Компартмент синдром при грыжах

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лазаренко В. А., Иванов С. В., Иванов И. С., Цуканов А. В.

Одним из тяжелых послеоперационных осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами является повышение внутрибрюшного давления после пластики грыжевого дефекта. Соединение краев апоневроза синтетическими материалами не всегда помогает справиться с этой проблемой из-за несоблюдения ненатяжения тканей, поэтому определение размера эндопротеза, требуемого для избежания развития абдоминального компартмент-синдрома, является перспективным. Нами изучены результаты лечения 28 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, которым в дооперационном периоде по разработанной нами методике проводился расчет размера эндопротеза для устранения развития компартмент-синдрома в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде у всех исследуемых пациентов не наблюдалось повышения внутрибрюшного давления и соответственно развития компартмент-синдрома. Предлагаемый способ профилактики компартмент-синдрома позволяет до операции определить оптимальный размер эндопротеза для пластики вентральных грыж и избежать послеоперационного компартмент-синдрома и возможных рецидивов грыж.

Prevention of compartment syndrome in patients with plastic of ventral hernias

One of the most severe postoperative complications in patients with postoperative ventral hernias is the increase in intra-abdominal pressure after repairment of hernial defect. Joining aponeurosis with synthetic materials does not always help to cope with this problem, due to the non-compliance of the fabric materials tension. So determining the size of the prosthetic mesh is challenging since it is required to avoid the development of abdominal compartment syndrome . We have studied the treatment results of 28 patients with postoperative ventral hernias, in whom in the preoperative period the size of the prosthetic mesh was calculated according to our method to avoid the development of compartment syndrome in the postoperative period. During the postoperative period in all the patients studied the increase in intra-abdominal pressure was not observed and accordingly, compartment syndrome did not develop. The suggested method for the prevention of compartment syndrome allows preoperatively to determine the optimal size of an endoprosthesis for repairing ventral hernias and to avoid postoperative compartment syndrome and possible hernia recurrence.

Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", 2015, № 2

УДК 81:61=111 (075.8)

ПРОФИЛАКТИКА КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА ПРИ ПЛАСТИКЕ У БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Кафедра хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета, Курск

Одним из тяжелых послеоперационных осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами является повышение внутрибрюшного давления после пластики грыжевого дефекта. Соединение краев апоневроза синтетическими материалами не всегда помогает справиться с этой проблемой из-за несоблюдения ненатяжения тканей, поэтому определение размера эндопротеза, требуемого для избежания развития абдоминального компартмент-синдрома, является перспективным. Нами изучены результаты лечения 28 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, которым в дооперационном периоде по разработанной нами методике проводился расчет размера эндопротеза для устранения развития компартмент-синдрома в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде у всех исследуемых пациентов не наблюдалось повышения внутрибрюшного давления и соответственно развития компартмент-синдрома. Предлагаемый способ профилактики компартмент-синдрома позволяет до операции определить оптимальный размер эндопротеза для пластики вентральных грыж и избежать послеоперационного ком-партмент-синдрома и возможных рецидивов грыж.

Ключевые слова: послеопреационная вентральная грыжа, внутрибрюшное давление, абдоминальный компарт-мент-синдром.

PREVENTION OF COMPARTMENT SYNDROME IN PATIENTS WITH PLASTIC OF VENTRAL HERNIAS

Lazarenko V.A., Ivanov S. V., Ivanov I.S., Tsukanov A. V.

Department of Surgical Diseases № 1of Kursk State Medical University, Kursk

One of the most severe postoperative complications in patients with postoperative ventral hernias is the increase in intraabdominal pressure after repairment of hernial defect. Joining aponeurosis with synthetic materials does not always help to cope with this problem, due to the non-compliance of the fabric materials tension. So determining the size of the prosthetic mesh is challenging since it is required to avoid the development of abdominal compartment syndrome. We have studied the treatment results of 28 patients with postoperative ventral hernias, in whom in the preoperative period the size of the prosthetic mesh was calculated according to our method to avoid the development of compartment syndrome in the postoperative period. During the postoperative period in all the patients studied the increase in intra-abdominal pressure was not observed and accordingly, compartment syndrome did not develop. The suggested method for the prevention of compartment syndrome allows preoperatively to determine the optimal size of an endoprosthesis for repairing ventral hernias and to avoid postoperative compartment syndrome and possible hernia recurrence.

Keywords: postoperative ventral hernia, abdominal pressure, abdominal compartment syndrome.

абдоминального компартмент-синдрома, не следует закрывать живот с усилием. Конечно, оставление и апоневроза, и кожи незашитыми может максимально снизить внутрибрюшное давление, но может закончиться и кишечным свищом или эвентрацией [8, 10]. Соединение краев апоневроза синтетическими материалами не всегда помогает справиться с этой проблемой из-за несоблюдения ненатяжения тканей, поэтому определение размера эндопротеза требуемого для избежания развития абдоминального компартмент-синдрома, является перспективным.

Целью исследования являлось улучшение результатов оперативного лечения больных с вентральными грыжами, уменьшение числа рецидивов грыж, профилактика компартмент-синдрома путем индивидуального подхода к определению размера протеза для герниопластики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами изучены результаты лечения 28 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, которым в дооперационном периоде по разработанной нами методике проводился расчет размера эндопротеза для устранения развития компартмент-синдрома в послеоперационном периоде. Пациенты находились на лечении в период 2012-2014 гг. в клинике кафедры хирургических болезней № 1 на базе Курской областной клинической больницы. Возраст пациентов варьировал от 30 до 55 лет. Мужчин и женщин в исследуемой группе было поровну. До операции всем исследуемым пациентам измерялось внутрибрюшное давление с использованием методики измерения давления в мочевом пузыре. Затем всем пациентам определяли на верхнем и нижнем уровнях радиусы брюшной полости и на среднем уровне продольный и поперечный размеры брюшной полости. По нашей методике верхний уровень находится в области верхушки правого купола диафрагмы между внутренними поверхностями ребер, средний - на уровне середины грыжевых ворот, нижний - на линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Затем измеряли высоту брюшной полости от верхнего до среднего уровня и от среднего до нижнего уровня, что позволяло по формуле рассчитать объем брюшной полости до операции, после чего, суммировав эту величину с объемом грыжевого мешка, получали изменившийся объем брюшной полости после погружения содержимого грыжевого мешка в полость живота. С помощью рентгеноскопии и сонографии определяли, на сколько изменится поперечный размер брюшной полости на среднем уровне после погружения в нее грыжевого содержимого, зная который определяли, на сколько увеличится длина передней брюшной стенки и, рассчитав разность полученной и исходной длин живота, суммировав эту величину с размером грыжевых ворот, получали величину, равную диастазу между краями апоневроза - размеру эндопротеза. После определения размера эндопротеза пациентам выполнялось грыжесечение с эндопротезированием по методикам sublay и inlay.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пример конкретного применения.

Больная Р., 55 лет, поступила в отделение общей хирургии для планового оперативного лечения с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа гигантских размеров, ожирение II ст.

Из анамнеза: около 10 лет назад перенесла операцию (верхнесрединный лапаротомный доступ) по поводу хронического калькулезного холецистита. Через 6-8 месяцев от момента операции появилось грыжевое выпячивание в нижней части рубца, которое постепенно увеличивалось.

Клинически: имеет место грыжевое выпячивание 19 см на 34 см, занимающее и деформирующее 4 анатомические области передней брюшной стенки.

Данные обследования: ультразвуковое исследование передней брюшной стенки: продольный размер брюшной полости на среднем уровне (a) 10 см, поперечный размер брюшной полости на среднем уровне (b) 20 см, радиус грыжевого выпячивания без учета толщины подкожной жировой клетчатки (h) 16,7 см; рентгеноскопическое исследование брюшной полости: радиус брюшной полости на верхнем уровне (г1) 8 см, радиус брюшной полости на нижнем уровне (г2) 9 см, высота брюшной полости от верхнего уровня до среднего (H1) 14 см, высота от среднего уровня до нижнего (H2) 10 см; антропометрическое обследование: исходная длина живота (L1) 47,1 см, ширина грыжевых ворот (l) 6 см; спирометрия: умеренное снижение дыхательной функции легких.

V&1.1 = 3,14 х — (14(8 + ^0УА)2

3х10 х20(14 + 10 ) , V10 х20 ч2ч

рассчитан объем брюшной полости до операции, который составил 9,83 л , объем грыжевого меш-

который составил 1,22 л и

изменившийся объем брюшной полости после операции V6.^2 = 9,83 + 1,22 , который равен 11,05 л. Затем с помощью рентгеноскопии и сонографии измерили изменившийся поперечный размер брюшной полости в области грыжевых ворот (Ь2) 28,95 см. Затем рассчитали изменившуюся длину живота (L2) 61,15 см и разность полученной и исходной длин живота 14,05 см. Таким образом, рекомендованный диастаз и соответственно размер протеза для избежания ком-партмент-синдрома с учетом ширины грыжевых ворот составил 20,05 см.

Больная в послеоперационном периоде планово экстубирована без поддерживающего аппаратного дыхания. При измерении у пациентки

Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье", 2015, № 2

внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде повышения его не отмечалось. Пациентка на 2 сутки переведена в профильное хирургическое отделение. Спирометрия на 5 сутки послеоперационного периода: умеренное снижение дыхательной функции легких. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде жалоб у больной на затруднение дыхания не наблюдалось.

В послеоперационном периоде у всех остальных исследуемых 27 пациентов так же не наблюдалось повышения внутрибрюшного давления и соответственно развития компартмент-синдрома. Таким образом предлагаемый способ профилактики компартмент-синдрома позволяет до операции определить оптимальный размер эндопротеза для пластики вентральных грыж и избежать послеоперационного компартмент-синдрома и возможных рецидивов грыж.

1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) // Хирургия. -

2003. - № 12. - С. 66-72.

2. Гаин Ю.М., Алексеев С.А., Богдан В.Г. Оценка выраженности синдрома абдоминальной компрессии и прогноз при острой хирургической патологии органов брюшной полости, осложненной абдоминальным сепсисом // Белорусск. мед. журн. -

2004. - № 4. - С. 45-49.

3. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Чубченко С.В., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интрааб-доминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. // Инфекции в хирургии. - 2007. - № 3. - С. 20-29.

4. Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Городков С.Ю., Клюев С.А. Синдром интраабдоминальной гипертензии // Вестник хирургии. - 2011. - № 1. -С. 97-101.

5. Мхоян Г.Г., Акопян Р.В., Оганесян А.К. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение при внутрибрюшной гипертензии // Анестезиол. и реаниматол. - 2007. - № 5. - С. 40-46.

6. Patel A., Lall C.G., Jennings S.G., Sandrasegaran K. Abdominal Compartment Syndrome // Am. J. Roentgenol. - 2007. - Vol. 189, N 5. - P. 1037-1043.

7. Keskinen P., Leppaniemi A., Pettila V., Piilonen A., Kemppainen E., Hynninen M. Intra - abdominal pressure in severe acute pancreatitis // World J. Emerg. Surg. - 2007. - Vol. 2. - P. 2.

8. Leppaniemi A. Open abdomen after severe acute pancreatitis // Eur J Trauma Emerg Surg. - 2008. -Vol. 34. - P. 17-23. doi: 10.1007/s00068-008-7169-y.

9. Radenkovic D.V., Bajec D., Ivancevic N., Bumba-sirevic V., Milic N., Jeremic V., Gregoric P., Kara-markovic A., Karadzic B., Mirkovic D., Bilanovic D., Scepanovic R., Cijan V. Decompressive laparotomy with temporary abdominal closure versus percutaneous puncture with placement of abdominal catheter in patients with abdominal compartment syndrome during acute pancreatitis: background and design of multicenter, randomised, controlled study // BMC Surg. - 2010. - Vol. 10. - P. 22. doi: 10.1186/1471-2482-10-22.

10. Raeburn C.D., Moore E.E., Biffl W.L. The abdominal compartment syndrome is a morbid complication of post injury damage control surgery // Am J Surg. -2001. - Vol. 182. - P. 542-546.

11. Uomo G., Miraglia S. Indication for surgery in Severe Acute Pancreatitis. Could it Also Be a “Manometric” Question? // J. Pancreas. - 2008. - Vol. 9, N 2. -P. 240-243.

Абдоминальный компартмент-синдром – это комплекс патологических изменений, которые возникают на фоне стойкого повышения внутрибрюшного давления (ВБД) и вызывают развитие полиорганной недостаточности. Наблюдается после операций, при тяжелых повреждениях и заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства, реже – при экстраабдоминальной патологии. Проявляется сердечной, почечной, дыхательной недостаточностью, нарушениями работы печени и ЖКТ. Основу ранней диагностики составляют повторные измерения ВБД, дополнительно используются данные инструментальных и лабораторных исследований. Лечение – срочная оперативная декомпрессия, инфузионная терапия, ИВЛ.

МКБ-10

Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы АКС
Осложнения
Диагностика
Лечение абдоминального компартмент-синдрома
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) – грозное осложнение, встречающееся при тяжелых заболеваниях, травматических повреждениях и хирургических вмешательствах. Первые сообщения об отрицательном влиянии увеличенного интраабдоминального давления на состояние больных появились в конце XIX века, но патогенез АКС и значение синдрома как причины смертности были установлены только в 80-х годах прошлого века.

По разным данным, патология диагностируется у 2-30% больных, прооперированных по поводу травм живота. Среди пациентов, находящихся на момент поступления в критическом состоянии и нуждающихся в проведении реанимационных мероприятий, значимое повышение внутрибрюшного давления обнаруживается более чем в 50% случаев, клинические признаки АКС выявляются примерно в 4% случаев. Без лечения летальность составляет 100%.

Причины

Брюшная полость представляет собой замкнутое пространство, ограниченное костными и мягкотканными структурами. В норме давление в ней близко к нулю. При ожирении и в период беременности данный показатель повышается, однако из-за медленного развития изменений организм больного постепенно приспосабливается к этому состоянию. При быстром увеличении ВБД организм пациента не успевает адаптироваться к изменениям, что влечет за собой нарушения деятельности различных органов. Вероятность формирования АКС возрастает при наличии следующих факторов:

Уменьшение растяжимости брюшной стенки. Обнаруживается при обширных грубых рубцах, интенсивных абдоминальных болях, мышечном спазме, после пластики крупных грыж, при плевропневмонии, в период проведения ИВЛ, особенно – на фоне некорректных настроек параметров искусственного дыхания.
Увеличение объема содержимого брюшной полости. Отмечается при крупных новообразованиях, кишечной непроходимости, больших гематомах в области забрюшинной клетчатки, аневризмах брюшной аорты.
Скопление жидкости либо газа. Причиной скопления жидкости может стать перитонит, гемоперитонеум при травмах, асцит при опухолях, циррозе печени и других заболеваниях. Значимый пневмоперитонеум обычно возникает при торакоабдоминальных повреждениях с нарушением целостности легкого и диафрагмы. Определенную роль может играть нагнетание воздуха в брюшную полость при эндоскопических вмешательствах.
Синдром капиллярной утечки. Характеризуется повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости в ткани из сосудистого русла. Наблюдается при сепсисе, обширных ожогах, ацидозе, коагулопатии, переохлаждении, массивном переливании крови и кровезаменителей, растворов для внутривенных инфузий.

Разнородность провоцирующих факторов является причиной возникновения компартмент-синдрома при широком круге заболеваний и состояний, в том числе, не связанных с абдоминальной патологией. Наиболее частыми причинами АКС становятся тяжелые травмы живота, внутрибрюшные кровотечения различного генеза, пересадка печени, перитонит, острый деструктивный панкреатит, множественные переломы тазовых костей, обширные ожоги, инфузионная терапия шоковых состояний. Реже синдром наблюдается при кишечной непроходимости, после пластики грыжи, при проведении перитонеального диализа.

Патогенез

При повышении интраабдоминального давления нарушается кровоток в брюшной полости, это провоцирует повреждение слизистой желудка и кишечника вплоть до формирования участков некроза, прободения полого органа и развития перитонита. Расстройства кровообращения в сосудах печени становятся причиной омертвения более чем 10% гепатоцитов и соответствующих изменений печеночных проб.

Страдает барьерная функция кишечника, что проявляется контактным, лимфогенным и гематогенным распространением бактериальных агентов. Увеличивается вероятность возникновения инфекционных осложнений. Сдавление прооперированных органов потенцирует несостоятельность анастомозов.

Диафрагма смещается кверху, это вызывает повышение давления в плевральной полости и расстройства воздухообмена. Возникает дыхательный, а в последующем – метаболический ацидоз. Формируется респираторный дистресс-синдром. Нарушается снабжение миокарда кислородом. Из-за сдавления крупных венозных стволов повышается центральное венозное давление, уменьшается венозный возврат к сердцу, развивается внутричерепная гипертензия, обусловленная затруднением оттока крови из головного мозга.

Вследствие сдавления почек ухудшается кровообращение в почечной паренхиме, нарушается клубочковая фильтрация, образуются очаги некроза. Поражение почечной ткани провоцирует повышение содержания гормонов, участвующих в регуляции функции почек. У части больных наблюдается острая почечная недостаточность с олигурией или анурией.

Классификация

Устойчивое повышение ВБД носит название интрабрюшной гипертензии. Для определения тактики лечения используют классификацию Берча с соавторами, в которой выделяется четыре степени этого состояния: 12-15, 16-20, 21-25 и более 25 мм рт. ст. АКС ассоциируется с интраабдоминальным давлением, составляющим 20 мм рт. ст. или более, точные показатели, при которых наступают жизнеугрожающие изменения, пока не установлены. С учетом этиологического фактора различают три варианта абдоминального компартмент-синдрома:

Первичный. Провоцируется патологическими процессами в полости живота и забрюшинном пространстве. Обнаруживается при травмах, перитоните, панкреатите, разрыве аневризмы брюшной аорты, обширных абдоминальных операциях, крупных гематомах забрюшинной клетчатки.
Вторичный. Формируется при экстраабдоминальных патологических процессах. Диагностируется при тяжелых ожогах, сепсисе, массивных инфузиях.
Третичный. Характеризуется повторным возникновением симптоматики у больных, перенесших первичный либо вторичный варианты синдрома. Причиной обычно становится изменение факторов, влияющих на ВБД, например, ушивание лапаростомы. Показатели смертности выше, чем при других формах.

Симптомы АКС

Клинические проявления патологии неспецифичны, включают нарушения со стороны разных органов и систем, свидетельствующие о развитии и прогрессировании полиорганной недостаточности. Данные о первых симптомах разнятся. Одни исследователи указывают, что синдром манифестирует напряжением брюшных мышц, увеличением объема живота, которые сочетаются с дыхательными расстройствами, уменьшением диуреза. Другие специалисты полагают, что дыхательные нарушения и олигурия опережают абдоминальную симптоматику.

Дыхание частое, поверхностное. Олигурия сменяется анурией. Отмечается учащение сердцебиения, снижение артериального давления при неизмененном либо повышенном ЦВД. Явления дыхательной, сердечной и почечной недостаточности быстро нарастают, при самостоятельном дыхании возникает необходимость перевода пациента на ИВЛ, требуется стимуляция диуреза, но использование диуретиков нередко не обеспечивает желаемого результата. При отсутствии декомпрессии наступает смерть от прогрессирующего нарушения деятельности жизненно важных органов.

Осложнения

Характерными осложнениями компартмент-синдрома, возникшего после хирургических вмешательств, являются несостоятельность швов и анастомозов, нагноение ран. Возрастает вероятность образования внутрибрюшных абсцессов, перитонита, сепсиса. После проведения декомпрессионной лапаротомии у 90% больных формируются грыжи и кишечные свищи, у 22% образуются множественные лигатурные свищи.

Из-за нарушения функции легких повышается риск пневмонии. У некоторых пациентов с явлениями ОПН в отдаленном периоде развивается хроническая почечная недостаточность. Увеличивается продолжительность лечения основных заболеваний, отмечаются худшие функциональные исходы при травмах.

Диагностика

Из-за неспецифичности проявлений и других возможных причин полиорганной недостаточности диагностика данного состояния на основании клинических симптомов вызывает существенные затруднения. С учетом тяжести патологии и ее угрозы для жизни больного оптимальным вариантом считается периодическое профилактическое измерение ВБД у лиц с риском развития компартмент-синдрома.

В случае наличия лапоростомы, дренирования брюшной полости, выполнения перитонеального диализа либо лапароскопии возможны прямые измерения показателя, но из-за сложности и инвазивности эти методы применяются редко. Обычно используются следующие диагностические процедуры:

Измерение давления в мочевом пузыре. Является наиболее распространенным исследованием. Производится путем катетеризации после выведения мочи и введения 20-25 мл теплого раствора.
Другие варианты измерения ВБД. Для оценки показателя используется желудок (через назогастральный зонд) и нижняя полая вена. Показатели измерений могут несколько расходиться с реальным ВБД, однако корректно проведенные повторные процедуры позволяют получить достаточно точную картину изменения внутрибрюшного давления.
Лабораторные исследования. При анализе газов артериальной крови определяется острый дыхательный алкалоз. В крови обнаруживается повышение уровня лактата, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, снижение pH крови. В анализах мочи выявляется протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.
Рентгенография грудной клетки. На рентгенограммах отмечается подъем куполов диафрагмы.

Лечение абдоминального компартмент-синдрома

Основным методом лечения АКС считается хирургическая декомпрессия, но показания к вмешательству пока точно не определены. В клинической практике часто используется алгоритм, согласно которому при 1 и 2 степени интраабдоминальной гипертензии рекомендуется наблюдение и коррекция инфузионной терапии, при 3 – декомпрессивная лапаротомия на фоне интенсивной терапии, при 4 – неотложная оперативная декомпрессия и реанимационные мероприятия.

Оперативные мероприятия осуществляют на фоне контроля жизненных показателей, ИВЛ, стимуляции диуреза, коррекции обменных расстройств, предупреждения сердечно-сосудистого коллапса вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления, профилактики сердечных нарушений, обусловленных поступлением лактата и калия в кровоток после устранения ишемии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при абдоминальном компартмент-синдроме определяется своевременностью проведения лечебных мероприятий. При оперативной декомпрессии в течение первых 6 часов после появления признаков АКС (до формирования развернутой картины полиорганной недостаточности) выживаемость составляет 80%. При поздних вмешательствах погибает 43-65% пациентов. При отсутствии мероприятий по декомпрессии летальность достигает 100%.

Профилактика включает врачебную настороженность при поступлении больных с риском формирования АКС, регулярное измерение ВГД, адекватную респираторную поддержку, корректную инфузионную терапию. Некоторые авторы предлагают не накладывать швы на апоневроз при тяжелых травмах живота и других патологиях, провоцирующих АКС, однако эта мера не всегда оказывается эффективной.

Компартмент-синдром возникает вследствие повышения давления в закрытом фасциальном или костно-фасциальном пространстве, которое приводит к локальной ишемии тканей. Результатом является нарушение нейромышечной деятельности.

Механизм и местная патология
Клинические проявления
Диагностика
Лечение

Механизм и местная патология

При закрытых переломах с повреждением мягких тканей угрозу компартмент-синдрома нельзя недооценивать.

Он возникает в результате повышения внутримышечного давления в закрытом костно-фасциальном пространстве до уровня, превышающего критическое давление капиллярного кровотока. Причиной может быть экзогенное давление (напр. тугая гипсовая повязка), либо эндогенное давление вследствие увеличения объема в пределах компартмента.

Последнее может возникать как результат кровотечения, периваскулярньк инфузий или отека, вызываемого анормальной проницаемостью капилляров, которая в свою очередь является следствием длительной ишемии или реперфузии.

При сохранении нарушении микроциркуляции, вызвагаша повышением тканевого давления, наступает тяжелая и необратимая дисфункция нервно-мышечшлх образований выедсгвие гипоксии с возникновением некроза мышц и аксонотмезиса.

Ранее считалось, что критическим для возникновения компартмент-синдрома является постоянное внугримышечное давление более 30 мм ртутного столба. Однако в настоящее время выявлено, что ключевым фактором является разница между диасголическим артериальным давлением и внутримышечным давлением. Она определяет среднее давление мышечной перфузии

При давлении мышечной перфузии менее 30 мм ртутного столба наблюдается ишемия, и происходит анаэробный клеточный метаболизм. Важно отметить, что артериальное давление оказывает непосредственное влияние на давление перфузии.

Поэтому пациенты с политравмой, сопровождающейся гипотензией и гипоксией, предрасположены к развитию компартмент-синдрома.

Другими повреждениями с высокой опасностью развития компартмент-синдрома являются:

повреждения сосудов с периферической ишемией,
высокоэнергетичная травма,
тяжелое размозжение мягких тканей и многооскольчатые переломы большеберцовой кости.

Целью любого лечебного воздействия должна быть немедленная декомпрессия мышечного отсека путем дерматофасциотомии для достижения реперфузии капиллярного ложа.

Клинические проявления

Компартмент (фасциальный футляр) - это анатомическое пространство, ограниченное со всех сторон костью или глубокой фасцией, в котором находится одно или более мышечное брюшко. Окружающие эпимизий, кожа или сдавливающие повязки также могут создавать такой футляр с ограниченными границами. Относительная неэластичность стенок футляра означает, что при возникновении отека мышечной ткани давление в костно-фасциальном футляре будет повышаться.

Диагноз компартмент-синдрома у пациента в сознании обычно основывается на клинических проявлениях в виде неослабевающей ишемической мышечной боли, которая не купируется адекватными дозами аналгетиков. Нервы, проходящие через вовлеченный футляр, также испытывают ишемию, что проявляется онемением и пощипыванием в зоне иннервации вовлеченного нерва. Выявление этих симптомов возможно у адекватного и взаимодействующего, находящегося в сознании пациента, чьи ощущения и восприятие не были нарушены тяжелым повреждением, приемом алкоголя или медикаментов.

При клиническом обследовании будет выявляться напряженный и отечный мышечный футляр, пальпация будет вызывать боль, пассивное натяжение мышц вовлеченного футляра также будет усиливать боль. Этот признак может быть полезен, хотя не всегда специфичен. Дефицит чувсгвительной иннервации проходящего через компартмент нерва наблюдается не всегда. Двигательная слабость является поздним признаком, при компартмент-синдроме пульс всегда сохранен, так как у пациента с нормальным артериальным давлением давление мышечного ложа редко превышает систолический уровень. Персистирующая тахикардия неясного генеза также должна рассматриваться как возможный признак компартмент-синдрома, если другие причины (напр. гиповолемия) исключены.

Если интерстициальное давление превышает индивидуальную пороговую величину в течение достаточно длительного времени, наступает некроз тканей. У пациентов с нелеченным или невыявленным компартмент-синдромом развивается ишемическая контрактура. Она приводит к контрактурам и нефункциональное™ конечносги. Хирург должен знать, что все повреждения конечностей опасны возможностью развития компартмент-синдрома.

Синдром чаще встречается при высокоэнергетичных переломах и размозжениях, но также может наблюдаться при просгьк повреждениях и даже без перелома. Опасносгь его развития высока у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и еще более высока у молодых мужчин, возможно, из-за того, что их фасции сравнительно толще и менее эластичны. Компартмент-синдром также может развиваться после реперфузии ишемизированной конечности, что наблюдается у пациентов, которые находились в бессознательном состоянии в течение нескольких часов (напр. наркоманы), а также после воссгановления повреждений артерий. Поэтому у большинства травматологических пациентов после восстановления артерий необходима профилактическая фасциотомия.

Диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с повреждением артерии и периферического нерва. Отсутствие пульса указывает на артериальное повреждение; диагноз периферического повреждения нерва ставится путем исключения. От хирурга требуется повышенное внимание и бдительность, чтобы не пропустить компартмент-синдром, так как его симптомы и признаки бывают слабо выраженными. Медицинский и ухаживающий персонал должны знать, что аналгетики могут оказывать маскирующее действие на симптомы, что представляет проблему при пациент-контролируемой аналгезии (ПКА). При широком применении ПКА следует контролировать возможносгь возникновения компартмент-синдрома.

Компартмент-синдром можно диагностировать с помощью измерения тканевого давления. Это особенно важно в ситуациях, когда данные клинического осмотра ненадежны, как при черепно-мозговой травме или интоксикации пациента.

Давление тканей обычно повышается до появления клинических признаков и симптомов, поэтому измерение давления может применяться для диагностики угрозы компартмент-синдрома, а также для мониторинга у пациентов с высоким риском данного осложнения после операций. Измерение давления осущесгвялется различными методами.

Инфузионный метод прост и стабилен, но может ухудшить течение синдрома и обычно имеет более высокую пороговую величину чувствительности, чем другие методы. Фитильная техника предполагает использование некоторого количества тонкого материала внутри катетера, чтобы он оставался открытым для обеспечения динамического мониторинга. Пункционный метод надежен и достоверен, но требует соответствующего оборудования. В течение последних нескольких лет появились тонкопроволочные внугрифутлярные датчики. Они просты в обращении, надежны и позволяют производить продолжительный мониторинг давления в периоперационном периоде.

Лечение

Начальное лечение должно включать разрезание всех циркулярных повязок и поднятие конечности до уровня сердца (для достижения максимального давления тканевой перфузии).

Компартмент-синдром — это неотложное состояние, и методом выбора при его лечении является немедленная фасциотомия.
При травме подкожная фасциотомия не показана, так как кожа, пока она остается интактной, функционирует как ограничивающая мембрана и может поддерживать компартмент-синдром.

Компартмент-синдром чаще всего возникает на голени. Необходимо выполнить декомпрессию всех четырех футляров с применением либо метода двух разрезов, предложенного Mubarak, либо парафибулярной дерматофасциотомии по Matsen. Фасциотомия с удалением малоберцовой кости, популяризуемая в сосудистой хирургии, у пациентов с травмой противопоказана.

Даже если давление повышено только в одном или двух футлярах, обязательным является полная декомпрессия всех. Это одинаково относится ко всем возможным локализациям компартмент-синдрома на верхней или на нижней конечности.

Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Читайте также: