Клиника переломов костей у детей

Общими клиническими признаками переломов являются

• боль,
• нарушение функции,
• травматическая припухлость,
• деформация,
• патологическая подвижность и крепитация (рис. 16).

Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при полных переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением целости кости сопровождается болью и хотя бы частичной потерей функции.

Рис. 16. Деформация области локтевого сустава и нижней трети предплечья вследствие чрезмыщелкового перелома плечевой кости и костей предплечья со смещением костных отломков.

При полных переломах обнаруживают изменения контуров конечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные движения в травмированном сегменте конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдания ребенка и вызывает страх перед предстоящими манипуляциями.

Симптомы, характерные для полного перелома, могут отсутствовать при надломах. В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизменными, и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

Особенностью переломов костей у ребенка является повышение температуры в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что связано с всасыванием содержимого гематомы.

Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, при эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах. У маленьких детей также большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения дает тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки при диагностике перелома чаще наблюдаются у маленьких детей. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях наблюдаются искривления конечности и нарушение ее функции.

Припухлость, болезненность и нарушение функции конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите, поэтому тактически необходимо во всех случаях при местной припухлости и болезненности в области костей и суставов, сопровождающихся щажением конечности, делать рентгеновский снимок. В процессе диагностики и лечения переломов костей конечностей у детей иногда необходимо более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объема движения в суставах (рис.17).

Рис. 17. Объем движений (в градусах). А — в плечевом суставе: сгибание — разгибание, отведение — приведение. Измерение длины верхней конечности: а — длина верхней конечности от акроминального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости; б — длина плеча от акромиального отростка до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости; в — длина предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Б — в локтевом суставе; сгибание—разгибание. В — в лучезапястном суставе: сгибание—разгибание, отведение—приведение. Г — ротационные движения предплечья: супинация—пронация. Д — в тазобедренном суставе: отведение — приведение. Измерение длины нижней конечности сантиметровой лентой: а — относительная длина нижней конечности от передней поверхности ости подвздошной кости до внутренней лодыжки голени; б — абсолютная длина бедра от большого вертела до суставной щели коленного сустава; в — длина голени от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки; г — абсолютная длина нижней конечности от большого вертела до нижнего края наружной лодыжки. Е — сгибание—разгибание в тазобедренном суставе, коленном и голеностопном суставах.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом [1] . К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

До прихода врача нельзя:

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

94% переломов у детей требуют консервативного лечения [2] . Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

• внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
• при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
• открытые переломы;
• неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
• патологические переломы;
• повреждение магистрального сосуда или нерва;
• межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

1. Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
2. Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
3. Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

1. Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
2. Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
3. Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
4. Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

1. Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
2. Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
3. Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
4. Упражнения в воде.
5. Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Реабилитация ребенка после перелома требует координированного участия многих специалистов. Так, в нашем центре это мультидисциплинарная бригада, включающая физиотерапевта, врача ЛФК, эрготерапевта, логопеда, нейропсихолога и, конечно же, педиатра. Мы используем игровые методики, которые могут помочь маленьким пациентам восстановить амплитуду движений, мышечный тонус и координацию. Терапевтические сеансы проходят не только с пользой для пациента, но и весело. Ребенок постоянно находится в комфортных условиях, чувствует себя как дома, и это ускоряет восстановление.

Восстановительная терапия учитывает уникальные потребности каждого ребенка и проходит в интенсивном режиме: до пяти часов в день шесть дней в неделю. Вся работа проводится индивидуально, один на один с ребенком и его родителем.

Наши специалисты оценивают способность ребенка выполнять различные действия при участии в спортивных состязаниях и играх, ходьбе, беге, оценивают диапазон движения и мышечную силу. Реабилитологи занимаются исправлением нарушений двигательной активности, разрабатывают программу для улучшения баланса, координации, силы и выносливости ребенка.

Мы делаем все возможное, чтобы ребенок смог достичь оптимальной самостоятельности и адекватного объема двигательной активности как можно быстрее и вернулся в привычную среду сверстников.

Реабилитация после переломов зависит не только от тяжести травмы, но и от возраста пациента.

При выборе медицинского центра стоит обратить внимание на учреждения, специализирующиеся на детской реабилитации и имеющие положительный опыт в решении подобных проблем.

Своевременно начатая реабилитация повышает шансы на устранение последствий переломов.

Некоторые реабилитационные центры предлагают фиксированную стоимость услуг.

Получить консультацию, узнать больше о реабилитационном центре, а также забронировать время лечения можно с помощью онлайн-сервиса.

Ре­а­би­ли­та­ци­он­ные цент­ры обя­за­тель­но долж­ны обес­пе­чи­вать вы­со­кий ком­форт про­жи­ва­ния ма­лень­ких па­ци­ен­тов: жиз­не­ут­верж­да­ю­щую эмо­ци­о­наль­ную ат­мо­сфе­ру, иг­ро­вые ком­на­ты, при­вет­ли­вый пер­со­нал, пол­но­цен­ное и раз­но­об­раз­ное пи­та­ние и, ко­неч­но, воз­мож­ность пре­бы­ва­ния ро­ди­те­лей, ба­бу­шек или де­ду­шек на про­тя­же­нии все­го кур­са ре­а­би­ли­та­ции. По­это­му обя­за­тель­но кон­тро­ли­руй­те, ка­кие усло­вия со­зда­ны в ме­дуч­реж­де­нии для пре­бы­ва­ния ва­ших де­тей.

Переломы костей у детей встречаются реже, чем у взрослых, а особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение переломов, характерных именно для детей.

• У ребенка кости тоньше и менее минерализованы, чем у взрослого, но содержат большее количество эластических и коллагеновых волокон.
• Обильно снабжаемая кровью толстая надкостница образует вокруг кости амортизирующий футляр, который придает ей большую гибкость.
• Широкий эластический ростковый хрящ между метафизарным отделом и эпифизом ослабляет силу, действующую на кость.
• При падении меньшая масса тела детей и хорошо развитый покров мягких тканей так же ослабляют силу повреждающего агента.

Эти анатомические особенности, препятствующие возникновению переломов костей у детей, обусловливают возникновение повреждений скелета, характерных только для детского возраста:

• поднадкостничные переломы,
• эпифизеолизы,
• остеоэпифизеолизы
• апофизеолизы
• перелом по типу "зеленой ветки"

Поднадкостничный перелом может является неполным переломом диафизов длинных трубчатых костей от сгибания и наиболее часто встречается на предплечье. При этом на выпуклой стороне кости определяется разрыв кортикального слоя, а на вогнутой - сохраняется нормальная структура.

Возможны компрессионные переломы с минимальным смещением отломков и чаще всего наблюдаются в метафизах костей предплечья и голени. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз – повреждения эпифиза, являются самыми частыми повреждениями костей скелета у детей. Диафизы трубчатых костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально в период внутриутробного развития. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) оссифицируются в различные сроки после рождения ребенка. Рост кости после рождения в ширину происходит за счет остеобластов надкостницы, а в длину - за счет клеток хрящевой пластинки между эпифизом и метафизом. Ростковая зона эпифизарной пластинки закрывается лишь после завершения роста кости в длину.

Если самый устойчивый к перелому элемент скелета ребенка – надкостница, то самое слабое звено – рыхлая хрящевая зона роста, которая и страдает при травме в первую очередь. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз чаще возникает в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз. Внесуставное расположение эпифизарного хряща за счет более дистального прикрепления суставной сумки и связок (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости), способствует отрыву эпифиза.

При этом, на противоположной месту приложения силы травмирующего агента стороне от метафиза часто отрывается небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль в диагностике эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен. В местах, где капсула прикрепляется к метафизу так, что зона роста не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав, проксимальный конец большеберцовой кости), эпифизеолиз наблюдается крайне редко. В таких случаях перелом будет внутрисуставным.

Участок эпифиза, наиболее подверженный травме, представляет собой зону гипертрофии хрящевых клеток. Зона зародышевых и неделящихся клеток обычно не страдает и их кровоснабжение не нарушается. Именно поэтому эпифизеолизы, как того можно было бы ожидать, редко приводят к нарушению роста кости.

Широкое распространение за рубежом получила классификация эпифизарных повреждений Salter-Harris, согласно которой выделяют пять типов повреждений:

• повреждения I типа – отрыв по линии эпифизарного росткового хряща. Зародышевый слой не вовлечен, нарушений роста не происходит. Такие переломы очень распространены, их легко репонировать и они редко приводят к поздним осложнениям;
• повреждения II типа - отрыв по линии эпифизарной пластинки с отколом части метафиза. Эти переломы так же имеет благоприятный прогноз;
• повреждения III типа - отрыв по линии ростковой зоны сопровождается переломом эпифиза, проходящим через суставную поверхность. Этот перелом проходит через зародышевый слой. При таких повреждениях очень важно точное сопоставление отломков. Даже при анатомически точном сопоставлении прогноз в отношении изменений роста кости трудно предсказуем.
• повреждения IV типа – отрыв проходит через ростковую зону и метафиз. Если не выполнена анатомически точная репозиция, почти всегда неизбежно нарушение роста кости. Часто требуется открытая репозиция с внутренней фиксацией;
• повреждения V типа трудны для диагностики, поскольку являются вколоченными переломами, при которых разрушается ростковая зона и часто происходит прекращение роста кости. Как и при других повреждениях эпифизарной пластинки, важна точная диагностика.

Апофизиолизом называется отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы, дополнительные точки окостенения, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером апофизиолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Диагностика переломов костей у детей более трудна, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем больше трудностей. Клинические признаки переломов - боль, отек, деформация конечности, нарушение функции, патологическая подвижность и крипитация. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков.

Наиболее постоянный признак перелома боль и хотя бы частичная потеря функции. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, может явиться дополнительным шокогенным фактором, и при этом не является основным признаком перелома.

Признаки, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах и поднадкостничных переломах. Возможно сохранение движений в конечности, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности остаются неизмененными. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3-летнего возраста. Недостаточность анамнеза и возможное отсутствие смещения отломков затрудняют диагностику. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит к развитию деформации конечности и нарушению ее функции в последующем.

Общие принципы лечения детских переломов костей

В лечении переломов костей у детей предпочтение отдается консервативным методам. Большинство переломов можно излечить путем одномоментной репозиции отломков под периодическим рентгенологическим контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала. Репозицию переломов предпочтительно проводить под общим обезболиванием. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией с введением в гематому на месте перелома 1% или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка). Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.

Иммобилизацию конечности осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении гипсовой лонгетой с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевыми бинтами. На следующий после репозиции день края лонгеты необходимо слегка ослабить. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности).

В случае необходимости, после спадения посттравматического отека, гипсовую лангету можно укрепить дополнительной лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6-7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль (один раз в 5-7 дней) положения костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторной репозиции отломков.

Метод лейкопластырного и скелетного вытяжения применяют при лечении переломов голени и бедра со смещением. Переломы бедра у грудных детей лечат лейкопластырным вытяжением по Шеде. Скелетное вытяжение особенно эффективно у детей с хорошо развитой мускулатурой, у которых происходит значительное смещением костных отломков за счет посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальная.

Идеального сопоставления отломков, в том числе с применением оперативного вмешательства, требуют внутрисуставные переломы, так как неполное устранение смещения ведет к нарушению функции сустава. С возрастом эти нарушения не только не уменьшаются, но даже прогрессируют. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусную или вальгусную деформацию. Это особенно актуально при переломах в области локтевого сустава.

Открытую репозицию у детей производят особо тщательно с использованием щадящего оперативного доступа, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов. Для стабилизации костных отломков наряду с фиксацией спицами Киршнера, Бека, шовным материалом, в детской травматологии используют внутренние (металлические пластины, штифты и шурупы) и наружные (спицевые и стержневые аппараты) фиксаторы.

Интрамудуллярный остеосинтез эластичными стержнями целесообразно применять у детей старшего возраста при диафизарных скошенных, винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени. Данный вид остеосинтеза позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это уменьшает возможность развития постиммобилизационных осложнений: мышечной гипотрофии, пролежней и др.

Использование внеочагового остеосинтеза позволяет наряду со стабилизацией костных фрагментов проводить местное лечение поврежденных мягких тканей, раннюю реабилитацию поврежденной конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков.

При лечении открытых переломов со значительным смещением отломков и повреждением мягких тканей, при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Илизарова. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломах костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии. Применение металлических штифтов для интрамедуллярного остеосинтеза, способных повредить эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг, возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей при отсутствии других возможностей остеосинтеза.

Сроки консолидации переломов у детей меньше, чем у взрослых, и чем меньше возраст ребенка, тем они короче. Удлиняются они у детей ослабленных, страдающих эндокринными и хроническими заболеваниями, а также при открытых переломах. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты восстановительное лечение (лечебная физкультура и физиотерапевтические процедуры) показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при тугоподвижности в локтевом суставе. Массаж вблизи места перелома при внутри- и околосуставных повреждениях противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к оссифицирующему миозиту.

Для оценки результатов лечения переломов костей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с определением абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах. Диспансерное наблюдение в течение 1,5-2 лет рекомендуется для своевременного выявления нарушения роста кости в длину при переломах в ростковой зоне, а так же после внутри- и околосуставных переломов.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.