Классификация артрозов по степеням

Симптомы артроза, как и методы лечения этого заболевания, существенно различаются на разных стадиях. Если 1 стадия часто протекает бессимптомно, то на 3 клинические проявления заметны даже неспециалисту. Если на ранней стадии прибегают к различным терапевтическим методам, то на поздней обычно помочь может только операция. Поэтому диагноз всегда ставится с указанием степени артроза. Существуют разные классификации остеоартроза, в том числе различаются подходы к определению его степени, встречаются разные названия стадий. В большинстве классификаций выделяется 3 стадии артроза, в некоторых источниках – 4.

Первая стадия

Развитие остеоартроза начинается с дегенеративно-дистрофических процессов в суставном хряще. Нарушаются функции межклеточного вещества – матрикса, он не может связывать и удерживать жидкость, ее излишек впитывают коллагеновые волокна. В результате начинается их разволокнение. Хрящевая ткань размягчается, слоится, в ней образуются трещины, продукты распада оседают на поверхности, делая ее шероховатой.

Хрящ пересыхает и теряет эластичность, не может в полной мере амортизировать нагрузку, которая возникает при движении костей в суставе. Одновременно активизируются процессы регенерации, но вместо функциональной хрящевой ткани разрастается грануляционная, и происходит это преимущественно по краям. Со временем эта ткань трансформируется в костную, на краях костных площадок образуются небольшие заострения – начальные остеофиты.

Для этой стадии артроза характерны слабо выраженные и кратковременные проявления:

• периодические умеренные боли, преимущественно стартовые, в сочетании со стартовой тугоподвижностью. Это связано со скоплением на поверхности хрящей омертвевших фрагментов. В процессе движения поверхности очищаются от них, восстанавливается нормальная подвижность, исчезает боль;
• продолжительная интенсивная нагрузка тоже приводит к появлению болей, но они проходят после отдыха;
• ощущается повышенная утомляемость.

Вторая стадия

Когда в процесс вовлекается костная ткань, начальная стадия артроза сменяется следующей, клинические проявления становятся более выраженными. На 2 стадии артроза трещины в хряще достигают субхондральных отделов костей, от хряща откалываются кусочки, он еще сильнее истончается, суставные площадки костей местами оголяются. Костная ткань реагирует на возросшую нагрузку, суставные площадки утрачивают свой рельеф, их площадь при этом увеличивается за счет окостенения разрастаний грануляционной ткани. Остеофиты становятся более грубыми, крупными. Костная ткань начинает уплотняться (развивается остеосклероз).

Местами в костной ткани могут образовываться полости, кисты, но это необязательный признак остеоартроза. Такой процесс более характерен для коксартроза, артроза межфаланговых суставов. В первом случае кисты локализуются преимущественно в центральной части субхондрального отдела, во втором – по краям.

Увеличивается продолжительность болей, нарастает их интенсивность, к механическим болям при движении присоединяются сосудистые и воспалительные, которые обычно возникают в состоянии покоя. Амплитуда движений сокращается, для преодоления тугоподвижности требуется больше времени. Движения сопровождаются хрустом, треском, щелчками. Суставы довольно часто похрустывают при движениях, но артрозный хруст более грубый.

Обычно на этой стадии остеоартроза развивается воспаление синовиальной оболочки (синовит). Его симптомы не такие яркие, как при артрите, но накладывают свой отпечаток на клиническую картину. Сустав разбухает из-за скопления воспалительного выпота в полости, мягкие ткани отекают, но этот процесс не всегда сопровождается повышением температуры.

Воспалительный процесс приводит к фиброзу синовиальной оболочки (замещение функциональной ткани соединительной), ухудшается ее кровоснабжение, в результате суставной хрящ получает меньше питательных веществ и еще активнее разрушается. Отколовшиеся, омертвевшие кусочки хряща, скопления солей кальция могут попадать в суставную щель, вызывая заклинивание сустава и острую боль. Из-за нарастающей тугоподвижности и болей в суставе совершается значительно меньше движений. Из-за бездействия мышечная ткань начинает атрофироваться, а связки укорачиваются и становятся жесткими, ригидными.

Третья стадия

На 3 стадии деформирующего артроза хрящ практически полностью разрушается, прогрессируют остеосклероз и остеофитоз, перерождение синовиальной оболочки, гипотрофия мышц. Форма суставных концов костей изменяется, наросты видны через кожу и мягкие ткани. Они раздражают и травмируют мышцы. Суставные площадки смыкаются, но не срастаются, анкилоз (образование спайки между костями, приводящее к обездвиживанию сустава) – это не последняя степень артроза, а отдельная патология.

На поздней стадии остеоартроз проявляется такими симптомами:

• боли сильные или сверхсильные, постоянные, не зависят от нагрузки, практически не поддаются медикаментозному купированию;
• подвижность сустава значительно ограничена, сформировались стойкие выраженные контрактуры;
• учащаются случаи синовита;
• гипотрофия мышц и связок приводит к уменьшению объемов конечностей и их укорочению;
• сустав деформирован, зачастую также деформируется конечность, искривляется ее ось.

Рентгенологические степени

Стадии артроза определяют на основании совокупности клинических и рентгенологических признаков. Существуют несколько классификаций степеней артроза по рентгенологическим критериям. В нашей стране при медико-социальной экспертизе прибегают к 3-х стадийной клинико-рентгенологической классификации артроза по Косинской.

1. Просматривается незначительное сужение суставной щели, неотчетливое и неравномерное, более выраженное на участках, куда приходится максимум нагрузки. Края суставных площадок слегка заостряются, что указывает на образование начальных остеофитов. Для этой стадии характерно незначительное ограничение подвижности, легкая гипотрофия мышц заметна не всегда.
2. Суставная щель в 2–3 раза уже нормы, остеофиты становятся крупными, в субхондральных отделах кости развивается остеосклероз, местами формируются кистоподобные полости, которые на снимке видны как просветления. При обследовании обнаруживаются такие признаки: подвижность в суставе ограничена, особенно в определенных направлениях, движения сопровождаются грубым хрустом, происходит потеря мышечной массы и объема. Выраженность гипотрофии и сокращения объема движений умеренные.
3. Суставная щель смыкается, суставные площадки уплотнены и деформированы, местами в субхондральном отделе обнаруживаются крупные кисты. По краям разрослись обширные остеофиты, в суставной полости выявляются свободные тела. Сустав деформирован, его движения резко ограничены, в тяжелых случаях их амплитуда не превышает 5–7°. Отмечается выраженная гипотрофия мышц.

Широко распространена также классификация артрозов Келлгрена-Лауренса, основанная исключительно на рентгенологических критериях. В ней помимо 4 стадий заболевания выделяют нулевую, 2–4 стадии в этой классификации по рентгенологическим признакам соответствуют 1–3 стадиям по Косинской.

Выраженность рентгенологических изменений на каждой стадии оценивается таким образом:

• 0 – отсутствуют;
• 1 – сомнительные;
• 2 – минимальные (мягкий артроз);
• 3 – умеренные (артроз средней тяжести);
• 4 – выраженные (тяжелый артроз).

Классификация Павленко-Латышева

Выраженность клинических проявлений не всегда соответствует рентгенологической стадии. Более тяжелое течение характерно для артроза, осложненного реактивным синовитом, развивающегося на фоне сердечно-сосудистых заболеваний или климактерических изменений.

С учетом этого Павленко, Латышевым и другими сотрудниками Ярославского мединститута была разработана классификация, в рамках которой выделяют 3 степени остеоартроза:

• 1 – преартроз, рентгенологические признаки на этой стадии отсутствуют. Другие объективные методы обследования также не выявляют дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Пациенты могут жаловаться на кратковременные боли в суставах под нагрузкой.
• 2 – компенсированный артроз. На этой стадии активизируются механизмы компенсации, к которым относятся уплотнение суставных площадок, разрастание остеофитов, перераспределение нагрузки на здоровые суставы и конечности. Присутствуют рентгенологические признаки артроза, но практически отсутствуют субъективные жалобы, подвижность суставов сохраняется;
• 3 – декомпенсированный артроз. Возможности компенсаторных механизмов исчерпаны, поэтому наряду с рентгенологическими признаками отмечаются выраженные клинические проявления. Декомпенсированный артроз может протекать с болевым синдромом разной степени выраженности или сочетаться с вторичным реактивным синовитом.

Преартроз диагностируют у пациентов из группы риска. К факторам риска относятся тяжелая физическая работа и профессиональные занятия спортом, связанные с чрезмерной нагрузкой на суставы, генетическая предрасположенность, ожирение. Если на этом этапе устранить провоцирующие факторы и провести курс профилактических мероприятий, можно предупредить развитие собственно артроза.

Функциональная недостаточность сустава

Не следует смешивать понятия степени артроза и степени функциональной недостаточности сустава (ФНС), нарушения статико-динамической функции (СДФ). Этими понятиями оперируют при проведении медико-социальной экспертизы. Выделяют 4 степени нарушения СДФ, при их определении учитывают:

• амплитуду активных и пассивных движений в суставе;
• выраженность контрактуры;
• снижение мышечной силы;
• выраженность гипотрофии мышц, укорочения конечностей;
• состояние компенсаторных процессов (срыв отсутствует, относительная компенсация, субкомпенсация, декомпенсация);
• выраженность рентгенологических признаков;
• интенсивность болей;
• ограничения жизнедеятельности, в частности, трудоспособности, способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию.

Более выраженная степень функциональных нарушений соответствует более поздней стадии артроза, но функции сустава нарушаются не только при этом заболевании, но и при артритах, вследствие травм. 4 степень ФНС соответствует уже не артрозу, а анкилозу в функционально невыгодном положении.

То обстоятельство, что артроз 1 степени протекает без ярко выраженной симптоматики, а рентгенологические признаки на ранней стадии сомнительные, затрудняет диагностику заболевания. Поэтому лечение остеоартроза обычно начинается на 2 или даже 3 стадии, когда его эффективность значительно снижается.

Пациентам с артрозом 3 степени часто грозит инвалидность, в тяжелых случаях, при одновременном поражении нескольких суставов группа присваивается уже на 2 стадии. Чтоб предупредить такой исход заболевания и обойтись без операции, рекомендуется регулярно обследовать пациентов из группы риска и при подозрении на начальную стадию артроза проводить лечение, направленное на профилактику осложнений.

Рентгенологическая диагностика артроза

Кажущаяся простой диагностика артроза на делеоказывается сложной и для клиницистов и для рентгенологов. Клиницисты ошибочно считают, что боль в области сустава, как правило, обусловлена артрозом, а рентгенологи практических учреждений г. Москвы при трактовке рентгенологической картины ошибаются в 85-90% случаев. Почти во всех ошибках фигурирует гипердиагностика, т.е. диагноз артроза ставится там, где его нет. Объясняется это недостаточным знанием иннервации костей и суставов и рентгеноморфологической картины артроза.

Прежде чем приступить к изложению конкретного материала, необходимо определить предмет разговора и уточнить терминологию. Употребление того или иного термина чётко определяет степень знания и понимания предмета, о котором идёт речь.

Поскольку рентгенология – дисциплина морфологическая, необходимо пользоваться, прежде всего, современной анатомической и патологоанатомической терминологией. В тех же случаях, когда речь идет о функции тех или иных морфологических структур, следует использовать физиологическую терминологию.

Артроз – дистрофическое изменение сустава, начинающееся с дистрофического изменения хряща (хондроз), к которому затем присоединяется дистрофическое изменение кости (остеохондроз). [9]

Термины деформирующий артроз или остеоартроз применительно к дистрофическому изменению сустава не всегда точно отражают сущность происшедших изменений. Артроз далеко не всегда бывает остеоартрозом или, тем более, деформирующим. На первой стадии, когда дистрофически изменён только хрящ, кости ещё не изменены, а значит, нет остеоартроза.

Артроз – одна из многочисленных форм дистрофической патологии опорно-двигательной системы. Именно системы, а не аппарата.

Полученные к настоящему времени данные о сущности дистрофических процессов в опорно-двигательной системе позволяют сгруппировать дистрофические изменения, положив в основу патоморфологический принцип (табл. 1).

Таблица1. Дистрофические изменения опорно-двигательной системы.

Локальные

Регионарные

Распространенные и системные

2. Распространенный гиперостоз

б) сустава (артроз)

3. Остеопеническая дистрофия

• дисгормональная, в том числе

б) сустава (артроз)

• при нарушениях обмена веществ

4. Изменения суставов

• при нарушениях витаминного

5.Патологическая

и костей при гемофилии

функциональная

• токсическая, в том числе

перестройка растущего

позвоночника*

• при заболеваниях внутренних

6. Локальная функцио-

органов (легких, почек,

желудочно-кишечного тракта и т. д.)

поперечная)

7. Асептический некроз

костей у взрослых*

9. Дистрофические

изменения сухожилий

и связок*

10. Дистрофические

изменения мышц*

Примечание: 'Жирным шрифтом отмечена патология, которая может сопровождаться болевыми синдромами.

Патоморфологический принцип наиболее приемлем в диагностике: вначале определяют тип морфологических изменений, вызванных болезнью, а затем выявляют их причины и пути развития (этиологию, патогенез).

Артроз всегда начинается с дистрофии суставных хрящей (хондроза). Это было установлено гистологически [8,23], рентгенологически [15,10] и путем рентгено-гистологических сопоставлений. [7]. В процессе дистрофических изменений суставные хрящи утрачивают свои эластические буферные свойства, уплотняются, замещаются грубоволокнистым хрящом, истончаются; в них появляются трещины, поверхность вместо гладкой и блестящей становится неровной и тусклой. В некоторых местах хрящевой покров может полностью разрушаться, вплоть до соприкосновения сочленяющихся костей, которые при движениях трутся друг о друга. Утраченная функция суставных хрящей частично компенсируется увеличением площади сочленяющихся костей, а следовательно, тем самым уменьшением давления на единицу поверхности. Это достигается образованием дополнительных краевых костных разрастаний. Одновременно прочность кости повышается за счет увеличения количества и толщины костных балок, т. е. за счет остеосклеротической перестройки наиболее нагруженных участков костей. Этот процесс болевых синдромов не вызывает, поскольку ни хрящи, ни кости не имеют болевых рецепторов.

Таким образом, краевые костные разрастания и субхондральный остеосклероз всегда являются косвенными признаками функциональной несостоятельности суставных хрящей или, что бывает реже, сочленяющихся костей. Компенсаторные костные изменения выражены тем существеннее, чем больше пострадали хрящи. Увеличение суставных поверхностей за счет краевых костных разрастаний ведет к их деформации, что в свою очередь способствует нарастающему ограничению движений в суставе. Однако, несмотря на соприкосновение оголенных от хряща участков костей, костного анкилоза при артрозе никогда не бывает, и всегда сохраняются хотя бы минимальные, качательные движения.

Таким образом, патогенез собственно артроза всегда одинаков: дистрофическое изменение суставных хрящей способствует снижению их функциональных возможностей и обусловливает компенсаторную перестройку формы и структуры суставных концов костей.

Что же касается этиологии артроза, то здесь существует множество гипотез: облитерирующий артериит тканей сустава, некроз суставного хряща или подлежащей кости [22], количественные и качественные изменения в синовиальной оболочке, нарушение нервной трофики [2], нарушения статической функции сустава, функциональная перегрузка, вызывающая преждевременный износ суставных хрящей (Мангейм А.Е., 1929) [12].

По существу, с мнением А.Е. Мангейма согласна Н.С. Косинская (1961), которая на основании обобщения имевшихся в литературе и собственных данных пришла к выводу, что артроз является полиэтиологичным заболеванием, в основе которого могут лежать самые различные экзо- и эндогенные причины, обусловливающие функциональную неполноценность сустава, в результате которой повышенная или даже обычная нагрузка оказывается для данного сустава чрезмерной, вызывает преждевременную дистрофию суставных хрящей и приводит к артрозу. Такими причинами могут быть однократная грубая травма с повреждением суставного хряща, перенесенные воспалительные процессы, нарушенные соотношения сочленяющихся костей, повторные кровоизлияния в сустав при гемофилии и т. п. Но самой частой причиной перегрузок является превышение веса тела, особенно в пожилом возрасте, когда функциональные возможности хрящей и костей снижаются, а нагрузки на них увеличиваются. Если природа рассчитала прочность сустава на вес в 20-летнем возрасте, то превышение веса в 1,5–2,0 раза в 60-летнем возрасте будет явно чрезмерным для суставных хрящей, а затем и костей. [3] В таких случаях возникающие дистрофические изменения находят свое объяснение.

Продолжая высказанную Н.С. Косинской мысль, можно сказать, что деление артроза на первичный и вторичный не имеет смысла. В каждом конкретном случае, установив сам факт артроза, следует, по возможности, установить его причину. Именно поэтому не имеет также смысла называть артроз, развившийся в молодом возрасте и в одном суставе, поражением, а проявившийся в пожилом возрасте и в нескольких суставах – изменениями. Проще и правильнее первый назвать посттравматическим, а второй – возрастным. В прочем в любом случае артроз бывает только перегрузочным. В каждом случае необходимо указать количество пострадавших суставов.

Предложенная Н.С. Косинской классификация артроза, включает 3 стадии.

Стадия 1– начальная. На рентгенограммах визуализируется незначительное сужение суставной щели, как правило, определяемое только при сравнении с симметричным суставом. Эта стадия может быть названа хондрозом сустава, так как на этом этапе поражены только суставные хрящи.

Стадия 2– выраженных изменений. В этом случае определяется значительное, иногда, правда, неравномерное, сужение суставной щели – в 2 и более раз по сравнению с нормой. Как правило, хрящи сильнее всего разрушены в месте наибольшей нагрузки. Всегда имеются выраженные краевые костные разрастания. На участках костей напротив наибольшего сужения суставной щели выявляется субхондральный остеосклероз. Эта стадия может быть названа остеохондрозом сустава.

Стадия 3– резко выраженных изменений. На рентгенограммах выявляется практически полное разрушение суставных хрящей. Соприкасающиеся участки костей склерозированы, сочленяющиеся поверхности деформированы, уплощены, соответствуют друг другу, увеличены из-за резко выраженных краевых костных разрастаний. Увеличение суставных поверхностей и их уплощение резко нарушают двигательную функцию сустава. В некоторых случаях остеосклероз в зонах наибольшей нагрузки особенно интенсивен и обширен. Нередко на фоне остеосклероза появляются очаговые кистовидные образования, являющиеся одним из вариантов функциональной патологической кистовидной перестройки (рис. 1). Эта стадия при наличии деформаций может быть названа деформирующим артрозом или деформирующим остеохондрозом сустава.

Рис. 1. Врождённый диспластический подвывих бедренной кости. Мелкая уплощённая вертлужная впадина, бедро смещено вверх примерно на 3 см. Остеосклероз наружного отдела тела подвздошной кости с намечающимся формированием кистовидных образований (стрелка) свидетельствует о функциональной несостоятельности кости. Однако суставные хрящи полностью сохранены, что указывает на отсутствие.

Таким образом, основными признаками артроза в стадии остеохондроза являются:

1) сужение суставной щели при ровных, чётких контурах сочленяющихся костей;

2) субхондральный остеосклероз,

3) краевые костные разрастания.

Во всех стадиях сохраняются ровные, чёткие контуры сочленяющихся костей.

Кроме того, на фоне остеосклероза могут возникнуть очаги кистовидной перестройки. (чаще в тазобедренном суставе)

Сужение суставной щели и краевые костные разрастания могут формироваться в течение достаточно длительного времени. [18]

Однако без сужения суставной щели (первого и обязательного признака) – артроза не бывает. Мы подчеркиваем это потому, что далеко не всякая деформация суставных концов костей является артрозом. Деформированными кости часто оказываются в результате врожденного нарушения формирования сустава (рис.1), после перенесенной остеохондропатии головки бедренной кости (рис. 2).

Рис. 2. Выраженная деформация головки бедренной кости и свода вертлужной впадины после перенесённой остеохондропатии. Артроза нет, так как суставные хрящи не только не истончены а, напротив, резко утолщены.

Однако все эти деформации поражают лишь кости, тогда как хрящи не затронуты и даже утолщаются. Такие деформации костей нарушают статическую функцию и могут служить фактором, предрасполагающим к артрозу.

Рис. 3. Диспластический коксартроз с истончением суставных хрящей, контактным субхондральным остеосклерозом, на фоне которого - крупные очаги кистовидной перестройки. Очаг в теле подвздошной кости (стрелка) нарушил целостность её наружной замыкающей пластинки. Эти изменения были ошибочно приняты за туберкулёзное поражение. В случае подобных затруднений наличие безболезненных движений в суставе позволяет уверенно отвергнуть воспалительный процесс.

Однако четкие контуры полостей на фоне выраженной остеосклеротической перестройки, локализующейся точно в зоне наибольшей функциональной нагрузки, свидетельствуют об артрозе. Сохранение движений в суставе и отсутствие других признаков воспаления окончательно разрешают сомнения в пользу артроза.

Среди крупных суставов артроз чаще всего поражает тазобедренныеи коленные, несущие основную функциональную нагрузку. [13]

Рентгенологическое исследование показывает характерную картину артроза.

В тазобедренном суставе головка бедренной кости заметно уплощается и расширяется, иногда вдвое против нормы, принимая форму сдавленного гриба. Этому сопутствует утолщение шейки бедра за счет периостальных наслоений на ее внутренней поверхности. Одновременно уплощается и расширяется и вертлужная впадина. Обызвествление, а в дальнейшем и окостенение хрящевой губы вертлужной впадины углубляет суставную впадину и ограничивает движения в суставе (рис. 4).

Рис. 4. Окостеневшая хрящевая губа вертлужной впадины (стрелка) углубляет впадину и уменьшает объём движений в суставе.

Рис. 5. Артроз внутренней половины коленного сустава. Суставные поверхности внутренних мыщелков уплощены, суставная щель резко сужена

Вследствие краевых костных разрастаний края надколенника заостряются, на передней поверхности бедренной кости, по которой скользит надколенник в бедреннонадколенниковом суставе, образуются мощные костные напластования (рис.6).

Рис. 6. Артроз в бедреннонадколенниковом суставе (1). Остео-хондроматоз в заворотах сустава (2). Окостенение передней крестообразной связки у большеберцовой кости (3).

Плечевой сустав не выполняет опорной статической функции, а при движениях нагрузка на суставные поверхности сравнительно невелика. Этими особенностями функциональной нагрузки объясняется отсутствие больших деформаций суставных концов костей при артрозе. В этом суставе артроз чаще всего возникает вследствие перенесенного воспаления, травмы или чрезмерных перегрузок, обусловленных спецификой работы (рис. 7).

Рис. 7. Артроз правого плечевого сустава у шахтёра.

В локтевом суставе артроз проявляется только при чрезмерных двигательных функциональных перегрузках и в основном после предшествовавшей травмы (рис. 8).

Рис. 8. Артроз в стадии остеохондроза правого локтевого сустава.

Мелкие суставы кистей и стоп подвержены дистрофическим изменениям в пожилом возрасте.Для распознаванияартроза на рентгенограммах обязательно должны визуализироваться все мелкие суставы и суставные щели. Только при таких условиях можно увидеть краевые костные разрастания и сужение суставных щелей в мелких суставах. Субхондральный остеосклероз в мелких суставах кистей и стоп практически не определяется, тогда, как в лучезапястных и суставах предплюсны остеосклероз в сочленяющихся костях выражен отчётливо (рис. 9).

Рис. 9. Артроз в лучезапястном и межзапястных суставах. Сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты и крупные очаги кистовидной перестройки.

Кроме дистрофических изменений вышеназванных суставов, артроз может поражать и суставы нижней челюсти, что в клинической практике встречается нередко. Процесс может быть как односторонним, так и двухсторонним. Суставы нижней челюсти выполняют довольно тяжелую по механической нагрузке жевательную функцию.Однако причинами возникновения артроза нижнечелюстного сустава чаще являются нарушения положения нижней челюсти вследствие отсутствия зубов, аномальные и патологические виды прикуса и др.

Такими образом, артроз свидетельствует о местном или общем старении органа или всего организма, но не является причиной болевых синдромов, так как ни кости, ни суставные хрящи не имеют болевых рецепторов. Болевые синдромы появляются лишь в тех случаях, когда в дистрофический процесс вовлекаются и, особенно, когда повреждаются окружающие сустав связки, сухожилия мышц и сами мышцы, а также при осложнении артроза асептическим некрозом. [ 6,4,5].

Наиболее информативным и достоверным методом визуализирующей диагностики артроза является обычная традиционная рентгенография. В случае возникновения болевых синдромов существенную помощь для выяснения их причин может оказать рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, а также УЗИ, которые позволяют выявить изменения в окружающих сустав мягких тканях. Однако мягкотканые изменения могут возникнуть и без артроза, особенно дистрофические изменения сухожилий мышц, самих мышц и связок в области сустава. [17]. Именно эти свойства РКТ, МРТ и УЗИ наиболее ценны при болевых синдромах, тогда как диагностика именно артроза с помощью этих методов чаще всего оказывается ошибочной.

Болезни опорно-двигательного аппарата распространены среди молодых и пожилых людей. Разработана не одна классификация артрозов, которые занимают первое место среди других поражений суставов.

Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой

Понятие и особенности развития остеопароза

У людей старше 50 лет часто развиваются болезни суставов (ревматоидный артрит, подагра, артроз).

Остеоартроз представляет собой дегенеративное изменение сустава, развитие которого начинается с дистрофических изменений хрящевых волокон (хондроз). Со временем к поражению хрящей присоединяется дистрофические патологии костей (остеохондроз).

Остеоартроз представлен обменной болезнью сочленений, которой свойственно преобладание дегенеративно-дистрофических процессов внутри хрящевой, костной ткани. Изначально развивается поражение суставной хрящевой ткани, затем воспаление затрагивает суставные поверхности костей, так развивается субхондральный склероз, кистовидная деформация, дегенерация.

В первую очередь заболевание начинается внутри крупных суставов:

• тазобедренный;
• коленный.

Затем воспаление распространяется на мелкие суставы:

• межфаланговые кистевые;
• плюснефаланговое соединение.

Болезни свойственна симметричность в поражении суставов. Эта особенность облегчает диагностику патологии.

Причины возникновения болезни

Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой

Остеоартроз поражает суставы зрелых, пожилых людей. Но дети и подростки также иногда подвергаются поражению сочленений. В группу риска входят женщины, спортсмены, работники тяжелых отраслей.

Причины развития остеоартроза:

Патогенез

Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой

Болезнь заключается в протеогликановой недостаточности, дегенеративном процессе. Эти два процесса нарушают состав белка хрящевых волокон, провоцируют образование молекул с низкой молекулярной массой, наделенные способностью покидать суставную полость. Это становится причиной того, что хрящ теряет гидрофильность.

Синовиальная жидкость в суставе выполняет функцию амортизатора. Вместе со снижением веществ, водящих в состав синовиальной жидкости, снижается протекторная способность этой своеобразной смазки. При этом нагрузка на сустав повышается, сустав деформируется (покрывается трещинами, меняется влажность, цвет хрящевых волокон).

Со временем хрящ слущивается, покрывается фрагментами хрящевых волокон, перемещающихся внутри суставной полости. Эти фрагменты ограничивают подвижность сочленения, ущемляясь между суставными поверхностями.

Затем дегенеративный процесс затрагивает подлежащую костную ткань (субхондральный остеосклероз). Эта патология провоцирует повышение давления внутри сустава, венозный застой. Следствие — ишемизация хряща, кости. Костную ткань охватывает процесс кистозной дегенерации. Кисты, образовавшиеся на поверхности сустава, прорываются внутрь суставной полости. Так развивается эрозивный остеоартроз.

Из-за образования кист происходит снижение прочности костей, на них появляются вдавления (импрессии), трещины, откалывания (часто — в местах, на которые приходится максимальная нагрузка). Таким образом нарушается конгруэнтность (равенство) поверхностей сочленений, возникают подвывихи, вывихи. В этом случае отмечается нарушение оси конечности, сегмента.

Внутри суставной полости хрящевые волокна граничат со связками, капсулой сустава. В местах таких границ разрастаются хрящевые ткани (остеофиты). Остеофиты — причина деформации, поэтому остеоартроз называется деформирующим.

Затем идет развитие вторичного синовита. Эта патология возникает из-за активации лизосомальных ферментов, способных расщеплять костный детрит кисты.

Болевой синдром возникает на фоне поражения нервов, локализованных внутри суставной капсулы, в надкостнице. Болевые ощущения провоцируют сокращение окружающих мышц. При этом увеличивается давление на пораженные поверхности сочленений, увеличивается деформация, поражения углубляются.

На позднем этапе развития патологии хряща уже нет, суставную щель обнаружить не удается. При обследовании врачи обнаруживают массивные остеофиты, кисты. Фиксируется вскрытие некоторых кист внутрь полости сустава. Суставы теряют конгруэнтность, нарушаются движения в сочленении. Суставную полость заполняет рубцовая ткань, но полного сращивания между структурами нет.

Классификация, предложенная Косинской

Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой

Из-за распространенности патологии, ученые начали тщательно изучать болезнь, классифицировать по видам. У остеоартроза ученые разработали не одну классификацию.

Классификация Косинской Н.С. заключается в делении патологии по стадиям. Каждая из выделенных Натальей Сергеевной стадия, зависит от степени поражения соединения, которое визуализируется рентгенологически. По Косинской выделяют 3 стадии.

Для первой стадии характерно умеренное ограничение движений сочленений. Болевой синдром еще не появился. Боль отсутствует при движении, в состоянии покоя. Иногда боли появляются после продолжительной нагрузки.

• разрастания костной ткани;
• уменьшение просвета суставной щели;
• очаги оссификации.

На первой стадии болезни клинические проявления не заметны. Единственный симптом представлен болями, которые ощущаются после продолжительного отдыха. На этот признак люди не обращают должного внимания, а болезнь прогрессирует, переходит ко второй стадии развития.

Вторая стадия. В этот период развития болезни уже проявляются симптомы:

• болевой синдром становится резким, исчезает под воздействием принимаемых анальгетиков, после снятия нагрузки на сустав;
• ограничивается подвижность сустава;
• движения сопровождает хруст (постоянный);
• укорочение конечности из-за контрактур внутри тазобедренного, коленного сустава. У больного на этом фоне часто развивается сколиоз, перемежающаяся хромота, перекос тазовых костей, фиксируется разрушение связок, соединяющих тазовые кости.

Из-за повышенной нагрузки на отдел поясницы появляются сколиотические изменения, грыжа Шморля. При изучении рентгеновского снимка, видны:

• костные разрастания по периферии сочленения;
• уменьшение суставной щели в 2 раза;
• сильная деформация суставной поверхности;
• очаговые просветления в районе эпифиза кости. Они свидетельствуют о развитии кистозной дегенерации.

Для третьей стадии свойственно выраженное проявление симптоматики:

Исследуя рентгеновский снимок, специалист не видит суставную щель. На снимке видны:

• резкая деформация суставных поверхностей;
• расширение поверхностей сочленения вследствие краевых разрастаний;
• кистозные просветления в кости;
• склерозирование соприкасающихся участков костей.

При диагностировании третьей стадии заболевания требуется оперативное вмешательство (эндопротезирование). Из-за такого поражения сустав неспособен правильно функционировать, доставляя массу неудобств болеющему.

Ларсен, его классификация остеоартроза

Кроме рассмотренной выше классификации есть еще одна, разработанная А. Ларсеном. Она основана на выраженности суставной щели на снимке, степень ее ремодуляции. Классификация патологии по Ларсену предлагает 6 степеней развития:

1. Видимых изменений суставной щели нет. Суставная поверхность остается без изменений.
2. Отмечено уменьшение размера суставной щели меньше, чем на 50%. Суставная поверхность без изменений.
3. Суставная щель уменьшается на 50% и больше, Суставные поверхности не деформированны.
4. Присутствует слабовыраженная ремодуляция поверхности сустава.
5. Обнаруживается средневыраженная ремодуляция.
6. Отмечается сильное изменение суставных поверхностей.

Первую, вторую степень поражения сочленений сложно обнаружить из-за отсутствия клинических проявлений. Остеоартроз можно обнаружить лишь по снимкам.

Классификация Оутбриджа

Данная классификация считается наиболее часто используемой. В ее основу положены патоморфологические изменения суставных поверхностей. Эта классификация артроза общепринята во всем мире. Согласно ей, выделено 4 степени поражения сочленения:

Классификации патологии нужны для лучшего понимания особенностей развития остеоартроза. Учитывая данные классификаций, специалисты назначают определенную терапию:

• консервативное лечение;
• оперативное вмешательство.

Также эта информация используется в решении вопроса о присвоении инвалидности, болеющему артрозом.

Другие классификации патологии

Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой

Кроме указанных нами общепринятых классификаций врачи часто используют на практике нижеприведенные виды остеоартроза.

Разделение артроза по степеням развития:

• первая;
• вторая;
• третья;
• четвертая деформирующая (гонартроз, коксартроз).

В зависимости от формы локализации выделяют:

• локализованный;
• генерализованный.

С учетом места локализации остеоартроз поражает такие соединения:

• коленные;
• тазобедренные;
• кистей рук;
• голеностоп;
• локоть;
• плечо;
• стоп;
• позвоночника.

Классификация редких видов патологии

К редко встречаемым видам остеоартроза относят такие:

• ункоартроз. Данная патология возникает в шейном отделе позвоночника. Развивается вследствие врожденных, приобретенных факторов, аномалий развития, травматических повреждений шейного отдела позвоночника, плоскостопия. К факторам риска относят чрезмерный вес, малоподвижный образ жизни, занятия тяжеловесным видом спорта.

Развитие поражения является причиной утраты хрящевыми волокнами жидкости. Хрящ истончается, теряет упругость. Это провоцирует сдавливание близлежащих тканей, вызывая болевой синдром. Со временем образуются остеофиты на шейных позвонках. При их росте травмируются чувствительные связки позвоночника.

При развитии патологии отмечаются такие симптомы: сильный болевой синдром, усиливающийся после сидения в одном положении, отчетливый хруст после поворотов головой, скачки артериального давления, головные боли, головокружение.

• дефартроз. Это сокращенное обозначение деформирующего поражения сочленений. Дегенеративно-деформирующее поражение отличается хроническим течением. Патологические изменения сочленений являются необратимыми, они становятся причиной инвалидности. Чаще всего болезнь поражает тазобедренное, коленное соединение, но может возникать и в других сочленениях. Данная патология делится на 2 вида (первичные, вторичные);
• ревматоидный. Основным симптомом является сильный болевой синдром в сочленениях кистей, стоп, изменения обычно симметричные. Развитие болезни характеризуется переходом воспаления с синовиальной оболочки на хрящевые волокна. Присутствуют дегенеративные изменения;
• пателлофеморальный синдром. При патологии появляется боль между суставными поверхностями надколенника, частью бедра, которая прилегает к надколеннику. Воспаление отсутствует. Боли появляются после сокращений бедренных мышц;
• диартроз. Представлен малоподвижным, непрерывным соединением костей между собой. В данном сочленении осуществляются свободные движения;
• синартроз. Болезнь проявляется в формировании абсолютно неподвижного соединения костей посредством хрящевой, соединительной, костной тканей;
• неоартроз. Данную патологию также называют псевдоартроз. Ей свойственно нарушение непрерывности кости, патологическая подвижность. Сочленение появляется в несвойственном ему месте. Развивается болезнь вследствие расстройства кровоснабжения, инфекций, врожденных патологий, неправильной фиксации при операции остосинтеза, частой смене гипса, подвижность обломков костей, нестабильная иммобилизация. В районе перелома появляется соединительная, хрящевая ткань вместо костной;
• поражение стопы. Болезнь имеет хроническую форму, отличается дегенеративно-дистрофическими изменениями в районе стоп. Чаще поражается большой палец стопы. 1 степень поражения часто встречается совместно с плоскостопием. Первым симптомом является боль в районе пятки. Затем добавляется чувство жжения, больному сложно наступать на нижние конечности. Болезнь развивается после длительных переохлаждений ног, усиленных нагрузок, расширение вен выше колена;
• крузартроз (остеоартроз голеностопного сочленения). Возникает после травмирования голеностопа, на фоне ревматоидного артрита. Развивается патология и при постоянном перенапряжении соединения. Встречаемость болезни довольно-таки высокая (9 – 25%). Среди симптомов отметим ограничение подвижности соединения, болевой синдром. На первой, второй стадии болезнь можно вылечить консервативным способом, третья стадия предполагает проведение артропластики;
• поражение плюсневого сочленения. Болезнь затрагивает большой палец ноги. Она развивается в три этапа:

1. Надрыв единичных волокон. Больного беспокоит боль в районе предплюсне-плюсневого сочленения, отек тыльной части стопы, легкая хромота, болевой синдром при нагрузке на плюсневые кости.
2. Частичный разрыв нескольких связок, полный разрыв одной связки. Связка Лисфранка не повреждена. Больной не может опираться на больную конечность. Симптомами являются боль, отек, кровоизлияние на подошве.
3. Полный разрыв связок, даже связка Лисфранка разорвана, оторвана вместе с костными частичками от плюсневой кости. Отек ярко выражен, болевой синдром резкий. Больной не может опираться на пораженную конечность.

• поражение височно-нижнечелюстного сочленения. Болезнь относится к хроническим, ей свойственно наличие дистрофических изменений соединительной, костной, хрящевой тканей. Развивается патология вследствие эндокринных, обменных, нейродистрофических нарушений, воспалительных процессов внутри сочленений, инфекционных болезней, бруксизм, деформация зубного ряда. Наблюдается дистрофия головки мыщелкового отростка, его частичное исчезновение. По этой причине деформируется головка (крючковидная, булавовидная), происходит перфорация диска;

  
  

  Для увеличения картинки щелкните по ней мышкой

  Каждая из рассмотренных классификаций важна в медицинской практике. Основываясь на этих данных, врач может решить вопрос о выборе максимально эффективного лечения, о присвоении инвалидности (при необходимости).