Классификация переломов вертлужной впадины по ао

Переломы вертлужной впадины со смещением приводят, как правило, к развитию посттравматического артроза сустава, если не была выполнена точная репозиция открытым методом и внутренняя фиксация (ORIF, open reduction and internal fixation). Для хирурга-травматолога переломы вертлужной впадины являются одной из наиболее сложных технических проблем. К этим сложностям относятся:

Правильное определение типа перелома.

Выбор хирургического доступа.

Выполнение именно тех специальных хирургических доступов, которые необходимы.

Достижение удовлетворительной репозиции и фиксации.

Рентгенограмма таза в прямой проекции должна быть выполнена всем пациентам с тяжелой травмой (рис. 10.1). При подозрении на перелом вертлужной впадины или его выявлении необходимо дополнительно выполнить следующие рентгенологические исследования:

Поврежденный тазобедренный сустав в прямой проекции (рис. 10.2).

Таз в косой проекции 45° с поврежденным тазобедренным суставом, ротированным по направлению к излучателю (эту проекцию называют косой запирательной или косой обтураторной) (рис. 10.3).

Таз в косой проекции 45° с поврежденным тазобедренным суставом, ротированным по направлению от рентгеновской трубки (эту проекцию называют косой подвздошной) (рис. 10.4).

Компьютерная томография (КТ) таза после оценки рентгеновских снимков в четырех стандартных проекциях. В большинстве случаев это помогает еще более точно определить расположение линий перелома и диагностицировать наличие свободных фрагментов, расположенных в полости сустава. Объемная трехмерная реконструкция компьютерных томограмм создает целостную картину перелома и облегчает планирование.

Часто сочетанные повреждения характеризуются значительным внутритазовым кровотечением, повреждением мочеполовой системы, нервных структур, а также разрывами тазового кольца и переломами нижней конечности с той же стороны. Все тяжелые переломы таза в подавляющем большинстве случаев сопровождаются легочной эмболией, и необходима ее профилактика.

Рис. 10.1 Передняя и задняя шейки вертлужной впадины и их границы, проецированные на внутреннюю и наружную поверхности подвздошной кости.

Рис. 10.3 Косая проекция (запирательная) таза: 1 передняя колонна; 2 задняя колонна.

Рис. 10.4 Косая подвздошная проекция таза: 1 задняя колонна; 2 передняя стенка.

Классификация, первоначально предложенная Letournel была модифицирована для соответствия группам А, В, и С по классификации АО (рис. 10.5).

Тип А Повреждена лишь одна колонна вертлужной впадины, другая колонна интактна.

А1 Перелом задней стенки и его разновидности.

А2 Перелом задней колонны и его разновидности.

A3 Перелом передней стенки и передней колонны.

Тип В Характеризуется поперечным переломом, когда часть крыши остается прикрепленной к интактной подвздошной кости.

Поперечный перелом суставной поверхности с переломом или без перелома зад
ней стенки.

Т-образный перелом и его разновидности.

Перелом передней стенки или колонны и задний полупоперечный перелом.

Тип С Переломы обеих колонн; характеризуется линиями переломов, проходящими через переднюю и заднюю колонны, однако отличается от переломов типа В тем, что все суставные сегменты, включая крышу, отделены от оставшегося сегмента интактной подвздошной кости.

С1 Перелом передней колонны, распространяющийся до Christa iliaca.

С2 Перелом передней колонны, распространяющийся до передней границы подвздошной кости.

СЗ Переломы распространяются до крестцово-подвздошного сочленения.

Рис. 10.5 Классификация АО переломов вертлужной впадины.

Тип А: переломы с вовлечением лишь одной из двух колонн вертлужной впадины.

Тип В: имеется поперечный перелом, часть крыши остается прикрепленной к интактной подвздошной кости.

Тип С: вовлечены передняя и задняя колонны. Ни один из фрагментов крыши не прикреплен к интактной подвздошной кости (переломы обеих колонн).

Ни один из хирургических доступов не является идеальным для всех переломов вертлуж-ной впадины. Однако в большинстве случаев через один доступ можно и репонировать и фиксировать перелом. Хирург должен быть знаком с несколькими доступами и выбрать из них тот, который лучше отвечает индивидуальным особенностям конкретного перелома. Существуют четыре хирургических доступа, отвечающих требованиям хирурга, опытного в вопросах лечения переломов вертлужной впадины:

доступ по Kocher-Langenbeck (пациент на животе или на боку), подвздошно-паховый доступ (пациент на спине), прямой боковой доступ (пациент на боку), расширенный подвздошно-бедренный доступ (пациент на боку).

Доступ Кохера-Лангенбека обеспечивает, в первую очередь, подход к задней колонне. Тем не менее он может быть также очень полезен в качестве ограниченного доступа к передней колонне через большую седалищную вырезку (рис. 10.6).

Подвздошно-паховый доступ позволяет, в первую очередь, выделить переднюю колонну и внутреннюю поверхность подвздошной кости. Задней колонны можно достичь также по ее внутренней стенке по Linea terminalis (рис. 10.7).

Рис. 10.6 Доступ по Кохеру-Лангенбеку.

B Выделение задней поверхности вертлужной впадины путем отведения М. glutens medius кпереди и проксимально, а М. ghiteus maximus, M. piriformis и М. obturatorius intemus кзади.

Рис. 10.7 Подвздошно-паховый доступ ,

B Боковое окно доступа с обзором Fossa Шаса вследствие отведения М. iliopsoas и мышц брюшной стенки в медиальном направлении.

С Второе окно доступа, обнажающее linea arcuata и внутреннюю часть крыши вертлужной впадины путем отведения М. iliopsoas и N. femoralis в латеральном направлении и подвздошных сосудов — в медиальном.

Расширенный подвздошно-бедренный доступ позволяет, прежде всего, обнажить наружную поверхность подвздошной кости и Fossa Iliаса и одновременно выделить переднюю и заднюю колонны. Подход к передней колонне, в отличие от подвздошно-пахового доступа, не столь удобен. Однако после отделения мышц от Fossa Iliаса можно осмотреть спереди и сзади всю подвздошную кость. Расширенный подвздошно-бедренный доступ с широким выделением костей таза часто является необходимым в случаях, когда нужно резецировать мощную костную мозоль или выполнить коррегирующую остеотомию (рис. 10.8).

Рис. 10.8 Расширенный подвздошно-бедренный доступ,

B Выделение наружной поверхности кости путем отведения Mm. gluteus, pirifonnis et obturatorius кзади, с выделение внутренней поверхности кости путем отведения М. iliopsoas и мышц брюшной стенки медиально.

Прямой латеральный доступ позволяет выделить заднюю колонну, всю крышу и половину крыла подвздошной кости, а также предоставляет ограниченный подход к передней колонне (рис. 10.9).

Рис. 10.9 Прямой боковой доступ. Разрез кожи и доступ к кости.

А 1 Punktum suprakriste (Haивысшая точка Christa iliaca);2Tuberculum gluteum; 3 Spina iliaca anterior superior; 4 Spina iliaca posterior superior; 5 Trochanter major; 6 N. ischiadicus; 7 N. gluteus superior.

B 1 Trochanter major; 2 Punctum supracristale; 3 Tractus iliotibialis; 4 M. tensor fasciae latae.

С 1 Tractus iliotibialis; 2 M. ghiteus medius; 3 Vasa glutea superiors (ramus superficialis); 4 M. piriformis; 5 N. ischiadicus; 6N.gluteusinferioretvasagluteainferiora;7M.glutexismaximus;8M.vastuslateralis; 9M.„tricepscoxae"(Mm. gemelli et obturatorius internus); 10 M. quadratus femoris; 11 M. gluteus maximus (сухожилие).

D 1 M. rectus femoris, Caput reflexum; 2 N. tensor fasciae latae (N. gluteus superior); 3 Mm. gluteus medius et minimus (отвернута кверху); 4 Trochanter major (выполнена остеотомия); S M. piriformis (пересечена); 6 N. ischadicus; 7 N. ghiteus superior et vasa glutea superiora; 8 начало M. gluteus minimus; 9 N. ghiteus inferior et vasa gtutea inferiors; 10 M. triceps coxae (пересечена); 11 M. quadratus femoris; 12 M. vastus lateralis; 13 M. tensor fasciae latae.

Использование ортопедического (травматологического) операционного стола дает целый ряд преимуществ при укладке конечностей и дистракции головки бедренной кости из вертлужной впадины. Этим значительно облегчается репозиция и осмотр суставной поверхности (рис. 10.10). В качестве альтернативы хирург может оперировать на стандартном операционном столе и для вытяжения использовать бедренный дистрактор, который фиксируют к Christa Iliaca и диафизу бедренной кости (рис. 10.11). Во время операции колено должно быть согнуто на 45-60 градусов для предотвращения повреждения N. ischiadicus. Все четыре хирургических доступа обеспечивают обзор как передней, так и задней колонны, однако у каждого из них есть определенные преимущества и недостатки.

Рис. 10.10 Укладка пациента не травматологическом операционном столе для создания тракции в дистальном и латеральном направлениях.

Рис. 10.11 Использование бедренного дистрактора.

Обычно лучше отложить выполнение операции на несколько (от 2 до 10) дней после травмы, локальная кровоточивость значительно снижается, а состояние больного стабилизируется. Спустя три недели после травмы образуется костная мозоль, что значительно усложняет репозицию.

Предоперационное вытяжение имеет минимальные преимущества и его ни в коем случае не следует накладывать за проксимальный отдел бедренной кости.

Вывих головки бедренной кости кзади следует устранять немедленно. Нерепонируе-мое или нестабильное смещение кзади является показанием к экстренной операции.

Антибиотики должны быть назначены в ближайшем пред- и послеоперационном периоде (24-48 часов).

Для различных типов перелома рекомендованы следующие хирургические доступы:

А1 Доступ Кохера-Лангенбека.

А2 Доступ Кохера-Лангенбека или прямой боковой.

A3 Подвздошно-паховый доступ.

При этих переломах в подавляющем большинстве случаев могут быть эффективно использованы доступы Кохера-Лангенбека или прямой боковой . Расширенный подвздошно-бедренный доступ полезен для изолированных поперечных переломах крыши вертлужной впадины (В 1.2) и тяжелых сочетанных переломах с вовлечением задних отделов крыши и обеих колонн (В1.3).

Эти переломы можно, как правило, оперировать из доступа Кохера-Лангенбека. При необходимости следует использовать сочетанный подвздошно-паховый доступ в случае, если передняя колонна не репонирована. В качестве альтернативы может быть применен прямой боковой доступ, однако, если значительные сложности вызывают у хирурга сомнения, лучше использовать сначала расширенный подвздошно-бедренный доступ.

С1 Эти переломы можно оперировать из подвздошно-пахового доступа. Однако, если они сочетаются с повреждением задней стенки, то должен быть использован расширенный подвздошно-бедренный доступ.

С2 Оперативное лечение этих переломов возможно либо из доступа Кохера-Лангенбека, либо через прямой боковой доступ. Однако необходимо учитывать, что лучший обзор области перелома достигается при использовании подвздошно-пахового и расширенного подвздошно-бедренного доступов.

СЗ Расширенный подвздошно-бедренный доступ.

Наиболее полезными инструментами для хирургии вертлужной впадины являются тазовый репозиционный зажим, репозиционный зажим Фарабефа и различных размеров заостренные репозиционные зажимы (рис. 10.12). Инструмент с шаровидным утолщением на конце используют для подталкивания фрагментов друг к другу, а для предотвращения ротации задней колонны используют введенные в Os ischii винты Шанца с рукояткой или имеющий резьбу экстрактор головки бедренной кости.

Рис. 10.12 Инструменты для репозиции переломов вертлужной впадины.

Тазовый репозиционный зажим и зажим Фарабефа фиксируют 4,5-мм кортикальными шурупами к различным костным фрагментам. Остроконечные репозиционные зажимы могут быть приложены непосредственно к кости, к просверленным углублениям в кортикальном слое кости или же к пластмассовым кольцам или крючкам. Репозицию перелома вертлужной впадины часто приходится выполнять поэтапно: сначала сопоставление и фиксацию единичных фрагментов, а затем добавление других фрагментов к уже соединенным частям. Для реконструкции рекомендуется использовать все внесуставные фрагменты. Иногда их находят вдоль Linea arcuata или Inzisura ischiadica. Использование этих фрагментов может значительно облегчить возможность репозиции и улучшить качество стабилизации. Качество репозиции суставной поверхности лучше всего проверить визуально. В случаях, когда для этого требуется нежелательное рассечение мягких тканей и капсулы сустава, качество репозиции можно проверить по точности сопоставления кортикального слоя безымянной кости. Вывих в крестцово-подвздошном сочленении или или перелом крестца со смещением необходимо, как правило, репонировать и фиксировать еще до сопоставления перелома вертлужной впадины. Первичная фиксация стягивающими шурупами (3,5-мм, 4,5-мм или 6,5-мм) обычно позволяет удалить репозиционные инструменты так, что при необходимости могут быть наложены пластины. Наиболее подходящими для этих целей являются прямая 3,5-ммреконструкционная пластина и изогнутая 3,5-мм тазовая пластина. Обязательным является точное моделирование пластин.

Пластины, как правило, накладывают по задней поверхности вертлужной впадины из разреза Кохера-Лангенбека. Эту же методику применяют и при использовании расширенного подвздошно-бедренного и прямого бокового доступов, когда пластины также накладывают на крыло подвздошной кости. При использовании подвздошно-пахового доступа пластины чаще всего располагают по верхнему краю входа в таз. Иногда перелом удается стабилизировать лишь стягивающими шурупами, однако в большинстве случаев фиксация шурупами должна быть дополнена наложением одной или нескольких пластин. Длинные стягивающие шурупы чрезвычайно эффективны в случаях, если они расположены между внутренним и наружным кортикальными слоями подвздошной кости либо вдоль длинной оси передней или задней колонны (рис. 10.14-10.17).

После тщательного восстановления мягкотканного покрова и закрытия раны обычно оставляют вакуумные дренажи на 24-48 часов. Пассивную мобилизацию тазобедренного сустава можно начать через несколько дней. Когда пациент почувствует себя достаточно комфортно, обычно через 5-10 дней после операции, начинают тренировки с активной мобилизацией тазобедренного сустава и частичной нагрузкой (15 кг) весом тела на поврежденную конечность. В обычных условиях полная нагрузка весом может бытьразрешена через 8 недель после внутренней фиксации.

Рис. 10.13 Имплантаты для фиксации переломов вертлужной впадины, 3,5-мм и 4,5-мм изогнутые и прямые реконструк-ционные пластины, сверхдлинные 3,5-мм, 4,5-мм и 6,5-мм шурупы.

Рис. 10.14 Внутренняя фиксация перелома задней стенки (А1.2) из доступа Кохера-Лангенбека.

Рис. 10.15 Внутренняя фиксация сочетаннога поперечного переломай перелома задней стенки (В1.3) из доступа Кохера-Лангенбека.

Рис. 10.16 Внутренняя фиксация сочетанного перелома передней колонны и заднего полупоперечного перелома (В3.2) из подвздошно-пахового доступа.

Рис. 10.17 Внутренняя фиксация перелома обеих колонн (С 1.3) из расширенного подвздошно-бедренного доступа.

Epstein НС (1980) Traumatic dislocations of the hip. Williams & Wilkins, Baltimore

Judet R, Judet J, Letournel E (1964) Fractures of the acetabulum. Classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint Surg [Am] 46:1615

Knight RA, Smith H (1958) Central fractures of the acetabulum. J Bone Joint Surg 40:1

Letournel E (1979) The results of acetabular fractures treated surgically : twenty-one years experience. In: The hip: proceedings of the Seventh Open Scientific Meeting of The Hip Society. Mosby, St. Louis

Letournel E (1980) Acetabulum fractures: classification and management. Clin Orthop 151:81 Letournel E (1981) Fractures of the acetabulum. Springer, New York Berlin Heidelberg Matte JM, Merritt PO (1988) Displaced acetabular fractures. Clin Orthop 230:83

Matte J, Anderson L, Epstein H, Hendrick P (1986) Fractures of the acetabulum: a retrospective analysis. Clin Orthop 205:230

Matte J, Letournel E, Browner В (1986) Surgical management of acetabular fractures. Mosby, St. Louis (American Academy of Orthopaedic Surgeons Instructional Course Lectures, No.35, p.38)

Malta J, MehneD, Roffi R (1986) Fractures of the acetabulum: early results of a prospective study. Clin Orthop 205:241 Mears DC, Rubash H (1986). Pelvic and acetabular fractures. Slack, Thorofare, NJ Tile M (1984) Fractures of the pelvis and acetabulum. Williams & Wilkins, Baltimore

Лучшие рецепты и советы для сохранения и поддержания здоровья. Секреты долгожителей, уникальные методики и советы.

Для принятия решения о методе лечения целесообразно установить точный диагноз. Установление диагноза облегча­ется при ориентации на классификацию М. Тйе (1987), мо­дернизованную группой АО. В соответствии с этой широко распространенной классификацией различают такие виды пе­реломов в области вертлужной впадины (рис. 8.4):

А - неполный внутрисуставной перелом.

А, - неполный внутрисуставной перелом одной опоры,

1 - чистый иереломо-вывих, один фрагмент;

2 - чистый переломо-вывнх, оскольчатый;

3 - переломо-вывих с краевым вколачиванием.

А, - неполный внутрисуставной перелом одной задней, опоры:

1 - через седалищную кость;

2 - через заиирательное отверстие;

3 - в сочетании с переломом задней стенки.

А., — неполный внутрисуставной перелом одной, передней опоры:

1 - передней стенки;

2 — передней опоры, высокий вариант перелома подвздошной кости;

3 - передней опоры, низкий вариант перелома.

Рис. 8.4. Виды переломов вертлужной впадины по АО' А — непол­ный внутрисуставной перелом, В — неполный внутрисуставной пе­релом с поперечной линией излома; С— полный внутрисуставной перелом

В - неполный внутрисуставной перелом с поперечной ли­нией излома.

В - поперечный перелом с переломом задней стенки: 1 1 - ниже ямки вертлужной впадины;

2 - по касательной к ямке вертлужной впадины;

3 - через ямку вертлужной впадины.

В - неполный Т-образный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома:

1 - ниже ямки вертлужной впадины;

2 - по касательной к ямке вертлужной впадины;

3 - через ямку вертлужной впадины.

В., - неполный внутрисуставной перелом с поперечной линией излома, передней опоры/ задней стенки - задний полупоперечник:

1 - передней стенки;

2 - передней опоры, высокий вариант;

3 - передней опоры, низкий вариант.

С - полный внутрисуставной перелом обеих опор, рас­пространяющийся на крестцово-подвздошное сочленение. С, - полный внутрисуставной перелом обеих опор, высокий вариант;

1 - каждой опоры, простой;

2 - задней опоры, простой, псредней-фрагментнрованньн!; 3) задней опоры + задней стенки.

- полный внутрисуставной перелом обеих опор, низкий вариант:

1 - перелом каждой опоры простой;

2 - перелом задней опоры, простой, передней — фрагментированный;

3 - задней опоры и задней стенки.

С, — полный внутрисуставной перелом обеих опор, распространяющийся на крестцово-подвздошный сустав:

1 — задней опоры, простой;

2 - задней опоры, оскольчатый, передней опоры -высокий вариант;

3 - задней опоры, оскольчатый, передней опоры -низкий вариант.

Большинство деталей переломов вертлужной впадины

Могут быть определены во время операции, и это имеет боль­шое значение для прогноза лечения. Хирург должен опреде­литься с основным повреждением и учесть дополнительную информацию, касающуюся основного повреждения. Для всех оперируемых переломов вертлужной впадины необходимо учитывать:

- характер повреждения суставного хряща вертлужной впадины (абразивное повреждение хряща, отслойка хряща, вдавлеиие);

- количество суставных фрагментов суставной поверхно­сти вертлужной впадины (один фрагмент, два фрагмента, более двух фрагментов);

- смещение суставной поверхности (без смещения; 1 -5 мм; 6-10 мм; более 1 см);

- повреждение головки бедра (абразивное повреждение, отслойка хряща), вдавлеиие хряща, повреждение его с под­лежащей костью;

- наличие фрагментов суставной поверхности внут ри. подлежащих оперативному удалению.

При диагностике переломов вертлужной впадины следу­ет помнить, что травма часто сочетается с повреждениями не­рвов, сосудов, уретры, мочевого пузыря, с разрывами тазово­го кольца, переломами конечностей, часто осложняется эм­болией легочной артерии.

Результаты лечения переломов вертлужной впадины не всегда бывают удовлетворительными из-за трудностей ана­томического вправления, невозможности стабильной фикса­ции. Для получения хороших долгосрочных функциональных результатов принципиальное значение имеет анатомическое восстановление суставной поверхности.

Пмоотпошспмя восстанавливаются редко, в связи с чем в нос-пешие годы все чаще прибегают к оперативному лечению. Открытая репозиция дает возможность анатомически сопос­тавить перелом, а стабильный остеосинтез позволяет восста­навливать функцию сустава с первых дней после операции.

При подготовке к операции следует провести тщательное клиническое и рентгенологическое обследование пациента, классифицировать повреждение, учесть возраст и состояние здоровья больного, тяжесть сопутствующих повреждений.

После оценки анатомических особенностей переломы сле­дует разделить на переломы с незначительным и значительным смешением фрагментов. При незначительном смещении, когда отломки смещены менее чем на 2 мм, хороший результат может быть достигнут при консервативном лечении. В некоторых слу­чаях нет необходимости даже в скелетном вытяжении. При по­дозрении на нестабильность следует проверить ее под наркозом, чтобы продолжить лечение продольным вытяжением.

Пояснение к алгоритму. При смещении перелома менее чем на 3 мм, конгруэнтности сустава показано лечение мето­дом скелетного вытяжения в течение 6 нед с дальнейшей раз­грузкой сустава в течение еще 6 нед. При значительном сме­щении отломков и неконгруэнтности сустава показана одно­моментная репозиция под наркозом, скелетное вытяжение за надмыщелки бедра (груз 5-7 кг). При восстановлении конг­руэнтности сустава следует продолжить лечение методом скелетного вытяжения в течение 6 нед. При неконгруэнтнос­ти сустава показана открытая репозиция и остеосинтез. При нестабильной фиксации после остеосннтеза необходимо при­менять скелетное вытяжение в течение 6 нед, при стабиль­ной фиксации рекомендуется ранняя мобилизация пациен­та. При определении показаний к операции учитывают воз-Раст пациента, оснащенность клиники необходимым инстру­ментарием. Если возраст пациента исключает хирургическую стабилизацию или по техническим причинам перелом не мо­жет быть восстановлен хирургическим путем, то лечение про­должают методом скелетного вытяжения, предполагая, что в

В связи с увеличением силы травмирующих факторов возрастает удельный вес больных с травматическим вывихом бедра и переломами вертлужной впадины. Этот вид повреждения составляет от 7 до 17% от всех переломов костей таза.

Консервативные методы лечения определенных типов повреждений не устраняют полностью смещения отломков, что является главной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов. При консервативном лечении 213 больных отличные и хорошие результаты получены в 51,9% случаев, удовлетворительные — в 25%, плохие — в 23,1%. Все случаи невправившихся переломовывихов при консервативном лечении, переломы заднего края с крупным (более 2 см) отломком, интерпозиции отломков в суставе, Т-образные переломы дна вертлужной впадины являются прямым показанием к оперативному лечению.

Вновь проявляется тенденция к консервативному лечению переломов вертлужной впадины. В последние годы становится все более очевидным, что отдаленные результаты при консервативном лечении не хуже, чем при оперативном, при этом исключается риск операции. Определяющими факторами являются тип перелома, возраст пострадавших и наличие сопутствующих повреждений.

Наиболее удачна классификация переломов вертлужной впадины Judet и Letournel. Различают простые и сложные переломы вертлужной впадины (рис. 9.1; 9.2). Простые переломы: перелом задней стенки, перелом передней стенки, перелом задней колонны, перелом передней колонны и поперечный перелом. Сложные варианты переломов вертлужной впадины включают Т-образные переломы, поперечные одновременно с переломом задней стенки, переломы задней колонны в сочетании с переломом задней стенки и, наконец, переломы обеих колонн. Эта классификация более точно отражает реальные повреждения.

В. Tillie и соавт. сравнили результаты обследования пациентов с помощью компьютерной томографии (КТ) и обычной рентгенографии при ацетабулярных переломах. Было установлено, что обычная рентгенография позволяет определить тип перелома, КТ выявляет сопутствующие повреждения, уточняет взаимоотношение головки бедра и вертлужной впадины (рис. 9.3—9.11). Так, в 18 из 28 случаев внутрисуставные фрагменты не были видны на обычных рентгенограммах.


При периферической компрессии вертлужной впадины в 16 случаях благодаря КТ стала возможной визуализация повреждения. Более того, в 23 из 88 случаев удалось выявить смещения в крестцово-подвздошном суставе. Метод особенно ценен при оскольчатых переломах и переломах задней колонны. Он позволяет более корректно спланировать оперативное вмешательство.

Целесообразно использовать КТ при обследовании больных с травмой тазобедренного сустава. На обычных рентгенограммах в большинстве случаев трудно оценить степень повреждения вертлужной впадины и головки бедренной кости, а это важно для выбора метода лечения. Компьютерная томография особенно полезна для выявления внутрисуставного смещения небольших фрагментов края вертлужной впадины, которые мешают вправлению головки бедра. Размеры таких фрагментов от 1х1 см до 3х2 см. Уточнение диагноза позволяет в более ранние сроки прибегнуть к оперативному вмешательству и улучшить результаты лечения.

М. Calkins и соавт. использовали КТ для расчета индекса ацетабулярного перелома. Для этого определяют угол, которому соответствует сектор сохранившейся задней стенки. В норме задняя стенка составляет 63° от всей поверхности головки бедра (на гори­зонтальном срезе).


















Если при переломе оставшаяся часть задней стенки составляет 28°, то индекс ацетабулярного перелома равен 44%. Если же неповрежденная часть задней стенки вертлужной впадины менее 34°, то такой перелом считается нестабильным.

Лечение переломов вертлужной впадины

Лечебные меры при ацетабулярных переломах варьируют широко — от скелетного вытяжения до расширенных оперативных вмеша­тельств с внутрикостным и накостным остеосинтезом. F. Pekorelli и P. Delia Torre считают необходимым производить вправление путем скелетного вытяжения за мыщелки бедра. Иногда требуется дополнительная латеральная тракция за большой вертел. Скелетное вытяжение должно продолжаться 4—6 нед. Постепенно снимают часть груза и начинают движения в суставе без полной нагрузки на конечность. К неблагоприятным прогностическим признакам относится неконгруэнтность суставных поверхностей после репозиции, наличие перелома в зоне опоры головки бедра и сублюксации, смещение фрагмента более чем на 1 см в момент травмы. Оперативное лечение должно оставаться в резерве, когда консервативными методами не удается добиться конгруэнтности суставных поверхностей. G. Gualtieri и соавт. при анализе результатов учитывали локализацию перелома: а) в зоне полулунной суставной поверхности; б) краевые переломы; в) переломы в области дна вертлужной впадины, где нет суставного хряща. Если плоскость перелома проходит через опорную полулунную поверхность, то должна быть достигнута конгруэнтность оперативным путем. Другим показанием к операции авторы считают наличие костно-хрящевых фрагментов в полости сустава.

При переломах вертлужной впадины производили остеосинтез одним или двумя винтами, а при переломе колонны выполняли остеосинтез пластинками Шермана. Использовали задний доступ к тазобедренному суставу.

G. Zinghi и соавт. проанализировали результаты лечения 35 больных с застарелыми переломами вертлужной впадины. Оперативные вмешательства производили через 3 нед после травмы. К этому времени теряются контуры смещенного фрагмента, который успевает фиксироваться в смещенном положении. Остеосинтез выполнили у 18 человек. Хороший результат достигнут у 7 больных с переломами задней стенки и у одного — с переломом переднего края вертлужной впадины. У 10 больных результат оказался неудовлетворительным: вследствие аваскулярного некроза головки бедра — у 3, в результате посттравматического артрита — у 6, из-за нагноения — у 1. К осложненным случаям относятся переломы вертлужной впадины в сочетании с переломами головки бедра. A. Lang-Stewenson и С. Getty наблюдали 80 больных с переломами вертлужной впадины, у девяти из которых имелось сопутствующее повреждение головки бедренной кости. В 4 случаях применяли скелетное вытяжение, в остальных — остеосинтез винтом для губчатой кости или стержнями Ноэле, резекцию небольшого фрагмента головки бедра, эндопротезирование керамическим протезом и в одном случае — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Плохой результат отмечен в 2 случаях скелетного вытяжения.

Наиболее трудными для лечения представляются случаи одно­временного повреждения передней и задней колонн вертлужной впадины. F. Ruggieri и соавт. в 1962 г. впервые описали перелом вертлужной впадины с повреждением передней и задней колонн, а первого больного с подобной травмой оперировал известный французский ортопед Merle d'Aubigne. Этот вид перелома не был выделен тогда в самостоятельную подгруппу. С 1965 г. эти авторы наблюдали 356 больных с переломами вертлужной впадины. У 35 из них в зону перелома были вовлечены передняя и задняя колонны. По своей сущности эти повреждения близки к Т-образным переломам. При переломе обеих колонн надацетабулярная его часть проходит более вертикально. Образуются три фрагмента тазовой кости, один из которых имеет тесную связь с крестцом. При оперативном лечении этого вида повреждения наиболее трудна репозиция перелома. Доступ должен быть широким наружнобоковым с отсечением большого вертела (рис. 9.12—9.16). При планировании оперативного вмешательства очень помогает КТ. Для фиксации применяли пластины Sherwan или Letournel. Оперированы 29 мужчин и 6 женщин в возрасте от 18 до 56 лет.




В отдаленные сроки (7—12 лет) артроз тазобедренного сустава развился у 4 больных, у одного в результате инфекции наступил анкилоз тазобедренного сустава. Для получения хороших результатов следует осуществлять раннее оперативное вмешательство с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности вертлужной впадины.

Для уменьшения вероятности аваскулярного некроза головки бедренной кости во время оперативного вмешательства P. Trouilloud и соавт. разработали верхний доступ к вертлужной впадине, основу которого составляют клиновидная остеотомия крыла подвздошной кости и смещение этого фрагмента вместе с прикрепляющимися отводящими мышцами бедра. В состав костно-мышечного лоскута входит верхняя ягодичная артерия. Доступ обеспечивает хороший маневр для последующего остеосинтеза отломков в зоне вертлужной впадины. Операцию завершают остеосинтезом репонированного фрагмента подвздошной кости спицами. Этот доступ особенно рекомендован при необходимости внутритазовой и внетазовой ревизий вертлужной впадины.

Ch. Reinert и соавт. описали модифицированный расширенный доступ к вертлужной впадине. Один из этапов операции — остеотомия передневерхней ости подвздошной кости, гребня подвздошной кости с прикрепляющимися абдукторами бедра, остеотомия большого вертела. Это позволяет не нарушать кровоснабжения отводящей группы мышц и в зоне головки бедра, тем самым предупреждая возможные осложнения. По указанной методике оперировано 20 больных со сложными переломами вертлужной впадины и застарелыми, неправильно сросшимися переломами.

Итак, при переломе вертлужной впадины ранняя и прецизионная диагностика на основе современных методов обследования позволяет выбрать наиболее корректный метод лечения — от строго консервативного до крайне агрессивного — хирургического вмешательства. Наиболее важны при этом восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, а также обеспечение условий для ранних движений в суставе без осевой нагрузки.

Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова