Корь у детей клинические рекомендации инфекционные болезни

В статье представлены современные сведения о кори — эпидемиология заболевания, краткие данные о патогенезе, клинике и тактике ведения больного. Представлен клинический пример кори с осложнением у взрослого из семейного очага. В статье отражены современны

The article presents a modern understanding of measles — the epidemiology of the disease, brief data on the tactics of treatment of pathogenesis, clinic and patient management. A clinical example of measles in an adult is presented. The article reflects the modern approaches to the diagnosis and prevention of this highly contagious infection.

Специалисты ВОЗ считают, что заболеваемость корью в Европе достигла исторического максимума за последние десять лет. Ситуация по кори в мире, в том числе в странах Европы, уже третий год остается неблагополучной. За первые шесть месяцев 2018 г. в регионе было зарегистрировано более 41 тыс. случаев заболевания корью у детей и взрослых, из которых 37 эпизодов закончились летальным исходом. В Европейском центре профилактики и контроля заболеваний связывают такую пугающую тенденцию со снижением общемирового уровня вакцинации до 78% вместо требуемых 90–95% [1]. Сегодня корь продолжает распространяться и по России. По данным Роспотребнадзора РФ за первое полугодие 2018 г. заболеваемость корью выросла в 13,5 раз по сравнению с аналогичным периодом 2017 г. и составила 1,17 на 100 тысяч человек, число заболевших — 1717 [2]. ВОЗ призывает все страны принять решительные меры, чтобы остановить эпидемию, главным образом — путем контроля вакцинации населения, и все регионы в очередной раз поставили цель ликвидировать корь к 2020 г. [1, 2].

Корь — высококонтагиозная антропонозная вирусная инфекция с аспирационным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется лихорадочным, интоксикационным и экзантемным синдромами, наличием катаральных явлений, энантемы и нередко протекает с первичными и/или вторичными осложнениями. Возбудителем кори является РНК-геномный вирус, относящийся к семейству парамиксовирусов. Возбудитель нестойкий в окружающей среде, но он может сохраняться живым в течение нескольких часов в аэрозолях. По своей эпидемиологии корь является типичной капельной инфекцией. Источником инфекции служат больные люди. Наибольшую опасность в плане передачи инфекции представляют пациенты в катаральном периоде (в среднем за 4 дня до появления высыпаний и до 5-го дня от появления сыпи). Инкубационный период при кори составляет чаще всего 10–14 дней.

Одной из самых опасных вирусных инфекций для взрослых является корь, индекс контагиозности (заболеваемость после контакта с возбудителем) которой равен 90–95%, и заболевание переносится взрослыми значительно тяжелее, чем детьми. В начале кори доминирует поражение клеток эпителия дыхательных путей с развитием соответствующих клинических проявлений. Вирус кори, находясь в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и в носоглоточной слизи, выделяется из организма при кашле, чихании, разговоре и даже дыхании в форме мельчайших капелек аэрозоля. Симптомы кори проявляются не сразу после заражения. Классическое клиническое течение кори разделяется на периоды: инкубационный (от 7 до 21 дня), катаральный (появляются первые симптомы кори: повышается температура тела, кашель, насморк) и периоды высыпаний, пигментации и выздоровления (реконвалесценции) [3].

Первыми проявлениями кори (продромальная стадия) являются неспеци­фические симптомы: лихорадка, кашель, насморк, конъюнктивит. В конце продромального периода на слизистой щек появляются пятна Бельского–Филатова–Коплика, являющиеся специфичными для кори. Они имеют вид серо-белых крупинок, окруженных гиперемией, расположенных на уровне вторых моляров. Эти элементы сыпи сохраняются в течение нескольких дней, они начинают исчезать при появлении высыпаний на коже. Для высыпаний при кори характерна этапность: сначала сыпь появляется на лице, за ушами, на волосистой части головы, затем переходит на туловище и руки, после чего распространяется на ноги. Морфологически высыпания имеют эритематозный, пятнисто-папулезный вид. Сыпь сохраняется до 5 дней, затем она угасает, оставляя после себя пигментации, исчезающие в течение 2–3 недель. Одновременно с пигментацией появляется отрубевидное шелушение, наиболее выраженное на лице и туловище.

Корь может иметь типичные или атипичные проявления. К атипичным относят:

1. Стертую форму.В этом случае заболевание проходит в очень легкой форме, без выраженных специфических клинических проявлений. Пациенты отмечают небольшое повышение температуры тела, симптомы простуды (першение в горле, кашель, слабость). Иногда стертая форма заболевания возникает после прививки от кори или введения гамма-глобулина.
2. Геморрагическую форму, когда заболевание сопровождается множественными кровоизлияниями на кожных покровах, примесью крови в моче и стуле. Вследствие геморрагической формы нередко случается летальный исход из-за большой потери крови. При своевременной госпитализации в стационар и правильном лечении прогноз заболевания благоприятный.
3. Гипертоксическую форму, которая возникает на фоне выраженной интоксикации организма и проявляется температурой до 40 °C и выше, симптомами менингоэнцефалита, сердечной и дыхательной недостаточности [3].

Атипичные проявления у взрослых встречаются чаще. Течение кори у взрослых имеет свои особенности: более выражен интоксикационный синдром (слабость, потливость, сонливость, заторможенность); из катаральных явлений (заложенность носа, явления конъюнктивита, кашель, першение и дискомфорт в горле) преобладает чаще сухой кашель и имеет место нарушение этапности высыпаний.

Корь у взрослых диагностируется на основании характерной симптоматики и результатов лабораторных исследований. По клиническим рекомендациям для лабораторной диагностики инфекции используются серологический и молекулярно-биологический методы. Исследование крови проводится иммуноферментным анализом (ИФА), и для определения антител (IgM, IgG) к вирусу кори кровь берется на 5-й день от начала высыпаний [4]. Для идентификации и определения типа вируса используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для проведения исследования забор материала (носоглоточные смывы, моча, ликвор) производится на 1–3 день с момента высыпаний. В некоторых случаях используют особые вирусологические диагностические методы (микроскопия вируса, реакция иммунофлуоресценции).

Общий анализ крови при кори характеризуется уменьшением количества лейкоцитов, повышением показателя скорости оседания эритроцитов. Если присоединяется вторичная бактериальная инфекция, то в результатах исследования отмечают нейтрофильный лейкоцитоз. Рекомендуется выполнить также биохимический анализ крови и общий анализ мочи: они помогут определить наличие и степень тяжести поражения печени и мочевыделительной системы. При ведении пациента с корью обязателен контроль клинических и биохимических анализов крови в динамике. По необходимости проводится дополнительная диагностика — анализ спинномозговой жидкости, рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ), консультации ЛОР-врача, невролога и других специалистов по показаниям.

Особенностью взаимодействия вируса кори и иммунной системы организма человека является развитие транзиторного вторичного иммунодефицита [5], что предполагает высокий риск возникновения тяжелых осложнений (бактериальной и/или вирусной этиологии), которые могут носить деструктивный характер. Чаще возникают острые и хронические заболевания ЛОР-органов, наиболее частым из которых является средний отит, встречающийся у 7–9% заболевших; поражения пищеварительной системы (энтероколит, диарея, гепатит, панкреатит) и мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит), а также заболевания центральной нервной системы, чаще протекающие в виде острых инфекционных и постинфекционных энцефалитов с частотой 0,01–0,02%. Наблюдаются осложнения в виде инфекционной патологии нижних дыхательных путей, где пневмонии имеют место у 1–6% пациентов и могут быть как вирусной, так и бактериальной этиологии. Такие симптомы, как постоянная немотивированная слабость, головные боли, наличие сухого кашля, изменения аускультативной картины, длительная лихорадка и повторное повышение температуры позволяют насторожиться в отношении наличия воспаления легких. Объективную картину дает компьютерная томография органов грудной клетки, также следует проводить бактериологическое исследование мокроты (при наличии влажного кашля, с правильным и корректным сбором биоматериала), ПЦР-исследование на респираторные вирусы и бактерии для уточнения этиологии.

Специфического лечения кори не существует, поэтому терапия этого инфекционного заболевания направлена на облегчение состояния больного и борьбу с вторичными инфекциями, осложнениями. Пациенту назначают жаропонижающие лекарственные препараты для снижения температуры, устранения симптомов интоксикации и воспаления. Для этиотропной терапии рекомендуется применять интерфероны (интерферон-альфа) и иммуноглобулин человека нормальный при тяжелых формах инфекции. Для дезинтоксикационной терапии при среднетяжелых и тяжелых формах показаны растворы электролитов, для легкого течения используется оральная регидратация. Симптоматическая терапия направлена на купирование симптомов (деконгестанты, противокашлевые и отхаркивающие средства, жаропонижающие средства, антигистаминная терапия). При развитии осложнений проводится терапия, направленная на их предотвращение, в т. ч. антибактериальная терапия [6]. Такие группы антимикробных препаратов, как макролиды и фторхинолоны III и IV поколений, являются предпочтительными в отношении пневмоний, вызванных микоплазменной и хламидийной инфекциями, в то время как бактериальные пневмонии (стрептококковая, стафилококковая и др.) при кори успешно поддаются лечению бета-лактамными антибиотиками [6, 7].

Больной заболел 16.01.18, когда началось повышение температуры тела до 40 °С. Больной отрицал катаральные симптомы. Принимал жаропонижающие препараты, проводил симптоматическую терапию, название препаратов не помнил. В течение двух дней лихорадка сохранялась, эффекта от приема лекарств не было. 18.10.18 вызвал бригаду СМП, госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2.

При поступлении пациент в состоянии средней тяжести, лихорадил до 40 °С, по данным объективного осмотра кожные покровы физиологической окраски, влажные, на ощупь горячие, чистые, сыпь отсутствовала. Склеры не инъецированы. Слизистая оболочка ротовой полости не гиперемирована. Миндалины не гиперемированы, не увеличены, без наложений. Язык чистый, влажный. Пальпировались мелкие шейные лимфатические узлы, до 1 см, эластичные, безболезненные при пальпации. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушивались. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений и пульс составляли 78 ударов в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи желтый, диурез достаточный. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Грубая менингеальная и очаговая симптоматика не выявлена.

Проведено лабораторное и инструментальное обследование в виде общего анализа крови — лейкоциты 5,7, нейтрофилы 68 (палочкоядерные — 1, сегментоядерные — 67), лимфоциты 19, моноциты 13, эритроциты — 5,25, гемоглобин 157; СОЭ — 5 мм/ч; биохимического анализа крови — общий белок 69,1 г/л, АЛТ 31 Ед/л, АСТ 49 Ед/л, мочевина 3 ммоль/л, креатинин 107 мкмоль/л, глюкоза 5,9 ммоль/л; исследование на ВИЧ и маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательное; ИФА с антигенами кори в ГОРСЭС — положительно, рентгенография органов грудной клетки — легочный рисунок усилен, в проекции верхних отделов левого легкого визуализируется небольшая зона перибронховаскулярной инфильтрации легочных тканей без четких контуров, низкой интенсивности. Проведено лечение: внутривенная дезинтоксикационная терапия растворами кристаллоидов, десенсибилизирующая, витаминная, противокашлевая терапии, антибиотикотерапия цефотаксимом и азитромицином. На фоне проводимого лечения на 3-й день госпитализации температура тела нормализовалась, больной отмечал улучшение самочувствия. На 8-й день госпитализации больному повторно выполнен рентгенографический контроль органов грудной клетки, наблюдалась положительная динамика. Больной с улучшением выписан под амбулаторное наблюдение врача.

Приведенный клинический пример подтверждает, что зачастую у непривитых лиц корь может протекать тяжелее и с осложнениями.

По данным О. В. Цвиркуна [8], очаги кори преимущественно формировались в стационарах (59%), в семьях (40%), реже (1%) по месту жительства или в детских домах, что свидетельствует о необходимости более тщательного соблюдения правил эпидемического надзора, своевременного выявления и изоляции больного, а также тщательного наблюдения за контактными, свое­временная иммунопрофилактика [9].

При изоляции больного на дому обязательна ежедневная влажная уборка, по возможности, максимальное ограничение контакта больного с членами семьи, запрет на посещение больного родственниками или знакомыми. Все контактные подлежат медицинскому наблюдению до 21 дня с момента выявления больного [10].

Госпитализация больных проводится в случае тяжелого течения заболевания и по эпидемическим показаниям (лица, проживающие в общежитиях, гостиницах, хостелах и др., декретированные группы лиц). Больные госпитализируются в отдельный бокс и подлежат строгому постельному режиму. Лица, госпитализированные в стационар, подлежат выписке не ранее чем через 5 дней с момента появления сыпи. Медперсонал, контактирующий с больным корью, обязан перед посещением бокса соблюдать все меры безопасности: быть привитыми либо иметь высокий защитный титр антител, обязательно ношение шапочки, перчаток, масок и специальной медицинской одежды.

После выписки из стационара либо лечения в условиях изоляции дома, больные подлежат обязательному диспансерному учету по месту прикрепления к поликлинике сроком на 1 месяц. Кратность обязательных контрольных обследований врачом составляет 1 раз в две недели. Проводятся анализы крови и мочи через 2 и 4 недели соответственно, ЭКГ и другие лабораторные и инструментальные методы исследования по показаниям, как и консультации узких специалистов [10]. Через 1 месяц врачебного контроля при наличии хороших лабораторных показателей, отсутствии осложнений, пациент подлежит снятию с диспансерного учета.

Общеизвестно, что самым важным и эффективным способом профилактики кори является прививка. Главным и единственно правильным методом профилактики заболевания является активная иммунизация. Качественная вакцинация, проведенная по срокам Национального календаря прививок с соблюдением всех норм, и регулярная ревакцинация, нарастание защитных титров антител приводят к невозможности заражения инфекцией, а лица, привитые однократно, как правило, переносят легкую или атипичную форму заболевания [11, 12].

Вакцину прививают детям, не болевшим корью, с 12-месячного возраста. Ревакцинацию проводят однократно в 6 лет, перед поступлением в школу. Иммунизации против кори подлежат также подростки и взрослые до 35 лет, не болевшие, не привитые и привитые однократно, не имеющие сведений о профилактических прививках против кори. Продолжительность поствакцинального иммунитета до 8–10 лет [13]. Рекомендуется проводить каждые 10 лет ревакцинацию пациентам с низким титром защитных антител.

В качестве неспецифических мер профилактики рекомендуется ношение медицинской маски в общественных местах (метро, магазины и торговые центры, префектуры, поликлиники), особенно в эпидемический сезон, ведение здорового образа жизни, сбалансированное питание с высоким содержанием белков и витаминов, соблюдение режима труда и отдыха, закаливание, избегание переохлаждений и сквозняков. Необходимо своевременное лечение хронических заболеваний, которые способствуют ухудшению работы иммунной системы и повышенной восприимчивости к патогенным бактериям и вирусам.

Своевременное выявление и изоляция больных, правильная госпитализация по клиническим и эпидпоказаниям, грамотная тактика ведения пациента и контактных лиц позволят остановить рост заболеваемости и передачи инфекции, предупредить риск развития осложнений и летальных исходов, а активная вакцинопрофилактика населения с широким охватом иммунизации приведет к полной элиминации и ликвидации кори.

Литература

И. А. Иванова* , 1
Ж. Б. Понежева*, доктор медицинских наук
М. С. Козлова**
Е. Т. Вдовина**, кандидат медицинских наук
Н. А. Цветкова**, доктор медицинских наук, профессор

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва

Особенности течения кори у взрослых/ И. А. Иванова, Ж. Б. Понежева, М. С. Козлова, Е. Т. Вдовина, Н. А. Цветкова
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 36-39
Теги: вирусная инфекция, заражение, взрослые, клинический пример

[youtube.player]

Корь — это высококонтагиозное заболевание, которое вызвано вирусом кори и проявляется макулопапулезной сыпью, кашлем, насморком, конъюнктивитом и патогномоничной энантемой (пятна Коплика) с инкубационным периодом около 10 дней.

Корь вызывается сферическим РНК-вирусом рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Он довольно большой, с геномной РНК. Он связан с вирусами чумы собак и крупного рогатого скота, но вирус кори отличается от этих 2-х вирусов, поскольку не содержит специфичных нейраминидаз, а также обладает свойством гемагглютинации, в то время как другие вирусы им не обладают. Вирус кори термолабилен.

Естественным резервуаром являются люди, хотя могут инфицироваться и обезьяны. Лабораторными штаммами можно заразить хомяков и мышей.

Вирус кори передается воздушно-капельным путем и поражает эпителиальные клетки носа и конъюнктиву. Вирус размножается в этих эпителиальных клетках и затем распространяется на регионарные лимфатические узлы.

Первичная вирусемия возникает через 2–3 дня после инфицирования, и вирус кори продолжает размножаться в эпителиальных клетках и ткани ретикулоэндотелиальной системы в течение последующих нескольких дней.

Вторичная вирусемия возникает на 5–7 день, и инфекции распространяется в кожу и другие ткани, в том числе дыхательные пути, на 7–11 день. В это время наступает продромальный период, который длится 2–4 дня и характеризуется лихорадкой, общим недомоганием, кашлем, насморком и конъюнктивитом. Пятна Коплика могут появиться на слизистой щек за 1–2 дня до появления сыпи, и могут сохраняться еще в течение 1–2 дней после появления сыпи. Затем примерно через 14 дней после инфицирования появляется сыпь; в это время вирус можно найти в крови, коже, дыхательных путях и других органах.

В течение последующих нескольких дней, по мере слияния сыпи, вирусемия постепенно уменьшается и затем исчезает вместе с другими признаками и симптомами. Вирусемия и персистенция вируса в тканях и органах исчезает на 15–17 день, что соответствует появлению антител.

Потенциальный контакт с корью Отсутствие вакцинации или неудачная вакцинация Лихорадка (Исчезает вскоре после появления сыпи) Кашель Конъюнктивит Пятна Коплика
Красные пятна с голубовато-белой центральной точкой на эритематозной слизистой оболочке щек. Патогномоничны при коревой инфекции.
Макулопапулезная сыпь
Сыпь начинается на голове и в течение нескольких дней распространяется на туловище и конечности. Разрешение лихорадки вскоре после появления сыпи.

Диагностический подход при кори начинается со сбора анамнеза потенциальных контактов и факторов риска, тщательного осмотра, применения клинических определений, и, в случае необходимости, назначении лабораторных исследований для подтверждения диагноза. Там, где корь встречается часто, диагноз ставят клинически. В регионах, где корь встречается редко, нормой стало лабораторное подтверждение диагноза.

Хотя клиническое определение случая было разработано в эпидемиологических целях, все же корь бывает трудно отличить от других фебрильных экзантем, таких как краснуха, розеола, инфекционная эритема (парвовирус В19), вирус герпеса человека 6-го типа, вирус Эпштейна-Барр, микоплазменная пневмония и сыпь после приема лекарственных препаратов.

Типичные клинические признаки включают лихорадку с эритематозной экзантемой, начало острое, после 2–4 дней продромального периода с кашлем, насморком и конъюнктивитом. Более специфические признаки включают: наличие пятен Коплика (красные пятна, часто с синевато-белой центральной точкой, на эритематозной слизистой оболочке щек), распространение сыпи с головы на туловище и конечности, а также разрешение лихорадки вскоре после появления сыпи.

Определение клинического случая кори: наличие сыпи, которая сохраняется более 3-х дней, температура 38 °С или выше, кашель, конъюнктивит или насморк. Однако это определение используется главным образом для эпидемиологических целей и его использование для клинической диагностики ограничивает факт необходимости сыпи продолжительностью 3 дня, поэтому другие вирусные экзантемы также могут соответствовать определению этого случая.

Чаще всего для диагностики используется тест обнаружения специфических антител IgM. При первичной инфекции эти антитела появляются через несколько дней после появления сыпи. Чувствительность наиболее высокая на 3–14 день после появления сыпи.

Широко используется твердофазный иммуноферментный анализ (ELISAs), с помощью которого обнаруживают специфические IgM и IgG, поскольку он высокочувствителен и легко выполняется. Чувствительность (83–92%) и специфичность (87–100%) хорошие. Краснуха и инфекция парвовируса В19 может привести к ложно-положительным IgM ELISAs.

Парные сыворотки (в острой фазе и фазе выздоровления) могут использоваться для обнаружения 4-кратного увеличения антител IgG с помощью фиксации комплемента, торможения гемагглютинации и нейтрализации.

Коревую РНК можно обнаружить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя мазки из горла, носа, носоглотки или мочу. Лучших результатов можно достичь, когда образцы собраны на 1–3 день после появления сыпи, но вирус все еще можно обнаружить до 10–14 дней после появления сыпи.

Тест нейтрализации бляшкообразования остается определяющим тестом, с которым сравнивают другие методы исследования, но он трудоемкий и его использование ограничивается научно-исследовательскими лабораториями.

Доступно обнаружение антигена с помощью флуоресцентных антител, а также выделение вируса в системах тканевых культур, но это более трудоемкие процессы, которые обычно ограничиваются исследовательскими лабораториями.

Специфического лечения кори не существует, терапия поддерживающая. Для облегчения лихорадки и зуда могут назначать жаропонижающие средства. При светобоязни пациенту может быть комфортнее в затемненной среде. При пневмонии оказывается респираторная поддержка, а при энцефалите —неврологическая поддержка.

Витамин А рекомендован при всех серьезных случаях кори, даже в тех странах, где корь обычно протекает не тяжело. В Кокрановском обзоре была показана клинически значимая связь между добавлением витамина А и снижением заболеваемости и смертности у детей, хотя специфическая связь между добавлением витамина А и снижением заболеваемости и смертности от кори не была выявлена. В некоторых исследованиях было показано, что высокие дозы витамина A могут снизить заболеваемость и смертность у детей с корью.

Младше 2-х лет Госпитализированы с корью Имеют осложнения кори Страдают иммунодефицитом Имеют клинические доказательства дефицита витамина А Страдают от снижения кишечной абсорбции и недоедания Недавно эмигрировали из районов с высокими показателями смертности от кори.

Противовирусные средства Такие препараты, как интерферон и рибавирин, рутинно не используются. Рибавирин может сократить длительность болезни, а рибавирин и интерферон могут быть полезным в лечении лиц со сниженным иммунитетом. Контролируемые исследования не проводились.

Корь можно предотвратить с помощью иммунизации живой вирусной вакциной. Для поддержания высокого уровня популяционного иммунитета и ликвидации кори ВОЗ рекомендует вакцинировать двумя дозами коревой вакцины более 95% населения. Хотя есть некоторые различия между странами, первая доза вакцины вводится в возрасте примерно 12–15 месяцев, а вторая — в возрасте от 3 до 6 лет. После однократной вакцинации у 95% вырабатывается защитный иммунитет, а после двукратной — у 99%.

Вакцинация против кори была связана с высокой температурой у 5—15% получивших ее, транзиторная сыпь возникла у около 5%. Транзиторная тромбоцитопения возникает приблизительно от 1 на 25 тыс. до 1 на 2 млн получивших вакцинацию. Энцефалит (или энцефалопатия) возникает меньше чем у 1 на 1 млн получивших вакцинацию. В одном обзоре об отсроченной вакцинации в раннем детстве было показано, что отсрочка вакцинации вакциной КПК (от кори, эпидемического паротита, краснухи) на втором году жизни связана с повышенным риском возникновения поствакцинальных судорог по сравнению с вакцинацией по графику. Эта взаимосвязь удваивается при вакцинации вакциной КПК-ветряная оспа (корь, паротит, краснуха, ветряная оспа). Еще в одном обзоре большой когорты детей, вакцинированных КПК или КПК-ветряная оспа не было выявлено новых проблем безопасности, но был подтвержден повышенный риск поствакцинальной лихорадки и судорог у грудных детей, получивших КПК-ветряная оспа по сравнению с получившими отдельно КПК плюс вакцину против ветряной оспы.

Хотя доказательства ограничены, вакцинация против кори считается безопасной для ВИЧ-инфицированных детей, и следует назначать вакцинацию детям ВИЧ-инфицированных женщин, особенно в районах повышенного риска, возраст для вакцинации — 6 месяцев, независимо от ВИЧ-статуса ребенка.

Вакцины могут вводиться в тот же день, или с интервалом в 28 дней, с другими живыми вирусными вакцинами (инъекционными или назальными). Они могут вводиться с другими неживыми вакцинами с любым интервалом. В рекомендациях Великобритании указывается 28- дневный интервал между КПК и вакциной против желтой лихорадки.

Большинство людей выздоравливают от кори без осложнений, в развитых странах смерти случаются редко . Однако в развивающихся странах уровень смертности колеблется от 2 до 15%. Дети с недоеданием, дефицитом витамина А и ослабленным иммунитетом более подвержены заболеваемости, смертности и таким осложнениям, как пневмония.

[youtube.player]

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДН – дыхательная недостаточность

ЖКВ – живая коревая вакцина

ИФА - иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная рентгеновская томография

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

НК – недостаточность кровообращения

ННМЦ – Национальный научно-методический центр по надзору

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОМС - обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ - простая медицинская услуга

ПСПЭ – подострый склерозирующий панэнцефалит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

РЦ – региональный центр

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С реактивный белок

ССС – сердечно-сосудистая система

ФЗ - Федеральный закон

ЦНС – центральная нервная система

ЭхоКГ – ультрозвуковой исследование сердца

Ig M, G - иммуноглобулины класса М, G

РaO2 – парциальное давление кислорода

SaO2 – сатурация гемоглобина крови кислородом

Эпидемиология

Корь является крайне заразной тяжелой болезнью. В 1980 году, до широкого распространения вакцинации, произошло 2,6 миллиона случаев смерти от кори.

Корь остается одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста во всем мире, несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины.

Ускоренные мероприятия по иммунизации оказали значительное воздействие на снижение смертности от кори. В 2000-2013 гг. вакцинация от кори предотвратила 15,6 миллиона случаев смерти. Глобальная смертность от кори снизилась на 75% — с 544 200 случаев смерти в 2000 году до 145 700 случаев в 2013 году.

Невакцинированные дети раннего возраста подвергаются самому высокому риску заболевания корью и развития осложнений, включая смертельный исход. Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета — тот, кто не был вакцинирован или тот, кто не выработал иммунитет после вакцинации.

Корь все еще широко распространена во многих развивающихся странах — особенно, в некоторых частях Африки и Азии. Ежегодно более 20 миллионов человек заболевает корью. Самые смертоносные вспышки кори происходят в странах, переживающих стихийные бедствия и конфликты или возвращающихся к нормальной жизни после таких событий.

С принятием государствами-членами Региона Юго-Восточной Азии цели ликвидировать корь к 2020 году все регионы ВОЗ поставили цель ликвидировать эту предотвратимую болезнь. Инициатива по борьбе с корью проводится совместными усилиями ВОЗ, ЮНИСЕФ, Американского общества Красного Креста, Центров Соединенных Штатов Америки по борьбе с болезнями и профилактике болезней и Фонда Организации Объединенных Наций для поддержки стран в достижении целей в области борьбы с корью. В 2012 году Инициатива по борьбе с корью представила новый Глобальный стратегический план борьбы с корью, охватывающий период 2012-2020 годов. План включает новые глобальные цели на 2015 и 2020 годы: к концу 2015 года снизить глобальную смертность от кори, по меньшей мере, на 95% по сравнению с уровнями 2000 года; к концу 2020 года ликвидировать корь, по меньшей мере, в 5 регионах ВОЗ.

Стратегия направлена на осуществление 5 основных компонентов:

• обеспечить и поддерживать широкий охват 2 дозами вакцин против кори;
• проводить мониторинг за болезнью, используя эффективный эпиднадзор, и оценивать программные усилия для обеспечения прогресса и позитивного воздействия мероприятий по вакцинации;
• обеспечить и поддерживать готовность к вспышкам болезни, быстрое реагирование на вспышки и эффективное лечение в случаях заболевания;
• предоставлять информацию и содействовать участию для формирования общественного доверия к иммунизации и обеспечения обращения населения для иммунизации;
• проводить научные исследования и разработки, необходимые для поддержки эффективной по стоимости деятельности и улучшения вакцинации и диагностических методик.

Источником кори является только больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду в последние 2 дня инкубационного периода и до 4 дня после высыпаний. Общая продолжительность заразного периода составляет 8-10 дней. С 5 дня появления сыпи больной не заразен. В катаральный период максимальное вирусовыделение из конъюнктив, носоглотки при кашле, чихании, разговоре. Источником инфекции могут быть больные абортивной и митигированной корью. Лица с вакцинальной реакцией для окружающих не опасны. Механизм передачи – капельный. Путь передачи – воздушно-капельный.

Восприимчивость к кори всеобщая, наиболее высока в детском возрасте от 1 года до 5 лет, в период элиминации кори болеют преимущественно подростки и взрослые. Дети до 3 месяцев, как правило, не заболевают. Заражение корью происходит даже при мимолетном контакте. Вирус с потоком воздуха проникает в помещения через коридоры, лестничные клетки, вентиляционную систему. Инфекция через предметы, третьих лиц не передается вследствие малой устойчивости вируса во внешней среде. Возможен трансплацентарный путь передачи при заболевании женщины в последнем триместре беременности. Индекс контагиозности составляет 100%. Корью болеет только человек.

Заболеваемость корью в Российской Федерации невелика, единичные эпидемические вспышки при завозе кори на территорию, где ее давно не было. Корь распространена повсеместно. Массовая вакцинация и ревакцинация нарушила цикличность заболевания с увеличением длительности эпидемического благополучия по кори. Характерна зимнее-весенняя сезонность заболевания. Поствакцинальный иммунитет неоднороден. Через 10 лет после прививки только у 1/3 вакцинированных сохраняются защитные титры антител. После перенесенного заболевания иммунитет стойкий, пожизненный. Временная естественная защищенность от кори имеется только у детей первых 3 мес. жизни вследствие наличия у них иммунитета, полученного от матери. В дальнейшем иммунитет снижается, и дети становятся восприимчивы к 6-10 мес. жизни. При отсутствии специфических противокоревых антител у матери ребенок может заболеть даже в период новорожденности.

[youtube.player]