Клиника диагностика и лечение скользящих грыж

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно. Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже – мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже – под паховой связкой через бедренный канал.

Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой, как изображено на рис. 65 (Schaukelbruch — грыжа в виде качалки). Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

Клиника и распознавание.

Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж.

Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.

Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:

1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).
2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.
3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.
4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.

Способы оперативного лечения скользящих грыж

1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость
2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки
3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед)

В связи со своеобразием анатомотопографических условий при скользящих грыжах, значительными патологоанатомическими изменениями, а также длительностью заболевания и возрастом больных (обращаются к хирургу чаще всего люди пожилого возраста) операции эти технически довольно трудны даже для опытных хирургов, и часто наблюдаются рецидивы.

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.

Патогенез и виды скользящих грыж.

Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную.

Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.

Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)1; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой.Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

В практике хирурга чаще всего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.

Клиника и распознавание.

Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции.

Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости. Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.

Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:

1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).

2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.

3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.

4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.

Способы оперативного лечения скользящих грыж

1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).

2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).

3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).

4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

• Определение
• Причины
• Симптомы
• Классификация
• Диагностика
• Профилактика

Определение

Скользящими называют такие грыжи, в образовании грыжевого мешка которых, кроме париетальной, участвует и висцеральная брюшина, покрывающая на определенном отрезке скользящий орган, а другие его отделы лишены серозной оболочки, размещенные забрюшинной, внегрыжевым мешком, в ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке.

Скользящие паховые грыжи наблюдают у пожилых людей, за частую у мужчин. Если орган расположен мезоперитонеально, выходит через внутреннее кольцо пахового канала той своей стенкой, которая не покрыта брюшиной, то выпячивание не имеет грыжевого мешка.

Причины

CГ является разновидностью брюшных грыж, их возникновения вызывают в основном те же факторы, что и возникновение обычных грыж.

Причины образования грыж делятся на местные и общие. Местные причины кроются в особенностях анатомического строения паховой или иного участка, где возникает грыжа, а потому рассматриваться при изучении отдельных видов грыж.

Общие причины образования грыж делятся на те, которые способствуют и на те, что вызывают. К первым относятся: ​​наследственность, возраст, пол, телосложение, похудения, изменения внутренних органов и профессия.

Наследственность проявляется примерно в 20 - 25%. Чаще всего возникают грыжи у детей первого года жизни. В 10-20- летнем возрасте частота их снова растет, достигая максимально пика в 30-50 лет.

Одной из главных причин появления грыж у детей является незаращение брюшинного отростка. Процесс заращения брюшинного отростка связан с процессом опускания яичка в мошонку. Заращение брюшинного отростка наступает потому, что в кремастере человека есть кольцеобразные волокна. Сокращаясь, эти волокна сжимают серозную трубку, она собирается в складки, которые срастаются с собой и постепенно брюшинный отросток превращается в соединительнотканный тяж. Эти кольцеобразные волокна сосредоточены, подобно сфинктеров, в трех местах: первый сфинктер вверху, на уровне места образования кремастера, второй - в средней части семенного канатика, и третий - внизу у яичка. Именно в этих местах и начинается процесс заращения брюшинного отростка, причем он может зарасти полностью или частично, оставаясь открытым вверху, со стороны брюшной полости, или внизу со стороны яичка, или где-нибудь вдоль семенного канатика. Процесс заращения иногда заканчивается только в первые месяцы жизни новорожденного. Брюшинный отросток может совсем не зарасти и остаться открытым от брюшной полости до яичка является следствием недоразвития кремастера.

У плода женского пола брюшинно-паховый отросток в большинстве случаев зарастает уже в начале своего развития, тем и объясняется отсутствие паховых грыж у девочек.

Преобладание у детей количества косых паховых грыж над прямыми объясняют тем, что у новорожденных большой мочевой пузырь закрывает надпузырчатые впадины передней брюшной стенки, оставляя свободными только боковые ямки, которые соответствуют внутреннему отверстию пахового канала. Даже незначительное повышение внутрибрюшного давления способствует вхождению внутренностей в брюшинно-паховый отросток.

Возникновение грыж зависит от строения тела и мускулатуры и от формы живота. Возникновению грыж всего способствует женская форма живота, дальше цилиндрическая, или смешанная форма. Лица с женским типом живота подвержены возникновению паховых грыж.

У лиц с мужской формой живота паховые кольца устойчивы даже при значительной физической нагрузке.

Среди общих факторов, которые вызывают образование грыж, на первое место следует поставить те, которые повышают внутрибрюшное давление, на второе те, которые ослабляют брюшную стенку.

К первым относятся: 1 ) расстройства акта дефекации - поносы, 2) кашель 3) крик, 4) затрудненное мочеиспускание 5) тесное подпоясывания (перевязки) живота; 6) пение, игра на духовых инструментах; 7 ) роды, 8 ) тяжелая работа и т.п..

К факторам, которые ослабляют брюшную стенку относят: 1 ) беременность 2) преклонный возраст, 3 ) а- и гиподинамия 4) общие болезни, которые уменьшают силу мышц 5) повреждение стенки живота.

Симптомы

Не существует явно патогномоничных симптомов СГ грыж. Больные жаловались на постоянную тупую боли в грыже. В сигмовидной кишке боль отдает в крестец, или в прямую кишку, в область ануса. Отмечается усиление боли в грыже при натуживании и сиденье.

Запоры и вздутие живота бывают у больных с обычными грыжами живота и поэтому не имеют весомого диагностического значения для распознавания СГ толстой кишки.

Одной из типичных признаков СГ толстой кишки является неполная вправляемость грыжи. Невправленные СГ принято делить на грыжи с полной и частичной невправляемостью. Частичная (неполная) вправляемость является характерным признаком врожденных СГ слепой кишки. Медиальная часть грыжевого содержимого вправляется полностью, а латеральная остается невправляемой.

Симптом Тревса разьясняется тем, что вместе со слепой кишкой в грыжевой мешок попадают петли тонкой кишки, которые легко перемещаются в брюшную полость при нажатии рукой на грыжевое випьячивание и невправляется слепая кишка, которая является составной частью стенки грыжевого мешка и фиксированная извне грыжевых ворот. Описанные анатомические соотношения объясняют относительное постоянство величины СГ вообще и толстой кишки - в частности. Этот симптом является также одним из характерных для СГ толстой кишки. Он проявляется в том, что после вправления грыжевого випячевания, оно немедленно выходит снова, независимо от вертикального или горизонтального положения больного.

Грыжевую выпуклость при СГ пальпационно определяют как мягкое, пастозное образование, обусловлено наличием стенки толстой кишки, лишенной серозной оболочки.

Больной жалуется на постоянную боль в грыже, которая усиливается при напряжении.

Есть ряд симптомов, на основании которых, можно вовремя диагностировать грыжи мочевого пузыря. Больные СГ мочевого пузыря нередко жалуется на расстройства мочеиспускания, в частности на задержку или на его учащение, иногда случается т.н. двоактовое мочеиспускание.

Клиническая картина ущемления внутренних женских половых органов напоминает клинику защемления кишки. Однако ущемление яичника приводит к резкой боли в грыже, в нижних отделах живота.

Классификация

Приведена классификация, включающая 4 типа скользящих паховых грыж толстой кишки:

1. Интраперитонеальная СГ, когда толстая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, за исключением места ее прикрепления к грыжевом мешке. В отличие от обычной грыжи, кишка не находится свободно в грыжевом мешке, а сращена с ним своей брыжейкой. По сути речь идет о сползании прикрепленной к мешку брыжейке кишки, а не самой кишки. Отделение грыжевого мешка от кишки во время операции связано с опасностью повреждения ее сосудов.
2. Параперитонеальная СГ, когда кишка находится частично забрюшинной, образуя одну из стенок грыжевого мешка. Она покрыта серозной оболочкой с одной стороны - ретроперитонеальное положение кишки, или из трех боков - мезоперитонеальное ее размещение.
3. Интрапараперитонеальная СГ является промежуточным типом, имеет элементы двух предыдущих. В аборальной части, размещаясь интраперитонеально, сползлая кишка сращена с грыжевым мешком брыжейкой, а в оральной части кишка находится параперитонеально.
4. Экстраперитонеальная СГ, когда кишка лежит забрюшинной, а грыжевой мешок – отсутствует.

Диагностика

Диагностика СГ тяжелая, а иногда и невозможно. Предоперационная диагностика скользящих грыж имеет едва ли не важнейшее значение, так как позволяет заранее составить план операции и избежать повреждения органа, который сполз в грыжу.

Признаки и методы диагностика СГ зависят от сложности и органа, который сполз в грыжу.

Преимущественно постоянная боль в области грыжевого выпячивания, которая усиливается при ходьбе и напряжении. Пожилой и старческий возраст больных; болеют преимущественно мужчины. Грыжа больших размеров, почти всегда с широкими грыжевыми воротами, умеренным, широким и "мягким" отверстием пахового канала; живот имеет отвисшую форму.

Частичная или полная невправляемость грыжи (симптом Тревса) иногда грыжевое выпячивание состоит как из двух частей: с медиальной стороны она вправляется, а с латеральной не вправляется ("двойная" грыжа Тревса). Постоянный объем грыжи при изменениях положения больного (вертикального, горизонтального), напряжении, кашле и др.. Определенная пастозность грыжи, иногда удается пальпировать утолщение стенки кишки; иногда оказывается червеобразный отросток и appendices epiploicae. Тимпанит в области грыжи, который исчезает при наполнении толстой кишки жидкостью per rectum;

Рентгенологическое обследование с контрастной взвесью толстой кишки per os, или лучше per rectum иногда дает возможность диагностировать грыжу толстой кишки. Ценными методами диагностики СГ мочевого пузыря есть цистоскопия и цистография. При наличии дизурических явлений и при больших размерах грыж делают эндоскопию, рентгеноконтрастную цистографию или пневматоренгенографию мочевого пузыря.

Профилактика

Грыжи вызывают больным ряд страданий, ограничивают работоспособность, во многих случаях приводят к тяжелым осложнениям. Не подлежит сомнению, необходимость раннего операционного лечения больных по поводу грыж.

Это относится также к больным СГ, в которых осложнения возникают чаще, чем у больных обычные брюшные грыжи. К таким осложнениям относятся, прежде всего, защемления, кроме этого, при СГ образуются сращения, нарушающие анатомические взаимоотношения содержимого грыжи и грыжевого мешка, увеличивает риск повреждения органов и других анатомических структур во время операции. Поэтому, чем скорее будет проведено хирургическое вмешательство, тем меньший риск для больного.

Противопоказания к операции больных СГ можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям относятся: 1 ) наличие заболеваний жизненно важных органов с нарушением их функции; 2 ) злокачественные новообразования; 3) острые инфекционные заболевания.

К относительным противопоказаниям относятся пожилой и старческий возраст больного, наличие гнойных очагов в организме (фурункулы, гидраденит, тромбофлебит и др.).

Приготовление больного к операции СГ неотличимы от такого же при нескользящих брюшных грыжах .

Анестезия. В большинстве случаев больных грыжу оперируют под местной инфильтрационной анестезией. Применение того или иного метода обезболивания должно зависеть от вида операции, возраста, физического и психического состояния больного, осложнений, которые могут возникнуть во время операции (массивные сращения, повреждения органов, необходимость лапаротомии и проч.), когда целесообразно обращаться к сочетанию местной анестезии с внутривенным поликомпонентным обезболиванием, или в спинномозгового обезболиванием. Однако, во многих случаях оптимальным современным есть инкубационный эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией и адекватной вентиляцией легких.

Острый аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Классификация острого аппендицита

Неосложненные формы:

1. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный)

2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный)

Осложненные формы:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Разлитой перитонит

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

6. Забрюшинная флегмона

7. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен)

Клиника: в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи — лейкоциты и эритроциты.

Диагностика:1) симптом Щеткина — Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области;

2)симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки);

3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др.

Поскольку при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального положения отростка, воспалительный процесс может распространяться на тазовую брюшину, необходимо обязательно проводить ректальное и влагалищное исследования, во время которых выявляется болезненность правой стенки прямой кишки и влагалища. Эти исследования могут указывать и на наличие аппендикулярного инфильтрата. В неясных случаях обязательно проводят обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, позволяющий выявить наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка. Для установления точного диагноза применяют лапароскопию.

Лабораторные признаки – лейкоцитоз, повышение СОЭ, подъём ЦРБ после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.

Лечение: Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

– типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки;

– ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия.

Грыжа живота: определение, элементы. Скользящая грыжа, особенности анатомии, клиники, течения.

Грыжа живота – выхождение внутренностей, покрытых пристеночным листком брюшины, через дефект в мышечном слое брюшной стенки под кожу. Различают наружные и внутренние грыжи. Наружная грыжа - это заболевание, при котором происходит выход органов брюшной полости вместе с брюшиной через "слабые места" брюшной стенки. Внутренние грыжи - это выход органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы в грудную полость.

1. Грыжевые ворота - отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов.

2. Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота.

3. Содержимое грыжевого мешка - это в большинстве своем подвижные органы брюшной полости, такие как: сальник, петли тонкой кишки, толстая кишка, матка и ее придатки, червеобразный отросток.

Скользящие грыжи — это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной.

Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомиче­ских особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку моче­вого пузыря.

Хирургическое лечение — основной метод лечения наруж­ных грыж живота. Операция—это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемле­ние, воспаление и др.

Операцию неосложненных грыж, проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязы­вают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых приме­няют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хрони­ческих заболеваний сердца, легких, ночек, цирроз печени, дерма­тит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения бан­дажа – препятствовать выхождению внутренних органов в грыже­вой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах.

3. Переход язвы желудка в рак, клиника, диагностика, лечение.

Клиника.Возникновение рака желудка более вероятно среди людей с повышенным онкологическим риском. К факторам такого повышенного риска относятся факультативные предраковые заболевания желудка (хронические гастриты, хроническая язва желудка, полипы желудка, хронический гастрит культи желудка после дистальной его резекции, курение, пристрастие к алкогольным напиткам, действие профессиональных вредностей, наличие в семейном анамнезе больных раком желудка).

— изменение самочувствия больного, беспричинную слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость;

— немотивированное стойкое снижение или полную потерю аппетита;

— желудочный дискомфорт (утрата физиологического чувства удовлетворения от приема пищи);

— беспричинное прогрессирующее снижение массы тела (похудание);

— психическая депрессия (потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему).

Диагностика.Детально собранный и хорошо изученный анамнез. Внешний вид больного на ранних стадиях заболевания, как правило, не изменяется. Пальпация живота должна выполняться в четырех положениях больного: на спине, на правом и левом боку и стоя. Это позволяет определить размеры опухоли, характер ее поверхности, смещаемость по отношению к другим органам брюшной полости.

Для распознавания метастазов в паренхиматозных органах обязательным является УЗИ печени, почек, поджелудочной железы, при необходимости компьютерная рентгенография этой области, рентгенологическое обследование легких.

Лабораторные исследования крови – снижение количества гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ. Проба на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсена) положительная у 90 % больных раком желудка. Рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования и тугого заполнения желудка позволяет установить локализацию, протяженность и форму опухолевого поражения.

ФГДС с направленной биопсией – наиболее точный метод диагностики ранних форм рака.

Лапароскопия (перитонеоскопия) – определить переход опухоли на соседние органы, карциноматоз брюшины и исключить возможность напрасной эксплоративной лапаротомии.

Радиоизотопная диагностика с помощью различных методов сканирования основана на способности более интенсивного накопления некоторых радиоактивных изотопов в клетках злокачественных опухолей.

Лечение.Основным видом радикального лечения больных раком желудка является оперативное удаление всей опухоли в пределах здоровых тканей и регионарных лимфатических узлов. Применяются следующие основные типы радикальных операций:

– при раке пилороантрального отдела желудка — дистальная субтотальная резекция желудка по одному из способов Бильрота;

– при раке тела желудка или тотальном его поражении — гастрэктомия с наложением эзофагоеюнастомоза, в редких случаях эзофагодуоденоанастомоза;

– при раке верхней трети желудка — субтотальная проксимальная резекция желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза.

Паллиативные операции (паллиативная резекция желудка, обходные анастомозы — гастроэнтероанастомоз, эзофагоеюноанастомоз, эзофагофундоанастомозы, гастростомия и еюностомия) применяются в случаях возникновения осложнений (непроходимость кардии, привратника, неудалимые кровоточащие опухоли и др.), угрожающих жизни больного и невозможности выполнения радикальной операции. Эти операции могут быть дополнены последующей химиотерапией (5-фторурацил, фторафур).

Билет 2

1. Паховые грыжи: анатомические и клинические различия прямой и косой паховой грыжи; врожденная и приобретенная паховая грыжа.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брю­шины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. У детей (90%), у взрослых (около 10—12%).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу.

Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, грыжевой мешок выпячивается через внутреннее паховое кольцо;

Прямая — через медиальную паховую ямку, грыжевой мешок выпячивается через дно пахового канала.

В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного опре­деляется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия па­хового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через на­ружное отверстие пахового каналами располагается на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку.

2. Желчнокаменная болезнь: патогенез камнеобразования, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз; показания к операции, лечение.

Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из холестерина, билирубина и солей кальция.

Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период максимальной концентрации в пузыре). Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.

Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно из билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом (например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина.

Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей.

Клиника.Основные клинические проявления болезни - приступы желчной. Если к ним присоединяется воспаление желчного пузыря, то тогда заболевание расценивается как острый калькулезный холецистит. Вне приступов у больных бывает тяжесть в правом подреберье, горечь во рту, тошнота, отрыжка, иногда длительное время больные не замечают у себя каких-либо признаков наличия камней, их случайно выявляют при обследовании по поводу других заболеваний.

Диагностика.Распознаванию камней способствуют ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, холангиография, холецистография.

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1. Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

2. Инфаркт миокарда.

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

5. Правосторонняя нижнедолевая пневмония

8. Инфекционные заболевания

Лечение желчнокаменной болезни — хирургическое (холецистэктомия). В тех же случаях, когда развиваются осложнения, операция, как правило, становится жизненно необходимой.

3. Клиника различных видов странгуляционной непроходимости кишечника, диагностика, дифференциальный диагноз; виды операций, показания к резекции кишечника.

1. Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4—5% всех видов непроходимости кишечника.

Различают завороты тонкой, сигмовидной ободочной и слепой кишок.

Клиническая картина и диагностика. Завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости. Внезапно, появляются сильные боли в животе. Вскоре возникают вздутие и асимметрия живота, неотхождение газов и кала. Общее состояние больного быстро ухудшается, черты лица заостряются, пульс становится частым, малого наполнения, артериальное давление падает, конечности холодеют, развивается тяжелая интоксикация.

При завороте слепой кишкисимптомы выражены так же остро, как и при заворотах тонкой кишки.

Заворот сигмовидной ободочной кишкивозникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Боли возникают внезапно, носят интенсивный характер, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Каловой рвоты, как правило, не бывает — она возникает лишь при развитии перитонита.

При рентгенологическом исследовании петли тонкой кишки раздуты с уровнями жидкости, дистальные отделы свободны от воздуха. При завороте толстой кишки резко расширен сигмовидный отдел ее.

Лечение.При заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения неэффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся пе­тель кишки (деторсия) и опорож­нении кишки от содержимого (де­компрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой не­проходимости кишечника. С целью профилактики рецидива заболева­ния при заворотах слепой и сиг­мовидной ободочной кишки необ­ходима их фиксация к брюшной стенке.

2. Узлообразование кишок (nodulus intestini) протекает с тяжелыми на­рушениями кровообращения в со­судах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишок.

Лечение.Применяют только хирурги­ческое лечение. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невоз­можности расправить узел, что часто наблю­дается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишок.

3. Инвагинация кишок (invaginacio intestini) сопровождается форми­рованием инвагината, в котором выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) цилиндров киш­ки. Наружную кишку называют влагалищем инвагината, а место перехода наружного цилиндра в средний — воротником инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройству кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция).

Клиническая картина и диагностика.При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного средства. Ведущим симптомом являются резкие, схваткообразные боли, которые нарастают по своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением пе­ристальтических сокращений кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли ста­новятся постоянными.

Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождсние кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают примесь крови и слизи. У ряда больных наблюдают кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового желе.

При осмотре живота выявляют видимую перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При ректальном исследовании находят расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината.

Диагноз основывается на характерной триаде симптомов (схватко­образные боли, пальпируемое колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из прямой кишки).

Лечение.Необходима экстренная возможно ранняя операция. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осто­рожного и нежного выдавливания удается произвесги дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кишки и пре­дупреждения рецидива заболевания производят цекопексию (фикси­руют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок подвздош­ной кишки к задней париетальной брюшине). Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка оказывается нежиз­неспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой непроходимости кишечника.