. Преимущественно используется морфин и его производные. Реже используется фентанил или трамадол. Опиаты обычно используются лишь в крайних случаях, когда пациент уже не может терпеть боль и она не купируется всеми предыдущими группами лекарственных средств. Они вызывают зависимость и имеют тяжелые побочные эффекты - нарушения сознания, впадение в беспамятство, бред, кахексия.

Таким образом, избавить пациент от боли и улучшить качество жизни - это задача номер один для любого грамотного онколога. Применяя новейшие методики, разработки, используя мировые протоколы лечения, можно значительно облегчить участь даже очень тяжелых пациентов.

• Трехступенчатая система коррекции болевого синдрома
• Как облегчить боль: описание этапов трехступенчатой схемы
• Как часто возникает боль при раке?
• В чем причина неудач в лечении боли?
• Технологии управления хроническими болевыми синдромами
• Обезболивающие при раке желудка
• Обезболивающие при раке легких

Зачастую первым и единственным симптомом онкологических заболеваний является боль. Она причиняет пациенту мучения, снижает качество жизни, приводит к депрессивным расстройствам, суицидальным намерениям и действиям.

Борьба с болевым синдромом — актуальная проблема в онкологии. Для того чтобы эффективно справиться с болью, врач должен правильно оценить ее причины, характер, интенсивность.

В Европейской клинике направление медицины боли развито очень хорошо. Наши врачи применяют все доступные методы, в том числе инновационные.

Трехступенчатая система коррекции болевого синдрома

Основным методом лечения боли в онкологии является медикаментозная терапия. В практике работы Европейской клиники используется трехступенчатая система обезболивания из ненаркотических и наркотических анальгетиков, которая позволяет эффективно купировать болевой синдром и держать его под контролем. Мы учитываем рекомендации Всемирного института боли (FIPP WIP, USA), Европейской Федерации Международной Ассоциации Изучения Боли (EF IASP).

Метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Важным принципом является начало фармакотерапии немедленно при появлении первых же признаков боли, пока не развилась сложная цепная реакция, которая приводит к хроническому болевому синдрому. Переход на более сильное обезболивающее производится, когда все препараты предыдущей ступени неэффективны в своих максимальных дозировках.

1. На первой ступени при легкой боли эффективны нестероидные противовоспалительные средства (НПВСП).
2. На второй ступени при умеренной боли применяются препараты, которые содержат комбинацию слабых опиатов и ненаркотических анальгетиков. К первым относят дионин, трамадол, промедол, проседол, трамал. Чаще всего применяется трамадол из-за высокой эффективности и удобства применения.
3. На третьей ступени при сильной боли назначаются наркотические анальгетики: бупренорфин, морфин, фентанил, омнопон.

На любом этапе противоболевой терапии анальгетики необходимо принимать постоянно по часам. Доза корректируется с учетом вида и интенсивности болевых ощущений. Если препарат становится неэффективным, желательно заменить его на альтернативное средство аналогичной силы, но рекомендовать его пациенту, как более мощное.

В качестве анальгетиков часто применяют кортикостероиды — препараты гормонов коры надпочечников. Они оказывают мощное противовоспалительное действие, особенно важное при болях, вызванных компрессией нерва, при головной боли, обусловленной внутричерепной гипертензией, а также костных болях.

Анестезиолог-реаниматолог Вадим Сергеевич Соловьев об опиоидных анальгетиках:

Наши врачи следуют принципам терапии боли, провозглашенным ВОЗ:

Как облегчить боль: описание этапов трехступенчатой схемы

Пациенту назначают неопиоидные анальгетики: НПВС (Ибупрофен, Диклофенак, Кетопрофен и пр.), Парацетамол. При выборе препарата учитываются токсичность для печени и почек, присущие всем неопиоидным анальгетикам, а также токсичность для желудка неселективных НПВС, риски со стороны сердечно-сосудистой системы при применении селективных НПВС. Применение препаратов первой линии целесообразно сопровождать адъювантной и симптоматической терапией: блокаторы ионной помпы, кортикостероиды, спазмолитики, бензодиазепины, антигистаминные препараты и др.

Пероральный путь введения препаратов является предпочтительным, если пациент может принимать препараты через рот. Для пациентов со слабой или умеренно выраженной болью, у которых адекватный контроль боли не достигается регулярным пероральным приемом парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов, добавление опиоидного анальгетика может обеспечить достижение эффективного обезболивания без неблагоприятных побочных эффектов. В качестве альтернативы возможно использование низких доз опиоидных анальгетиков (например, морфина, ТТС фентанила).

Как часто возникает боль при раке?

Боль возникает у 30% больных раком, которые получают лечение, и у 60–90% больных в связи с прогрессированием болезни. Основные источники возникновения боли при раке:

• собственно рак (45–90%);
• сопутствующие воспалительные реакции, приводящие к спазму гладкой мускулатуры (11–25%);
• боль в области послеоперационной ране после хирургического вмешательства (5–16%);
• сопутствующая патология, например, поражения суставов, артрит (6–11%), невралгия (5–15%).

Болевые синдромы при раке группируют:

• По происхождению болевого потока: висцеральные, соматические, невропатические, психогенные.
• По качественной субъективной оценке: жгучие, колющие, режущие, сверлящие, пульсирующие.
• По интенсивности: оценивают по специальным шкалам.
• По продолжительности: острые и хронические.
• По локализации: абдоминальные, кардиалгии, люмбалгии, мышечно-суставные и другие.

В связи со значительными различиями механизмов возникновения болевых ощущений, не существует универсального анальгетика для купирования всех видов болевых синдромов. Лечение всегда должно быть индивидуальным.

В чем причина неудач в лечении боли?

В силу отсутствия специальной подготовки по лечению боли даже у онкологов, а также в силу восприятия рака как инкурабельного заболевания, даже врачи-специалисты зачастую не осознают, что болью при раке можно управлять.

У 80–90% пациентов боль можно полностью ликвидировать, а у остальных ее интенсивность можно значительно ослабить. Для этого врачу необходимо учитывать каждый из источников и механизмов боли для подбора адекватной обезболивающей терапии при раке.

В клинической практике мы постоянно сталкиваемся с типичными ошибками при лечении болевого синдрома: неоправданно ранним назначением наркотических анальгетиков, применение чрезмерных дозировок препаратов, несоблюдение режима назначения анальгетиков.

Технологии управления хроническими болевыми синдромами

Европейская клиника оснащена всем необходимым оборудованием, включая индивидуальные носимые помпы, аппараты для дозированного введения. Клиника имеет требуемые законодательством Российской Федерации лицензии и разрешения. У нас функционирует хорошо оснащенное отделение терапии болевых синдромов, в нем работают врачи-специалисты в области медицины боли.

Воспользуйтесь быстрыми ссылками, чтобы узнать об интересующем вас методе обезболивания:

Обезболивание при раке 4 стадии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить, а в большинстве случаев предотвратить страдания. Это помогает подарить неизлечимому больному дополнительное время, в течение которого он может активно общаться с родными и близкими, провести последние дни жизни без мучительных симптомов.

Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении 3 суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Более щадящий по сравнению с предыдущим метод. Лекарство вводят в пространство, где формируются спинномозговые нервы. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы на долгое время снять боль, когда оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Катетеризационные методики позволяют обеспечивать длительное качественное обезболивание. Внедрение постановки порт-систем в эпидуральное и субарахноидальное пространство с применением местных, наркотических и адъювантных препаратов позволяют на продолжительное время избавится от болевого синдрома и снизить применение других анальгетиков, имеющих свои побочные эффекты.

Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути.

Одним из наиболее эффективных методов является нейролизис чревного (солнечного) сплетения, которое располагается в забрюшинном пространстве в верхнем отделе живота и осуществляет иннервацию органов брюшной полости: желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек, надпочечников, толстого и тонкого кишечника до селезеночного изгиба.

Введение анальгетика происходит трансгастрально — через ЖКТ, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более нескольких месяцев, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Такой же качественный эффект обеспечивают фасциальные блокады и блокады нервов и сплетений.

Блокада нерва или нервного сплетения предусматривает введение препарата около нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Процедуры периферических блокад выполняются опытными специалистами при помощи ультразвуковой навигации, что позволяет более точно вводить анальгетический препарат в необходимое место, не затрагивая и не повреждая нервные структуры.

Использование в процессе блокады гормональных препаратов позволяет устранить боль на долгое время, а многократная блокада может убрать боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

В основе этой технологии лежит выборочная термокоагуляция определенных нервов специальными электродами. Зона поражения аккуратно контролируется, позволяя воздействовать на очень небольшие участки, не повреждая расположенные рядом двигательные и чувствительные нервы. Восстановление после процедуры происходит очень быстро и почти без последствий, что позволяет пациенту вернуться к нормальной жизни.

Процедура может выполняться без госпитализации. Радиочастотное разрушение дает длительный эффект, который может длиться до года и более.

Частота развития осложнений и побочных эффектов очень мала. Если боль возобновляется, лечение может быть проведено повторно.

Пациенты с очевидными психическими нарушениями, с вторичными болями или наркотической зависимостью — это неподходящий контингент для нейродеструктивных манипуляций. Такие пациенты могут продолжать жаловаться на боли, даже если процедура проведена успешно. У пациента должен быть сформирован реалистический взгляд на исход лечения. Он должен понимать, что целью является уменьшение боли, а не полное ее устранение.

Перед нейродеструктивной процедурой обязательно проведение диагностической блокады. Хороший эффект от диагностической блокады может прогнозировать удовлетворительный результат нейродеструкции. Тем не менее, такую же диагностическую блокаду нужно повторить, по крайней мере, еще один раз, даже если ослабление боли было значительным, чтобы свести на нет эффект плацебо.

Если результат не совсем ясен, следует использовать дифференциальное блокирование. У пациентов с распространенной или мультилокальной болью результат лечения обычно не оправдывает ожидания. Пациент должен осознавать, что воздействие на один участок может не привести к достижению желаемого эффекта и, возможно, потребуется дополнительная деструкция для максимально возможного уменьшения боли.

Врачи Европейской клиники о радиочастотной абляции:

Следует избегать проведения процедуры на смешанных нервах, поскольку это может привести к потере кожной чувствительности и мышечной слабости. Деафферентационные боли могут усугубляться при деструкции поврежденного нерва. В том случае, когда боль имеет центральное происхождение (спинальная или выше), деструкция периферического нерва может вызывать увеличение болевой перцепции за счет элиминации входящего стимула. Лучшая альтернатива в этом случае — это нейроаугментация с TENS или стимуляция спинного мозга.

В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Тем самым мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основу схемы положено индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

PCA наиболее эффективна при использовании катетерных методов (эпидуральная, спинальная анестезия, блокада нервных сплетений с установкой катетера), а также порт-систем, как венозных, так и эпидуральных и интратекальных.

Лечением боли в нашей клинике занимаются сертифицированные специалисты анестезиологи, нейрохирурги, ангиохирурги и эндоскописты, предоставляется услуга обезболивания при 4 стадии рака.

Обезболивающие при раке желудка

Неприятные ощущения и боли испытывают примерно 70% пациентов, страдающих раком желудка. Как правило, боль локализуется в животе, но по мере прогрессирования опухоли может возникать и в других местах: в спине, ребрах, костях. В качестве симптома паранеопластического синдрома или побочного эффекта химиотерапии могут возникать нейропатические боли.

Помимо трехступенчатой системы, для борьбы с болью и дискомфортом при раке желудка применяют бензодиазепины, антидепрессанты, препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон), снотворные, антипсихотические средства. При болях в костях и патологических переломах назначают бисфосфонаты.

Врач может провести два вида нервных блокад:

1. Блокада чревного сплетения помогает справиться с болью в верхней части живота. Блокируется проведение болевых импульсов по нервам желудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, кишечника, почек.
2. Блокада подчревного сплетения помогает справиться с болью в нижней части живота. Во время нее блокируют нервы нижнего отдела кишечника, мочевого пузыря, яичек, пениса, предстательной железы, матки, яичников, влагалища.

Блокаду нервных сплетений можно проводить с помощью анестетиков и препаратов, которые временно повреждают нервы. При невролизе вводят препарат, который разрушает сплетение.

Обезболивающие при раке легких

Причиной боли в грудной клетке при раке легких может быть сама опухоль или перенесенное хирургическое вмешательство. Другие возможные причины:

• Метастазы в головном мозге приводят к головным болям.
• Метастазы органов брюшной полости приводят к болям в животе.
• Метастазы в костях приводят к костным болям, патологическим переломам.
• Паранеопластический синдром приводит к нейропатическим болям в разных частях тела.
• Боли — один из побочных эффектов химиотерапии.

Помимо обезболивающих уколов при онкологии легких с НПВС и наркотическими анальгетиками, помогают другие препараты, нервные блокады, лучевая терапия, паллиативные хирургические вмешательства.