Кишечная инфекция при инсульте

Что такое ишемия кишечника?

Ишемия кишечника (ишемическая болезнь кишечника) является серьезным состоянием, вызванным недостаточным кровоснабжением части кишечника. Неважно где произошла ишемия, в тонкой или толстой кишке, главным симптомом будет является боль. Боль может быть сильной и внезапной, или это может быть более умеренная и прерывистая боль, которая обычно возникает после еды.

Если кишечное кровоснабжение становится достаточно нарушенным, кишечная ишемия может привести к разрыву кишечника, сепсису (тяжелой инфекции) и смерти. По этой причине важно диагностировать и лечить ишемию кишечника как можно быстрее.

Симптомы ишемической болезни кишечника

Ишемия кишечника может быть острой или хронической, с симптомами каждого, немного отличающимися.

Боль, вызванная острой сосудистой окклюзией кишечника, обычно располагается в области пупка. Симптомы и признаки достаточно серьезны, так что люди, имеющие это состояние, практически всегда будут обращаться за немедленной медицинской помощью.

Острая кишечная ишемия является неотложной медицинской ситуацией. Если кровоснабжение кишечника внезапно блокируется, возникающая боль чаще всего бывает очень острой и очень сильной и часто сопровождается тошнотой и рвотой.

Кишечная ишемия иногда вызывает гибель части тонкой или толстой кишки — состояние, называемое инфарктом кишечника. Инфаркт кишечника позволяет содержимому кишечника проникать в брюшную полость, распространяя воспаление и инфекцию (состояние, называемое перитонит). Перитонит — опасное для жизни заболевание, сопровождающееся тошнотой, рвотой, жаром и очень болезненным состоянием в животе.

Ишемия кишечника также может быть более легким, более хроническим заболеванием. Эта более легкая форма вызвана частичными закупорками, в результате атеросклеротических бляшек, в артериях, снабжающих кишечник.

Люди с хронической ишемией кишечника часто испытывают периодические, тупые, неописуемые боли в животе после приема пищи. Боль возникает после еды, потому что кишечник требует большего кровотока во время пищеварения, а частично заблокированные артерии не могут снабдить его кровью.

Люди с этой более легкой формой кишечной ишемии часто не обращаются за медицинской помощью сразу же, вместо этого они могут подсознательно сократить прием пищи, чтобы избежать дискомфорта. У них часто наблюдается значительная потеря веса, прежде чем они, наконец, обратятся к своему врачу за помощью. К сожалению, многие из них никогда не проходят медицинское обследование до тех пор, пока у них не разовьется острая ишемия кишечника.

Причины ишемической болезни кишечника

Ишемия кишечника обычно возникает, когда закупорена одна из двух основных артерий: верхняя брыжеечная артерия, которая снабжает большую часть тонкой кишки; или нижняя брыжеечная артерия, которая является основным снабженцем толстой кишки.

Иногда закупорка венозного оттока в кишечнике также может привести к ишемии кишечника.

Существует несколько общих сосудистых состояний, которые могут вызвать острую кишечную ишемию. Они включают:

Почти любая форма сердечной болезни, сосудистых заболеваний или нарушений свертываемости крови может увеличить риск развития ишемии в кишечнике.

В частности, риск кишечной ишемии увеличивается с:

• Заболеваниями сердца: Это могут быть заболевание клапана сердца, мерцательная аритмия или кардиомиопатия. Эти заболевания позволяют кровяным сгусткам развиваться в сердце, которое затем может эмболизировать. В то время как инсульт является основной проблемой врачей и пациентов, когда в сердце образуются тромбы, эмболия сердца также может вызвать острую кишечную ишемию.
• Заболевание периферических артерий (ЗПА): Если ЗПА затрагивает брыжеечные артерии, может возникнуть ишемия кишечника.
• Расстройства свертываемости крови: Унаследованные расстройства свертываемости крови, такие как фактор V Лейден, составляют большинство людей с кишечной ишемией без основного сосудистого заболевания.
• Гиповолемия или низкий объем крови. Уменьшение объема крови может быть вызвано чрезмерным кровотечением, сильным обезвоживанием организма или сердечно-сосудистым шоком и может привести к неокклюзивной кишечной ишемии.
• Воспаление кровеносных сосудов. Васкулит (воспаление кровеносных сосудов) может быть вызван инфекциями или аутоиммунными нарушениями, такими как красная волчанка. Воспаление сосудов может привести к тромбозу брыжеечных артерий и вызвать ишемию.

Диагностика

Ключом к диагностике острой кишечной ишемии является то, что врач подумает о диагнозе, на основании признаков, а затем проведет соответствующее обследование, чтобы подтвердить его или исключить.

Важно быстро поставить диагноз, чтобы можно было начать лечение до того, как кишечник нанесет катастрофический ущерб всему организму человека.

Ключевым симптомом кишечной ишемии является боль в животе. Тем не менее, существует множество медицинских состояний, которые вызывают боль в животе, поэтому, чтобы врач мог сосредоточиться на возможности кишечной ишемии, он должен быть всегда готов предположить о данном диагнозе.

Люди с кишечной ишемией часто имеют очень мало результатов при физикальном обследовании, и, фактически, молодых врачей учат думать об этом состоянии каждый раз, когда пациент жалуется на сильную боль, которая непропорциональна физическим результатам. Уровень беспокойства врача должно увеличиться при обследовании пациента с необъяснимой внезапной болью в животе, у которого также есть факторы риска кишечной ишемии, а также у пациентов, которые описывают боль в животе после еды.

Если ишемия кишечника считается разумной возможностью, следует немедленно провести специализированные визуализирующие исследования живота. Во многих случаях, КТ брюшной полости или МРТ может помочь поставить диагноз. КТ-ангиография (КТ в сочетании с введением красителя в вену) или обычная артериография (метод катетеризации, при котором краситель вводится в артерию и проводится рентген) часто необходимы для подтверждения диагноза.

Если подозрение на острую кишечную ишемию достаточно велико или есть признаки перитонита или сердечно-сосудистой нестабильности, может потребоваться немедленная предварительная операция, прежде чем будет поставлен окончательный диагноз.

Лечение ишемической болезни кишечника

При лечении острой ишемии кишечника важно максимально быстро стабилизировать состояние пациента, одновременно работая над восстановлением кровотока в его кишечнике.

Как правило, вводят жидкости для восстановления и поддержания кровообращения, с помощью опиоидов достигается обезболивание, чтобы попытаться предотвратить любую утечку кишечных бактерий в брюшную полость и предотвратить возникновения перитонита, вводят антибиотики и назначают антикоагулянтные препараты для предотвращения дальнейшего свертывания крови.

К сожалению, некоторая степень кишечного инфаркта часто возникает при острой ишемии.

При появлении признаков ухудшения состояния или перитонита необходимо немедленно выполнить операцию по удалению отмирающей части кишечника и хирургическому восстановлению кровотока через закупоренную верхнюю или нижнею брыжеечную артерию.

Если экстренная операция не требуется, варианты восстановления кровотока включают в себя применение антикоагулянтных препаратов, шунтирование, ангиопластику и стентирование или введение препаратов, разрушающих тромб. Оптимальный выбор может быть сложным и часто требует командного подхода с участием гастроэнтеролога, кардиолога и хирурга.

У человека, у которого диагностирована хроническая кишечная стенокардия, то есть частичная окклюзия верхней или нижней брыжеечной артерии, вызванная атеросклеротической бляшкой, лечение может быть выполнено либо с помощью шунтирования, либо с помощью ангиопластики и стентирования. Это лечение облегчит прием пищи без симптомов и поможет предотвратить возникновение острой ишемии кишечника.

Прогноз жизни

Острая кишечная ишемия является тяжелым заболеванием, которое может быть сложным для быстрой диагностики и трудно поддается лечению. К сожалению, риск умереть с этим заболеванием достаточно высок — приближен к 50%, но риск, по-видимому, значительно ниже у людей, у которых диагностируется быстро.

После того, как человек с острой кишечной ишемией лечится и стабилизируется, долгосрочный результат зависит в значительной степени от характера основной сердечно-сосудистой проблемы (или других заболеваний), которая в первую очередь привела к кишечной ишемии.

В любом случае, восстановление после острой ишемии кишечника может быть долгой и проблемой. Эти люди, как правило, старше, и обычно имеют серьезные сердечно-сосудистые заболевания. У них также может быть временная (или в некоторых случаях постоянная) колостома или илеостома, после проведения частичной кишечной резекции.

Во всех случаях врачам потребуется тщательное лечение любых основных сердечно-сосудистых заболеваний, которые способствовали ишемии. Им также потребуется полная оценка факторов риска, в том числе артериальной гипертензии (гипертонии), уровня холестерина, ожирения, курения и диабета, и они должны будут активно бороться с ними.

Заключение

Ишемическая болезнь кишечника является серьезным заболеванием, вызванным снижением кровотока в части кишечника. Хотя состояние может начинаться с легких симптомов, оно может привести к катастрофическим последствиям. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к успешному результату.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Волик С. А., Румянцева С. А., Ступин В. А., Силуянов С. В., Силина Е. В.

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ

астенодепрессивного синдрома невротической природы светотерапии желтым светом в большей степени оправдано для уменьшения проявлений астении в сочетании с враждебностью, а также для соматовеге-тативных дисфункций.

Таким образом, технический прогресс привел к появлению большого количества новых технологий в физиотерапии, что значительно повысило эффективность реабилитационных мероприятий в нейрореабилитации.

Влияние осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта на динамику восстановления и реабилитационный прогноз острого инсульта

С.А. Волик, С.А. Румянцева, В.А. Ступин, С.В. Силуянов,

Е.В. Силина, М.В. Баглаенко

РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, ГКБ № 15 г. Москва; Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

На сегодняшний день не проводился анализ патофизиологических и клинических особенностей, а также частоты повреждений ЖКТ у больных с инсультом в зависимости от тяжести, локализации и размеров интрацеребрального повреждения. Отсутствуют данные о ранних клинико-лабораторных и инструментальных маркерах поражения ЖКТ у больных с острым инсультом. Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения данного исследования.

В ГКБ № 15 проведен проспективный и ретроспективный анализ 200 историй болезни пациентов, поступавших в РСЦ с острым инсультом. У всех пациентов, помимо принятого соматоневрологическо-го мониторинга состояния в динамике, проводились КТ с определением объема интрацеребрального поражения, а также анализ комплекса лабораторных параметров (Hb, Ht, клинический анализ крови, биохимия крови). Отдельно анализировались: ширина распределения эритроцитов, данные эзофагогастро-дуоденоскопии и внутрижелудочной многоканальной рН-метрии. У 70% больных (140 пациентов) по клиническим данным и КТ был диагностирован церебральный инфаркт, у 30% больных (60 пациентов) — внутримозговое кровоизлияние, у 17,5 % (35 пациентов) развилась клиника кровотечения из верх-

них отделов ЖКТ. Источником кровотечения во всех случаях были острые эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.

У всех больных поводом для назначения гастроскопии стало появление клинических симптомов ЖКК. В 77% случаев это была мелена, в 23% — геморрагическое отделяемое по назогастральному зонду. В 30% случаев на первой ЭГДС подтверждено активное кровотечение. Во всех случаях кровотечение удалось остановить эндоскопически. Средняя площадь язв составила 3 см2 (с минимальным значением от 0,12 см2 до гигантской язвы площадью 6 см2), у 97% пациентов язвы были окружены множественными острыми эрозиями. В 63% случаев язвенный дефект находился в желудке, в 6% наблюдалось поражение нижней трети пищевода, в 31% — двенадцатиперстной кишки. Кроме того, у 3 больных течение заболевания осложнилось перфорацией, по поводу чего они были оперированы. Летальность в группе больных с ЖКК и эрозивно-язвенными поражениями составила 60% (21 больной).

Кроме того, методом слепой выборки было проанализировано 50 историй болезни пациентов, у которых не было клиники внутреннего кровотечения. При этом у 8 из них при аутопсии были обнаружены острые эрозии и язвы верхних отделов желудочнокишечного тракта. У 17% пациентов с ишемическим инсультом ЖКК обнаруживалось на 1—2-е сутки после появления клинических симптомов инсульта, у 27% — на 3—5-е сутки, у 20% — на 7—11-е, у 12% — на 12—16-е, у 11% — на 17—25-е сутки, что свидетельствует о вариабельности скорости эрозивного повреждения слизистой ЖКТ при церебральной ишемии. У больных с ВМК развитие эрозивно-язвенных поражений ЖКТ в 60% случаев наблюдалось на 7— 11-е сутки.

Таким образом, в 17,2% случаев из 250 проанализированных историй болезни у больных обнаружены прижизненные или посмертно выявленные поражения ЖКТ, причем в 63% случаев такие поражения наблюдались при ишемическом инсульте, а в 37% — при ВМК. При этом только у двух пациентов с обнаруженными эрозивно-язвенными пораже-

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ

ниями ЖКТ был язвенный анамнез. В дневниковых записях, несмотря на данные лабораторного обследования о значительно прогрессирующем снижении гемоглобина и гематокрита, настороженности по поводу возможного высокого риска развития патологии со стороны ЖКТ, в том числе ЖКК, отмечено не было. В то же время в период с 1-х по 5-е сутки средний уровень гемоглобина крови составлял у пациентов с развивающимся язвенно-эрозивным поражением ЖКТ 125 г/л, на 7— 11-е — 117 г/л, на 12—15-е — 109 г/л, а на более поздних сроках (16—25-е сутки) уже не более 100 г/л. Подобную корреляцию мы наблюдали, анализируя показатели гематокрита, который у больных с поражением ЖКТ снижался с уровня 45% в первые сутки от возникновения инсульта до 33% на 3—5-е сутки, 27% на 7—15-е и до 24% на 16е сутки и позднее. Снижение показателей гемоглобина и гематокрита опережало развитие клиники ЖКК в среднем на 2 сут. Подобной динамики снижения гемоглобина и гематокрита у больных с инсультом без ЖКК не отмечено. У них уровень гемоконцентрации оставался достаточно высоким: Ht на уровне 40—45% сохранялся весь период наблюдения, даже на фоне инфузионной терапии, а снижение Hb составляло не более 5 ед. (в среднем от 140 до 135 г/л).

При исследовании желудочной секреции уровень внутрижелудочной pH не опускался ниже отметки в 5 ед., что расценивалось нами как гипо- или анацид-ность. Полученные результаты противоречат общепринятой доктрине о невозможности развития язвы без кислоты. Это ставит под сомнение целесообразность тотального назначения больным с острым инсультом Н-блокаторов или блокаторов протонной помпы. У больных с состоявшимся ЖКК в общем анализе крови отмечалось изменение и других маркеров геморрагической анемии, прежде всего это было увеличение ширины распределения эритроцитов до 17,3%, в то время как у больных без ЖКК этот параметр составлял не более 12,5%. У всех пациентов с ЖКК отмечено ухудшение состояния соматического статуса: нестабильность параметров АД с тенденцией к снижению и скачкам АД, нарастание

компенсаторной тахикардии, снижение уровня сатурации крови ниже 96%.

В ходе исследования была прослежена связь возникновения повреждений ЖКТ с локализацией инсульта. В 92% случаев инсульт локализовался в бассейне средней мозговой артерии с вовлечением глубинных отделов полушарий. Так, у 38% больных очаг захватывал теменную долю, у 43% очаг локализовался в базальных ядрах, у 27% — в глубинных отделах височной доли. Объем повреждения головного мозга варьировал в диапазоне от 0,45 до 164 см3, в среднем это значение составило 41 см3. При анализе состояния пациентов по шкалам ком Глазго, NIHSS, социальной адаптации Bartel и Рэнкин было установлено, что в период с 1-х по 5-е сутки у больных с ЖКК тяжесть состояния по шкале NIHSS составила в среднем 17, на 7—11-е сутки — 18, на 12—15-е — 18, на 16—25-е сутки она выросла до 19 баллов. У больных без состоявшегося кровотечения при анализе тяжести было отмечено ее нарастание от 10 до 12 баллов. По шкале Рэнкин уровень инвалидизации оставался неизменным, составляя 4,5 балла.

Данные проведенного анализа свидетельствуют о том, что возникновение ЖКК и других форм поражения ЖКТ у больных с острым инсультом негативно сказывается на возможностях проведения реабилитационных мероприятий, так как прогрессирующая тканевая гипоксия и ишемия на фоне кровопотери ведут к нарастанию тяжести состояния больных, предопределяя и углубление неврологического дефицита, и нарастание нестабильности параметров системной гемодинамики. По данным патолого-анатомического исследования, причиной смерти пациентов в 100% случаев был назван острый инсульт, в 22% в качестве вторичной непосредственной причины смерти — кровотечение из острых язв верхних отделов ЖКТ.

Таким образом, наличие острых гастродуоденальных поражений ЖКТ у больных с острым инсультом наравне с общепринятыми неврологическими шкалами может служить дополнительным маркером низкого реабилитационного потенциала.

Опыт использования нейромышечной стимуляции мышц гортани аппаратом Вокастим при лечении бульбарных расстройств

Н.А. Бедарева, Г.В. Евневич

ОГАУЗ Ангарская городская больница скорой медицинской помощи

мелких мышц, для ионофореза, упражнений для голосовых связок. В электродиагностике возможно проведение теста на фарадическую возбудимость, среднечастотного теста по Ланге, определение коэффициента аккомодации.

С помощью аппарата, в зависимости от вида тока и выбора параметров (форма и длительность импуль-

Еще одной из причин нарушения мочеиспускания может быть парафимоз, который возникает вследствие насильственного оттягивания суженной крайней плоти за головку полового члена.

В результате этого головка ущемляется крайней плотью.

По мере нарушения кровообращения и нарастания лимфостаза развивается отечность с возможным омертвением головки полового члена и крайней плоти.

Парафимоз сопровождается резкой болью и нарушением мочеиспускания.

Такие больные нуждаются в неотложной помощи. Прежде всего, необходимо вправить головку полового члена. Обеспечив полноценное обезболивание, половой член фиксируют между II и III пальцами правой кисти, головку смазывают вазелиновым маслом, а I пальцем этой же кисти вдавливают ее в препуциальный мешок.

При невозможности вправления головки по зонду рассекают ущемляющее кольцо по тыльной поверхности полового члена. Если с момента ущемления прошло более 6 ч и уже имеются явления некроза крайней плоти с резко выраженным отеком головки полового члена, больного необходимо немедленно направить в урологическое или хирургическое отделение.

Помощь больному при нарушениях стула

Дисфункция кишечника может возникать у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения как в острой стадии инсульта, так и в восстановительном периоде. Ей способствует малая подвижность больного, когнитивный дефицит, психические проблемы (смущение, тревожность), затрудняющие дефекацию в постели, нарушение питания.

Лечащий врач и обслуживающий персонал должны заботиться о нормализации акта дефекации с первых дней инсульта.

Нормализация акта дефекации при запорах включает:

• употребление пищи с большим содержанием клетчатки (употреблять больше зелени, овощей, особенно свеклы, и свежих фруктов, особенно инжира и слив, а также хлеба с отрубями, ограничение белого хлеба, кондитерских изделий макарон, сладостей);
• употребление балластных веществ (отруби, мукофальк, агар);
• салаты из морской капусты, чернослив;
• адекватный водный режим (не менее 8 стаканов жидкости в день);
• слабительные: препараты сены (пурсенид, регулакс, дюфалакс, листья сены, сенаде и др.), кора крушины, корень ревеня, бисакодил, лаксигал;
• вазелиновое масло (способствует размягчению каловых масс);
• глицериновые и бисакодиловые свечи, усиливающие перистальтику;
• послабляющие минеральные воды (Ессентуки 17, Баталинская, Славяновская, Смирновская);
• препараты, повышающие тонус и моторику желудочно-кишечного тракта - цизаприд (координакс);
• тренирующая программа: выработка с помощью слабительных временного рефлекса на дефекацию;
• перевод в вертикальное положение (пересаживание на стульчак) на время опорожнения кишечника;
• специальная гимнастика для мышц живота (с целью усиления перистальтики);
• отмена препаратов, которые могут вызвать или усилить запор: опиатов, антацидов, содержащих кальций и алюминий, антихолинестеразных препаратов, диуретиков, уменьшение дозы антидепрессантов.
  

При запорах важнее научить больного, как добиться контроля над работой кишечника, и установить строгий распорядок его опорожнения. Дефекация должна происходить ежедневно, всегда в одно и то же время, утром или вечером.

Некоторые больные с инсультом и дома сохраняют привычку каждый день принимать слабительное. Однако это приводит к постоянному раздражению кишечника, и потому нежелательно. Некоторые больные, чтобы добиться послабляющего действия и регулярного освобождения кишечника, употребляют только один вид пищи или недоедают.

Однако вряд ли это целесообразно, так как организм лишается полноценного питания. Способствуют опорожнению кишечника теплое питье или пища, принятые незадолго перед тем, как идти в туалет (когда они попадают в желудок, то вызывают сокращение кишечника, способствующее удалению экскрементов). Многие больные с инсультом, страдающие запорами, приобретают привычку расслаблять мышцу, сжимающую анальное отверстие, введением пальца в перчатке.

Хотя иногда такое необходимо, предпочтительнее этого не делать, чтобы со временем на нежных покровах прямой кишки не появились мелкие трещины, что приведет к более серьезным проблемам.

Самое главное - не нарушать установленный режим опорожнения кишечника. Если больной изменяет распорядок дня, важно проследить, чтобы кишечник освобождался с прежней частотой и регулярностью. Перед путешествиями в места, где пища может оказаться непривычной для больного, следует посоветоваться с врачом о том, как предупредить нарушения работы кишечника.

1. Кровь в испражнениях.
Может быть следствием геморроя (расширения вен анального отверстия и прямой кишки) либо трещины прямой кишки (разрыва ткани стенки прямой кишки в результате травмы). Пригласите врача, чтобы уточнить причину. Возможно лечение лекарственными препаратами. Хирургическое вмешательство необходимо в редких случаях.

2. Кровь и гной в испражнениях.
Причиной могут быть свищ или каверна анального отверстия - маленькое углубление в стенке прямой кишки, вызванное ее травмой или инфекцией. Возникает опасность возникновения очагов скопления гноя в области свища. Необходимо обратиться к врачу. Чаще всего излечение наступает в результате небольшого хирургического вмешательства.

3. Черные, как смола, испражнения.
Могут быть сигналом кровотечения, вызванного язвой желудка или кишечника. Больного необходимо госпитализировать.

4. У мужчин - припухлость, затвердение и возможное покраснение яичек.

Такие симптомы могут появляться при гидроцеле - небольшом водяном пузыре в яичке. Это состояние неопасно, хотя иногда и требует операции. Однако эти проявления иногда свидетельствуют о воспалении одного или обоих яичек, развитию которого способствует заполнение трубки мочеприемника инфицированной мочой.

Такое воспаление может вызвать абсцессы с последующим разрушением яичка, поэтому при обнаружении вышеописанных симптомов надо немедленно обратиться к врачу. Следует также напомнить больному о необходимости регулярного осмотра яичек.

При отсутствии стула в течение 2-х суток следует очистить кишечник с помощью клизмы.

Для постановки клизмы пользуются кружкой Эсмарха емкостью 1-2 литра. У ее дна есть сосок, на который надевают резиновую трубку длиной 1,5 метра и диаметром 10 мм с краном. В свободный конец трубки вставляют наконечник. Он должен иметь ровные гладкие края, чтобы не травмировать слизистую оболочку толстой кишки.

Больного укладывают на край кровати или топчана, покрытого толстой клеенкой, на левый бок, ноги согнуты и подтянуты к животу. Если ему нельзя двигаться, его укладывают на спину. Под ягодицы подставляют судно и подкладывают клеенку. В кружку Эсмарха, поставленную на высоту 1,5 м, наливают заранее прокипяченную воду температурой 25-30 градусов. Затем открывают кран, чтобы наполнить водой резиновую трубку, согреть ее и удалить из системы остатки воздуха.

Надевают перчатки, раздвигают ягодицы большим и указательным пальцем левой руки, осторожно вводят наконечник, смазанный вазелином, в задний проход, преодолевая легкими вращательными движениями сопротивление наружного сфинктера. При наличии выступающих складок слизистой оболочки или геморроидальных узлов трубку проводят между ними.

Сначала трубку вводят вверх и вперед (по отношению к вертикальной оси тела), продвигая ее на глубину 3-4 см, а затем параллельно копчику на глубину 10-12 см. Если на пути трубки встречается препятствие (трубка упирается в стенку кишки или в твердый кал), то ее отодвигают на 1-2 см и открывают кран.

При этом поступающая жидкость размывает кишечное содержимое, несколько растягивая нижний отдел прямой кишки, и позволяет провести наконечник дальше. При закупорке наконечника каловыми массами его извлекают, прочищают и вводят повторно. Иногда каловые массы настолько твердые, что поставить клизму невозможно. В таких случаях кал из прямой кишки извлекают пальцем в резиновых перчатках, смазанных вазелином.

После введения трубки в прямую кишку на глубину 10-12 см открывают кран или зажим и медленно вливают в просвет кишки не более 1,5-2 л воды. При остановке тока жидкости надо слегка изменить положение трубки или немного выдвинуть ее, после чего жидкость обычно начинает снова поступать в кишку. Большое количество жидкости может растянуть прямую кишку, вызывая спастическую боль и позывы на стул.

Если эти явления выражены слишком сильно, надо временно уменьшить давление жидкости, опустив ниже кружку Эсмарха или вовсе приостановив вливание. На дне кружки оставляют немного воды, чтобы в кишку не попал воздух. Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 5-10 мин. Это легче достигается, если он будет лежать на спине и глубоко дышать. После окончания вливания жидкости в прямую кишку осторожно извлекают наконечник, и после 5-10 мин задержки жидкости больной опорожняет кишечник.

Для усиления действия клизмы к воде можно добавить чайную ложку растертого детского мыла, 2 ложки глицерина, 1 -2 ложки соли, стакан настоя или отвара ромашки. Если клизма не подействовала, ее можно повторить через несколько часов.

Сифонную клизму применяют при отсутствии эффекта от очистительной клизмы. Система для сифонной клизмы состоит из воронки емкостью 1-2 литра, на которую надевают резиновую трубку длиной 75-80 см диаметром просвета в 1 см. Трубка через стеклянный переходник соединяется с толстым желудочным зондом. Для выполнения манипуляции необходимы также кувшин, ведро для слива воды и 10-15 л кипяченой воды, подогретой до 37-38 градусов.
Больного укладывают на левый бок или на спину. Под таз подкладывают клеенку или судно.

Ноги в коленных суставах согнуты и приведены к животу. Желудочный зонд, смазанный вазелином, вводят через задний проход в прямую кишку на глубину 20-25 см. Воронку приподнимают выше тела больного в наклонном положении и постепенно наполняют жидкостью, приподнимая над больным на высоту 1 -2 метра. Вода при этом переходит из системы в кишки. При приближении уровня воды до устья воронки последнюю опускают, не переворачивая. Это делают до тех пор, пока вода из кишок вместе с пузырьками газа и кусочками кала не заполнит воронку. Содержимое воронки выливают в ведро, снова наполняют воронку водой.

Процедуру повторяют до тех пор, пока из кишок не прекратится отхождение газов и примесей кала. По окончании промывания кишок воронку отсоединяют, а резиновую трубку на 15-20 мин опускают в ведро для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.

Масляные клизмы - назначают при воспалительных заболеваниях прямой кишки и запорах. Для масляных клизм употребляют обычно растительное или вазелиновое масло. 50-100 мл масла, подогретого до 37-38 градусов, медленно вводят в прямую кишку с помощью резинового баллона или шприца Жанне через катетер, вставленный в кишку на 10-12 см.

После введения масла во избежание его вытекания больной должен полежать 10-15 мин. Поэтому клизму лучше делать вечером. Освобождается кишечник обычно через 10-12 часов. После выполнения клизмы баллон и наконечник тщательно промывают горячей водой с содой и кипятят.

Лекарственные клизмы служат для введения в прямую кишку некоторых лекарственных препаратов. Различают клизмы местного и общего действия. Клизмы местного действия применяют при воспалительных заболеваниях в прямой кишке.

Больной лежит на левом боку. Ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. За 30-40 мин до лекарственной клизмы ставят - очистительную. Вещества вводят в количестве 50-100 мл в теплом виде баллоном или шприцем Жане по описанной выше методике. После клизмы больной должен полежать в течение 25-30 мин.

К клизмам местного действия относят клизмы масляные, крахмальные (5 г крахмала разводят в 100 мл холодной воды и, размешивая, добавляют 100 мл кипятка). Из медикаментов общего действия в микроклизмах применяют хлоралгидрат (1 г препарата разводят в 25 мл дистиллированной воды или молока и добавляют 25 мг крахмала).

Питательные клизмы применяют ограниченно, поскольку в нижнем отделе толстой кишки всасываются только вода, изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза и спирт. Питательную клизму, как правило, ставят через 20-40 мин после очистительной клизмы. Объем жидкости не должен превышать 250 мл, температура - 38-40 градусов.

Растворы вводят медленно полиуретановым баллоном через трубку. Предпочтительно их вводить капельным путем с помощью устройства, применяемого для очистительных клизм. При этом в трубку, соединяющую наконечник с кружкой Эсмарха, вставляют капельницу. Частота приема капель 60-80 в мин. За 1 сутки в прямую кишку можно ввести до 3000 мл жидкости.

Особую проблему составляет диарея (понос) и недержание кала (нарушение функции контроля дефекации). Длительность нарушений контроля за дефекацией более двух недель является плохим прогностическим признаком в отношении выживания и восстановления функций.

Диарея может быть вызвана не только неврогенными нарушениями, но и сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как диабетическая вегетативная полинейропатия, приемом продуктов и лекарств, вызывающих послабляющий эффект.

Больным с недержанием кала, для избежания развития пролежней, рекомендуется подкладывать под таз специальные резиновые круги, обтянутые марлей. Перевод больных в вертикальное положение, активизация их двигательного режима способствует восстановлению контроля за актом дефекации.

Для борьбы с диареей используют:

• имодиум, который замедляет моторику кишечного тракта, снижает объем стула, повышает тонус анального сфинктера;
• смекту (обволакивающее и адсорбирующее средство);
• диету, включающую ограничение объема принимаемой пищи, исключение или резкое ограничение грубоволокнистых продуктов (капусты, овощей, большинства фруктов), фруктовых соков.