Клиника хронического гематогенного остеомиелита

Хронический гематогенный остеомиелит (ХГО) развивается после перенесенного острого и характеризуется многолетним течением, когда чередуются периоды обострения и ремиссии (относительного благополучия). Морфологическим субстратом для подобного течения заболевания, как правило, является участок погибшей в результате перенесенного острого воспаления кости. Со временем он отторгается живой костью, и формируется секвестр, находящийся обычно в костной полости - секвестральной коробке. Частой составляющей ХГО являются гнойные свищи, представляющие собой патологические ходы в тканях, соединяющие остеомиелитическую полость с внешней средой. Обычно свищ открывается на коже своим наружным отверстием и является своеобразным дренажом, сбрасывающим во внешнюю среду избыток образующегося гноя. Являясь безусловной патологией, свищ, тем не менее, позволяет пациенту иногда жить многие месяцы и годы с минимальными проявлениями воспалительного процесса. Когда свищ закрывается или он не в состоянии выполнить дренирование патологического внутрикостного очага, создаются условия для обострения заболевания. Появляются или усиливаются боли, повышается температура, наблюдаются местные признаки острого воспалительного процесса (отек, покраснение и т.д.). В дальнейшем может развиться параоссальная флегмона, либо вновь откроется гнойный свищ. Как правило, пациенты с обострением ХГО в экстренном порядке обращаются за медицинской помощью. Несвоевременно оказанная помощь в этом случае таит в себе опасность распространения гнойного процесса на окружающие ткани, усиления интоксикации, развития сепсиса.

Диагностика хронического гематогенного остеомиелита

Диагностика ХГО в большинстве случаев не представляет затруднений, поскольку обычно пациенты с таким диагнозом уже давно находятся в поле зрения специалиста, знакомого с особенностями течения заболевания. Однако судить о структурных изменениях кости: их характере, выраженности и распространенности можно только на основании проведенного инструментального обследования больного. Обследование начинается с обзорной рентгенографии, которая дает возможность выявить основные патологические изменения в костной ткани. При этом многие детали поражения кости могут быть недоступны даже для опытного глаза. При этом их оценка чрезвычайно важна при планировании хирургического вмешательства, которое является основным способом лечения пациентов, страдающих ХГО. Возможности мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии позволяют объективизировать и детально визуализировать изменения костных структур, что особенно важно при поражении массивных костей, какими являются, например, кости таза, грудина и т.д. Более того, современная инструментальная диагностика остеомиелита в значительном числе случаев предусматривает обязательное выполнение компьютерной томографии (КТ). При ХГО она является абсолютно необходимой. Наличие гнойного свища считается основанием для проведения фистулографии. Исследование предполагает введение в свищевой ход рентгеноконтрасного вещества, с последующим выполнением серии рентгеновских снимков. Фистулография в первую очередь необходима для планирования хирургического вмешательства, поскольку все гнойные свищи подлежат удалению. Магнитно-резонансная томография в диагностике хронического гематогенного остеомиелита имеет вспомогательное значение, помогая в ряде случаев выявить распространенность поражения окружающих кость мягких тканей, в том числе гнойные затеки в сложных анатомических зонах, например, при остеомиелите таза.

Рис. 1. Наружное отверстие гнойного свища у больного хроническим гематогенным остеомиелитом бедренной кости. Определяются многочисленные рубцы после выполненных ранее хирургических вмешательств.

Рис. 2. Фистулограмма того же больного. Определяется утолщение и деформация пораженной остеомиелитом бедренной кости. Контрастное вещество, введенное в наружное отверстие свища, попадает в параоссальную и внутрикостную гнойные полости.

Рис. 3. КТ того же больного. Определяется обширная остеомиелитическая полость в бедренной кости.

Рис. 4. ХГО локтевой кости. Последняя значительно утолщена и деформирована. В костной полости определяется секвестр.

Рис. 5. КТ бедренной кости. Поперечный срез на уровне дистального метаэпифиза. В остеомиелитической полости определяется свободно лежащий костный секвестр.

Рис. 6. Фистулограмма пациента, страдающего ХГО бедренной кости. Контрастируются множественные гнойные свищи, расположенные как в мягких тканях, так и проникающие в остеомиелитическую полость.

Рис. 7. Рентгенологическая картина ХГО бедренной кости. Анамнез заболевания более 40 лет. Определяются выраженные структурные изменения бедренной кости (утолщение, деформация, множественные остеомиелитические полости с расположенными в них секвестрами). Для уточнения объема и характера деструктивных изменений необходимо выполнение КТ.

Лечение хронического гематогенного остеомиелита

Основным методом лечения ХГО является хирургический. Задачи хирургического лечения заболевания включают в себя удаление секвестров и нежизнеспособных участков костной ткани, дренирование костной полости. В ряде случаев возникает необходимость пломбировки или пластики костной полости. Хирургическая тактика и техника при лечении ХГО определяются как распространенностью патологического процесса, так и непосредственно анатомическими особенностями пораженной кости. Важное значение при лечении остеомиелита отводится оценке состояния окружающих мягких тканей, поскольку они имеют важное значение в кровоснабжении кости. Рубцовые и деструктивные изменения окружающих кость мягких тканей существенным образом усложняют задачу хирургического лечения остеомиелита. В ряде случаев на помощь приходят различные кожно-пластические операции.

Одним из основополагающих принципов хирургического лечения ХГО является принцип "не навреди". Это означает то, что неудачно проведенная операция при остеомиелите может существенно ухудшить как общее состояние пациента (например, в результате массивного кровотечения), так и вызвать серьезные функциональные нарушения (послеоперационные переломы, контрактуры суставов и др.).

Хирургическое лечение ХГО наряду с профессиональными навыками требует наличие специального инструментария, позволяющего с минимальной травмой достичь остеомиелитического очага, который при ХГО часто расположен внутрикостно, а также удалить патологически измененные участки, не нарушая кровоснабжения оставшейся кости.

Консервативное лечение дополняет хирургическое или является единственным при наличии противопоказаний или отказе больного от хирургического вмешательства. Задача консервативного лечения в этих случаях будет сводиться к уменьшению выраженности воспалительных явлений. Оно включает в себя антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, физиотерапевтическое лечение, промывание свищей растворами антисептиков.

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациента, страдающего ХГО плечевой кости. В проксимальном отделе кости определяются выраженные костно-деструктивные изменения, расположенные со стороны костно-мозгового канала, т.е. эндостально.

Рис. 9. Фистулограмма того же больного. Введенное в свищ контрастное вещество попадает внутрь кости, образуя депо в остеомиелитической полости в зоне проксимального метаэпифиза плечевой кости.

Рис. 9. Рентгенограмма того же пациента после проведенного хирургического лечения. Выполнена трепанация плечевой кости с остеонекрсеквестрэктомией.

Частота заболеваний острым гемато­генным остеомиелитом и перехода его в хроническую стадию в последние годы не имеет тенденции к сниже­нию, уровень рецидивов заболевания остается высоким.

Клинические проявления острого гематогенного остеомиелита весьма разнообразны и зависят от многих причин: вирулентности микрофлоры, возраста больного, состояния реак­тивности его организма, локализации остеомиелитического очага, предшест­вующего госпитализации лечения и формы заболевания.

Начальные стадии острого гемато­генного остеомиелита характеризуют­ся развитием отека в костном мозге, сопровождающимся сдавленней тон­костенных сосудов и замедлением кро­вотока. Сдавление вен вначале со­провождается расширением артериол, сети капилляров, выхождением в паравазальное пространство красных и белых кровяных телец. В даль­нейшем серозное пропитывание кост­ного мозга — отек — сменяется гной­ной инфильтрацией.

Повышение внутрикостного давле­ния, которое возникает в результа­те набухания соединительной ткани, приводит к стойкому сужению просвета сосудов, нарушению крово­снабжения кости, что является непо­средственной причиной остеонекроза.

Резорбция кости сопровождается образованием различных по величине и форме узур, дефектов, наполнен­ным гноем, патологическими грану­ляциями, которые стечением време­ни сливаются в более крупные очаги костной деструкции, содержащие сек­вестры.

В зависимости от величины и рас­положения омертвевшего участка кос­ти различают тотальный и частич­ные секвестры: корковый, образую­щийся из поверхностных пластов ком­пактного вещества, компактный, воз­никающий из глубоких слоев кости, составляющих стенки костномозгово­го канала, и проникающий — захва­тывающий ту или иную часть ок­ружности цилиндрической кости.

Секвестр обычно имеет неправиль­ную форму с острыми, зазубренными краями. Процесс секвестрации длятся иногда, до 3—б нес и более., На рент­генограмме и при патологоанатомическом исследовании отторгшийся секвестр имеет характерный вид: он окружен секвестральвой полостью, которая заполнена гноем и продукта­ми аутолиза костной ткани и отделе­на от окружающей живой костной ткани демаркационным валом.

Изменения в надкостнице прояв­ляются ее утолщением, разрастани­ем соединительной ткани и образо­ванием серозного экссудата. В даль­нейшем надкостница отслаивается гноем, проникающим из костномоз­гового канала, и образуются субпериостальные абсцессы. При разрыве надкостницы гной проникает в параоссальные пространства, что сопро­вождается развитием воспалительно-некротических изменений в мягких тканях конечности (флегмоны, некроз мышц, тромбофлебит, неврит и т. п.).

При разрушении хряща гной мо­жет проникнуть в сустав — раз­виваются гнойный артрит и вывих.

Наряду с воспалительно-некротиче­скими и дегенеративными измене­ниями в костной ткани при остром остеомиелите происходят репаративные процессы — замещение участ­ков некроза молодой соединительной тканью и костью с новообразован­ными сосудами. В костном мозге оссифицирующий процесс приводит к утолщению костных балок и перекла­дин. Сливаясь в одну компактную массу, губчатый слой окончательно исчезает, а костномозговая полость облитерируется.

В зависимости от тяжести и быст­роты течения остеомиелит принято разделять на отдельные формы: 1) токсическую; 2) септикопиемическую (с метастазами в костях я па­ренхиматозных органах); 3) с преоб­ладанием местных симптомов.

Клиническая картина токсической формы острого гематогенного остео­миелита характеризуется молниенос­ным развитием заболевания с исклю­чительной тяжестью течения, что обусловлено выраженными явления­ми интоксикации.

Как правило, болезнь начинается внезапно, с высокой температуры (до 40 °С), сопровождается ознобом и проливным потом, помрачением, а иногда и полной потерей сознания. Лицо больного гиперемировано, на коже видны токсические высыпания в виде сыпи или петехий, дыхание частое, поверхностное, пульс учащен, слабого наполнения. Сравнительно быстро нарастает сердечно-сосудистая недостаточность, которая может стать причиной летального исхода.

Диагностика этой формы остеомие­лита представляет большие трудно­сти. Местные признаки часто не ус­певают развиться либо они затуше­вываются общими явлениями инток­сикации (при аутопсии обычно не находят гнойников в костях, в костном мозге и других органах обнаружива­ют мелкие полости, заполненные кровянистым содержимым).

Таким образом, клинические про­явления токсической формы острого гематогенного остеомиелита уклады­ваются в понятие и сущность сеп­тического шока с характерной для последнего исключительной тяжестью процесса и высокой летальностью.

Септикопиемическая форма острого гематогенного остеомиелита характе­ризуется тяжелым течением. При этой форме доминируют септические яв­ления с образованием метастатиче­ских гнойников в других органах.

Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39-40 °С, озноба. Сознание больного сохранено, хотя в ряде случаев отмечается за­торможенность. Вольные жалуются на сильные боли в пораженной конечности. Возможно появление сыпи (напоминает сыпь при скарлатине). Отмечаются рвота и понос. Наблюда­ются значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы белой крови влево, токси­ческая зернистость нейтрофилов, уве­личение СОЭ. В некоторых случаях быстро развивается анемия. У больных с данной формой остеомиелита нарушен водно-солевой обмен, раз­виваются обезвоживание организма, гемоконцентрация, гипокалиемия. Воз­никает компенсаторный метаболиче­ский ацидоз в результате образова­ния недоокисленных продуктов об­мена. Местные признаки: припух лость мягких тканей в зоне пораже­ния, локальная болезненность и утол­щение кости. При прогрессировании заболевания возможны субпериостальные абсцессы с прорывом их в мягкие ткани и развитием параоссальной флегмоны. Образование параоссальной флегмоны свидетель­ствует о далеко зашедшем нагноительном процессе.

При образовании гнойных метаста­тических очагов в легких, сердце, почках и других органах состоя­ние больного становится еще более тяжелым, так как присоединивший­ся плеврит, перикардит, менингит, пневмония (вторичная стафилококко­вая деструкция легких) приводят к, развитию сердечно-сосудистой и ды­хательной недостаточности. Клиниче­ски эти явления выражаются тахикар­дией, увеличением границ сердечной тупости, приглушением тонов сердца, появлением систолического шума на верхушке сердца. Легочно-плевральные осложнения сопровождаются раз­витием дыхательной недостаточности.

Третья форма острого гематоген­ного остеомиелита — с преоблада­нием местных симптомов — харак­теризуется чрезвычайной вариабель­ностью и протекает с более или ме­нее выраженной интоксикацией. Вско­ре после начала лечения под дейст­вием антибиотиков интоксикация, уменьшается и на первый план вы­ступают местные симптомы: боль в пораженной конечности распирающе­го характера, локальная болезнен­ность при пальпации, ограничение движений в близлежащих суставах. В ряде случаев отмечается образова­ние отдельных метастатических гной­ников в других костях, суставах, под­кожной клетчатке я других органах. В этих случаях заболевание протекает в менее выраженной интоксикацией и заканчивается более благоприятным исходом по сравнению с более быст­ро текущей септикопиемической формой заболевания.

Эпифизарный остеомиелит имеет ряд особенностей: это заболевание встречается чаще всего у детей в возрасте до 3 лет, протекает благоприят­но и даже при консервативном лече­нии заканчивается нередко выздоровлением с полным анатомическим вос­становлением кости.

При этой форме остеомиелита в процесс вовлекается эпифиз, возника­ет разрушение хряща. Клиническая картина характеризуется общими признаками гнойно-воспалительных заболеваний: беспокойством, потерей аппетита, расстройством функции ки­шечника, повышением температуры тела. Одновременно с этим появля­ются местные признаки: ребенок на­чинает щадить конечность, в области суставов отмечаются гиперемия и отек, который быстро распространя­ется на всю конечность, нередко можно определить глубокую флюк­туацию, при пункции получают се­розный иди гнойный экссудат. Реак­тивное воспаление сустава в связи с анатомической его близостью всегда сопровождает эту форму остеомие­лита.

Лечение острого эпифизарного ос­теомиелита по принятой в послед­ние годы методике преимущественно консервативное. Оно заключается в ранних пункциях сустава, удалении экссудата и введении антибиотиков. Если консервативное лечение неэф­фективно и воспалительный процесс прогрессирует, показаны артротомия, дренирование суставов. В прогности­ческом отношении эпифизарный ос­теомиелит у маленьких детей проте­кает благоприятно вследствие хоро­шей пластической способности кост­ной ткани, ранней хорошей регене­рации, замещения обширных дефек­тов кости и активного рассасыва­ния секвестров. Полное выздоровле­ние с хорошим анатомическим и функ­циональным эффектом при раннем лечении эпифизарного. остеомиелита, по данным литературы, наступает в 80 % случаев.

При поздно начатом, неадекватном лечении процесс любой локализация переходит в хроническую стадию.

Хронический гематогенный остео­миелит отличается от других форм хронического остеомиелита большой протяженностью воспалительного процесса в пораженной кости, нали­чием не одного, а нескольких гнойно-некротических очагов, длительным и торпидным течением с частыми обост­рениями заболевания.

С морфологической точки зрения хронический гематогенный остеомие­лит характеризуется наличием изоли­рованной гнойной полости — очага деструкции — с секвестрами, реже с тотальным поражением всей кости. Очаг, как правило, окружен зоной перифокального остеосклероза. Мяг­кие ткани при данной форме заболе­вания страдают мало (в отличие от других форм остеомиелита).

Клиническое течение хронического гематогенного остеомиелита различно и зависит от периода болезни. В пери­од стойкой ремиссии проявления бо­лезни скудные: имеется свищ с уме­ренным гнойным отделяемым, некото­рые пациенты жалуются на боли в области остеомиелитического очага, но чаще боли отсутствуют. Изменения со стороны крови незначительные — у половины больных отмечаются уве­личение СОЭ и лейкоцитоз. При обо­стрении процесса появляются боли постоянного характера, повышение температуры тела до 38—39 °С, лей­коцитоз, увеличение СОЭ. В области остеомиелитического свища конеч­ность обычно утолщена, кожа горячая на ощупь, выражены отек и гипере­мия, пальпация резко болезненна. Обострение хронического остеомиели­та связано обычно с временным закрытием ранее функционировавше­го гнойного свища.

Больных с бессвищевыми формами хронического гематогенного остеомиелита можно разделить на две группы: больных, у которых свищ ранее функционировал, но к моменту гос­питализации закрылся, и больных, у которых заболевание с самого нача­ла протекало вяло, без образования свища и выраженной костной деструк­ции. Бессвищевые формы хроническо­го гематогенного остеомиелита — атипичное, но нередкое течение болез­ни, обусловленное ослаблением виру­лентности микрофлоры.

Наиболее часто остеомиелитические очаги располагаются в бедренной и большеберцовой костях. При пора­жении бедренной кости в половине случаев очаг остеомиелита локализу­ется в дистальном метафизе.

Диагностика хронического гема­тогенного остеомиелита несложна. Она базируется на анамнестических сведениях о перенесенном остром остеомиелите, данных объективного исследования (наличие гнойного сви­ща, локальной болезненности, утол­щения конечности). В более редких, атипично протекающих случаях сим­птомы заболевания скудны, поэтому диагностика их связана подчас с боль­шими трудностями.

Основу диагностики хронического остеомиелита составляет рентгеногра­фия пораженной конечности. На рент­генограмме характерными признака­ми является утолщение кости с одной или несколькими полостями, в кото­рых видны секвестры, которые могут и отсутствовать. Костная полость окружена зоной склероза. Вследствие этого костномозговой канал или су­жен, или совсем не виден на рент­генограмме. Последним актом диаг­ностики является трепанация кости, во время которой удается вскрыть различные по величине костные полости, содержащие гной.

Хронический гематогенный остео­миелит может или протекать как местный нагноительный процесс, или сопровождаться метастатическими гнойными поражениями других тка­ней и органов (пиемическая форма). Обострение пиемической формы забо­левания сопровождается распростра­нением гнойной инфекции за пределы костей и возникновением метаста­тических очагов в скелетных мышцах, подкожной клетчатке, в жизненно важных органах с симптомами реци­дивирующего сепсиса.

Длительное течение (годами и де­сятилетиями) всех форм хронического гематогенного остеомиелита, возник­новение обострений после периодов затишья, тяжелые осложнения (ами­лоидов, почечнокаменная болезнь, ал­лергия, деформации) давали в прош­лом основание считать остеомиелит заболеванием неизлечимым.

Лечение хронического гематогенно­го остеомиелита до настоящего вре­мени остается актуальной проблемой хирургии.

В комплексном лечении хрониче­ского гематогенного остеомиелита важное место занимает рациональная антибиотикотерапия. Выбор антибио­тиков производится с учетом чувстви­тельности флоры. Важен правильный выбор пути введения антибиотика. При остеомиелите внутримышечное введение антибиотика часто бывает малоэффективным вследствие того, что он поступает в очаг в малых концентрациях или вообще не дости­гает возбудителя. В настоящее время используются внутрикостный и внут­ривенный пути введения антибиоти­ков при лечении больных как в острой, так и в хронической стадии остео­миелита.

Важное значение в борьбе со ста­филококковой инфекцией приобрета­ют средства и пути повышения специфической и неспецифической иммунологической реактивности орга­низма. В качестве средств специфи­ческой иммунотерапии стафилококко­вой инфекции при остеомиелите ис­пользуют стафилококковый анаток­син, антистафилококковую гиперим­мунную плазму или антистафилокок­ковый гамма-глобулин. Для преду­преждения рецидива проводят пов­торную активную иммунизацию ста­филококковым анатоксином. Мощное специфическое воздействие на возбу­дитель оказывает стафилококковый бактериофаг.

При свищевых формах хрониче­ского гематогенного остеомиелита местно применяют протеолитические ферменты (химопсин, химотрипсин, трипсин), которые очищают рану от некротических остатков тканей, что сокращает сроки заживления, снижа­ет антибиотикорезистентность пато­генной микрофлоры. У больных, по­лучающих протеолитические фермен­ты, значительно уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей, отмечается более быстрое, чем обычно, отторжение некротических тканей и появление грануляций.

В комплекс лечебных мероприятий у больных хроническим гематогенным, остеомиелитом входят также актив­ная витаминотерапия (В₁, В₁₂, А, боль­шие дозы витамина С), полноценное белковое питание, переливание крови, кровезаменителей, плазмы, примене­ние метилурацила, фурагина.

Все эти мероприятия наряду с фи­зиотерапевтическими методами лече­ния применяют как в период предопе­рационной подготовки, так и в после­операционном периоде у больных с острым и хроническим остеомиели­том. Оперативное лечение остается основным методом терапии гематоген­ного остеомиелита.

Гематогенный остеомиелит – это гнойное воспаление кости, возникающее в результате заноса микробов с током крови из гнойничков на коже, гнойных ран и воспалительных очагов в различных органах. В первые сутки преобладают симптомы общей интоксикации: высокая температура, тошнота, рвота, ознобы, слабость и головная боль. Затем возникают интенсивные боли и значительный отек конечности. В последующем гной проникает в мягкие ткани, образуя флегмону, и может прорываться через кожу с формированием свищей. Диагноз выставляется на основании симптомов и данных лабораторных исследований. Рентгенография информативна только с третьей недели болезни. Лечение – антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, вскрытие и дренирование гнойников.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Симптомы гематогенного остеомиелита
• Диагностика
• Лечение гематогенного остеомиелита
• Цены на лечение

Общие сведения

Гематогенный остеомиелит (от лат. haematogenus происходящий из крови, osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – гнойный процесс в костной ткани, возникший в результате заноса инфекции через кровь. Этот вид остеомиелита является тяжелым заболеванием, поражающим преимущественно детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет. Могут страдать и дети младшей возрастной группы. У мальчиков встречается втрое чаще, чем у девочек. Взрослые заболевают очень редко. Начинается остро, но в последующем иногда переходит в хроническую форму и может тянуться в течение многих лет – этим обусловлено наличие определенного количества взрослых пациентов, страдающих гематогенным остеомиелитом. Гнойное воспаление может развиться в любой кости, но чаще поражаются длинные трубчатые кости (плечевая, бедренная, большеберцовая). Лечение гематогенного остеомиелита осуществляют травматологи-ортопеды.

Причины

Чаще всего возбудителем болезни становится золотистый стафилококк. Реже гематогенный остеомиелит вызывается пневмококком, стрептококком и кишечной палочкой. Началу заболевания предшествует бактериемия (наличие микробов в крови), которая может возникать из-за наличия крупных гнойных процессов, так и вследствие небольших очагов инфекции (фурункулы, нагноившиеся ссадины, гнойники в миндалинах при ангине, гной при остром отите). При этом специалисты в области травматологии отмечают, что остеомиелит может развиваться как на фоне существующей инфекции, так и спустя много месяцев или даже лет.

Предрасположенность детей к гематогенному остеомиелиту объясняется особенностями строения костей в детском возрасте. У детей метафиз имеет очень широкую разветвленную сеть сосудов с замедленным кровотоком, что обусловлено необходимостью поставлять большое количество питательных веществ в зону роста кости. Сосуды метафиза не сообщаются с сосудами эпифизарного хряща, поэтому многие артериолы слепо заканчиваются на границе метафиза и эпифиза, что создает благоприятные условия для задержки патогенных микроорганизмов. Попадая в эту зону, микробы создают очаги дремлющей инфекции, которая может активизироваться при ослаблении организма или незначительной травме.

Патогенез

Вначале в толще костного мозга метафизарной зоны формируется небольшой гнойник. Поскольку устойчивость эпифизарного хряща к нагноению достаточно высока, гной распространяется в сторону диафиза, разрушая костный мозг и тем самым лишая кость питания изнутри. Через гаверсовы каналы гной проникает под надкостницу и отслаивает ее от кости, так кость лишается питания снаружи. Оставшаяся без питательных веществ кость разрушается, образуется участок остеонекроза.

Токсины из очага инфекции поступают в окружающие ткани и активно всасываются в кровь, что обуславливает развитие бурной интоксикации. А высокое давление гноя в полости, ограниченной костномозговым каналом, вызывает резкие, очень интенсивные боли. В последующем гной расплавляет надкостницу и проникает в мягкие ткани, вследствие чего формируется межмышечная флегмона. При прорыве флегмоны наружу образуется свищ на коже.

Симптомы гематогенного остеомиелита

Септико-пиемическая форма заболевания сопровождается выраженной интоксикацией и быстрым развитием местных изменений. Болезнь начинается с повышения температуры до 39-40 градусов. Состояние пациента тяжелое, характерны ознобы, повторная рвота и головные боли. Возможен бред и потеря сознания. Иногда выявляется гемолитическая желтуха. На вторые сутки появляются очень интенсивные, четко локализованные боли и быстро нарастающий отек мягких тканей. Конечность находится в вынужденном положении, движения невозможны из-за боли. Кожа над пораженной областью напряжена, отмечается местная гиперемия и гипертермия.

Гематогенный остеомиелит часто сочетается с артритом близлежащих суставов. По анализам выявляется метаболический ацидоз, гипонатриемия, гиперкальциемия и гиперкалиемия, а также циклические изменения свертывающей системы крови: вначале развивается гиперкоагуляция, в последующем – гипокоагуляция и фибринолиз. Нарушаются функции печени и почек. При развитии сепсиса формируются гнойные очаги в различных органах. Возможно множественное поражение костей, гнойный перикардит или гнойная деструктивная пневмония.

При местной форме гематогенного остеомиелита преобладает локальная симптоматика: боли, отек и гиперемия конечности. Общее состояние страдает меньше, чем при других формах, может незначительно ухудшаться, а иногда – даже оставаться удовлетворительным.

Токсическая (адинамическая) форма наблюдается достаточно редко. Характерно молниеносное развитие и очень тяжелое течение. В первые сутки возникает нарастающий токсикоз, сопровождающийся резким повышением температуры, появлением менингеальных симптомов, резким снижением артериального давления и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Наблюдаются судороги и потеря создания, сменяющиеся адинамией. Местная симптоматика на начальных стадиях слабо выражена, что существенно затрудняет постановку диагноза.

Диагностика

Диагноз гематогенный остеомиелит выставляется специалистом в сфере травматологии и ортопедии на основании клинической картины и данных лабораторных исследований, свидетельствующих об остром инфекционном процессе. При подозрении на нарушение работы внутренних органов и распространение инфекции назначаются консультации соответствующих специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, нефролога. В зависимости от локализации выполняется рентгенография бедренной кости, рентгенография плечевой кости и т. д.

Рентгенологическое исследование повторяют в динамике, поскольку на начальных стадиях болезни изменения на рентгенограммах отсутствуют. Примерно спустя две недели от начала заболевания на снимках появляются признаки периостита, а несколько позже начинают выявляться признаки смазывания и разрежения губчатой кости в области метафиза. Через 2-4 месяца после появления первых симптомов на рентгенограммах обнаруживаются секвестры. Для уточнения расположения секвестров, свищевых ходов и полостей выполняется фистулография, радиотермия, МРТ кости и УЗИ пораженного сегмента.

Лечение гематогенного остеомиелита

Лечение проводится в условиях травматологического отделения. Для борьбы с инфекцией назначают внутримышечные и внутривенные инъекции полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов или линкомицина. В некоторых случаях раннее начало антибиотикотерапии позволяет остановить развитие воспалительного процесса и ликвидировать гнойный очаг до начала разрушения кости и образования секвестров. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия с использованием плазмы, кровезаменителей и кристаллоидных растворов. Назначаются препараты симптоматического действия.

Местное лечение включает в себя иммобилизацию пораженной конечности. При образовании гнойника в области метафиза или диафиза выполняют вскрытие, создавая фрезевые отверстия в кости, и осуществляют проточно-промывное дренирование. Межмышечные флегмоны широко вскрывают и дренируют. В полости гнойников, расположенных в кости и мягких тканях, вводят антибиотики. В послеоперационном периоде осуществляют антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию. Иммобилизацию продолжают до полного купирования воспаления.