Клеточными патогенетическими механизмами развития ювенильных артритов являются

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Патогенез ювенильного ревматоидного артрита интенсивно изучают в последние годы. В основе развития болезни лежит активация как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.

Чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антигенпрезентующими клетками (дендритными, макрофагами и другими), которые, в свою очередь, презентируют его (или информацию о нём) Т-лимфоцитам. Взаимодействие антигенпрезентирующей клетки с CD4 + лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин-2 (ИЛ-2), вырабатываемый при активации Т-хелперов 1-го типа, взаимодействует со специфическими ИЛ-2-рецепторами на различных клетках иммунной системы. Это вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов и стимулирует рост В-лимфоцитов. Последнее приводит к массированному синтезу иммуноглобулинов G плазматическими клетками, повышению активности естественных киллеров и активирует макрофаги. Интерлейкин-4 (ИЛ-4), синтезируемый Т-хелперами 2-го типа, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (синтез антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, а также развитие аллергических реакций.

Активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и синовиоциты способны вырабатывать определённый набор провоспалительных цитокинов, которые играют существенную роль в развитии системных проявлений и в поддержании хронического воспаления в суставах.

Цитокины при ювенильном ревматоидном артрите

Цитокины - это группа полипептидов, являющиеся медиаторами иммунного ответа и воспаления. Они активируют рост, дифференцировку и активацию клеток. Цитокины могут продуцироваться большим количеством клеток, те из них, которые синтезируются лейкоцитами, называются интерлейкинами. В настоящее время известно 18 интерлейкинов. Лейкоциты также продуцируют интерферон-гамма и факторы некроза опухоли альфа и бета.

Все интерлейкины разделяются на две группы. К первой группе относятся ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9 и ИЛ-10, они обеспечивают иммунорегуляцию, в частности пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов. Ко второй группе относятся ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-альфа. Эти цитокины обеспечивают развитие реакций воспаления. Предшественник Т-лимфоцитов (ТИО) дифференцируется на два основных типа Т-хелпероа. Степень поляризации и гетерогенности Т-лимфоцитов отражает природу антигенных стимулов, направленных наопределенные клетки. Поляризация Th1/2 определяется при инфекцион болезнях: лейшманиозе, листериозе, инфицированности микобактерия гельминтами, а также при наличии неинфекционных персистирующих антигенов, в частности при аллергии и аутоиммунных болезнях. Более того, степень поляризации лимфоцитов повышается при хронизации иммунных ответов. Дифференцировка Т-хелперов возникает в основном под воздействием двух цитокинов - ИЛ-12 и ИЛ-4. Иитерлейкин-12 продуцируется моноцитарными антигенпрезентирующими клетками, в частности дендритными, и вызывает дифференцировку Th0 в Th1, которые принимают участие в активации клеточного звена иммунитета. Интерлейкии-4 способствует дифференцировке Th0 в Th2, которые активируют гуморальное звено иммунитета. Эти 2 пути дифференцировки Т-лимфоцитов антагонистичны. Например, ИЛ-4 и ИЛ-10, продуцируемые Тh2 типом, ингибируют активацию Тh1-типа.

Тh1 синтезируют интерлейкин-2, интерферон-гамма и фактор некроза опухоли-бета, которые вызывают активацию клеточного звена иммунитета. Th2-тип синтезируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-б, ИЛ-10 и ИЛ-13 - цитокины, способствующие активации гуморального звена иммунитета. Th0 могут продуцировать все виды цитокинов.

Цитокины условно подразделяются на про- и антивоспалительные, или ингиторы цитокинов. К провоспалительным цитокинам относятся ИЛ-1, ФНО-альфа, ИЛ-6, интерферон-гамма, к антивоспалительным - ИЛ-4, ИЛ-10 и ИЛ-13, также рецептор-антагонист ИЛ-1, трансформирующий ростовой фактор-бета растворимый рецептор к факторам некроза опухолей. Дисбаланс про- и а воспалительных цитокинов лежит в основе развития процесса воспаления может быть острым, как, например, при болезни Лайма, когда отмечается эначительное повышение ИЛ-1 и ФНО-альфа, а также длительным, как при аутоиммунных заболеваниях. Длительно существующий дисбаланс цитокинов может быть следствием наличия персистирующего антигена или генетически детерминированного дисбаланса в цитокиновой сети. При наличии последнего после иммунного ответа на триггерный агент, которым может быть вирус или бактерия, гомеостаз не восстанавливается и развивается аутоиммунное заболевание.

Учитывая, что биологический эффект цитокинов зависит от их концентрации и взаимоотношений с их ингибиторами, был проведен ряд исследований, цель которых - выявить корреляцию активности различных вариантов течения ювенильного ревматоидного артрита с цитокинами. Результаты, полученные в ходе исследований, были неоднозначными. В большинстве работ было показано, что системный вариант заболевания коррелирует с повышением уровня растворимого рецептора ИЛ-2, а также ИЛ-6 и его растворимого рецептора, который усиливает активность самого цитокина, антагониста ИЛ-1, синтез которого стимулируется ИЛ-6, Синтез ИЛ-6 также усиливается ФНО-альфа. Анализ уровней растворимых рецепторов ФНО 1-го и 2-го типов показал их повышение и корреляцию с активностъю системного варианта течения ювенильного ревматоидного артрита.

У больных же с пауциартикулярным ювенильным ревматоидным артритом и спондилоартропатией преимущественно выявлялся повышенный уровень ИЛ-4 и ИЛ-10, что ассоциируется с отсутствием развития значительных эрозивных изменений в суставах, соответственно инвалидизации пациентов, и лучшим исходом зтого варианта течения Заболевания в отличие от полиартикулярного и системного ювенильного ревматоидного артрита.

Иммунопатогенез ювенильного хронического артрита

Неизвестный антиген воспринимается и обрабатывается дендритными клетками и макрофагами, которые, в свою очередь, презентируют его Т-лимфоцитам.

Взаимодействие антигенпрезентирующей клетки (АПК) с СD4+-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин-2, вырабатывающийся при активации Thl, связывается со специфическими ИЛ-2-рецепторами, которые экспрессируются на различных клетках иммунной системы. Взаимодействие ИЛ-2 со специфическими рецепторами вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов, усиливает рост В-лимфоцитов. Последнее приводит к неконтролируемому синтезу иммуноглобулинов G (IgG) плазматическими клетками, повышает активность естественных киллерных клеток (ЕК) и активирует макрофаги. Интерлейкин-4, синтезирующийся Тh2-клетками, приводит к активации гуморального звена иммунитета, проявляющейся синтезом антител, а также к активации эозинофилов, тучных клеток и развитию аллергических реакций.

Активированные Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и синовиоциты вырабатывает также провоспалительные цитокины, которые играют ведущую роль в развитии системных проявлений и поддержании хронического воспаления в суставах.

Различные клинические и биологические проявления системного ювенильного ревматоидного артрита, включающие лихорадку, сыпь, артрит, лимфаденопатию, атрофию мышц, похудание, анемию, синтез острофазовых белков, активацию Т- и В-клеток, фибробластов, клеток синовиальной оболочки и костную резорбцию, связывают с повышенным синтезом и активностью интерлейкина-1 (ИЛ-1) альфа и бета, фактора yекроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и интерлейкина-6 (ИЛ-б).

Провоспалительные цитокины не только определяют развитие экстраартикулярных проявлений, но и активность ревматоидного синовига.

Ревматоидный синовит с первых же проявлений имеет тенденцию к хронизации с последующим развитием деструкции мягких тканей, хряща и кости. Причины разрушения хрящевой и костной ткани привлекают особое внимание. Деструкция всех компонентов cустава вызывается формированием паннуса, состоящего из активированных макрофагов, фибробластов и активно пролиферирующих синовиальных клеток. Активированные макрофаги и синовиоциты продуцируют большое количество про воспалительных цитокинов: ИЛ-1, ФНО-альфа, ИЛ-8, гранулоцитомакрофагальный колониестимулирующий фактор и ИЛ-б. Провоспалительные цитокины играют ведущую роль в поддержании хронического воспаления и деструкции хряща и кости при ювенильном ревматоидном артрите. Интерлейкин-1 и ФНО-альфа стимулируют пролиферацию синовиоцитов и остеокластов, усиливают синтез простатандинов, коллагеназы и стромелизина клетками синовиальной оболочки, хондроцитами и остеобластами, а также индуцируют синтез и экскрецию других цитокинов клетками синовиальной мембраны, в частности ИЛ-6 и ИЛ-8. Интерлейкин-8 усиливает хемотаксис и активирует полиморфно-ядерные лейкоциты. Активированные лейкоциты вырабатывают большое количество протеопитических ферментов, что усиливает процесс резорбции хряща и кости. При ювенильном ревматоидном артрите не только хрящ, но и кость могут разрушаться на расстоянии от паннуса из-за влияния цитокинов, которые вырабатываются имиунокомпетентными клетками и клетками синовиальной оболочки.

Т-лимфоциты, стимулированные в процессе иммунной реакции, вырабатывают остеокластактивирующий фактор, который повышает функцию остеокластов и тем самым увеличивает резорбцию кости. Выделение этого фактора усиливается под влиянием простагландинов. Их продукция при ювенильном ревматоидном артрите значительно повышается различными типами клеток: макрофагами, нейтрофилами, синовиоцитами, хондроцитами.

Таким образом, неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию хронического воспаления, подчас необратимым изменениям в суставах, экстраартикулярным проявлениям и инвалидизации больных. Учитывая, что этиологический фактор ювенильного ревматоидного артрита неизвестен, его этиотропная терапия невозможна. Из этого следует закономерный вывод, что контроль над течением этого тяжелого инвалидизирующего процесса можно получить только благодаря патогенетической терапии, целенаправленно влияющей на механизмы его развития, в частности подавляющей аномальные реакции иммунной системы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Примечание. Обозначения аминокислотного кода: А = Ala, D = Asp, Е = Glu, G = Gly, I = ILe, К = Lys, L = Leu, Q = Gin, R = Arg Рис. 56.

Детерминанты предрасположенности к ЮРА

Предполагают, что один или несколько экзогенных или аутоантигенных пептидов могут присоединяться к этому гену предрасположенности к ЮРА и вызывать это заболевание. Интересно, что вирусный гликопротеин Эпштейна—Барра (гликопротеин 110) содержит идентичную последовательность аминокислот. Таким образом, можно допустить, что ЮРА — это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит изменение реактивности больных, их сверхчувствительности к различным факторам внешней среды, но с единым иммунопатологическим механизмом. ПАТОГЕНЕЗ. В основе патогенеза ЮРА лежит активация иммунокомпетентных клеток, аутоиммунные реакции и формирование иммунных комплексов. Для подобного утверждения имеются определенные доказательства, которые представлены в таблице 59.

Основные признаки участия иммунологических механизмов в патогенезе ювенильного ревматоидного артрита

В соответствии с последними научными данными можно предполагать следующий механизм развития ЮРА (рис. 57).

Схема патогенеза ювенильного ревматоидного артрита

; ИЛ — интерлейкин, Нр — нейтрофилы, М — моноциты, Л — лимфоциты, Ф — фагоциты, ПГ — простагландины, ЛТ — лейкотриены, С — серотонин, Г — гистамин Этиологический фактор (вирус Эпштейна—Барра, микоплазмы, бактерии и др.) действует в двух направлениях. Во-первых, этиологический фактор (или его антигены) локализуется на синовиальной оболочке сустава, вызывая местную иммунную реакцию с образованием измененных (агрегированных) IgG, обладающих аутореактивностью (аутоантигенностью). При этом агрегированные IgG распознаются как чужеродные антигены. В результате этого синовиальная оболочка сустава набухает, становится гиперемированной, в полости сустава значительно увеличивается количество синовиальной жидкости. Следовательно, в результате местной иммуновоспалительной реакции возникает синовит. Во-вторых, антигенные детерминанты (вирусные частицы, пептидогликан бактериальной стенки и др.) этиологического фактора присоединяются к антигенным детерминантам гипервариабельной зоны гаплотипа DR-6eTa-l HLA-антигенов, вызывая активацию 1а-антиген-позитивных клеток, которые выделяют интерлейкин-1, активирующий Т-лимфоциты-хелперы, и представляют данные антигены для взаимодействия с рецепторами распознавания Т-клеток-хелперов. В дальнейшем активированные Т-лимфоциты-хелперы секретируют лимфокины и интерлейкины.

Классификация ювенильного ревматоидного артрита

(А.В. Долгополова и соавторы, 1980)

Показатели активности ювенильного ревматоидного артрита

Степень активности процесса определяется числом баллов: I степень — 8 баллов; II — 9—16 баллов; III — 17—24 балла. Стадии болезни, характеризующие прогрессирование ЮРА, определяются исключительно рентгенологически и во всем мире оцениваются принципиально одинаково (табл. 62). При оценке стадий заболевания необходимо иметь в виду, что при ЮРА изменения разных суставов находятся в различных рентгенологических стадиях, поэтому в диагнозе конкретного больного отражается стадия, соответствующая максимальным изменениям любого сустава. При оценке функциональной способности больного используют следующие градации: 1) функциональная способность сохранена; 2) нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата: а) способность к самообслуживанию сохранена; б) способность к самообслуживанию частично утрачена; в) способность к самообслуживанию утрачена полностью; 3) нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.

Рентгенологические стадии ювенильного ревматоидного артрита

(Steinbroker и соавторы, 1949, с изменениями)

Клинические особенности течения суставной формы ювенильного ревматоидного артрита

Критерии дифференциальной диагностики артритов у детей

ЛЕЧЕНИЕ. Основной целью лечебных воздействий при ЮРА является подавление активности и прогрессирования процесса, восстановления, по возможности, функций суставов и профилактика обострения. Главным принципом терапии является прежде всего применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны патогенеза. Второй принцип — длительность и этапность лечения. И, наконец, третий принцип — дифференцированное лечение в зависимости от формы болезни, ее течения и активности. Основные направления лечения ЮРА складываются из применения медикаментозных препаратов, физиотерапии, ЛФК и санаторно-курортного лечения. Медикаментозное лечение больных ЮРА включает в себя применение противовоспалительных препаратов быстрого действия (нестероидные противовоспалительные препараты) и базисных препаратов (медленного действия), воздействующих на основные иммунные звенья патологического процесса (препараты золота, Д-пеницилламин, цитостатические иммунодепрессанты, хинолиновые производные и др.). Для лечения преимущественно суставной формы ЮРА применяют в основном нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые ингибируют активность простагландинсинтетазы и тем самым блокируют синтез простагландинов, очень важного фактора воспаления при ЮРА. Среди препаратов этой группы сохраняет значение ацетилсалициловая кислота, которую назначают по 0,2 г на год жизни или по 50—75 мг на 1 кг массы тела 4 раза в сутки, обязательно после еды. Она может применяться при ЮРА, но, учитывая, что в данной ситуации необходимо использовать препарат длительно, его применение нежелательно, поскольку он обладает определенными побочными эффектами. Главный из них — воздействие на пищеварительный канал (вплоть до язвообразования). Известны также такие эффекты, как появление шума в ушах, неприятные ощущения в голове, потливость. Поэтому практически при лечении ЮРА в настоящее время препарат используется редко. Более широкое применение в настоящее время получили производные индола. Они используются в виде препарата индометацина (метиндол, индоцид). Препарат (драже по 25 мг) применяется обычно в начальной дозе 1—3 мг на 1 кг в сутки 3—4 раза после еды. По своей активности индометацин является одним из самых активных НПВП, однако он тоже обладает определенным побочным действием на пищеварительный тракт, у некоторых больных он вызывает головные боли, может повышать артериальное давление, поскольку довольно активно подавляет синтез ПГ, являющихся депрессорными веществами. В настоящее время имеется препарат продленного действия — метиндолретард в таблетках по 75 мг. Наиболее эффективны при длительном применении производные уксусной кислоты. Это вольтарен и наш отечественный аналог — ортофен. Вольтарен назначают детям из расчета 2—3 мг на 1 кг в сутки. Преимущество вольтарена заключается в его лучшей переносимости, по активности он не превосходит индометацин. Другим достоинством вольтарена является наличие его в форме для парентерального введения. В настоящее время имеется препарат длительного действия — вольтарен-ретард по 100 мг в драже. Следующая группа — это производные пропионовой кислоты, куда входит бруфен (ибупрофен), напроксен (напросин) и флугалин (флюрбипрофен). Все они обладают меньшей противовоспалительной активностью, чем индометацин, но имеют минимальную токсичность. Бруфен применяют по 10—15 мг на 1 кг массы тела в сутки в 3—4 приема. Лечение ЮРА начинается с НПВП, потому что они производят быстрый противовоспалительный эффект. На процессы, лежащие в основе заболевания, на основные иммунологические изменения, которые происходят при ЮРА, они практически не влияют, поэтому, помимо противоспалительных препаратов, особенно если имеется тяжелая картина болезни, необходимо использовать так называемую базисную терапию. Применяя базисные препараты, прежде всего нужно учитывать медленное развитие лечебного эффекта. Важной особенностью их является возможность выраженного подавления клинических и лабораторных, в том числе иммунных, проявлений болезни. Третьей особенностью этих препаратов является замедление темпов деструкции суставов. Последнее важное свойство базисных препаратов — сохранение признаков улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата. Это свойство объясняется кумулятивными свойствами этих лекарств. С одной стороны, конечно, очень хорошо, что и после отмены лекарство действует, но, с другой стороны, кумулятивность базисных лекарственных препаратов может давать нежелательный и серьезный побочный эффект. Больным преимущественно суставной формой ЮРА, при минимальной активности и медленно прогрессирующем течении, можно назначать хинолиновые производные (делагил, плаквенил). Делагил (хлорохин) назначают в суточной дозе 5 мг на 1 кг, плаквенил — до 8 мг на 1 кг, чаще всего — однократно на ночь после еды. Клинический эффект наступает, как правило, на 4-й неделе с начала применения, а максимальное действие — через 4—6 месяцев, поэтому препараты применяются длительно. Назначение хинолиновых препаратов требует систематического контроля окулиста, поскольку может развиваться ретинопатия. Из базисных лекарственных препаратов на первом месте по клиническому эффекту стоят препараты золота (кризанол, санокрезин, миокризин и др.). Кризанол представляет собой масляную взвесь кальциевой соли золота и содержит ! 7 мг металлического золота в 1 мл 10%-го раствора. Начинается лечение с первой инъекции в 10 мг 1 раз в неделю. При хорошей переносимости доза увеличивается, следующая, уже полная, доза — 17 мг, потом 34, 50 мг, и так при поддерживающей дозе 50 мг 1 раз в 2 недели или 1 раз в месяц, это лечение продолжается длительно, до года. Эффект наступает далеко не сразу, раньше 2—3 недель ожидать клинического улучшения нельзя, поэтому начинать самостоятельное лечение базисными препаратами нецелесообразно. Начинают его вместе с НПВП. Препараты золота у 30—40% больных ЮРА дают выраженные токсико-аллергические реакции. В процессе лечения могут наступать нарушения функции почек, печени, поэтому за больными, получающими эти препараты, необходим тщательный врачебный контроль. Учитывая серьезные побочные эффекты препаратов золота, их применение в педиатрической практике весьма ограничено. Следующим по эффективности из базисных препаратов можно поставить Б-пеницилламин (купренил, дистамин, троловол). Этот препарат воздействует на иммунокомпетентные клетки, снижает уровень РФ, уменьшает степень фиброзных изменений в тканях. Лечение начинают с небольшх доз — 150—300 мг в сутки, постепенно увеличивая дозу. Эффект от лечения наступает через 2—3 недели, продолжительность курса — несколько месяцев. Примерно такой же активностью обладают иммунодепрессанты, в частности, цитостатики. Обычно цитостатики используются в тех случаях, когда отсутствует эффект от перечисленных выше средств. Наиболее распространенным препаратом в лечении ЮРА в качестве базисного является хлорбуин (лейкеран), он менее токсичен, чем циклофосфамид, хотя тоже может давать неприятные осложнения. В частности, особенно остерегаются осложнений со стороны крови (цитопения). Необходимо помнить, что при длительном лечении этими препаратами может проявиться, правда, не всегда доказуемый эффект — канцерогенность. ' Особое место в терапии ЮРА занимают кортикостероиды, которые обладают выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. К сожалению, кортикостероиды лишь временно подавляют активность процесса, вырабатывая гормональную зависимость. Кортикостероидная терапия показана лишь при наличии генерализованного суставного процесса и суставно-висцеральной форме ЮРА. При расчете на преднизолон доза кортикостероидов составляет 1 мг на 1 кг в сутки. Максимальная доза назначается на 4—6 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу, которая составляет 1/3—1/4 максимальной дозы. При необходимости длительного применения кортикостероидов приходится считаться с их выраженным побочным действием. В особо тяжелых случаях (наличие висцеритов, максимальная активность процесса, резистентность к проводимой терапии) показана так называемая пульс-терапия с использованием сверхвысоких доз кортикостероидов. Для такой терапии используют метилпреднизолон (метипред), который в течение трех дней вводят внутривенно медленно (на 20—50 мл изотонического раствора натрия хлорида) в дозе 25—30 мг на 1 кг (но не более 1 г). Некоторые авторы рекомендуют в третьей инъекции вводить циклофосфамид в дозе 0,4 г на 1 кв. м поверхности тела. Важная роль в лечении ЮРА отводится методам местного воздействия на суставы. С этой целью чаще всего применяют аппликации диметилсульфоксида (ДМСО). Препарат назначают в виде аппликации 50%-го водного раствора (на дистиллированной или кипяченой воде) на пораженный сустав в течение 30—60 мин, ежедневно по 1—2 процедуры. Курс лечения — 10—20 аппликаций. ДМСО обладает противовоспалительными, противоотечными, антисептическими, спазмолитическими и антикоагулянтными свойствами. Под влиянием ДМСО снижается уровень простагландинов Е и F2, подавляется хемотаксис нейтрофилов, повышается фагоцитоз, улучшается микроциркуляция. Учитывая, что ДМСО является хорошим проводником лекарственных веществ, в раствор добавляют анальгин (из расчета 25 мг на 1 мл 50%-го раствора), новокаин и гепарин. Можно также добавлять индометациновую мазь. Кроме того, в качестве местного лечения используют внутрисуставное введение кортикостероидов. Наиболее широко применяют гидрокортизона ацетат, кеналог или метипред. Гидрокортизон обычно вводят в крупные суставы по 60—125 мг, в средние — по 50—75 мг, в мелкие — по 12—25 мг. Данный способ лечения приводит к быстрому и выраженному уменьшению симптомов синовита. В последнее время в качестве терапевтического метода используется химическая синовэктомия — введение в полость сустава веществ, оказывающих коагулирующее действие на синовиальную оболочку. У детей применяется преимущественно варикоцид, который вызывает поверхностный некроз синовиальной оболочки. Разнообразное лекарственное лечение проводится на фоне обязательных физиотерапевтических процедур; при уменьшении болевого синдрома необходима ЛФК, при снижении активности — санаторно-курортное лечение (Евпатория и др.).

Хронические воспалительные заболевания у детей и подростков являются одной из самых актуальных проблем в медицине, так как часто приводят к инвалидности. Самым распространенным среди них является ювенильный ревматоидный артрит, отличающийся прогрессирующим течением и частым вовлечением в патологический процесс внутренних органов.

Статистика заболеваемости

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – это особая форма ревматоидного артрита, развивающаяся в возрасте до 16 лет. Он характеризуется острым началом, хроническим прогрессирующим течением, поражением одного-двух крупных суставов и внутренних органов.

• распространенность этой патологии в мире - 0,05 - 0,6%;
• число случаев заболевания в год на 100000 детского населения:
  1. в мире - 2- 19;
  2. в России 16,2.

В группе риска девочки-подростки 14 - 16 лет.

В России официально придерживаются классификации юношеского ревматоидного артрита по МКБ-10 (код М08).

Этиология (причины)

Этиология болезни полностью не изучена, но считается, что основной ее причиной является наследственная предрасположенность. Это доказывается случаями семейных заболеваний. Имеет значение также окружающая среда, в которой живет заболевший, особенности климата. Чаще развитие болезни происходит в сыром холодном климате. Но климат все же больше играет роль пускового фактора. Им являются и:

• инфекционные возбудители – бактерии, грибки, вирусы (ЮРА развивается через некоторое время после перенесенной инфекции);
• прививки – в ряде случаев заболевание началось начался после прививок от кори, краснухи и паротита;
• суставные травмы;
• переохлаждения;
• длительное пребывание под прямыми солнечными лучами, солнечные ожоги.

Что происходит в организме больного – патогенез

Ювенильный ревматоидный артрит – это патология, при которой в организме преобладают аутовоспалительные процессы, тогда как у взрослых процессы имеют в основном аутоиммунный характер. Под воздействием пусковых факторов происходит разбалансировка иммунной системы и возникает:

• дисбаланс между цитокинами (информационными молекулами на поверхности клеток, которые в норме регулируют все физиологические процессы), активизирующими и подавляющими воспалительные реакции; преобладают провоспалительные цитокины, усиливающие воспаление;
• большое количество специфических антител, направленных на разрушение различных органов и тканей.

Это приводит к тому, что клетки суставной синовиальной оболочки воспаляются, разрушаются, воспаление переходит на хрящевую ткань, на ней образуются эрозии, костная ткань разрушается и теряет кальций (остеопороз). Суставная щель сначала суживается, а затем совсем исчезает, кости срастаются (анкилоз), наблюдается полная неподвижность. Так же формируется патогенез внесуставных (системных) поражений внутренних органов – сердца, почек и др.

Симптомы

Особенностью ювенильного ревматоидного артрита является многообразие клинических форм и симптомов заболевания.

Начальные признаки ювенильного артрита:

• слабость, недомогание, небольшое повышение температуры тела, плохой аппетит, иногда температура по утрам поднимается до высоких цифр, а затем спадает, подросток покрывается холодным потом;
• сыпь самого разного характера в области пораженных суставов, не сопровождается зудом;
• скованность движений по утрам, исчезающая днем, но чем младше пациент, тем труднее у него выявить этот симптом;
• припухлость и болезненность одного или нескольких крупных суставов (коленных, локтевых), болезненность выражена не так сильно, как у взрослых пациентов;
• жалобы на сердечные боли и одышку.

В разгар ювенильного ревматоидного артрита у детей и подростков может длительно держаться лихорадка, сменяющаяся проливным потом.

Суставной синдром проявляется в виде поражения одного-двух крупных суставов. Над ними можно увидеть болезненную припухлость. Реже ювенильный ревматоидный артрит протекает с вовлечением в процесс мелких суставов. Они опухшие, но покраснения нет. Возможно воспаление шейных позвонков с болями в шее и нарушением ее подвижности.

Характерно поражение лимфатических узлов, они увеличиваются в размере, становятся плотными, безболезненными. Увеличение лимфоузлов часто сопровождается появлением сыпи в области коленей и локтей, а также по всему телу. Сыпь разнообразная, то появляется, то исчезает. Значительно ускоряется СОЭ.

Проявления системных (общих) поражений:

• сердце – возникают ноющие боли в левой половине грудной клетки и в животе, одышка, легкая синюшность кожных покровов;
• легкие – кашель, затрудненное дыхание;
• появляются боли в животе – признак вовлечения в процесс желудка и кишечника;
• печень, селезенка увеличены в объеме, безболезненны;
• почки – поражение протекает безболезненно, но со временем может нарушаться их функция;
• органы зрения – воспаление сосудистой оболочки глаз (увеит);
• замедление роста.

К таким симптомам относятся:

• быстрое поражение суставов и утрата ими функций;
• боли в сердце и выраженная одышка;
• длительный лихорадочный период.

Стадии ювенильного ревматоидного артрита

Суставные поражения при ювенильном ревматоидном артрите протекают в 4 стадии, что хорошо видно на рентгеновских снимках:

1. Остеопороз суставных костей.
2. Присоединяется разволокнение хряща, разрастание синовиальной оболочки, сужение суставной щели.
3. Эрозии хрящевой и костной ткани, подвывихи.
4. Сращение костей (анкилоз) и неподвижность конечности.

По продолжительности течения ювенильного поражения суставов:

• начальная – до 6 месяцев; появляются первые признаки суставных поражений, чаще это один крупный сустав;
• ранняя – от 6 до 12 месяцев, присоединяется поражение еще одного-двух суставов, они могут быть симметричными;
• развернутая – до двух лет, нарушаются функции конечностей;
• поздняя – более двух лет, может развиваться анкилоз, приводящий к инвалидности.

Течение и возможные осложнения

Выделяют несколько вариантов течения. У большинства детей ювенильный артрит протекает без осложнений, и наступает длительная ремиссия. При неблагоприятных обстоятельствах в дальнейшем могут быть рецидивы. Иногда юношеский ревматоидный артрит имеет непрерывно-рецидивирующее течение. Но своевременно назначенное лечение приводит к развитию стойкой ремиссии.

Если больному вовремя не будет назначено адекватное лечение, то возможно развитие серьезных осложнений:

• стойкого нарушения подвижности конечности с последующей инвалидностью;
• сердечно-легочной недостаточности;
• тяжелых нарушений зрения вплоть до слепоты, чаще встречается у девочек школьного возраста;
• амилоидоза внутренних органов, в результате длительно протекающего воспалительного процесса нарушается обмен веществ, в органах и тканях происходят изменения - в них откладывается амилоид – белково-сахаридный комплекс, приводящий к утрате органом своей функции (в наше время амилоидоз является редким осложнением);
• инфекционные осложнения – бактериальные и вирусные генерализованные поражения.

Формы ювенильного артрита

По характеру течения и преобладанию тех или иных симптомов выделяют следующие формы:

1. Пауциартикулярный ювенильный ревматоидный артрит у детей в возрасте от года до 6 лет. Самая частая суставная форма. Встречается в основном у девочек. Асимметрично поражаются один – два крупных сустава (почти всегда коленные). Характерно развитие уевита, появление в крови антинуклеарного фактора (АНФ) – антител к белкам клеточного ядра и специфических антител к тканям – ревматоидного фактора (РФ). Часто протекает благоприятно с длительными ремиссиями, но иногда переходит в полиартрит. У 40% детей возможны тяжелые суставные поражения.
2. Юношеский ревматоидный полиартрит серопозитивный. Развивается в основном у девочек старше 8 лет. Поражаются суставы разного калибра. Чем ранее начинается заболевание, тем серьезнее прогноз, возможна инвалидизация. В крови обнаруживают РФ и АНФ.
3. Юношеский ревматоидный полиартрит серонегативный. Встречается преимущественно у девочек в возрасте до 15 лет. Поражения суставов многочисленные, часто вовлекаются суставы шейного отдела и височно-челюстные. РФ в крови не обнаруживается. По течению эта форма похожа на взрослый вариант заболевания. Чаще протекает благоприятно, но иногда появляются стойкие нарушения функции конечностей.
4. Ювенильный ревматоидный артрит с системным началом. Заболеваемость не зависит от пола и возраста. Начало острое с поражением суставов, лимфоузлов и внутренних органов. При системном ювенильном ревматоидном артрите могут одновременно поражаться любые суставы. Высокие концентрации РФ в крови.
5. Ювенильный идиопатический артрит. Ззаболевание неустановленной этиологии. Одно из самых частых заболеваний. Диагноз ставится после исключения других форм ЮРА.

Диагностика ювенильных поражений суставов

Диагноз ювенильного ревматоидного артрита ставится на основании симптомов и подтверждается данными дополнительных исследований:

1. Лабораторная диагностика: клинические, биохимические и иммунологические исследования;
2. Инструментальная диагностика: рентгенологические, ультразвуковые исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ).

Лечение ювенильного артрита

Лечение ювенильного ревматоидного артрита комплексное, назначаются индивидуально подобранные лекарственные препараты и методы лечения:

• режим, диета;
• курсы лечебной физкультуры (ЛФК) и массажа;
• ортопедическая коррекция;
• медикаментозная терапия;
• народная медицина;
• физиотерапевтические процедуры;
• хирургическое лечение.

В период обострения ювенильного ревматоидного артрита движения становятся ограниченными, но постепенно, по мере улучшения состояния ребенка, двигательная активность увеличивается. Назначаются курсы ЛФК, благоприятно воздействуют пешие прогулки, плавание, езда на велосипеде. Для предупреждения атрофии мышц врач дает рекомендации проводить курсы массажа.

Полноценное питание – основа правильного обмена веществ. Очень важно, чтобы в рационе ребенка было много молочных продуктов как источника кальция, а также продуктов, богатых витамином D для профилактики остеопороза.

Для предупреждения деформации конечностей пациентам назначают ношение ортезов – приспособлений, удерживающих сустав в нужном положении. Ортезы носят по нескольку часов в день, снимая во время сеансов ЛФК и других видов двигательной активности.

Для уменьшения воспаления и боли в период обострения ювенильного артрита назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП – Нурофен, Нимесулид), которые снимают воспаление и боль. Если лекарства из группы НПВП не помогают, а воспаление и боли очень сильные, назначают глюкокортикоидные средства (ГКС - Бетаметазон). Их вводят в виде инъекций, капельниц, внутрисуставно. Эти препараты быстро снимают воспаление и боль, но дают много побочных эффектов, поэтому их назначают короткими курсами, а также стараются не назначать детям до 5 лет из-за риска подавления роста.

Следующая группа препаратов – иммунодепрессанты, назначается для подавления чрезмерной активности иммунитета. С этой целью применяют Метотрексат, Сульфасалазин, Лефлуномид, а также их комбинации. Эти препараты достаточно токсичны, поэтому лечение проводится под контролем лабораторных исследований крови.

В последние годы появились препараты нового вида, получившие название биологических агентов (Инфликсимаб, Ритуксимаб). В состав этих лекарств входят антитела, цитокины и другие активные вещества, оказывающие регулирующее действие на иммунную систему детского организма.

К народным средствам следует подходить с осторожностью, большинство из них имеют растительное происхождение и часто вызывают аллергические реакции. Для больных детей с повышенной активностью иммунной системы это нежелательно.

Иногда врачи вводят народные средства в состав медикаментозной терапии с целью снижения степени лекарственной нагрузки.

Курсы физиотерапевтических процедур назначают для быстрого устранения воспаления и боли. Это электрофорез с лекарствами из групп НПВП и ГКС, ультрафиолетовое облучение, магнито- и лазеротерапия и др.

При запущенных формах ЮРА проводятся операции эндопротезирования (замены сустава на искусственный) и частичного иссечения чрезмерно разросшейся суставной капсулы.

• медикаментозная терапия с индивидуальным подбором самых современных лекарственных препаратов;
• фитотерапия – врачи активно используют фитопрепараты для снижения лекарственной нагрузки на организм больного;
• физиотерапевтические процедуры – позволяют значительно быстрее снять воспаление, боль, восстановить функцию конечности;
• PRP-терапия – новейший метод, связанный со стимуляцией восстановительных способностей организма путем введения специально обработанных собственных тромбоцитов пациента;
• рефлексотерапия – воздействие различными методами на активные точки на поверхности тела, рефлекторно связанные с внутренними органами, воздействие проводится иглоукалыванием, прижиганием, точечным массажем;
• фармакопунктура – сочетание рефлексотерапии с точечным введением растворов новейших лекарственных препаратов.

Как предупредить рецидив ювенильного артрита

Для профилактики рецидивов необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• правильно питаться;
• ежедневно выполнять рекомендованные упражнения ЛФК, плавать, ходить пешком, ездить на велосипеде;
• отказаться от прыжков, игры в футбол и других слишком активных движений;
• избегать слишком высоких физических и нервно-психических нагрузок;
• своевременно лечить все сопутствующие болезни;
• проводить курсы противорецидивного лечения для предупреждения обострений.

Суставы, Боли, Лечение без операции
Дата публикации: 09.04.2020
Дата обновления: 10.04.2020