Клычкова консервативное лечение косолапости

Косолапость – аномалия развития костно-мышечной системы, характеризующаяся отклонением пальцев кнутри, подгибанием внутреннего края подошвы вверх и кнутри. Проявляется внешней деформацией, изменением походки, ограничением движений стопы. Возможны боли. Диагностика косолапости у детей до 3-х мес. проводится при помощи УЗИ, у детей более старшего возраста — с помощью рентгенологического исследования. Лечение осуществляется ортопедом и включает ношение ортопедической обуви, массаж, гимнастику, физиотерапию, возможно использование гипсовых повязок и специальных шин.

МКБ-10

Общие сведения

Косолапость (эквиноварусная деформация стопы) – одна из самых распространенных аномалий развития костно-мышечной системы (33-38%). Как правило, возникает с двух сторон. У мальчиков косолапость выявляется в два раза чаще, чем у девочек.

Причины косолапости

Причины развития патологии до конца не ясны. Предполагают, что факторами риска возникновения косолапости могут быть аномалии положения плода, недостаток околоплодных вод, курение, прием алкоголя и наркотических препаратов. Вследствие неблагоприятного воздействия на плод нарушается развитие костей стопы, мышц и нервов голени. Возможна вторичная косолапость, возникающая вследствие патологии других отделов костно-мышечной системы.

Классификация

В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды косолапости:

Идиопатическая косолапость. Характеризуется уменьшением таранной кости, сочетающимся с патологическим расположением ее шейки, эквинусом (конской стопой), при котором пятка подтянута вверх, а стопа изогнута в сторону подошвы, нарушением расположения передней части стопы по отношению к задней, нарушением развития суставных поверхностей суставов стопы, укорочением икроножной мышцы, нарушением развития большеберцовых сосудов в передних отделах голени.
Постуральная (позиционная) косолапость. Пяточная и таранная кости не изменены. Суставные поверхности нормально развиты и находятся в состоянии подвывиха.
Врожденная косолапость, сочетающаяся с врожденной нейропатией и миопатией. Деформация стопы носит вторичный характер, вызывается патологией развития других отделов костно-мышечной системы (множественные искривления костей конечностей, двухсторонний врожденный вывих бедра и т.д.).
Синдромологическая косолапость. Сочетание предыдущей формы косолапости с внескелетной патологией (амниотические перетяжки, аномалии развития почек и т.д.).

Симптомы косолапости

Наблюдается эквинус, варусная деформация (стопа подогнута, пальцы отклонены кнутри) и супинация (стопа развернута подошвой кверху и кнутри). Движения в голеностопном суставе ограничены. Из-за изменения положения стопы ребенок с косолапостью при ходьбе опирается не на всю подошву, а на наружный край стопы. Развивается своеобразная походка, при которой больной во время каждого шага перешагивает через опорную ногу.

Со временем нарушения усугубляются. Кости стопы еще больше деформируются, возникают подвывихи в суставах стопы. Кожа наружной поверхности стоп становится грубой. Не участвующие в ходьбе мышцы голеней атрофируются, нарушается работа коленных суставов. Чем позже начато лечение врожденной косолапости, тем труднее компенсировать возникшие нарушения и восстановить форму стопы.

Диагностика

Важно определить, является ли косолапость истинной (обусловленной нарушением развития костей стопы) или позиционной. При позиционной косолапости стопа пациента более подвижна, активно или пассивно выводится в нормальное положение. Эквинус слабо выражен. На тыле стопы есть поперечные складки, свидетельствующие о достаточной подвижности. Как правило, позиционная косолапость самостоятельно исчезает в течение первых недель жизни ребенка, однако, при выявлении этой формы косолапости в любом случае показана консервативная терапия.

Рентгенографические методы исследования неинформативны при обследовании детей до 3 месяцев, поскольку в этом возрасте кости состоят преимущественно из хрящевой ткани и не отображаются на рентгенограммах. Детям старше трех месяцев проводят рентгенографическое исследование в двух проекциях: переднее-задней и боковой. Рентгенограммы делаются при максимально возможном подошвенном и тыльном сгибании стопы. Для обследования детей до 3 месяцев используется УЗИ. Этот метод абсолютно безвреден, но менее информативен, поскольку позволяет увидеть лишь один из двух уровней (вид сбоку или сверху).

Лечение косолапости

Тактика лечения выбирается травматологом-ортопедом в зависимости от выраженности патологии. Лечение должно быть как можно более ранним, последовательным и постоянным. Исход лечения зависит от степени косолапости. При легкой степени косолапости в 90% случаев удается добиться исправления положения стопы без операции. Тяжелая степень косолапости исправляется консервативно всего в 10% случаев.

Консервативная терапия косолапости начинается с первых недель жизни больного, поскольку в этот период костные структуры стопы ребенка очень мягкие и стопу можно без операции перевести в правильное положение. Назначается лечебная гимнастика и массаж стоп. Применяется мягкая фиксация стоп при помощи фланелевых бинтов. После исправления формы стопы на ножку ребенка накладывают специальную шину. При более выраженной косолапости проводится поэтапное выведение стопы в правильное положение с использованием гипсовых повязок.

В последующем детям с косолапостью показано физиолечение, массаж, лечебная гимнастика, ношение ортопедической обуви. На ночь на ноги накладывают специальные полиэтиленовые шины. При неэффективности консервативной коррекции косолапости выполняется операция. Хирургическое лечение проводится по достижении ребенком возраста 1-2 лет, включает в себя пластику сухожилий, связочного аппарата и апоневрозов стопы. В послеоперационном периоде назначается ношение гипсовых повязок сроком до полугода.

Косолапость – сложное заболевание, заключающееся в деформации стопы и голени и нарушении их функции. Патология затрагивает мышцы, сухожилия, костную ткань, суставы, часто – нервы и сосуды. Формируется эта болезнь во время развития плода еще на ранних сроках беременности по не до конца установленным причинам. Обычно деформация стоп – двухсторонняя.

Косолапости в большей мере подвержены мальчики. Лечение врожденной косолапости должно начинаться у детей до достижения ими возраста одного года или вертикализации. В противном случае болезнь будет препятствовать нормальной ходьбе. Если же провести эффективное лечение врожденной косолапости в нормальные сроки, то в будущем стопа будет функционировать, ребенок сможет носить обычную обувь, не будет испытывать болей, сможет заниматься спортом.

Если вы заметили у ребенка признаки косолапости, обратитесь к ортопеду. Врач назначит диагностику (УЗИ или рентгенографию) и подберет оптимальный способ лечения.

Существует две основные методики терапии – оперативное исправление дефекта и консервативные способы.

Оперативное лечение косолапости

Традиционно у детей это заболевание лечилось методом гипсования, а при его неэффективности назначалась хирургическая операция. Она также показана, если нарушена анатомия стопы и снижена функция мышц. Вмешательство показано, когда ребенок достигнет возраста одного-двух лет. Для коррекции применяются релизы по Штурму, Зацепину и др., а также пластика связочного аппарата, сухожилий и апоневроза стоп. Сухожилия могут удлиняться и сшиваться, связки стопы – пересекаться. В некоторых случаях приходится корректировать также костные структуры. Операция может предполагать фиксацию стопы при помощи спиц или аппарата Илизарова. Однако чаще всего в периоде реабилитации на срок до шести месяцев показано ношение гипсовой повязки.

Хирургическая методика характеризуется большим процентом рецидивов – по мировой статистике, показатель достигает 64%.

Консервативное лечение косолапости

Терапия должна начинаться как можно раньше, быть постоянной и последовательной. Результат лечения во многом зависит от того, какова у пациента разновидность косолапости:

идиопатическая – таранная кость уменьшена, пятка подтянута кверху, стопа изгибается по направлению к подошве, икроножная мышца укорочена, есть патологии развития большеберцовых сосудов;
постуральная – суставные поверхности развиты в норме, но находятся в стадии подвывиха;
врожденная, сочетающаяся с миопатией и нейропатией (тоже врожденного характера), – вторичное поражение стопы, спровоцированное нарушениями в развитии других мышц и костей;
синдромологическая – сочетание предыдущего вида с внескелетными нарушениями.

Влияние на эффективность терапии оказывает и степень косолапости. При легкой степени возможно вылечить консервативно до 90% пациентов, а при тяжелой – только 10%.

Консервативное лечение должно проводиться с первых недель жизни, потому что в это время кости очень мягкие и без операции можно вернуть стопе правильное положение. Как правило, назначается массаж, лечебная гимнастика, мягкая фиксация специальными бинтами из фланели. Когда стопа принимает нужную форму, накладывают шину. Гипсовые повязки применяются при выраженной степени дефекта.

После лечения детям показан массаж, физиотерапия, лечебная гимнастика, ортопедическая обувь.

Лечение косолапости по методу Понсети

Преимущества этого способа терапии:

Методика Понсети позволяет корректировать косолапость с учетом особенностей строения костей и мышц ребенка, а также состояния соединительной ткани. Ее основные плюсы:

высокая эффективность;
атравматичность;
полное восстановление функции стопы;
гипсование – не дольше 2,5 месяцев.

Лечение включает три основных этапа. Рассмотрим их подробнее.

Наложение гипсовых повязок в первые недели жизни очень эффективно, благодаря мягкости и эластичности сухожилий ребенка, их способности растягиваться в нужном направлении. При этом отсутствует боль и существенный дискомфорт.

Повязки нужно менять раз в неделю, накладывать от пальцев до верха бедра. Каждый раз их накладывают в новом положении, благодаря чему стопа и исправляется. Обычно нужно от 4 до 7 повязок, в зависимости от тяжести болезни и возраста ребенка.

При косолапости ахиллово сухожилие укорочено и препятствует опусканию пятки. Из-за этого почти все дети при косолапости нуждаются в его удлинении. По методу Понсети применяется щадящая техника – закрытая ахиллотомия. Она проводится без наркоза детям в возрасте до 2 лет, длится несколько минут. После процедуры как само сухожилие, так и его функции полностью и максимально быстро восстанавливаются. Далее снова накладывается гипсовая повязка на срок три недели.

Закрепление результата – брейсы

Брейсы – это пара обуви на раздвигающейся планке, фиксирующая стопы в специальном положении, чтобы избежать рецидива заболевания. В первые три месяца после окончания лечения брейсы носят 23 часа в сутки, снимать их можно только для умывания и переодевания. Через некоторое время их надевают ребенку примерно на 15 часов в сутки, а затем – только на время сна (дневного и ночного). В последнем режиме брейсы ребенок должен носить до 2-4-х, иногда до 5-ти лет. В остальное время, кроме сна, ребенок может носить обычную обувь, играть, гулять, заниматься спортом без ограничений.

Если не уделить этому этапу лечения должного внимания, то вероятность рецидива составляет 80%.

Полный текст:

Проанализированы результаты лечения 350 детей с врожденной косолапостью различными методиками на протяжении 10 лет. Наиболее эффективными являются методы, основанные на биомеханике стопы. Своевременность, преемственность, доступность высокоэффективных методов раннего лечения врожденной косолапости у детей и внедрение наиболее современных методик, таких как метод Понсети, в повседневную клиническую практику позволяет улучшить конечный результат лечения.

к.м.н., доцент руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний

1. Виленский, В.Я. К вопросу о рецидивах при консервативном лечении врожденной косолапости / В.Я. Виленский // Ортопед., травматол. – 1984. – №7. – С. 36–40.

2. Врожденные и приобретенные деформации стоп у детей и подростков : пособие для врачей / сост. М.П. Конюхов, И.Ю. Клычкова, Ю.А. Лапкин, Л.А. Дрожжина. – СПб., 2000. – 48 с.

3. Пат. РФ 230137, МПК Способ лечения тяжелой степени косолапости у детей с 4-месячного возраста / Клычкова И.Ю. – № 2005120835/14 ; заявл. 04.07.2005 ; опубл. 20.06.2007, Бюл. № 17.

4. Пат. РФ 02387396, МПК A61B17/56. Способ консервативного лечения косолапости у детей с первых дней жизни / Клычкова И.Ю. – № 2008133767/14 ; заявл. 15.08.2008; опубл. 27.04.2010, Бюл. № 12.

5. Чугуй, Е.В. Результаты лечения врожденной косолапости модифицированной повязкой Финка – Эттингена и эластоступом Чугуй у детей раннего возраста / Е.В. Чугуй // Челевек и его здоровье : материалы конгресса. – СПб., 2006. – С. 94.

6. Bensahel, H. History of the functional method for conservative treatment of clubfoot / H. Bensahel, B. Bienayme, P. Jehanno // J. Child. Orthop. – 2007. – Vol. 1, N 3. – P.175–176.

7. Bensahel, H. Practical applications in idiopathic clubfoot: A retrospective multicentric study in EPOS / H. Bensahel, A. Catterall, A. Dimeglio // J. Pediatr. Orthop. – 1990. – Vol. 10, N 2. – P. 186–188.

8. Dietz, F. The genetics of idiopathic clubfoot / F. Dietz // Clin. Orthop. – 2002. – N 401. – Р. 39–48.

9. Handelsman, J.E. Neuromuscular studies in clubfoot / J.E. Handelsman, M.A. Badalamente // J. Pediatr. Orthop. – 1981. – Vol. 1, N 1. – Р. 23–32.

10. Herzenberg, J.E. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot / J.E. Herzenberg, C. Radler, N. Bor // J. Pediatr. Orthop. – 2002. – Vol. 22. – Р. 517–521.

11. Hutchins, P.M. Long-term results of early surgical release in club feet / P.M. Hutchins [et al.] // J. Bone Joint Surg. – 1985. – Vol. 67-B. – Р. 791–799.

12. Imhäuser, G. Follow-up examinations: 30 years of Imhäuser clubfoot treatment / G. Imhäuser // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1980. – Vol. 96, N 4. – Р. 259–270.

13. Kite, J.H. Nonoperative treatment of congenital clubfoot / J.H. Kite // Clin. Orthop. – 1972. – N 84. – Р. 29–38.

14. Noonan, K.J. Nonsurgical management of idiopathic clubfoot / K.J. Noonan, B.S. Richards // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2003. – Vol. 11. – Р.392–402.

15. Pirani, S. Magnetic resonance imaging study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti method / S. Pirani, L. Zeznik, D. Hodges // J. Pediatr. Orthop. – 2001. – Vol. 21. – Р.719–726.

16. Ponseti, I.V. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment / I.V. Ponseti. – Oxford : Oxford University Press, 1996. – 140 р.

17. Zwick, E.B. Comparison of Ponseti versus surgical treatment for idiopathic clubfoot: a short-term preliminary report / E.B. Zwick [et al.] // Clin. Orthop. – 2009. – Vol. 467, N 10. – Р. 2668–2676.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Существует две основные методики терапии – оперативное исправление дефекта и консервативные способы.

Оперативное лечение косолапости

Консервативное лечение косолапости

идиопатическая – таранная кость уменьшена, пятка подтянута кверху, стопа изгибается по направлению к подошве, икроножная мышца укорочена, есть патологии развития большеберцовых сосудов;
постуральная – суставные поверхности развиты в норме, но находятся в стадии подвывиха;
врожденная, сочетающаяся с миопатией и нейропатией (тоже врожденного характера), – вторичное поражение стопы, спровоцированное нарушениями в развитии других мышц и костей;
синдромологическая – сочетание предыдущего вида с внескелетными нарушениями.

После лечения детям показан массаж, физиотерапия, лечебная гимнастика, ортопедическая обувь.

Лечение косолапости по методу Понсети

Преимущества этого способа терапии:

высокая эффективность;
атравматичность;
полное восстановление функции стопы;
гипсование – не дольше 2,5 месяцев.

Лечение включает три основных этапа. Рассмотрим их подробнее.

Закрепление результата – брейсы

Если не уделить этому этапу лечения должного внимания, то вероятность рецидива составляет 80%.

Общие сведения

Косолапость – это состояние, для которого характерна деформация стопы. При этом стопа отклонена внутрь от продольной оси голени.

Принято различать косолапость врожденную и приобретенную. Данная патология достаточно распространенная: так, от всех врожденных деформаций косолапость составляет около 12%. При этом у мальчиков данный недуг обнаруживается в два раза чаще, чем у девочек, и примерно в половине случаев имеет место двухсторонняя косолапость.

Причины косолапости

При условии рождения ребенка с косолапостью у здоровых родителей вероятность рождения и второго ребенка с подобным пороков возрастает на несколько процентов (2–5%). Однако в большинстве случаев косолапость у детей имеет спорадический характер, что подтверждает ее происхождение как врожденного порока. Специалисты утверждают, что у плода нарушается развитие мышц примерно на 8-12 неделе внутриутробного развития. Исследователи называют и другие причины возникновения подобного порока. Так, причиной деформации конечностей может стать тератогенное действие ряда веществ – наркотиков (Ecstasy), химических элементов. Также есть вероятность врожденной косолапости, если у беременной женщины наблюдается слишком низкий объем околоплодных вод (то есть маловодие). Существует также нейромышечная теория возникновения врожденной косолапости. Эту теорию доказывает одно из объяснений происхождения фиброза мягких тканей, который проявляется вследствие нарушения иннервации из-за первичного дефицита нервных волокон. Несмотря на наличие нескольких теорий, описанных выше, на сегодняшний день не существует четкого и единственно правильного объяснения происхождения данной патологии.

Виды косолапости

Принято различать некоторые виды косолапости согласно определенным признакам. Так, с точки зрения этиологии заболевания различают: идиопатическую (первичную) косолапость и вторичную косолапость. В свою очередь, вторичную косолапость принято разделять на неврогенную косолапость, артрогрипоз и синдром амниотических перетяжек.

С точки зрения тяжести данного недуга различают легкую косолапость (это сравнительно незначительная деформация стопы, легко поддающаяся коррекции); заболевание средней тяжести и косолапость тяжелой степени (сильно выраженная деформация стопы, при этом имеет место большая ригидность)

Диагностика косолапости

Предварительную диагностику проводят, руководствуясь результатами ультразвукового исследования, которое проводиться плоду пренатально во втором триместре беременности (после 16 недель).

При постановке подобного диагноза врач учитывает, что косолапость очень часто сочетается с некоторыми патологиями. Так, очень часто параллельно с косолапостью у детей развивается дисплазия тазобедренного сустава, а также спина бифида без клинической картины миелодисплазии.

Лечение косолапости

В процессе лечения данного недуга очень важно соблюдение некоторых принципов, от которых напрямую зависти эффективность последующей терапии. Итак, очень важно начать лечить косолапость как можно раньше, желательно в первые дни после рождения ребенка с патологией. Во-вторых, в процессе лечения врач должен выбрать такую методику, чтобы обеспечить полную коррекцию всех без исключения компонентов деформации. Не менее важным моментом при лечении косолапости считается постоянный мониторинг и коррекция деформаций стопы. Такие меры следует принимать регулярно, до тех пор, пока не окончится период роста стопы (в возрасте 12–14 лет)

Главным консервативным методом лечения косолапости на сегодняшний день считается гипсование. Для большего эффекта лечения также проводится корригирующий массаж на протяжении двух недель. Срезу же после этого применяется метод гипсования, который в некоторых случаях сочетают с аппликациями парафином. Гипсование применяется для лечения подобной патологии у детей раннего возраста. Накладывать гипс на конечности можно уже с 3-7-дневного возраста. Сначала достигается максимально возможная коррекция стопы, после чего на нее накладывается гипсовая повязка. Такую повязку ребенку следует менять примерно через одну неделю, позже ее меняют через две неделю. Гипс не снимают до тех пор, пока не будет достигнута полная либо максимально возможная коррекция стопы.

Коррекцию деформированной стопы проводят в определенном порядке. Сначала корректируется варус и приведения, потом проводится супинация стопы, эквинуса. Следующим этапом будет наложение гипса на период от трех до пяти месяцев.

Однако на сегодняшний день эффективность терапии исключительно с применением традиционного гипсования составляет лишь 58%.

Кроме традиционного метода гипсования сегодня применяют также метод наложения гипса по Понцети, который был назван по фамилии американского врача-ортопеда. Подобный метод принято считать стандартным в некоторых европейских странах, а также в США. Его эффективность достигает 89%.

При косолапости больным назначается не только гипсование, но и ношение туторов. Это специальные ортопедические приспособления, которые фиксируют стопу в нужном положении. Чтобы изготовить подобное приспособление, используется гипсовый слепок ножек ребенка. Приспособление крепится к ноге с помощью ремней с липучками. Надеваются туторы на ноги ребенка в основном в период сна. Также по рекомендации врача применяется ношение шин, которые фиксируют стопы в нужном положении. Хороший эффект дает также регулярное ношение специальной ортопедической обуви.

Если массаж и гипсование дают хороший результат, то врач назначает повторение этих процедур. В случае неэффективности подобных методов ребенку в возрасте 1-2 лет проводят хирургическую операцию. Оперативное вмешательство необходимо примерно в 10-30% случаев косолапости. Такая операция предполагает пересадку сухожилия большеберцовой передней мышцы на кубовидную латеральную кость. Это помогает предотвратить в дальнейшем инверсию стопы.

Осложнения косолапости

При правильном подходе к лечению косолапости у детей появляются очень высокие шансы избавления от данного недуга. Но если болезнь не поддается своевременному лечению, появляется риск подвывиха костей стопы. При подобной патологии сильно грубеет кожа стоп, мышцы голени не участвуют в ходьбе и, соответственно, атрофируются. Спустя некоторое время нарушаются нормальные функции коленных суставов, вследствие чего проявляются заметные нарушения двигательной функции ног пациента.

Список источников

Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Дрожжина Л.А. Врожденные и приобретенные деформации стоп у детей и подростков: пособие для врачей. - СПб., 2000.
Клычкова И. Ю., Конюхов М. П. Основные причины возникновения рецидивов косолапости и развития вторичных вальгусных деформаций у детей // Актуальные проблемы педиатрии. М., 2007. С.
Малахов О. А, Волков С. Е Врожденная косолапость и другие пороки развития стоп у детей: рук-во для врачей / под ред. Ю.Г.Шапошникова. - М., 1997.
Мовшович, И. А. Оперативная ортопедия / И. А. Мовшович. - М. : Медицина, 1994.

Опыт работы: С 2003 по 2013 г. – работала на должностях провизора и заведующего аптечным киоском. Награждена грамотами и знаками отличия за многолетний и добросовестный труд. Статьи на медицинскую тематику публиковались в местных изданиях (газеты) и на различных Интернет-порталах.

Здравствуйте! Чтобы не было недопонимания со стороны родителей хочу добавить. Тяжелую косолапость в нашей стране принято лечить оперативными методами (операции по Штурму, Зацепину), но в последнее время действительно используется более консервативный метод лечения - метод Понсети. Он заключается в этапном еженедельном гипсовании стопы с отведением стопы в положение супинации. На втором этапе проводится удлинение ахиллова сухожилия за счет подкожного пересечения (ахиллотомия). Операция проводится для коррекции ограничения тыльного сгибания. После операции накладывается последний гипс на 3-4 недели. За это время ахиллово сухожилие срастается с необходимой для коррекции длиной. Весь процесс лечения занимает 2-3 месяца в зависимости от тяжести случая. После проведенных манипуляций со стопами, ребенку надевают брейсы (ботиночки на планке с отведением стоп для удержания достигнутого результата). Сначала их носят 23 часа в сутки, постепенно снижая время нахождения ребенка в брейсах. После лечения по методу Понсети достигается максимально устранить все элементы деформации для получения функциональной, мобильной, безболезненной стопы.

Читайте также: