Костные метастазы при множественной миеломе

Множественная миелома является одной из неоплазм В-клеток. Ее клетки постоянно продуцируют Ig, и при делении клона В-лимфоцитов образуют большое количество незрелых плазматических клеток. Эти клетки инфильтрируют костный мозг и иногда обнаруживаются в крови. Малигниза-ция может происходить на ранних этапах дифференцировки В-клеток, однако клональная экспансия осуществляется на уровне плазматических клеток. Поэтому клетки множественной миеломы продуцируют большие количества моноклонального Ig.

Молекула иммуноглобулина состоит из двух легких (22 кДа) и двух тяжелых (55-70 кДа) полипептидных цепей. Цепи соединяются между собой ковалентными (дисульфидными) и нековалентными связями. Строение тяжелой цепи варьирует, и известно пять самостоятельных ее типов: γ, α, μ, δ, и ε. Эти пять типов соответствуют пяти классам иммуноглобулинов, IgG, IgA, IgM, IgD и IgE.

Более того, всего существует 10 различных типов тяжелой цепи, четыре γ, две а, две u и только по одной δ и ε. Из всех у-иммуноглобулинов, IgG₃ обладает повышенной способностью к полимеризации. Полимеризу-ются также молекулы IgA и IgM. Однако существуют только два типа легкой цепи — каппа (κ) и лямбда (λ). Иммуноглобулины IgG, IgD и IgE присутствуют в плазме крови в виде мономерных молекул с молекулярной массой 160-200 кДа.

Молекула IgM представляет собой макроглобулин (молекулярная масса 900 кДа), который синтезируется в виде пентамера, имеющего структуру IgG. Иммуноглобулин IgA продуцируется плазматическими клетками кишок и дыхательных путей. Поэтому он присутствует в секретах, например в слюне, слезах, а также в слизистой бронхов и кишечника и в крови. Этот иммуноглобулин играет важную роль в защите организма от инфекций.

Обычно различные иммуноглобулины синтезируются в клетке в ответ на разные антигенные стимулы. Каждая молекула иммуноглобулина узнает только соответствующий ей антиген, и часть молекулы, которая ответственна за это узнавание, называется идиотипической детерминантой. В миеломе иммуноглобулин продуцируется клоном трансформированных плазматических клеток и относится к одному определенному типу (т. е. к одному идиотипу). Это белок миеломы или М-белок, или парапротеин. Его не следует путать с IgM. Легкая цепь всегда представлена только двумя типами — к или X.

Когда легкие цепи выходят в кровь, они проходят через гло-мерулярную мембрану и попадают в мочу. Они обладают характерной способностью образовывать хлопьевидный осадок (белок Бенс-Джонса) при нагревании мочи до 50-60°, а при дальнейшем повышении температуры до значений близких к температуре кипения осадок растворяется.
В 40-50% случаев миеломы наблюдается экскреция свободных легких цепей, и в настоящее время это обнаруживается методом иммуноэлектрофореза мочи.

Патогенез миеломы:
(А) трансформация В-клетки;
(Б) клональная экспансия трансформированных В-клеток;
(В) пролиферация плазматических клеток, приводящая к поражению костей и к синтезу парапротеина;
(Г) подавление функции нормальных В-клеток, приводящее к гипогаммаглобулинемии.

Основные классы иммуноглобулинов обладают различными физическими свойствами. Это имеет большое клиническое значение, поскольку многие стороны заболевания связаны или с самими молекулами Ig, или с их физическими характеристиками. Например, IgM характеризуется высокой молекулярной массой, и синдром гипервязкости является довольно распространенным (см. ниже). Молекулы IgA полимеризуются в плазме, в результате чего увеличивается вязкость крови. Белок легких цепей может откладываться в почечных канальцах, что приводит к нарушениям функции почек.

Полимеры легких цепей являются одним из компонентов амилоида, который также способствует нарушениям почечной функции. Заболеваемость различными типами миеломы примерно соответствуют концентрации нормальных сывороточных Ig и отражает количество плазматических клеток, характерное для каждой группы больных. Наиболее распространенной является IgG-миелома. Второе место занимает IgA-миелома. Клетки настоящей миеломы редко продуцируют иммуноглобулин М, и обычно это связано с макроглобулинемией Вальденстрема или с неходжкинскими лимфомами. IgD-миелома крайне редка, еще реже встречается IgE-миелома. Для того чтобы обнаружить дискретную полосу парапротеина, необходимо, чтобы у больного насчитывалось более 5х10 9 плазматических клеток.

Оценить массу опухоли у больных с миеломой можно, используя формулу, учитывающую такие показатели, как уровень гемоглобина, кальция и мочевины в крови, наличие множественных поражений костей, а также концентрацию парапротеина. Больные с опухолью большой массы (более 0,5 х 10 12 клеток) характеризуются худшим прогнозом, и их лекарственное лечение не всегда оказывается эффективным. В таблице выше представлены некоторые важные прогностические показатели.

В одной из наиболее успешных попыток оценить прогноз заболевания использовалась формула, в которую подставлялись значения содержания сывороточного b2-макроглобулина (s-b2m) и исходного уровня гемоглобина (Hb). Чем выше была полученная величина, тем хуже оказывался прогноз.

Характерной особенностью заболевания является подавление синтеза нормального иммуноглобулина. Каким образом, в результате этого вместо доброкачественных вариантов моноклональной гаммапатии развивается миелома, остается загадкой. Подавление синтеза затрагивает все классы иммуноглобулинов, и сильно способствует росту восприимчивости организма к бактериальным инфекциям.

Согласно современной точке зрения, между МГНЗ и миеломой существует целый спектр патологий, имеющих как относительно доброкачественную, так и несомненно злокачественную природу. МГНЗ разделяет с миеломой некоторые общие свойства: усиленный синтез Ig, и в некоторых случаях наличие в моче белков Бенс-Джонса. Однако при этой патологии инфильтрация костного мозга плазматическими клетками происходит в более слабой степени (
А Типичные повреждения, имеющие характер множественных округлых полупрозрачных пятен без признаков склероза
Б Некоторые повреждения могут достигать значительных размеров и часто вызывают ломкость длинных костей
В Нередко наблюдается остеопороз и разрушение позвонков
Г Исчезновение ножки дуги позвонка - признак инфильтрации, который при осмотре нередко пропускают

Однако уверенная гистологическая диагностика возможна, только если степень инфильтрации составляет не менее 20% от всех ядерных элементов костного мозга. Впрочем, можно поставить диагноз и при меньшей степени инфильтрации.

Обычно поражения костей носят литический характер, что приводит к частым патологическим переломам. Механизм разрушения кости не вполне ясен, однако известны факторы активирующие остеокласты, которые продуцируются клетками миеломы или зрелыми В-клетками. Поражаются все кости скелета, и наиболее часто позвонки, ребра, кости таза и черепа, а также длинные трубчатые кости.

Поражение почек происходит различными путями. Во-первых, легкие цепи захватываются дистальными клетками почечных канальцев, где обычно происходит их деградация. Большие количества белка повреждают канальцы, и крупные фрагменты легкой цепи и альбумин заполняют канальцы, приводя к закупорке. Тем самым увеличивается нагрузка на оставшиеся нефроны. Из-за образования белковых агрегатов в клетках почечных канальцев происходит нарушение процессов реабсобции, сопровождающееся потерей аминокислот, глюкозы, ионов калия и фосфата (приобретенный синдром Фанкони).

Во-вторых, у 10% больных в гломерулярных кровеносных сосудах откладывается амилоид. Особенно это характерно для случаев, когда продуцируются только одни легкие цепи. При миеломе этот белок частично состоит из полимеризованных фрагментов легких цепей. Наиболее часто амилоид образует λ-легкая цепь. К числу других патологий, приводящих к нарушению функции почек, относятся периодическая гипер-кальциемия и обезвоживание, гиперкальциурия и нефрокаль-циноз, отложение уратов и утечка жидкости через почечные канальцы.

- Вернуться в оглавление раздела "Онкология"

Миелома костей — это не совсем верный термин. Так в народе называют множественную миелому — злокачественное заболевание, одним из симптомов которого является разрушение костной ткани, которое, соответственно, сопровождается возникновением сильных болей.

• Симптомы множественной миеломы
• Классификация миеломы
• Стадии миеломной болезни
• Диагностика
• Прогноз

Заболевание начинает развиваться в костном мозге, который называют фабрикой по производству клеток крови. Одной из его популяций являются плазматические клетки — это зрелые В-лимфоциты, которые в норме должны продуцировать антитела, направленные на борьбу с инфекциями и опухолями. При злокачественном перерождении этих клеток развивается миелома костей, которая характеризуется следующими особенностями:

• Миеломные клетки начинают бесконтрольно размножаться и колонизировать костный мозг. Это приводит к вытеснению здоровых клеток, что сопровождается нарушением кроветворения со всеми вытекающими последствиями в виде анемий, иммунодефицитов и кровоточивости.
• Миеломные клетки продуцируют особый белок (М-белок), который системно действует на организм, приводя к поражению внутренних органов.
• Кроме того, миеломные клетки продуцируют вещества, которые способствуют локальному расплавлению кости и снижению плотности костной ткани.

Поражение костей при миеломе может быть представлено двумя вариантами:

• Единичные очаги остеолизиса. Такой вариант заболевания называется солитарная плазмоцитома.
• При множественной миеломе костей имеются множественные очаги остеодеструкции, количество которых постоянно увеличивается.

Симптомы множественной миеломы

Костные боли. На начальных этапах они не интенсивные, возникают при движениях и перемене положения тела. По мере развития миеломной болезни, боли становятся нестерпимыми и могут вызвать полную обездвиженность больного.

Из-за расплавления костей, в кровь поступает большое количество кальция, что приводит к явлениям интоксикации. Это сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями, спутанностью сознания, вплоть до комы.

При высоких показателях М-белка развивается синдром гипервязкости крови, для которого характерны кровотечения, нарушение зрения и сознания. Кроме того, такое состояние приводит к почечной недостаточности, которая характеризуется уменьшением количества выделяемой мочи, отеками. На терминальных стадиях происходит нарушение сознания.

Из-за нарушения кроветворения развиваются анемии, иммунодефициты и тромбоцитопении, что сопровождается инфекционными осложнениями, кровотечениями, слабостью и бледностью кожных покровов.

Классификация миеломы

Миелома — это разнородная группа заболеваний, часть из которых могут находиться годами в стабильном состоянии, другие — быстро прогрессируют.

• Плазмоцитома. Ей более всего подходит термин миелома костей. Она характеризуется единичными очагами остеодеструкции, хорошо поддается лечению и может существовать в стабильном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий. Но у большинства больных она со временем диссеминирует по всему организму, трансформируясь во множественную миелому.
• Тлеющая миелома. При ней не обнаруживается поражение костей, но в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%, а в крови обнаруживается М-белок в значениях более 30 г/л. Такое состояние также может оставаться стабильным в течение нескольких лет.
• Симптоматическая миелома. Здесь уже имеется развернутая клиническая картина, заболевание характеризуется быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.

Стадии миеломной болезни

1 стадия — характеризуется анемией легкой степени, кальций остается в пределах нормальных значений, М-протеин низкий, количество очагов поражения костей не более 5.

2 стадия. Анемия средней степени (гемоглобин в пределах 85-100 г/л), происходит увеличение кальция (до 3 ммоль/л) и М-белка. Также происходит увеличение количества очагов остеолизиса. Для второй стадии их количество не должно превышать 20.

3 стадию множественной миеломы выставляют, когда обнаруживается хотя бы 1 из следующих симптомов:

• Гемоглобин ниже 85 г/л, что соответствует тяжелой анемии.
• Превышение значения кальция более 3 ммоль/л.
• Уровень М-белка более 70г/л.
• Количество очагов поражения костей более 30.

Диагностика

Для постановки диагноза требуется комплексное обследование, включающее следующие процедуры.

Данное исследование позволяет определить очаги остеомаляции и, тем самым, уточнить диагноз и стадию развития заболевания. Солитарная плазмоцитома характеризуется единичными очагами остеолизиса. При множественной миеломе будут обнаруживаться множественные очаги остеодеструкции на фоне остеопении (снижения плотности костной массы). В рамках исследования выполняют снимки в двух проекциях, если они малоинформативны, прибегают к компьютерной томографии или МРТ.

• В общем анализе крови определяется анемия, при распространенных стадиях заболевания наблюдается снижение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Одним из характерных, но неспецифических признаков является резкое увеличение СОЭ. У некоторых больных оно может превышать 100 мм/час.
• В анализе мочи обнаруживается протеинурия (высокое содержание белка), которая развивается из-за нарушения функции почек. При специальных исследованиях выявляются М-белок и белок Бенс-Джонса.
• Одним из специфических методов диагностики является исследование белковых фракций крови, при котором обнаруживаются парапротеинемии — при электрофорезе выявляется дополнительная фракция однородного (моноклонального) белка. Если его количество превышает 15%, это говорит в пользу миеломы.
• Миелограмма — исследование клеток костного мозга. При миеломе в миелограмме будет обнаружено увеличение количества плазматических клеток. В норме они составляют не более 5% от общей популяции, при миеломе их количество превышает 10%.

Лечение миеломы костей будет зависеть от вида заболевания и его стадии. Основой лечения солитарной плазмоцитомы является лучевая терапия. Она дает хороший эффект, поскольку миеломные клетки очень чувствительны к облучению. Стандартом является суммарная очаговая доза в 40Гр. Если очаг остеодеструкции превышает 5 см, дозу могут увеличивать до 50 Гр. Эффективность терапии оценивается по склерозированию и реминерализации очага остеолизиса. Такая терапия позволяет стабилизировать заболевание на долгие годы и даже десятилетия, однако все равно сохраняется риск прогрессирования во множественную миелому.

К сожалению, радикальное лечение множественной миеломы на сегодняшний день невозможно. Все усилия направлены на достижение ремиссии и предотвращение развития рецидива или прогрессирования заболевания.

Основным методом лечения множественной миеломы является химиотерапия, и здесь есть несколько подходов, в зависимости от возраста и общего состояния больного. Ослабленным больным и пациентам старше 65 лет, которые не могут перенести интенсивную высокодозную химиотерапию, показано лечение с применением мелфалана, бортезомиба и преднизолона. Если имеется тяжелая почечная недостаточность, мелфалан отменяют. Также, чтобы снизить токсичность, могут быть снижены дозировки.

Пациентам младше 65 лет, а также пациентам в группе 65-70 лет с хорошим соматическим статусом и при отсутствии противопоказаний рекомендуется проводить высокодозную химиотерапию (ВХП) в миелоаблятивных режимах. Такое лечение отличается большей эффективностью даже в случае химиорезистентности к стандартным схемам ХТ, однако оно приводит к полному опустошению костного мозга с угнетением всех ростков кроветворения. Это очень опасно для здоровья, поскольку человек полностью лишается иммунной защиты, плюс возникают кровотечения из-за нехватки тромбоцитов. Чтобы восстановить кроветворение, необходима трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Стволовые клетки можно брать у самого больного, в этом случае говорят об аутотрансплантации, или пересаживать клетки от донора — аллогенная трансплантация.

Аллогенная трансплантация является палкой о двух концах. С одной стороны, пациент получает полноценный противоопухолевый иммунитет, поскольку донорские иммунные клетки будут атаковать клон злокачественных миелоцитов. С другой стороны, есть риск развития реакции трансплантат против хозяина, которая в тяжелых случаях может привести к летальному исходу. В настоящее время аллогенные трансплантации используются для лечения рецидивов после ВПХ.

ВПХ проводится в несколько этапов:

1. Индукционная терапия. Цель данного этапа является достижение ремиссии, которая в случае миеломы означает нормализацию количества плазматических клеток в костном мозге, исчезновение М-протеина в крови и моче, а также исчезновение очагов остеодеструкции. С этой целью назначаются 2-3 компонентные химиотерапевтические схемы первой линии. Если пациент хорошо ответил на терапию, и у него наступила полная ремиссия или очень хорошая ремиссия, он направляется на ТГСК. Если результаты неудовлетворительны, и опухоль резистентна к данным схемам, применяют более мощные схемы высокодозной полихимиотерапии в миелоаблятивных режимах, которые позволяют преодолеть опухолевую резистентность.
2. Забор стволовых клеток. Для трансплантации используются мезенхимальные СК, которые в небольшом количестве присутствуют в крови. Чтобы увеличить их число, проводят мобилизацию, которая подразумевает применение препаратов, стимулирующих выход СК из костного мозга в кровь. Мобилизацию и сбор СК выполняют между 4 и 6 курсом индукционной терапии. Чтобы снизить опухолевую контаминацию полученного материала, может применяться его очистка с помощью моноклональных антител, но такая процедура все равно не влияет на вероятность развития рецидива.
3. Этап кондиционирования. Его целью является максимально полное уничтожение опухолевых клеток. При множественной миеломе кондиционирование проводят с использованием высоких доз мелфалана. Этот этап должен выполняться не позднее, чем через 6 недель после сбора стволовых клеток.
4. Трансплантация стволовых клеток. Материал вводится внутривенно с помощью инфузии. Внешне это выглядит как переливание крови. Для улучшения результатов лечения множественной миеломы у пациентов с высокими рисками рецидива и прогрессирования, может быть показана тандемная ТГСК. В этом случае через 3-6 месяцев после первой трансплантации проводят повторную, при этом могут быть использованы собственные или донорские стволовые клетки.

Далее идет поддерживающая терапия. Она назначается как после индукции ремиссии стандартной химиотерапией, так и после ТГСК. Ее целью является подавление роста остаточного клона миеломных клеток, продление ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.

Прогноз

Прогноз определяется видом миеломы костей и ее стадией. При солитарной плазмоцитоме болезнь может быть стабильной годами. Продолжительность жизни при 1 стадии симптоматической миеломы составляет 6-7 лет, при второй — 3-4 года. Медиана выживаемости при 3 стадии не превышает 2 лет.

Множественная миелома костей представляет собой медленно развивающуюся злокачественную опухоль костного мозга, поражающую преимущественно лиц пожилого возраста. Заболевание характеризуется общей слабостью, болями в костях с последующими патологическими переломами.

Симптомы и признаки

Больные множественной миеломой костей в большинстве случаев принимаются на госпитализацию в терапевтические отделения. У многих определяется множественно-очаговая локализация. Излюбленным местом расположения является позвоночник, следующей локализацией – плоские кости, кости таза, некоторые длинные кости и особенно ребра. Множественная миелома в стадии развития имеет характер системного заболевания скелета.

Множественной миеломой котей болеют чаще мужчины, чем женщины. Что касается возраста, то большинство заболевает между 50 и 70 годами. В начале заболевания появляются следующие симптомы: общая слабость, потеря аппетита, усталость и временные боли в конечностях. Позже боль начинает в основном локализоваться в позвоночнике. При гематологическом исследовании доминирует малокровие. Как только больной начнет определенно указывать на боли в костях, одним из надежных диагностических методов является стернальная пункция, с помощью которой можно уточнить диагноз миеломы.

Миеломатозные изменения бывают рассыпаны не только по скелету, но затрагивают также ретикуло-эндотелиальные органы, особенно селезенку, печень и лимфатические узлы. Иную картину представляет собой солитарная миелома. Она может локализоваться в любой кости и даже экстраоссально. С практической точки зрения самой важной является солитарная плазмоцитома с локализацией в позвоночнике. Заболевание начинает проявляться ограниченной вертебралгией, затем развивается радикулит. Постановка диагноза при солитарной миеломе вызывает большие затруднения. Таких больных иногда лечат от травм, позже – от спондилита или от остеолитической костной опухоли.

Солитарную миелому можно считать одноочаговой формой множественной миеломы костей. И при этой солитарной опухоли могут быть поражены ретикуло-эндотелиальные органы. Оценку солитарной миеломы необходимо производить очень осторожно и считать ее скорее особым видом продолжительно протекающего диффузного миелоза.

При диффузной множественной миеломе особенно характерно изменение белков плазмы (гиперглобулинемия) с определенной анормальностью бета- и гамма-глобулинов. Гиперпротеинурию и парапротеинемию не всегда можно установить. То же самое можно сказать и о протеинурии Бенс-Джонса.

Рентгенологическая картина

Рентгеновская картина характеризуется большой вариабильностью. На типическом рентгеновском снимке определяются множественные очаги костной деструкции. Густые ограниченные деструктивные очаги сливаются с менее ограниченными и слабо выраженными просветлениями. Чередование остеолиза с пятнистыми сгущениями костной структуры создают своеобразную рентгенологическую картину множественной миеломы.

Фото множественной миеломы ребра на рентгенограмме

В стадии полного развития заболевания довольно часто выражена особая псевдокистозная структура, в особенности на черепе, ребрах, крыле подвздошной кости и позвонках.

В дальнейшей стадии развития множественной миеломы скелет на рентгеновском снимке может иметь вид растекшихся пчелиных сот. В поздних стадиях возникают выраженная атрофия всего скелета, патологические переломы с последующей остеобластической реакцией.

Рентгенологическая симптоматология солитарной миеломы проявляется ограниченным остеопорозом с ясными правильными контурами, очаговым лизисом, локализованным только на одной кости. Рентгеновские данные вначале могут иногда симулировать кариозный очаг.

Стадии

Макроскопическая картина множественной миеломы зависит от степени поражения отдельных костей. В первоначальной стадии ни костная ткань, ни кортикалис, ни спонгиоза не обнаруживают изменений формы и консистенции, только костный мозг частично замещается серо-беловатой тканью, которая состоит из миеломных клеток. Рентгеновская картина в этой стадии практически не обнаруживает никаких изменений. И в дальнейшей стадии при макроскопическом наблюдении не видно на наружных контурах кости никаких бросающихся в глаза изменений, но консистенция пораженных костей мягкая, пораженную кость можно резать ножом. Кортикальный слой кости со стороны костного мозга бывает истончен, трабекулы спонгиозы редуцированы и также истончены. Костный мозг в большей части заменен серо-белой миеломной тканью, которая местами образует большие или меньшие изолированные опухолевые узлы. Эти изменения яснее всего видны при вскрытии на распилах костей.

Фото множественной миеломы костей черепа

В следующей, более поздней стадии, миеломная опухолевая ткань в виде очагов узурирует кость, приподнимает надкостницу, после чего ее разрушает; опухоль прорастает в соседнюю ткань. Часто не только на черепе, но и на других костях возникают остро ограниченные, как будто выбитые железом дефекты. Эти костные дефекты являются очень характерными для миеломатоза, но могут встречаться и при иных поражениях, как, например, при остеолитических костных метастазах рака.

В связи с множественной миеломой необходимо вспомнить так называемую солитарную миелому. Речь идет о солитарном костном поражении, которое при гистологическом исследовании дает картину миеломы. Это заболевание иногда продолжается очень длительное время, даже несколько лет, однако все же в большинстве случаев переходит в диффузный миеломатоз.

В некоторых случаях множественной миеломы развивается атипический амилоидоз (парамилоидоз). Амилоид может лежать прямо в опухолевой ткани или же в соединительной ткани и в мускулатуре около кости и суставов, главным образом плечевого и тазобедренного, в виде мощного симметрического опухания. Атипический амилоид может локализоваться и во внутренних органах, особенно в пищеварительном тракте, в миокарде и в легких. Обыкновенно опухолевая атипия клеток проявляется в полиморфии, в частности изменяются величины протоплазмы и ядер.

Гистологическая картина

В типичных случаях опухолевая ткань состоит из плазматических клеток, которые, однако, в редких случаях являются вполне типичными. Иногда опухолевая ткань преимущественно состоит из сравнительно больших клеток, в которых ядро может лежать эксцентрически, как у плазматических клеток, но может находиться и в центре клетки, при этом оно бывает круглой, овальной и бобовидной формы. В таких опухолях встречаются иногда и опухолевые гигантские клетки с причудливыми ядрами. Гистологический диагноз такой опухоли возможен только в том случае, если хотя бы местами были установлены и более дифференцированные миеломные элементы.

При диффузной множественной миеломе сравнительно часто можно найти инфильтраты миеломных клеток в печени, в селезенке, в лимфатических узлах или же в иных органах. Несколько реже в этих органах имеются миеломные очаги.

Лечение

Основным методом лечения множественной миеломы костей является химиотерапия.

Оперативное вмешательство показано при солитарной миеломе, а также когда имеются признаки сдавления жизненно важных органов.

В качестве паллиативного лечения показаны: рентгенотерапия, повышение сопротивления организма, блокирование синдрома костных болей, борьба с возникновением патологических переломов.

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение - тем лучше прогноз.
Вам кажется, что просидев неделю / месяц в интернете, вы сможете разобраться в процессах на уровне онкологов с 20-ти летним опытом? Поверьте, это не так!
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение - тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Множественная миелома (плазмоцитома, миеломная болезнь) — это злокачественное новообразование, которое развивается из плазматических клеток. Опухолевое перерождение способствует выработке большого количества патологического белка — моноклонального иммуноглобулина (М-протеина). Как правило, онкопатология локализована в костях (позвонках, тазовых, черепных, ребрах), в редких случаях — в мягких тканях (лимфатические узлы, почки, селезенка). Аномальные клетки обусловливают нарушение функционирования костного мозга и разрушение тканей кости.

По частоте встречаемости множественная миелома составляет примерно 1% от всех видов онкозаболеваний и 12-13% в числе онкогематологических патологий. Заболеваемость заметно увеличивается среди пациентов пожилого возраста, обычно патология выявляется у людей 45-65 лет, крайне редко у детей. Отмечено, что болезнь чаще встречается среди мужчин.

• Множественная миелома - химиотерапия
• Множественная миелома - лучевая терапия

• Множественная миелома: причины и патогенез
• Множественная миелома: классификация заболевания
• Множественная миелома: стадии
• Множественная миелома: симптомы
• Множественная миелома: метастазы
• Множественная миелома: диагностика
• Множественная миелома: прогноз
• Врачи, которые лечат множественную миелому

Множественная миелома: причины и патогенез

На сегодняшний день специалисты не могут прийти к единому мнению по поводу причин этой онкопатологии. Выделяют следующие факторы, способствующие развитию заболевания:

• возраст;
• генетическая предрасположенность;
• воздействие физических и химических канцерогенных факторов.

Плазмоциты с патологическими изменениями отличаются значительным размером, наличием нескольких ядер и нуклеол, хаотическим делением. Развитие в костном мозге миеломного очага обусловливает нарушение кроветворной функции, что проявляется в уменьшении числа всех видов клеток крови. Клетки миеломы не в состоянии в полной мере обеспечивать иммунную защиту, поскольку они не синтезируют достаточное количество антител. Под влиянием опухолевых факторов происходят сбои функций комплемента, дезактивируются нейтрофилы, понижается содержание лизоцима.

Разрастающийся миеломный очаг постепенно замещает костную ткань, вблизи новообразования появляются участки остеолиза. Кости становятся мягкими и хрупкими, в крови определяется гиперкальциемия. Кроме того, отмечается накопление амилоида в различных внутренних органах.

Множественная миелома: классификация заболевания

При локализации опухолевого очага в одном месте речь идет о солитарной плазмоцитоме, если же злокачественный процесс распространен, говорят о множественной миеломе.

Миеломная болезнь обычно затрагивает костный мозг позвонков, крупных трубчатых костей — костная плазмоцитома. При костной форме патологии развивается единичный участок остеолиза, а при поражении мягких тканей — новообразования лимфоидной ткани.

Как и в случае любого онкозаболевания, различают несколько стадий развития множественной миеломы, свидетельствующих о тяжести и распространенности злокачественного процесса, необходимых для выбора тактики лечения и оценки прогноза.

Множественная миелома: стадии

На сегодняшний день используются две различные системы выделения стадий заболевания: по Дьюри-Салмону (применяется, начиная с середины 70-х годов прошлого века) и международная (используется последние 15 лет).

По Дьюри-Салмону, разделение на стадии основано на нескольких факторах:

• повышенное содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
• чрезмерное содержание в крови кальция (наблюдается при высвобождении кальция из поврежденной костной ткани);
• пониженный уровень гемоглобина в крови (анемия, вызванная нарушением функций костного мозга);
• выявляемая при рентгенографическом исследовании степень повреждения костей.

Согласно этой системе, выделяют следующие стадии:

• 1 стадия — при анализах крови и мочи определяется незначительное количество моноклонального иммуноглобулина, нормальный или чуть завышенный показатель гемоглобина, нормальное содержание кальция в крови, на рентгеновском снимке переломы и другие повреждения костей не обнаруживаются вовсе или выявляется один такой участок;
• 2 стадия — патологически измененных клеток обнаруживается немного, значения других показателей колеблются между 1 и 3 стадиями;
• 3 стадия — выявляется много миеломных клеток, наличие одного или сразу нескольких факторов: низкий показатель гемоглобина, повышенное содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче, гиперкальциемия, три и больше участка поврежденных костей. Выделяют две подстадии: 3а (один фактор) и 3б (сочетание нескольких негативных факторов).

В настоящее время применяется международная система, согласно которой в основе разделения на стадии лежит уровень в сыворотке крови сывороточного альбумина и β-2-микроглобулина:

• 1 стадия — альбумин ˃ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л.
• 2 стадия — альбумин ˂ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л либо β-2-микроглобулин находится в диапазоне 3,5-5,5 мг/л при любом содержании альбумина.
• 3 стадия — показатель β-2-микроглобулина превышает 5,5 мг/л при любом содержании альбумина.

Множественная миелома: симптомы

На начальном этапе заболевание протекает бессимптомно и выявляется в ходе анализа крови. Миеломная болезнь симптомы связаны с повреждением костей (остеопороз, остеолиз), нарушением функций иммунной системы, почечной недостаточностью.

Первыми проявлениями болезни являются боли в позвоночнике, ребрах, грудине, бедренных костях и тазу, которые пациент ощущает при прикосновении или движениях. При незначительных нагрузках происходят переломы позвоночника, влекущие за собой боли, параличи верхних и нижних конечностей, нарушения кишечной моторики.

Проявления миеломного амилоидоза зависят от того, какой орган поражен: почечная и сердечная недостаточность, тахикардия, деформирование суставов, кишечные расстройства, макроглоссия и другие нарушения. Повышенное содержание кальция в крови становится причиной тошноты с приступами рвоты, полиурии, повышенной сонливости, слабости, психических нарушений, потери сознания. У многих пациентов развивается нефропатия.

Отмечаются патологические изменения клеточного состава и биохимических показателей крови. Наблюдается выраженная анемия, значительное возрастание показателя СОЭ, патологическое повышение вязкости крови. Характерным является развитие иммунодефицита с понижением устойчивости к бактериальным и вирусным возбудителям. Именно инфекционные заболевания выступают одной из главных причин смертности при множественной миеломе.

Также у пациентов наблюдаются кровотечения из носа, десен, кишечника и матки, капиллярные кровоизлияния, синяки.

Множественная миелома: метастазы

При этом виде онкозаболевания злокачественные клетки распространяются по всему организму лимфогенным путем и проникают в костную ткань. Костные метастазы делятся на несколько типов:

• литические;
• остеобластические;
• смешанные.

На рентгеновских снимках метастазы выглядят как участки лизиса ткани кости. Метастатические очаги обнаруживаются, в первую очередь, в плоских костях, таких как ребра, тазовые кости, грудина, череп.

Как правило, множественные регионарные и отдаленные метастазы выявляются на поздних (3-4) стадиях заболевания. В таком случае применяется паллиативная химиотерапия или облучение, направленные на ослабление болезненных симптомов, улучшение состояния и продление жизни пациента.

Множественная миелома: диагностика

Миеломная болезнь диагностируется у пациента в следующих случаях:

• выявление большого количества плазматических клеток;
• определение моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
• повышенное содержание кальция в крови;
• низкий уровень гемоглобина;
• повышенный показатель креатинина, свидетельствующий о развитии почечной недостаточности;
• повреждение костей (остеопороз, остеолиз, частые переломы).

При посещении специалиста-гематолога проводится поверхностный осмотр, собирается подробный анамнез. Затем пациент направляется на лабораторные и инструментальные исследования:

• общий и биохимический анализы крови (определение содержания гемоглобина, креатинина, β-2-микроглобулина, ЛДГ, интерлейкина-6, С-реактивного белка и других показателей);
• определение показателей сывороточных иммуноглобулинов (для оценки выраженности иммунодефицита);
• определение содержания β-2-микроглобулина в крови и моче.

Множественная миелома: прогноз

Прогноз множественной миеломы зависит от стадии, на которой было диагностировано заболевание и начато проведение лечения, возраста пациента и его общего состояния. Прогноз улучшается при диагностике патологии на раннем этапе, и у молодых людей он значительно лучше, чем у пациентов преклонного возраста.

При множественной миеломе специалисты выстраивают следующий прогноз:

• в течение года после выявления заболевания живут примерно 75% пациентов;
• пятилетняя выживаемость отмечается у 45% пациентов;
• в течение десяти лет живут чуть более 30% пациентов.