Коды опухолей мягких тканей

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В начале становления учения о саркомах (конец IX-начало XX вв) опухоли, исходя из их морфологического строения, делились на веретеноклеточные, круглоклеточные и полиморфноклеточные. Позже пришло понимание о необходимости гистогенетического классификационного подхода (опухоли соединитель ной ткани, мышечной, нервной, жировой и т.д.). В доиммуногистохимическую эру этот, безусловно позитивный шаг, был сопряжен с достаточно большим числом ошибок, обусловленных несовершенством самих диагностических методик. Современные представления об опухолях мягких тканей (и не только) сформировались благодаря широкому распространению иммуногистохимии, причем достижения молекулярной генетики последних 10-15 лет постоянно вносят свои коррективы в те или иные характеристики бластом, меняя их положение в раз личных нишах классификационных схем.

Последняя классификация ВОЗ, посвященная мягким тканям, увидела свет менее полугода тому назад (рис. 1). В связи с тем, что вычленение из нее только злокачественных вариантов (собственно сарком) повлекло бы разрушение структуры классификации, приводим ее полный перевод.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (ВОЗ, 2013) а, б

ОПУХОЛИ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

Липоматоз нерва . 8850/0

Хондроидная липома . 8862/0

Внепочечная ангиомиолипома . 8860/0

Вненадпочечниковая миелолипома . 8870/0

Плеоморфная липома . 8854/0

Промежуточные (местно агрессивные)

Атипическая липоматозная опухоль . 8850/1

высокодифференцированная липосаркома . 8850/3

Дедифференцированная липосаркома . 8858/3

Миксоидная липосаркома . 8852/3

Плеоморфная липосаркома . 8854/3

Липосаркома БДУ . 8850/3

Узловатый фасциит . 8828/0*

Пролиферирующий фасциит . 8828/0*

Пролиферирующий миозит . 8828/0*

Фиброзно-костная псевдоопухоль опухоль пальцев

Фиброзная гамартома младенцев

Ювенильный гиалиновый фиброматоз

Фиброматоз с [цитоплазматическими] включениями телец

Фиброма сухожильного влагалища . 8813/0

Десмопластическая фибробластома. 8810/0

Миофибробластома маммарного типа . 8825/0

Кальцифицирующаяся апоневротическая фиброма . 8816/0*

Клеточная ангиофиброма . 9160/0

Фиброма шейного типа. 8810/0

Фиброма Гарднера . 8810/0

Кальцифицирующаяся фиброзная опухоль. 8817/0*

Промежуточные (местно агрессивные)

Ладонный/подошвенный фиброматоз . 8813/1*

Фиброматоз десмоидного типа. 8821/1

Промежуточные (редко метастазирующие) Выбухающая дерматофибросаркома . 8832/1*

Фибросаркоматозная выбухающая дерматофибросаркома . 8832/3*

Пигментрированная выбухающая дерматофибросаркома . 8833/1*

Солитарная фиброзная опухоль . 8815/1*

Злокачественная солитарная фиброзная опухоль . 8815/3

Воспалительная миофибробластическая опухоль . 8825/1

Миофибробластическая саркома низкой степени злокачественности . 8825/3*

Миксовоспалительная фибробластическая саркома/Атипическая миксовоспалительная фибробластическая опухоль . 8811/1*

Фибросаркома младенцев. 8814/3

Фибросаркома взрослых . 8810/3

Фибромиксоидная саркома низкой степенизлокачественности . 8840/3*

Склерозирующаяся эпителиоидная фибросаркома. 8840/3*

ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ ФИБРОГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ

локализованный тип. 9252/0

диффузный тип. 9252/0*

Глубокая доброкачественная фиброзная гистиоцитома. 8831/0

Промежуточные (редко метастазирующие)

Плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль . 8835/1

Гигантоклеточная опухоль мягких тканей . 9251/1

ОПУХОЛИ ГЛАДКОМЫШЕЧНОЙ ТКАНИ

Глубокая лейомиома . 8890/0

Лейомиосаркома (исключая кожную) . 8890/3

ПЕРИЦИТАРНЫЕ (ПЕРИВАСКУЛЯРНЫЕ) ОПУХОЛИ

Гломусная опухоль (и ее варианты). 8711/0

Злокачественная гломусная опухоль. 8711/3

ОПУХОЛИ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

Взрослый тип. 8904/0

Фетальный тип . 8903/0

Генитальный тип. 8905/0

Эмбриональная рабдомиосаркома (включая ботриоидную, анапластическую) . 8910/3

Альвеолярная рабдомиосаркома (включая солидную, анапластическую) . 8920/3

Плеоморфная рабдомиосаркома. 8901/3

Веретеноклеточная/склерозирующаяся рабдомиосаркома . 8912/3

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Синовиальная Венозная. 9122/0

Артериовенозная гемангиома/мальформация . 9123/0

Эпителиоидная гемангиома. 9125/0

Промежуточные (местно агрессивные)

Капошиформная гемангиоэндотелиома. 9130/1

Промежуточные (редко метастазирующие)

Ретиформная гемангиоэндотелиома. 9136/1*

Папиллярная интралимфатическая ангиоэндотелиома . 9135/1

Смешанная гемангиоэндотелиома. 9136/1

Псевдомиогенная (схожая с эпителиоидной саркомой) гемангиоэндотелиома . 9136/1

Саркома Капоши . 9140/3

Эпителиоидная гемангиоэндотелиома. 9133/3

Ангигиосаркома мягких тканей. 9120/3

Хондрома мягких тканей. 9220/0

Внескелетная мезенхимальная хондросаркома . 9240/3

Внескелетная остеосаркома. 9180/3

СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА

Доброкачественная стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта . 8936/0

Стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта с неясным потенциалом злокачественности . 8936/1

Злокачественная стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта . 8936/3

Шваннома (включая варианты) . 9560/0

Меланоцитарная шваннома. 9560/1*

Нейрофиброма (включая варианты). 9540/0

Злокачественная периневриома. 9571/3

Миксома нервакожи. 9562/0

Солитарная ограниченная неврома. 9570/0

Эктопическая менингиома. 9530/0

Назальная гетеротопия глии

Гибрид-опухоли нервов. 9563/0*

Злокачественная опухоль периферического нервного ствола . 9540/3

Эпителиоидная злокачественная опухоль периферического нервного ствола . 9542/3*

Злокачественная Тритон-опухоль. 9561/3

Злокачественная зернисто-клеточная опухоль . 9580/3

ОПУХОЛИ НЕЯСНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ

Акральная фибромиксома. 8811/0

Внутримышечная миксома (включая клеточный вариант) . 8840/0

Юкста-артикулярная миксома. 8840/0

Плеоморфная гиалинизирующая ангиоэктатическая опухоль . 8802/1*

Эктопическая гамартоматозная тимома. 8587/0

Промежуточные (местно агрессивные)

Гемосидеротическая фибролипоматозная опухоль. 8811/1*

Промежуточные (редко метастазирующие)

Атипическая фиброксантома. 8830/1

Ангиоматозная фиброзная гистиоцитома . 8836/1

Оссифицирующая фибромиксоидная опухоль . 8842/0

Злокачественная оссифицирующая фибромиксоидная опухоль . 8842/3

Смешанная опухоль без уточнений. 8940/0

Злокачественная смешанная опухоль без уточнений . 8940/3

Миоэпителиальная карцинома . 8982/3

Доброкачественная фосфатурическая мезенхимальная опухоль . 8990/0

Злокачественная фосфатурическая мезенхимальная опухоль . 8990/3

Синовиальная саркома без уточнений. 9040/3

Веретеноклеточная синовиальная саркома . 9041/3

Бифазная синовиальная саркома. 9043/3

Эпителиоидная саркома . 8804/3

Альвеолярная мягкотканая саркома . 9581/3

Светлоклеточная саркома мягких тканей . 9044/3

Внескелетная миксоидная хондросаркома . 9231/3

Внесклетная саркома Юинга . 9364/3

Десмопластическая мелко-круглоклеточная опухоль . 8806/3

Внепочечная рабдоидная опухоль . 8963/3

Опухоли с периваскулярной эпителиоидноклеточной дифференцировкой (PECома)

Доброкачественная PECома без уточнений . 8714/0*

Злокачественная PECома без уточнений . 8714/3

Интимальная саркома . 9137/3*

Недифференцированная веретеноклеточная саркома . 8801/3

Недифференцированная плеоморфная саркома . 8802/3

Недифференцированная круглоклеточная саркома . 8803/3

Недифференцированная эпителиоидная саркома . 8804/3

Недифференцированная саркома без уточнений. 8805/3

а Морфологический код Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD O) (2000).

Поведение опухоли закодировано как:

б Классификация является модификацией предыдущей гистологической классификации опухолей ВОЗ (2002), с учетом современных представлений об этих опухолях.

* Эти новые коды были одобрены Комитетом Международного Агентства по изучению рака / ВОЗ для ICD O в 2012 г.

Для клинициста важно ориентироваться в основных рубриках новой классификации (выделены жирным шрифтом). Она насчитывает 12 пунктов:

Новыми являются три рубрики:

Существенным отличием новой классификации от предыдущей следует считать изменение в принципах определения степени злокачественности мягкотканых новообразований (G). Если в классификации ВОЗ 2002 г. рекомендовались две основные системы такого определения (NCI и FNCLCC), и даже были приведены попытки их сопряжения, то классификация 2013 г. полностью от казалась от американского варианта (NCI), признав его менее точным, и рекомендует определение G лишь по системе FNCLCC, сохраняя при этом и двухстепенное деление на опухоли низкой степени злокачественности (low grade) и высокозлокачественные (high grade) саркомы (TNM). Эти рекомендации выглядят так:

а) дифференцировка опухоли

1 балл – саркомы, весьма схожие с нормальной зрелой мезенхимальной тканью взрослого,

2 балла – саркомы с четко определенным гистологическим типом,

3 балла – эмбриональные и недифференцированные саркомы, саркомы сомнительного типа.

б) число митозов (определятся на 10 полей зрения большого увеличения микроскопа)

1 балл – 0-9 митозов,

2 балла – 10-19 митозов,

3 балла – > 19 митозов.

в) некрозы опухоли

0 баллов – нет некрозов,

г) гистологическая степень злокачественности (G)

G1 – сумма баллов 2-3,

G2 – сумма баллов 4-5,

G3 – сумма баллов 6-8.

Рассмотренная трехстепенная градация злокачественности сарком коррелирует с двухстепенной следующим образом: опухоли low grade включают в себя G1, а новообразования high grade – G2 и G3.

Рис. 2. Общий вид удаленных сарком.

а – липосаркома, б – рабдомиосаркома, в – стромальная опухоль желудка, г – злокачественная опухоль периферического нервного ствола.

Рис. 3. Микроскопическое строение основных вариантов сарком. Окраска гематоксилином и эозином.

а – липосаркома, б – фибросаркома, миксоидный вариант, в – лейомиосаркома, г рабдомиосаркома, д – ангиосаркома, е – стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта, ж злокачественная опухоль периферического нервного ствола, эпителиоидный вариант (окраска на слизь с докраской пикрофуксином), з – саркома Юинга.

Рис. 4. Иммуногистохимическая экспрессия некоторых антител в саркомах.

а – белок S-100 в липосаркоме, б – виментин в фибросаркоме, в – гладкомышечный актин в лейомиорсаркоме (биоптат), г – десмин в рабдомиосаркоме, д – мышечный специфический актин в рабдомиосаркоме, е – CD117 в эпителиоидном варианте стромальной опухоли желудочно-кишечного тракта, ж – цитокератины в бифазной синовиальной саркоме (препарат проф. С. В. Петрова), з – Ki-67 в лейомиосаркоме.

Если макроскопически определить гистогенетическую принадлежность той или иной саркомы удается далеко не всегда (рис. 2), то и микроскопическая диагностика этих опухолей является одним из самых сложных разделов онкоморфологии (рис. 3). Это объясняется как трудностью разграничения отдельных подвидов бластом внутри гистогенетически единой группы (опухоли жировой ткани, фибробластические/миофибробластические опухоли), так и сходным фенотипом разных по происхождению новообразований (веретеноклеточные опухоли – из нервной, гладкомышечной, соединитель ной ткани, стромальная опухоль желудка; мелко круглоклеточные опухоли – саркома Юинга, альвеолярная рабдомиосаркома и т.д.). Еще одним источником диагностических трудностей является появление новых нозологических форм (таких экзотических, как например мезенхимальная фосфатурическая опухоль). По не которым данным в доиммуногистохимическую эру процент ошибочных диагнозов достигал 50, при этом львиная доля ошибок приходилась именно на мягкотканные новообразования.

Абсолютных, строго специфичных маркеров нет; виментин экспрессируется в большинстве мезенхимальных образований, мышечные маркеры (десмин, актин, миогенин) – в мышечных и некоторых других опухолях, цитокератины в синовиомах, CD68 характерен для гистиоцитом, а CD99 – для саркомы Юинга и примитивных нейроэктодерммальных опухолей. Этот список можно продолжать долго, поскольку постоянно появляются все новые и новые ИГХ маркеры.

На сегодня хорошо известны основные генетические изменения в саркомах. Приведем некоторые из них: альвеолярная мягкотканая саркома – t(X;17)(p11;q25), ангиоматозная фиброзная гистиоцитома – t(12;22)(q13;q12), t(12;16)(q13;p11), t(2;22)(q33;q12), мягкотканая светлоклеточная саркома – t(12;22)(q13;12), выбухающая дерматофибросаркома – t(17;22)(q21;q13), эпителиоидная саркома – аномалии 22q, саркома Юинга/примитивная нейроэктодермальная опухоль – t(11;22)(q24;q12) и еще 5 аномалий, фибросаркома у детей – t(12;15)(p13;q26), трисомия 8, 11, 17, 20. При этом каждой хромосомной аномалии сопутствуют свои генетические изменения (преимущественно в разновидностях гена EWSR1). Так вот – ни один из этих генов не обладает ни предиктивной, ни доказанной прогностической значимостью.

Многочисленные попытки ИГХ и молекулярной генетики в определении предиктивности у сарком на сегодняшний день, к сожалению, безуспешны. То же самое можно сказать и о прогностических факторах – пока самые современные методы их не выявили. До сих пор, как это было и ранее, основными прогностическими факторами у больных с саркомами являются: дифференцировка опухоли, количество митозов, объем/площадь некрозов, размер опухоли, локализация (поверхностная/глубокая, конечность/не конечность), наличие метастазов, стадия процесса, пол, возраст, гистологический вариант, общее состояние больного, вовлечение в процесс костей и сосудов, состояние краев резекции (радикальность оперативного лечения), наличие или отсутствие лучевой терапии, ответ на лечение. Удельная значимость этих факторов и является одной из основных мишеней современных разработок.

Саркомами называют опухоли, которые развиваются из клеток предшественниц соединительной ткани — мезодермы. Как и рак, они представляют собой злокачественные новообразования, но с той разницей, что источником раковой опухоли является эпителий, выстилающий внутренние органы и тело человека. Поэтому эти опухоли имеют привязку к конкретному органу, например, рак предстательной железы, рак молочной железы и др. Саркомы же развиваются из соединительной ткани и могут возникнуть в любом органе, где есть такие клетки, то есть фактически везде.

• Виды сарком мягких тканей
• Стадии развития
• Факторы риска
• Симптомы саркомы мягких тканей
• Диагностика саркомы мягких тканей
• Лечение саркомы мягких тканей
• Прогноз выживаемости при саркоме мягких тканей

Виды сарком мягких тканей

Саркома мягких тканей — это собирательный термин, который объединяет большое количество злокачественных опухолей, среди которых наиболее часто встречаются следующие:

• Лейомиосаркома — опухоль из гладкомышечных клеток.
• Рабдомиосаркома — опухоль из поперечно-полосатой мускулатуры.
• Липосаркома — злокачественная опухоль из жировой ткани.
• Ангиосаркома — злокачественное новообразование, произрастающее из ткани кровеносных сосудов.
• Фибросаркома — опухоль из фиброзной ткани.

Также саркомы мягких тканей принято разделять по степени злокачественности. Низкозлокачественные новообразования редко метастазируют, но склонны к упорному рецидивированию. Высокозлокачественные опухоли склонны давать метастазы гематогенным путем (с током крови), лимфатические узлы поражаются реже.

Стадии развития

Стадия саркомы мягких тканей определяется степенью злокачественности опухоли, ее размером и наличием метастазов.

• К 1 А стадии относят новообразования низкой степени злокачественности, размером менее 5 см, без метастазов в регионарных лимфатических узлы и отдаленных органах.
• 1 В стадия — опухоли низкой степени злокачественности, более 5 см без метастазов.
• 2А стадия — новообразования средней степени злокачественности, менее 5 см без метастазов.
• 2В стадия — новообразования средней степени злокачественности, более 5 см в наибольшем измерении, без метастазов.
• 3А стадия — саркомы высокой степени злокачественности, менее 5 см без поражения лимфатических узлов и внутренних органов.
• 3В стадия — саркомы высокой степени злокачественности, более 5 см без метастазов.
• 4 стадия — саркома любой степени злокачественности, любого размера при наличии поражения лимфатических узлов или метастазов во внутренних органах.

Факторы риска

В большинстве случаев, саркомы мягких тканей развиваются спонтанно, т. е. без видимых причин. Однако есть определенные обстоятельства, которые увеличивают вероятность развития данного заболевания:

• Воздействие химических канцерогенов, в частности гербицидов, хрорфенолов.
• Генетическая предрасположенность — нейрофиброматоз, синдром Ли-Фраумени, синдром Гарднера.
• Воздействие ионизирующего излучения, например, прохождение лучевой терапии.
• Иммунодефицитные состояния — иммуносупрессия после трансплантации органов, прохождение химиотерапии, СПИД.
• Некоторые виды сарком мягких тканей могут развиваться на фоне лимфостаза конечности.

Симптомы саркомы мягких тканей

На начальных этапах, саркома мягких тканей проявляется как безболезненная опухоль, которая медленно увеличивается в размерах. Может иметь капсулу, которая, впрочем, не мешает метастазированию. Также опухоль может иметь инфильтративный рост, в этом случае определить ее края проблематично.

При дальнейшем росте, симптоматика будет зависеть от локализации опухоли. Например, при саркомах матки будут кровотечения, при поверхностной локализации опухоль вызывает отечность и боли, при этом нарушается функция пораженного органа, например, руки или ноги.

Диагностика саркомы мягких тканей

В рамках диагностики саркомы мягких тканей проводится физикальное обследование, используются методы медицинской визуализации с последующим проведением биопсии и морфологического исследования полученного материала.

Обязательно проводится КТ или МРТ пораженной области. Во-первых, исследование помогает обнаружить опухоль, а во-вторых проконтролировать радикальность излечения.

Для постановки диагноза обязательно проводится морфологическое исследование фрагмента опухоли. Чтобы его получить, выполняют трепанбиопсию с помощью специальной толстой иглы под контролем УЗИ, или инцизионную биопсию, которая подразумевает хирургическое иссечение фрагмента новообразования. В ряде случаев, для уточнения типа саркомы необходимо более детальное исследование, тогда проводят иммуногистохимические и молекулярно-генетические анализы.

Для того чтобы установить степень распространения опухоли, проводят КТ грудной клетки, брюшной полости, а также ультразвуковое исследование лимфатических узлов.

Лечение саркомы мягких тканей

Выбор метода лечения саркомы определяется степенью ее злокачественности, местом расположения и наличием метастазов. Для лечения низкозлокачественных опухолей, лечение преимущественно хирургическое, в остальных случаях используются комбинированные методы, включающие облучение и химиотерапию.

При хирургическом лечении сарком используются следующие виды операций:

• Широкая местная резекция. Таким способом удаляются низкозлокачественные небольшие новообразования, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке.
• Широкое иссечение. При таком вмешательстве саркома удаляется в пределах анатомической зоны, отступая от края новообразования не менее чем на 4-6 см.
• Радикальная органосохраняющая операция. При таком объеме вмешательства удаляется опухоль совместно с мышечными фасциями и неизмененными мышцами, которые отсекаются в месте их прикрепления. При вовлечении в процесс кровеносных сосудов, нервных стволов и костей, производят их резекцию с одномоментной пластикой кожным или кожно-мышечным лоскутом.
• Ампутации или экзартикуляции — удаление конечности или ее вычленение по линии суставной щели. Такие вмешательства проводятся при обширных местно-распространенных высокозлокачественных процессах с вовлечением магистральных кровеносных и нервных стволов на большом протяжении, а также костных структур и мышц.

Во время операции обязательно проводится интраоперационное срочное гистологическое исследование. При наличии злокачественных клеток в краях отсечения и при потенциальной возможности радикального удаления опухоли, выполняют реоперацию.

Лучевая терапия применяется в рамках комбинированного лечения в предоперационном и/или послеоперационном этапе. В первом случае преследуется цель — уменьшение размера саркомы и создание условий для проведения радикального вмешательства. Во втором — уничтожение оставшихся злокачественных клеток. Чтобы воздействие на опухоль было равномерным, используются многопольные методики облучения.

Предоперационная лучевая терапия

При предоперационной ЛТ, границы полей облучения (ПО) должны выходить за размеры ткани опухоли минимум на 3-4 см. Если опухоль имеет большие размеры, производят облучение в пределах 10 см от ее края до достижения суммарной очаговой дозы 45-50Гр. Затем ПО сокращают до размеров новообразования.

Если опухоль располагается на конечности, есть вероятность развития остеолучевого некроза, мышечных контрактур и отеков. Чтобы этого избежать, рекомендуется облучать не более 2/3 окружности конечности, если это возможно. Минимальная толщина необлучаемых тканей в зоне предплечья составляет 2 см, на бедре 4 см, и на голени — 3 см.

Послеоперационная лучевая терапия

Послеоперационная лучевая терапия показана в следующих случаях:

• Высокая степень злокачественности саркомы по данным гистологического исследования.
• Нерадикально проведенная операция — наличие злокачественных клеток в краях отсечения при невозможности проведения реоперации.
• Вскрытие капсулы саркомы во время хирургического вмешательства.

Послеоперационную ЛТ начинают выполнять не позднее, чем через 4 недели после окончания хирургического лечения.

Если предоперацинная ЛТ не выполнялась, поля облучения включают в себя следующие области:

1. Ложе опухоли.
2. Ткани, которые располагаются на расстоянии 2 см от удаленной опухоли.
3. Послеоперационный рубец.

Облучение проводят в суммарной очаговой дозе 60 Гр. Если была проведена нерадикальная операция, дозу увеличивают до 70 Гр. В аналогичном режиме проводят лучевую терапию при невозможности оперативного лечения.

Химиотерапия широко используется для лечения высокозлокачественных сарком мягких тканей. Как и при лучевой терапии, ее могут назначать на дооперационном и/или послеоперационном этапе. Неоадъювантная (предоперационная) ХТ призвана воздействовать на очаг опухоли, уничтожать микрометастазы и создать условия для органосохраняющего хирургического лечения. С этой целью проводят 2-3 курса химиотерапии с перерывом в 3-4 недели.

Послеоперационная ХТ может проводиться для уничтожения микрометастазов или уже визуализируемых метастазов. С этой целью выполняют 3-4 курса лечения. При химиотерапевтическом лечении сарком применяют различные комбинации следующих препаратов:

• Доксорубицин.
• Этопозид.
• Винкристин.
• Ифосфамид.
• Дакарбазин.
• Цисплатин и др.

Схема химиотерапии будет определяться морфологическим вариантом опухоли и ее чувствительностью к ранее проводимому лечению.

Прогноз выживаемости при саркоме мягких тканей

Прогноз выживаемости зависит от многих факторов:

• Степень злокачественности саркомы. Наиболее благоприятное течение у низкозлокачественных сарком без метастазов во внутренних органах и лимфоузлах.
• Размеры опухоли.
• Возможность проведения радикального лечения.
• Возраст больного. Наиболее благоприятные прогнозы у детей. У них полного выздоровления удается достичь в 60% случаев. Наименее благоприятные прогнозы у людей старше 60 лет.

При своевременном лечении начальных стадий низкозлокачественных сарком мягких тканей, удается достичь 5-летней выживаемости у половины больных. При 4 стадии процесса, этот показатель не превышает 10%.

Эффективных методов профилактики саркомы мягких тканей нет. Общие рекомендации являются стандартными — отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

• Ассоциация онкологов России Восточно-европейская группа по изучению сарком Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

Саркомы мягких тканей – редкая группа злокачественных опухолей, развивающихся из разных типов соединительной ткани.

• предшествующая лучевая терапия
• состояние иммунодефицита

У большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется.

В России заболеваемость 1,81 случая на 100 тыс. населения.

C49 - Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей

Саркомы мягких тканей

C49.0 - Соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи

C49.1 - Соединительной и мягких тканей верхней конечности, включая область плечевого пояса

C49.2 - Соединительной и мягких тканей нижней конечности, включая тазобедренную область

C49.3 - Соединительной и мягких тканей грудной клетки

C49.4 - Соединительной и мягких тканей живота

C49.5 - Соединительной и мягких тканей таза

C49.6 - Соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации

C49.8 - Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C49.9 - Соединительной и мягких тканей неуточненной локализации

8714/3 ПЕКома, БДУ, злокачественная

8825/3 Миофибробластическая саркома низкой степени злокачественности

9137/3 Интимальная саркома

9542/3 Эпителиоидная злокачественная опухоль оболочек периферических нервов

2. Диагностика

Сбор анамнеза у пациента, родителей, родственников.

• начало развития заболевания,
• наличие болевого синдрома,
• изменения функции,
• оценивается влияние клинических проявлений на качество жизни больного.

При подозрении на саркому мягких тканей пациента направляют в специализированное лечебное учреждение онкологического профиля.

• Оценка состояния пораженной области
• Проверка функционирования сустава
• Исключение риска развития патологического перелома
• Оценка периферических лимфоузлов

Гистологическое и ИГХ исследование биопсийного материала определяет тактику лечения и прогноз.

Гистологическое исследование удаленного при хирургическом этапе лечения:

• оценка края резекции,
• лечебный патоморфоз после неоадъювантной ХТ.

Неспецифическая лабораторная диагностика:

• общий анализ мочи,
• общий анализ крови,
• биохимический анализ крови (белок, билирубин, мочевина, креатинин, АСT, AЛТ, ЛДГ, ЩФ, Na+, K+, Са+, Cl-, расширенная коагулограмма.

Рентгенография области поражения и близлежащего сустава в двух проекциях с линейкой.

УЗИ области поражения для оценки объема мягкотканого компонента и связи с магистральными сосудами.

Сцинтиграфия костей с 99Tc для исключения метастатического поражения скелета.

МРТ пораженного отдела скелета оценивает:

• мягкотканый компонент опухоли,
• поражение мышц,
• вовлечение сосудов и нервов,
• распространенность опухолевого процесса.

КТ органов грудной клетки для исключения патологии.

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических л/у для исключения метастазов и патологии.

При подозрении на диссеминированную саркому кости расширенное обследование:

• Рентгенография костей по очагам накопления 99Tc;
• Цитология пунктата костного мозга из 2-х точек по 3 образца из каждой.

На первом этапе диагностики и лечения - биопсия опухоли:

• до начала лечения выполняется при всех опухолях T2;
• гистологическое исследование саркомы T1 после радикального (R0) удаления;
• проводится под контролем сертифицированного онкоортопеда или радиолога;
• предпочтительна толстоигольная биопсия;
• при невозможности толстоигольной выполняется открытая (инцизионная) биопсия;
• возможно использование эндоскопической техники при процессах в тазу, грудной клетке, брюшной полости.

Консультация кардиолога и невролога:

• перед инструментальной диагностикой под наркозом;
• при подготовке к оперативному вмешательству.

Консультация стоматолога, ЛОР-врача:

• для исключения очагов инфекции;
• для санации перед высокодозной ХТ;
• по показаниям.

Дифференциальная диагностика сарком мягких тканей:

• доброкачественные опухоли;
• метастатические опухоли;
• посттравматические изменения;
• дегенеративно-дистрофические изменения мягких тканей.

3. Лечение

Тактика лечения зависит от:

• возраста пациента
• стадии заболевания
• размера и локализации опухоли
• морфологии и степени дифференцировки опухоли

Комплексное лечение с привлечением:

• морфолога
• лучевого диагноста
• хирурга
• радиолога
• химиотерапевта
• педиатра (при необходимости)

Лечение в крупных онкологических центрах, где рутинно занимаются этой патологией.

• при местно-распространенных саркомах мягких тканей низкой степени злокачественности;
• опухолей G2-3 размером
• обязательный этапом многокомпонентной терапии высокозлокачественных местно-распространенных саркомах.

Стандарт - широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей:

• с учетом принципов футлярности и зональности;
• минимальный отступ от новообразования 1см;
• удаление опухоли в мышечной фасции или муфте с краем >1-5см;
• минимальный край при стойком анатомическом барьере (мышечная фасция, надкостница, сухожильный конец мышцы);
• краевое иссечение в исключительных случаях.

• основной метод оценки качества хирургического пособия;
• определяются совместно хирургом и гистологом;
• зона и тракт биопсии необходимо включать в объем окончательной хирургии;
• обязательное изучение микроскопического края резекции;
• микроскопически положительный край - показание для реиссечение и/или лучевой терапии;
• разметка ложа опухоли хирургом для определения полей радиотерапии.

Хорошие результаты широких органосохраняющих операций с пред- и/или послеоперационной ЛТ при высокодифференцированных саркомах конечностей.

В отдельных случаях целесообразна интраоперационная ЛТ.

Калечащие операции только при технической невозможности радикальности R0 (R1).

Планирование объема предстоящего хирургического вмешательства с участием:

• онкоортопеда
• нейрохирурга
• пластического хирурга
• микрохирурга
• абдоминального хирурга
• торакального хирурга
• радиолога
• химиотерапевта

Радикальная хирургия первичных сарком мягких тканей до 15% снижает локальный рецидив.

Требования к радикальной хирургии:

• удаление одного или двух мышечно-фасциальных футляров
• резекция магистрального сосудистого пучка
• резекция костных структур
• обширные резекции грудной и брюшной стенки
• резекции структур позвоночного столба
• резекции костей таза и т.д.

Весь объем онкоортопедического хирургического пособия возможен только в крупных саркомных центрах.

Лучевая терапия

Обоснование предоперационного облучения:

Низкозлокачественные саркомы мягких тканей в ранних стадиях:

• Послеоперационная ДГТ, предпочтительны 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) ЛТ на ложе удаленной опухоли.
• Отступ от краев 2-3см РОД=2 Гр, СОД=50 Гр.
• При положительном крае удаленной опухоли СОД=65-70Гр.

Высокозлокачественные операбельные саркомы мягких тканей в ранних стадиях:

• Послеоперационная ДГТ, предпочтительно конформная и интенсивно модулированная (IMRT) ЛТ на ложе удаленной опухоли.
• Отступ от краев опухоли 5см РОД=2Гр, СОД=50Гр.
• Продолжение локально на ложе до СОД=60Гр.
• При положительном крае резекции СОД=70Гр.

Интраоперационная ЛТ максимально эффективно подводит необходимую дозу на отдельные зоны операционной раны, особенно у ранее облученных пациентов.

Предоперационная терморадио– или терморадиохимиотерапия при высокозлокачественных условно операбельных или неоперабельных саркомах мягких тканей:

• по схеме ХТ + локальная гипертермия + ДГТ;
• локальная гипертермия СВЧ–, УВЧ– и ВЧ–радиоволны 2 раза в неделю по 60 мин +41-45ºС перед ЛТ;
• предпочтительнее дистанционная конформная и IMRT ЛТ 5 раз в неделю РОД=2Гр, СОД=50Гр;
• после перерыва в 4 недели и положительном эффекте – радикальная операция;
• при полной резорбции, отказе или невозможности операции продолжается терморадио– или терморадиохимиотерапия в том же режиме до СОД=65-70Гр при ЛТ 5 раз в неделю;
• интервал между этапами лечения не более 4 недель;
• при неэффективности, невозможности органосберегающего операции или отказе пациента лечение по схеме 2 этапов терморадио или терморадиохимиотерапии.

При невозможности локальной гипертермии и/или конформной или IMRT ЛТ выполняется конвенциональная 2D ЛТ в тех же режимах.

Химиотерапия

Преимущества предоперационной ХТ при локализованном процессе:

• позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства;
• тест чувствительности опухоли к проводимому лечению.

Регионарная гипертермия в дополнение к системной ХТ обеспечивает преимущество в локальном контроле и безрецидивной выживаемости.

• адъювантная ХТ для достижения явного преимущества комбинированного лечения;
• пред- и послеоперационная ХТ за исключением малочувствительных и нечувствительных гистологических подтипов;
• ХТ и/или ЛТ при неоперабельных опухолях;
• изолированная гипертермическая перфузия мелфаланом или регионарная гипертермия с ХТ при опухоли конечности;
• регионарная изолированная гипертермическая перфузия мелфаланом и фактором некроза опухоли - методом выбора при местно-распространенных неоперабельных и/или требующих калечащих вмешательств;
• при местных рецидивах подходы аналогичны местно-распространенному процессу за исключением более широкого использования пред- и послеоперационной химио- и лучевой терапии.

Распространенный опухолевый процесс

ХТ - основной метод лечения.

Стандарт 1 линии ХТ диссеминированных сарком мягких тканей - доксорубицин + ифосфамид.

Для пациентов старше 65 лет метод выбора - монотерапия антрациклинами.

При общем хорошем состоянии комбинированная ХТ предпочтительнее при ожидании выраженного эффекта.

Альтернативная терапия при поверхностных ангиосаркомах - таксаны.

Паклитаксел эффективен при местно-распространенных ангиосаркомах, в том числе ассоциированных с синдромом Стюарта-Тривса.

Трабектедин во 2-й линии и далее:

• липосаркома,
• лейомиосаркома,
• синовиальная саркома,
• экстраоссальная форма саркомы Юинга.

Пазопаниб:

• в 1-й линии химиорезистентных гистотипов альвеолярная, светлоклеточная саркома, солитарная фиброзная опухоль/гемангиоэндотелиом;
• во 2-й линии и далее при большинстве гистологических подтипов;
• не эффективен при липосаркоме и GIST.

Эрибулин при липосаркоме.

Гемцитабин + доцетаксел эффективны во 2-й линии ХТ сарком мягких тканей.

Гемцитабин эффективен при лейомиосаркоме.

Дакарбазин используется во 2-й линии ХТ, более всего в лечении лейомиосаркомы.

Пегилированный доксорубицин эффективен при распространенной саркоме Капоши.

Иматиниб:

• стандарт при дерматофибросаркоме, не подлежащей хирургии или с метастазами;
• мультицентричная форма агрессивного фиброматоза с экспрессией PDGF альфа или бета.

При метастатическом поражении легких целесообразно обсудить возможность оперативного вмешательства:

• метастазэктомия
• повторная торакотомия в комплексе с ХТ
• полное хирургическое удаление метастазов может обеспечить 40% 3-летней выживаемости.

Режимы химиотерапии сарком мягких тканей

Рекомендуемые режимы химиотерапии при лечении больных саркомами мягких тканей [6]

Монотерапия

• Доксорубицин 25 мг/м2 в/в 1 день 1 раз в 4 недели (только для пегилированного).
• Доксорубицин 30 мг/м2 в/в 1-3 дни 1 раз в 3 недели.
• Доксорубицин 60–75 мг/м2 в/в 1 раз в 3 недели.
• Ифосфамид 1,6–2,5 г/м2/сут 5 дней одновременно с месной из расчета 20 % + 100 % от дозы ифосфамида.
• Гемцитабин 1200 мг/м² за ≥ 120 мин 1 и 8 дни каждые 21 день с фиксированной скоростью (только для лейомиосарком матки при невозможности GemTax).
• Трабектедин 1,5 мг/м2 в/в 24-часовой инфузии 1 раз в 21 день при 2-й линии липосарком, лейомиосарком, синовиальных сарком и экстрооссальной формы семейства Юинга.
• Сунитиниб 37,5 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, контроль эффективности через 2 месяца.
• Сорафениб 400 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, контроль эффективности через 2 месяца.
• Пазопаниб 800 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, контроль эффективности через 2 месяца.
• Эрибулин 1,4 мг/м2 в/в 1 и 8 дни интервал 21 день при неоперабельной липосаркоме.

Полихимиотерапия

HD AI длительность цикла 3 недели:

• доксорубицин 75 г/м2 в/в 72-часовая инфузия 1-й день
• ифосфамид 2500 мг/м2 в/в на фоне месны 1000 мг/м² 3 раза в день в 1 – 4 дни
• филграстим 300мкг п/к 5-16 дни.

GemTax длительность цикла 3 недели:

• гемцитабин 900 мг/м2 в/в 90-минутной инфузии 1, 8 дни
• доцетаксел 100 мг/м2 в/в 8 день
• филграстим 300 мкг п/к 9 – 18 дни или до восстановления нейтрофилов.

У ранее леченных ХТ редукция гемцитабина до 675 мг/м2 и доцетаксела до 75 мг/м2.

MAID длительность цикла 4 недели:

• доксорубицин 60 мг/м2 72-часовая в/в инфузия
• ифосфамид 6000 мг/м2 72-часовая инфузия или 2000 мг/м2 в/в 4-часовая инфузия 1 – 3 дни
• месна ОД 7200 мг/м2 96-часовая инфузия
• дакарбазин 900 мг/м2 72-часовая инфузии, растворенный вместе с доксорубицином.

ADIC длительность цикла 4 недели:

• доксорубицин 90 мг/м2 96-часовая инфузия
• дакарбазин 900 мг/м2 96-часовая инфузия, растворенный вместе с доксорубицином
• филграстим 300 мкг 5-14-й дни

Режимы химиотерапии при рабдомиосаркоме

Рекомендуемые режимы химиотерапии при лечении больных рабдомиосаркомой [6]

HD VAI длительность цикла 21 день:

• винкристин ОД 2 мг 1 день
• доксорубицин 75 мг/м2 72-часовая инфузия
• ифосфамид 2,5 гр/м2 в/в 3-часовая инфузия 1– 4 дни на фоне месны 3000 мг/м² в/в 1 – 4 дни;
• филграстим 300 мкг п/к 5 – 14 дни или до восстановления уровня нейтрофилов.

VAC длительность цикла 21 день:

• винкристин 2 мг/м2 в/в 1 день
• доксорубицин 75 мг/м2 в/в 1 день
• циклофосфамид 1200 мг/м2 в/в 1 день
• филграстим 300 мкг п/к 5 – 12 дни или до восстановления уровня нейтрофилов.

IE длительность цикла – 3 недели.

• ифосфамид 1800 мг/м2 в/в 1 – 5 дни на фоне месны 2160 мг/м² в/в 1 – 5 дни
• этопозид 100 мг/м2 1 – 5 дни

ТI интервал 4 недели:

• темозоломид 100 мг/м² 1-5 дни
• иринотекан 250 мг/м² 6-й день.

Таргетные препараты:

• иматиниб 400 мг в день внутрь постоянно при дерматофибросаркоме и агрессивном фиброматозе
• пазопаниб 800 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, за исключением липосарком и GIST, контроль эффективности через 2 месяца
• сунитиниб 37,5 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, контроль эффективности через 2 месяца.
• сорафениб 400 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, контроль эффективности через 2 месяца.

Лечение диссеминированных форм

ХТ - стандарт лечения внелегочных проявлений заболевания.

После эффективной ХТ хирургическое пособие (VAT, торакотомия) при единичных и солитарных очагах увеличивает выживаемость больных.

Возможен хирургический этап при множественных метастазах после длительного положительного эффекта ХТ для дифференциальной диагностики остаточной опухоли и посттерапевтическоого фиброза.

4. Реабилитация

• экзопротезирование после калечащих операций;
• курсы ранней и отсроченной реабилитации после органосохраняющего лечения в специализированных стационарах и центрах реабилитации.

5. Профилактика

Наблюдение после комбинированного лечения:

• каждые 3 месяца в течение первых 2 лет,
• далее раз в 6 месяцев до 5 лет.

• КТ грудной клетки,
• УЗИ области послеоперационного рубца.

Задача наблюдения - раннее выявление прогрессирования заболевания.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Неблагоприятные факторы, влияющие на исход лечения:

• инфекционные осложнения;
• патологический перелом;
• развитие анемического, тромбоцитопенического синдромов, требующих трансфузий;
• удлинение интервалов между введениями химиопрепаратов;
• редукция доз химиопрепаратов;
• несоблюдение пациентом рекомендаций.

Критерии оценки качества медицинской помощи