Клинические рекомендации болезнь лайма у взрослых

в/в кап. - внутривенно капельно

в/в стр. - внутривенно струйно

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

д.м.н. – доктор медицинских наук

к.м.н. – кандидат медицинских наук

КЭ – клещевой энцефалит

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВС- нестероидные противовоспалительные препараты

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

РНК- рибонуклеиновая кислота

IgG – иммуноглобулин G

IgM – иммуноглобулин М

1. 2016 Клинические рекомендации "Болезнь Лайма у взрослых" (Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)).

Определение

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз, хроническая мигрирующая эритема, вызванная Borrelia burgdorferi) - инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся клещами, имеющее наклонность к хроническому и рецидивирующему течению и преимущественному поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца.

Терминология

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Осмотр врачом-инфекционистом не позднее 2 часов от момента поступления в стационар

Осмотр врачом-неврологом до 24 часов от момента поступления в стационар (при наличии показаний)

Осмотр врачом-офтальмологом до 3 суток от момента поступления в стационар (при наличии показаний)

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, мочевина, электролиты)

Выполнение диагностической спиномозговой пункции с микроскопическим и биохимическим исследованием ликвора на белок, глюкозу, хлориды в течение первых суток от момента поступления в стационар (при наличии показаний)

Выполнено молекулярно-биологическое исследование спиномозговой жидкости на вирус простого герпеса 1,2 (Herpes simplex 1,2), на вирус опоясывающего герпеса (Herpes zoster), цитомегаловирус (Cytomegalovirus), энтеровирусы (при наличии показаний)

Выполнение контрольной спиномозговой пункции с микроскопическим и биохимическим исследованием ликвора на белок, глюкозу, хлориды (при наличии показаний)

Выполнено определение антител к Borrelia Burgdorferi класса IgM и IgG (по показаниям)

Выполнено молекулярно-биологическое исследование ликвора на ДНК к Borrelia Burgdorferi (по показаниям)

Выполнено определение антител к вирусу клещевого энцефалита класса IgM и IgG (по показаниям)

Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами с учетом чувствительности Borrelia Burgdorferi к антимикробным препаратам

Проведена инфузионная терапия (по показаниям)

Достигнуто улучшение или купированы симптомы интоксикации

Достигнут регресс кожных и/или неврологических проявлений к моменту выписки из стационара

Уровень достоверности

Источник доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Убедительность

Основы рекомендации

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Международная ассоциация специалистов в области инфекций

Оглавление

1. Краткая информация

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз, хроническая мигрирующая эритема, вызванная Borrelia burgdorferi) - инфекционное трансмиссивное заболевание со склонность к хроническому течению.

Вызывается грамотрицательными спирохетами рода Borrelia:

• burgdorferi (преимущественно США)
• garinii
• afzelii.

С заползания клеща на одежду до кровососания проходит 1-2 часа.

У взрослых клещ чаще присасывается в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением, у детей – в волосистую часть головы.

Саднение и зуд места присасывания клеща - через 6-12 ч и позже.

Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей – до 6-8 дней.

• при укусе, если спирохеты попали в слюнные железы (30% клещей);
• через 1-2 дня после присасывания, если боррелии только в кишечнике клеща;
• с фекалиями клеща при расчёсах;
• при случайном раздавливании и попадании содержимого кишечника в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз;
• употребление сырого молока (чаще козьего) или не обработанных молочных продуктов;
• трансплацентарно при боррелиозной инфекции беременной.

В коже места присасывания клеща развивается мигрирующая кольцевидная эритема.

При гибели боррелии выделяется эндотоксин, обуславливающий каскад иммунопатологических реакций.

Попадание возбудителя в ткани приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу с выработкой антител IgM и затем IgG, длительно циркулирующих при прогрессировании болезни.

Степень изменения клеточного звена иммунной системы зависит от тяжести течения.

Характерны лимфоплазматические инфильтраты в коже, клетчатке, лимфоузлах, селезенке, мозге, периферических ганглиях.

Причины хронизации инфекции:

• замедленный иммунный ответ при поздней и слабовыраженной боррелемией;
• развитие аутоиммунных реакций;
• внутриклеточная персистенция возбудителя - до 10 лет в лимфоузлах.

Иммунитет не стерильного характера, поэтому может быть повторное заражение через 5-7 лет.

В РФ основное эпидемическое значение имеют максимально агрессивные к человеку Ixodes persulcatus (европейская часть) и I. Ricinus (западные регионы).

Инфицированность клещей боррелиями в природных очагах 10-70% и выше.

Одновременно двумя или тремя разными боррелиями инфицированы от 7-9% до 24-50% клещей.

• заболеваемость со 2-3 декады апреля;
• максимум в мае (европейская часть);
• май-июнь (Предуралье, Урале, Западная Сибирь);
• май - июль (Дальний Восток);
• сентябрь-октябрь (очаги I. Ricinus);
• апрель-июль и август – сентябрь (Северо-Запад).

A69.2– болезнь Лайма

I. Формы: латентная, манифестная. Латентная форма диагностируется при 4-х кратном нарастании титров специфических антител в парных сыворотках.

II. По клиническим признакам: Острое (до 3 мес.); Подострое (3-6 мес.); Хроническое течение (непрерывное и рецидивирующее).

III. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.

Признаки инфицированности: серонегативная, серопозитивная.

Ранний период (эритемная и безэритемная формы):

I стадия локальной инфекции – попадание боррелии в кожу

II стадия - диссеминации боррелий в различные органы

Поздний период (III стадия) - персистенция инфекции в тканях и органах.

Стадийность наблюдается не всегда, болезнь может дебютировать одним из поздних синдромов или впервые манифестировать клиникой хронической инфекции через несколько месяцев или лет после инфицирования.

2. Диагностика

• Подтвержденные эпидемиологические данные (эндемичный очаг в весенне-летний период, присасывание или наползания клеща, длительность инкубации);
• Мигрирующая эритема и особенности клинической картины.

Облегчает диагностику обнаружение боррелий в присосавшемся клеще.

Заключительный диагноз острой и хронической стадии подтверждается методами лабораторной диагностики: иммунологическими, молекулярно-генетическими.

• Повышение температуры,
• Интоксикация (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.),
• Боли в суставах, впервые появившиеся после присасывания клеща.

Облегчает диагностику наличие мигрирующей эритемы.

Осмотр кожных покровов.

Оценка опорно-двигательного аппарата.

Пальпация периферических лимфоузлов.

Перкуссия, аускультация легких и сердца.

Пальпация живота с определением размеров печени и селезенки.

Оценка симптома XII ребра.

Серологический (ИФА) – определение титра антител IgM и IgG, нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках.

Молекулярно-генетический метод (ПЦР) - выявление ДНК боррелий в крови/ ликворе/ внутрисуставной жидкости.

Бактериологический метод - самый достоверный, но дорогой и долгий - 4-10 недель.

ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга - при клинике поражения ЦНС.

ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование - при поражении сердечно-сосудистой системы.

Рентгенография, УЗИ и сцинтиграфия суставов - при поражении опорно-двигательного аппарата.

УЗИ органов брюшной полости для дифференциальной диагностики.

Спинномозговая пункция при менингеальных симптомах с исследованием уровня общего белка, глюкозы, хлоридов в спинномозговой жидкости, микроскопией и подсчетом клеток в счетной камере.

Артроцентез с анализом синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки

Первый этап - исключение заболеваний, переносимых иксодовыми клещами.

Второй этап - исключение других спирохетозов.

Третий этап – исключаются заболевания, характеризующиеся поражением кожи, интоксикацией, катаральными явлениями.

Четвертый этап – исключаются заболевания кожи инфекционного и неинфекционного генеза, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем.

3. Лечение

Для максимальной эффективности - как можно более раннее назначение антибактериальных препаратов.

Препарат выбора на ранних стадиях - 0,1 г доксициклина 2 раза/сут. 10 -14 дней.

В I стадии при миалгиях и фиксированных артралгиях, при поражениях нервной системы во II стадии:

• 20 000 ЕД/кг/сут. пенициллина в/м или в/м + в/в;
• 100 мг/кг/сут. ампициллина 10-30 дней;
• 1 000 мг амоксициллина + клавулановая кислота 3 раза/сут. 10-14 дней.

При неврологических расстройствах, артритах, высокой AV-блокаде наиболее эффективен цефтриаксон 2 000 мг/сутки в/в 2 недели.

В ранней стадии при непереносимости антибиотиков - 500мг/сут. азитромицина 5-10 дней.

Использование бензатин бензилпенициллина в стандартной дозе в/м 3-6 мес., при безэритемной форме - до 6 месяцев.

При поражении внутренних органов и систем - в максимальных дозах цефоперазон 14 дней + бензатин бензилпенициллина каждые 2 недели 3 месяца и ежемесячно ещё 3 раза.

• Дезинтоксикационная терапия
• Глюкокортикостероиды
• НПВС
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию
• Антиоксиданты
• Иммуномодулирующие препараты
• Ноотропы
• Антигистаминные препараты и другие.

Переход в III стадию или хроническую форму требует повторных курсов антибиотикотерапии, полноценного патогенетического и симптоматического лечения.

4. Реабилитация

5. Профилактика

Специфическая профилактика болезни Лайма отсутствует.

Неспецифические меры профилактики сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их раннему удалению.

Диспансерное наблюдение перенесшего болезнь Лайма до 2-3 лет.

Диспансеризация после завершения терапии:

• при отсутствии органных поражений через 1 месяц, 3, 6, 12 и 24 месяца;
• при органных поражениях 1 раз в 3 месяца первый год, 1 раз в 4 месяца второй год, 1 раз в 6 месяцев течение третьего года.

Консультации узких специалистов и обследование - по показаниям.

Общие сведения о болезни Лайма

• бактерии, вызывающие болезнь Лайма, передаются укусом зараженного клеща
  • клещи в основном встречаются в травянистых и лесистых районах, включая городские сады и парки
  • укусы клещей не всегда могут быть замечены
  Большинство укусов клещей не передают болезнь Лайма, а быстрое правильное удаление клеща снижает риск передачи. Как это сделать (см. Веб-сайт Public Health England information on removing ticks).

Диагноз болезни Лайма возможен у людей с мигрирующей эритемой и/или красной сыпью, которая:
• увеличивается в размере и иногда может иметь чистый центр (уменьшение гиперемии в центре)
• обычно не сопровождается зудом, жжением или болью
• обычно появляется от 1 до 4 недель после укуса клеща (но может от 3 дней до 3 месяцев) и сохраняется несколько недель
• обычно расположена в области укуса клеща

Кожные высыпания могут отмечаться и как реакция на укусы и такая сыпь а)обычно развивается и исчезает в течение 48 часов с момента укуса клеща, б)более вероятно, будет проявляться жжением, зудом и болью, — и вероятно, обусловлена воспалительной реакцией или другой (не боррелиозной) инфекцией.

Диагноз болезни Лайма возможен (болезнь Лайма является возможной, но частой причиной) при наличии поражения одного или нескольким органных поражений, а именно

• неврологических симптомов, таких как паралич лицевого нерва или других необъяснимых параличей черепно-мозговых нервов , симптомов менингита, мононеврита или другой необъяснимой радикулопатии; или редко симптомов энцефалита, нейропсихических проявлений или выявлении необъяснимых изменений белого вещества мозга при проведении визуализирующих исследований,
• воспалительного артрита одного или более суставов, которые могут быть нестойкими и мигрирующими,
• поражения сердца, например, блокады или перикардит,
• глазные симптомы, такие как увеит или кератит,
• кожная сыпь (хронический атрофический акродерматит или лимфоцитома)

Если у пациента есть симптомы, свидетельствующие о возможности болезни Лайма, выясните, какова их продолжительность и была ли вероятность укуса клещей.

Не исключайте возможности заболевания Лайма у пациентов с соответствующими симптомами, но без достоверного эпизода укуса клеща.

Необходимо соблюдать осторожность в диагностике болезни Лайма у пациентов без симптомов, даже если был укус клеща.

Необходимо соблюдать осторожность в диагностике болезни Лайма без достоверного эпизода укуса клеща или при отрицательном результате серологического теста из-за риска пропустить альтернативный диагноз и назначить несоответствующее лечение.

Лабораторные диагностика и лечение

Если у пациента есть мигрирующая эритема и укус клеща в анамнезе, начинать соответствующее лечение можно без лабораторной диагностики

Если у пациента нет мигрирующей эритемы рекомендуется оценка анамнеза, клинических симптомов и проведение лабораторных исследований. При отрицательных результатах, диагноз болезни Лайма исключить нельзя, если есть высокая клинико-анамнестическая вероятность.

Рекомендуемые исследования: иммуноферментный анализ (ELISA; оценка уровней антител IgM и IgG ), и если есть высокая вероятность болезни Лайма, начинать лечение можно до получения результатов исследования.

Если ELISA является положительным или двусмысленным, рекомендуется выполнить анализ на боррелиоз методом иммуноблота и, если есть высокая болезни Лайма, начинать лечение можно до получения результатов исследования.

Если тест ELISA отрицательный, нет анамнеза и симптомов, рекомендуется рассмотреть вероятность альтернативного диагноза.
Если болезнь Лайма исключить нельзя при отрицательном результате ELISA, повторите ELISA через 4-6 недель

Если тест отрицательный, но болезнь Лайма по-прежнему исключить нельзя, рекомендуется выполнить иммуноблот.
Если есть клинические симптомы и получены положительные результаты при иммуноблоте, то рекомендуется диагностировать болезнь Лайма

Если результаты иммуноблота отрицательные (независимо от результата ELISA), но симптомы сохраняются, рекомендуется консультация специалиста (в зависимости от преобладающих симптомов) и возможно провести дополнительные тесты, например, анализ синовиальной жидкости или биопсию, или анализ спинномозговой жидкости или рассмотреть альтернативные диагнозы (как инфекционные, так и неинфекционные заболевания) ,

Тесты рекомендуется выполнять только в сертифицированных для проведения этих исследований лабораториях.

Тактика ведения
Неотложное направление к специалисту (в зависимости от симптомов и возраста — педиатра, инфекциониста, невролога, ревматолога) требуется, если имеются симптомы, свидетельствующие о вероятной инфекции центральной нервной системы(ЦНС), есть признаки увеита или полная АВ блокада

Таблица 1 Антибиотикотерапия (взрослые и дети старше 12 лет)

Симптомы	Лечение- препарат выбора	Альтернатива -1	Альтернатива-2
Болезнь Лайма без фокальных симптомов
Мигрирующая эритема и/или др неорганные поражения	Орально доксициклин: 100 мг 2 р/с или 200 мг 1 р/с 21 дн	Орально амоксициллин: 1 г 3 раз/сут for 21 дн	Орально азитромицин b : 500 мг 1р/с 17 дн
Болезнь Лайма с фокальными симптомами
С поражением периферической нервной системы	Орально доксициклин: 100 мг 2 р/с или 200 мг 1 р/с 21 дн	Орально амоксициллин: 1 г 3 раз/с 21 дн	–
С поражением центральной нервной системы	Внутривенно цефтриаксон: 2 г 2 р/с или 4 г 1 р/с 21 дн (если рассматривается возможность орального приема – препарат выбора доксициклин)	Орально доксициклин: 200 мг 2 р/с или 400 мг 1 р/с 21 дн	–
Артрит	Орально доксициклин: 100 мг 2 р/с или 200 мг 1 р/с 28 дн	Орально амоксициллин: 1 г 3 раз/с 28 дн	Внутривенно цефтриаксон: 2 г 1 р/с 28 дн
Поражение кожи
Поражение сердца	Орально доксициклин: 100 мг 2 р/с или 200 мг 1 р/с 21 дн	Внутривенно цефтриаксон: 2 г 1 р/с 21 дн	–
Поражение сердца с гемодинамической нестабильностью	Внутривенно цефтриаксон: 2 г 1 р/с 21 дн (если рассматривается возможность орального приема – препарат выбора доксициклин)	–	–

Если симптомы не улучшаются или ухудшаются после лечения антибиотиками:
• рассмотрите возможные альтернативные причины симптомов
• рассмотрите вероятность реинфекции
• возможно лечение было неэффективным (возможно пациент нарушил режим лечения)
Рассмотрите целесообразность назначения второго курса антибиотиков, если сохраняются симптомы и существует высокая вероятность того, что лечение оказалось неэффективным. Используйте альтернативный антибиотик.

Если симптомы сохраняются после 2-х завершенных курсов антибиотиков не рекомендуется дальнейшая антибиотикотерапия, а пациента рекомендуется направить в специализированную клинику.

Если после лечения антибиотиками симптомы сохраняются, объясните пациенту, что:
• симптомы не обязательно свидетельствуют о наличии активной инфекции
• симптомы могут сохраняться месяцы или годы после лечения
• некоторые симптомы могут быть следствием/осложнением перенесенной инфекции
• не существует исследований, которые подтвердили/опровергли активную инфекцию, и возможен альтернативный диагноз.
Рекомендуется регулярный клинический осмотр и переоценка симптомов.

Врачам рекомендуется помнить о болезни Лайма, если у пациента имеются следующие симптомы:
• хроническая боль
• депрессия и беспокойство
• хроническая усталость
• нарушение сна

Материал подготовлен д.м.н. проф Самородской И.В.

Добавить комментарий Отменить ответ

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Лайм-боррелиоз - самое распространенное из векторных (с участием биологических переносчиков) заболеваний в Европе и США. Его переносчиками являются клещи рода Ixodes, которые передают инфекцию млекопитающим в эндемических районах на северо-американском и европейском континентах. В Европе наиболее эндемическими регионами считаются Австрия, Словения, Швеция и Чехия (заболеваемость может возрастать до 100 случаев на 100 000 населения). BorreUa burgdorferi пока не выявлена у пациентов, имеющих похожие на лайм-боррелиоз симптомы в Австралии, Африке и Южной Америке. Кожные поражения являются наиболее распространенными проявлениями заболевания: они встречаются в 70-80% всех случаев. Среди кожных симптомов превалирует мигрирующая эритема (примерно 85%), затем следуют хронический атрофический акродерматит (10%) и боррелиозная лимфоцитома (5%). Различные кожные симптомы по-разному проявляются в различных возрастных группах: мигрирующая эритема присутствует в основном у пациентов среднего возраста (30-50 лет), боррелиозная лимфоцитома типично наблюдается у детей, а акродерматитом болеют лица пожилого возраста.

Возбудитель Borrelia burgdorferi sensu la to подразделяется на три вида, которые вызывают заболевание у человека: Borrelia burgdorferi , Borrelia afzelii и Borrelia garinii. Штаммы всех трех видов обнаружены у пациентов в Европе, в США выделены только штаммы Borrelia burgdorferi. Разницей в антигенах у этих трех видов объясняется различие в клинических проявлениях заболевания у пациентов с лайм-боррелиозом. Генетический анализ показывает, что наличие штаммов Borrelia garinii OspA серотипа 4 коррелирует с развитием нейроборрелиоза, а штаммов Borrelia afzelii серотипа 2 тесно связано с развитием хронического атрофического акродерматита.

После укуса клеща боррелии распространяются в коже, вызывая кожные симптомы ранней локализованной стадии заболевания (мигрирующая эритема и боррелиозная лимфоцитома). Иммунный ответ с образованием антител можно обнаружить через 3-4 нед. (класс IgM) и через 4-6 нед. (класс IgG). Гематогенное распространение бактерий происходит в течение недель и месяцев после укуса клеща и проявляется как ранняя диссеминированная стадия заболевания. Переход заболевания в хроническую стадию является предметом проводимых в настоящее время исследований. Изучается вопрос, продолжают ли в этой стадии присутствовать боррелии или хронические симптомы являются результатом иммунного ответа хозяина на возбудитель или даже на тканевые аутоантитела. Т-клеточный иммунитет может быть причиной возникновения и обострения симптомов со стороны сердца и суставов. Т-клеточная иммунопатология может быть результатом антигенной специфичности Т-клеток, активизации специфических подгрупп Т-клеток или способности персистирующих антител возбуждать гиперчувствительные аутореактивные Т-клетки в суставах и сердце. В сыворотке пациентов с хроническим лайм-боррелиозом присутствуют аутореактивные В-лимфоциты, а также существенно повышена концентрация IgA ревматоидного фактора. Производство этих антител может быть результатом аутореактивности В-клеток.

К кожным проявлениям лайм-боррелиоза относятся мигрирующая эритема, боррелиозная лимфоцитома и хронический атрофический акродерматит. Ограниченная склеродермия (морфеа) и ее начальные стадии, а также склеротический и атрофический лишай считаются полиэтиологическими состояниями, при которых боррелии (Borrelia afzelii и Borrelia garinii) обнаруживают в очагах морфеа. Некожные проявления бывают самыми различными :

• Локализованная инфекция
  • Мигрирующая эритема
  • Боррелиозная лимфоцитома
• Диссеминированная инфекция
  • Множественные дочерние эритемы
  • Гриппоподобные симптомы
  • Менингит, менингорадикулоневрит
  • Эндокардит, миокардит, перикардит
  • Артрит, тендосиновит
  • Гепатит, кератит, конъюнктивит

• Акродерматит хронический атрофический
• Морфеа
• Лишай склеротический атрофический
• Хронический энцефалит
• Энцефаломиелит
• Полиневрит
• Хронический артрит

Определяют как красное пятно диаметром более 4 см на месте укуса клеща, которое распространяется по периферии и может достигать нескольких дециметров в диаметре. Известны три основных клинических типа мигрирующей эритемы: а) гомогенная (красное, четко ограниченное пятно без разрешения в центре); б) кольцевидная (красное, четко ограниченное пятно с разрешением в центре) и в) радужная (концентрические кольцевидные пятна).

При любом из этих клинических вариантов в центре может наблюдаться красноватое пятнышко - место укуса клеща. Мигрирующая эритема может возникать на любом участке тела, но наиболее часто локализуется на нижних конечностях. У детей к тому же часто поражаются голова и шея.

Представляет собой голубовато-красную папулу, узел или бляшку диаметром 1—3 см, локализованную на мочке уха. Другими типичными местами являются околососковые кружки, мошонка и нос.

Начинается на стадии воспаления, которая переходит в стадию атрофии. Вначале на тыльной поверхности стопы или кисти появляется синюшно-красное пятно (пятна) или бляшка (бляшки) с нечеткими границами. Места предпочтительной локализации - над выступающими участками костей (нижние конечности, лодыжка, латеральный участок стопы, пальцы ног и колени, верхние конечности, локти и пальцы рук). Очаги обычно распространяются от дистальных участков к проксимальным, включая туловище и лицо.

Можно выделить 4 клинических типа очагов: а) эритематозные (синюшно-красные пятна, а в случаях отека - бляшки); б) телеангиэктатиче- ские (телеангиэктазии преимущественно в области красных пятен); в) фиброзные (плотные сине-красные или цвета кожи узлы или тяжи в основном на предплечьях, локтях и мелких суставах кисти) и г) атрофические (участки истонченной морщинистой кожи с выступающими сосудами).

Диагноз лайм-боррелиоза основывается на данных об укусе клеща в анамнезе, характерной клинической картине и подтверждении инфекции Borrelia burgdorferi (за исключением ранних, типичных кожных проявлений заболевания, например, кольцевидной мигрирующей эритемы или боррелиозной лимфоцитами, которая характерно присутствует у детей на мочке уха). У пациентов с хроническим атрофическим акродерматитом необходимо провести гистологическое исследование. Это же касается и пациентов, у которых диагноз с клинической точки зрения остается неясным.

Прямым подтверждением боррелиозной инфекции считается выделение возбудителя (демонстрация живых Borrelia burgdorferi в коже, синовиальной жидкости, миокарде), а также обнаружение их в ткани гистологическим методом модифицированного окрашивания по Dieterle или модифицированным методом Stainer, электронной микроскопией, методами ДНК-гибридизации или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Гистопатологическая картина очага мигрирующей эритемы включает поверхностный периваскулярный дерматит в виде лимфоцитарного инфильтрата, состоящего из плазматических клеток и лимфоцитов. Боррелиозная лимфоцитома является псевдолимфомой, причем лимфоциты зрелые, без атипичных ядер; могут также присутствовать и плазматические клетки. При хроническом атрофическом акродерматите могут наблюдаться поверхностный периваскулярный или лихеноидный дерматит, лимфоцитарный инфильтрат с плазматическими клетками, атрофия эпидермиса, расширение сосудов в верхних участках кожи и ортогиперкератоз. Позднее наблюдается дегенерация эластичных и коллагеновых волокон, а также железистых придатков.

• Мигрирующую эритему необходимо отличать от рожи, поверхностной дерматофитии, стойкой лекарственной эритемы, красной волчанки, кольцевидной гранулемы, ограниченной склеродермии и контактного дерматита.
• Боррелиозная лимфоцитома может напоминать гистиоцитому, келоид, ангиому, саркому Капоши, гранулему лица, кольцевидную гранулему, саркоидоз и красную волчанку. Во всех случаях помогает гистопатологическое исследование. Злокачественную лимфому исключают в процессе иммуногистохимического исследования.
• Хронический атрофический акродерматит может имитировать недостаточность кровообращения, злокачественные новообразования, ограниченную склеродермию и дерматомиозит. Фиброзные папулы и узлы принимают за ревматические или подагрические узлы.

Общие терапевтические рекомендации

• После установления диагноза следует как можно скорее начать антибиотикотерапию. Некоторые исследования показывают, что даже соответствующее лечение антибиотиками не всегда уничтожает спирохеты. С одной стороны, лечение диссеминированного лайм- боррелиоза в течение 3 мес. может быть недостаточным. Спирохеты могут оставаться в сыворотке, коже и других тканях и возможны клинические рецидивы. Однако пока не решен вопрос, можно ли изменить прогноз диссеминированного лайм-боррелиоза, продлив начальный курс лечения. С другой стороны, результаты лечения большинства пациентов с диагнозом лайм-боррелиоза при применении противомикробных препаратов отличные.
• Некожные проявления лайм-боррелиоза описаны после любых схем лечения антибиотиками у 10% пациентов. Не было обнаружено значительных различий в развитии мигрирующей эритемы через 1 год между пациентами с нарушениями иммунной системы и ранее здоровыми лицами.
• Иммунологический ответ после лечения антибиотиками аннулируется, поэтому уровни противоборрелиозных антител могут служить доказательством эффективности терапии. Кожные проявления исчезают после лечения, однако немедленное исчезновение боррелиозной лимфоцитомы и хронического атрофического акродерматита наблюдается лишь в исключительных случаях. Эти очаги начинают бледнеть, отек уменьшается, однако их разрешение может занять до 6 мес. Дегенеративные изменения при акродерматите необратимы.

Рекомендуемые методы лечения

• Боррелии чувствительны к 4 группам антибиотиков - пенициллинам, цефалоспоринам (третьего поколения и цефуроксиму аксетилу), тетрациклинам и макролидам. Препаратами выбора для перорального приема при лайм- боррелиозе являются доксициклин и амоксициллин, для парентерального - цефтриаксон, цефотаксим и пенициллин G.
• Цефтриаксон применяется в первую очередь для лечения пациентов с некожными поражениями (суставов, неврологическими, кардиологическими), а также множественными кожными проявлениями. Если подозревают сопутствующую инфекцию эрлихиоза, препаратом выбора является доксициклин.
• Доксициклин предпочитают в случае аллергии на пенициллины и цефалоспорины, поскольку эффективность эритромицина ниже.
• Детям с единичной мигрирующей эритемой назначают фенокси- метилпенициллин и цефуроксима аксетил.
• Миноциклин вызывает изменение окраски зубов даже у молодых взрослых, а также изменение окраски кожи, ногтей, склер и конъюнктивы.Вертиго, атаксия и головокружение описаны как побочные эффекты при лечении миноциклином. Эти побочные действия являются главным недостатком препарата, особенно для пациентов с неврологическими симптомами, которые характерны и для пациентов с лайм-боррелиозом.

Рекомендуемые методы терапии

• Неосложненная мигрирующая эритема - прием внутрь доксициклина в дозе 200 мг ежедневно (в 2 приема каждые 12 часов) или амоксициллина в дозе 3 г ежедневно (в 3 приема каждые 8 часов) в течение 15 дней. Если хотя бы в течение 1 дня присутствуют общие признаки или симптомы (субфебрильная температура, недомогание, слабость, артралгии, миалгии, менингизм, конъюнктивит и т.п.), терапию антибиотиками продлевают до 20 дней. В случае аллергии на пенициллины или тетрациклины назначают азитромицин (500 мг ежедневно перорально в течение 10 дней или 15 дней при наличии общих признаков и симптомов).
• При боррелиозной лимфоцитоме назначают те же схемы антибиотиков, только длительность терапии составляет соответственно от 20 до 25 дней.
• Пациентам с хроническим атрофическим акродерматитом назначают внутрь те же антибиотики на 25-30 дней, однако при наличии любых некожных проявлений заболевания необходима парентеральная терапия — цефтриаксон 2 г в/в однократно или пенициллин G в/в в дозе 20 млн. ЕД ежедневно (4 дозы по 5 млн ЕД каждые 6 часов) в течение 15 дней, а затем назначают антибиотики перорально (как при начальной стадии) в течение следующих 15 дней.

Особое внимание необходимо уделять беременным женщинам с лайм-боррелиозом. Им назначают тетрациклины, макролиды и/или цефтриаксон, однако назначение антибиотиков зависит от времени укуса клеща. Если укус подозревают в течение I триместра, антибиотики применяются парентерально. Если укус произошел в поздний срок беременности, а у пациентки нет не кожных симптомов и признаков, для лечения достаточно перорального приема антибиотиков.

Профилактика лайм-боррелиоза включает предупреждение укусов клеща, что связано с ограничением активной деятельности на открытом воздухе в эндемичных зонах, применением противоклещевых репеллентов, ношением закрытой одежды и частыми осмотрами кожи с целью раннего обнаружения и правильного удаления клеща. Профилактический прием антибиотиков не уменьшает риск приобретения лайм-боррелиоза. Некоторые авторы рекомендуют применение местного антибиотика после укуса клеща.

Испытания вакцин показали, что единичный рекомбинантный протеин наружной поверхности A (outer surface protein А, или OspA) является безопасным и иммуногенным для человека. Вакцина антигена OspA в Европе неэффективна, поскольку там имеются более гетерогенные виды Borrelia и более разнообразные OspA. В Евразии, в отличие от США, вакцина для лайм-боррелиоза должна быть эффективна против всех подвидов спирохет Borrelia. Определенный защитный иммунитет к инфекции Borrelia, был продемонстрирован на лабораторных животных при применении некоторых других протеинов В. burgdorferi, таких как OspB и OspC.