Кривошея этиология и патогенез

Кривошея – это заболевание, преимущественно детского возраста, характеризующиеся тем, что у ребенка происходит изменение положения головы с преимущественным наклоном ее в бок и поворот ее в противоположную от наклона сторону.

Данное заболевание развивается у грудных детей вследствие того, что происходит изменение в коже и мышцах, а именно укорочение мышцы грудино-ключично-сосцевидной, изменение со стороны нервов, или костных структур позвоночника. Помимо этого, кривошея может развиться у детей более старшего возраста, вследствие того, что у ребенка имеется наличие рубцовых изменений кожных покровов.

Кривошея среди все заболеваний ортопедо-травматологического профиля составляет от пяти до двенадцати процентов, при этом занимает 3 место среди заболеваний детей раннего возраста, уступая лишь косолапости и вывиху бедра врожденным. В основном данное заболевание поражает женское население и локализуется справа т.е. является правосторонней.

Кривошея: понятие, клиника, диагностика, лечение

Среди механизмов, приводящих к развитию данной патологии выделяют:

1. Кривошея мышечная. Данная патология развивается, как вследствие нарушения развития мышечных волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так и из-за перенесенного воспаления – миозита или иных причин.
2. Кривошея неврогенная. Развивается вследствие как врожденных (внутриутробная гипоксия или инфекция), так и приобретенных (ДЦП, полиомиелит, энцефалит, опухоли центральной нервной системы и т.д.). Возможно развитие так называемой болевой кривошеи. Она развивается вследствие чрезмерно выраженного болевого синдрома (воспалительные заболевания желез околоушных, травматические повреждения ключицы или сосцевидного отростка).
3. Кривошея дермо — десмогенная, развивающаяся вследствие наличия рубцовых изменений на коже ребенка, воспалительных изменений подкожной клетчатки и лимфатических узлов, травматических повреждений, некоторых генетических заболеваний.
4. Кривошея, возникающая вследствие нарушений со стороны костей и суставов. Данный вид кривошеи носит название остеогенной и артрогенной. При данном виде этого заболевания также различают два вида: врожденную (при нарушении развития костей или суставов – добавочные ребра шейные, различные патологические изменения со стороны позвонков -добавочные, клиновидные позвонки или их полное сращение в шейном отделе) и приобретенную (вывихи или подвывихи позвонков, перенесенный туберкулез костей, остеомиелит, опухолевидные заболевания).
5. Кривошея компенсаторная (вторичная, установочная, позиционная). Данный вид патологии развивается вследствие нарушений со стороны слуха или зрения. Если данный вид кривошеи развивается у здоровых детей, то это свидетельствует о неправильном уходе за ребенком со стороны родителей, а именно укладывание постоянное ребенка на одну сторону, постоянное расположение игрушек на одной сторону в кроватке ребенка и т.д.

В данной разделе будут разобраны причины развития мышечной кривошеи, так как именно данная патология преобладает над всеми остальными.

Итак, вследствие чего же происходит формирование порочной установки головки грудного ребенка? Вследствие нарушения нормального развития мышцы грудино-ключично-сосцевидной формируется ненормальное положение головы грудного ребенка. При этом если было травматическое повреждение шейного отдела позвоночника и имеется укорочение мышцы, то шанс развития кривошеи увеличивается во много раз. Мышечные волокна на пораженной стороне во время родов перерастягиваются, надрываются, затем в месте перестяжения формируется рубец. Именно этот рубец в дальнейшем при росте ребенка и является субстратом для возникновения кривошеи. Если вовремя не начать лечения, то могут возникнуть изменения вторичные со стороны костей и суставов.

Заподозрить данную патологию можно непосредственно в первые месяцы жизни малыша. К концу первого месяца жизни отмечается незначительное уплотнение в области пораженной мышцы, сама мышца при пальпации утолщена. Данное утолщение веретенообразное располагается в основном в средней части, в некоторых случаях возможно расположение его в верхней части или нижней части. Само уплотнение может быть выражено в различной степени — от нескольких миллиметров, до 4-5 сантиметров. При попытке повернуть голову ребенка в пораженную сторону, малыш начинает плакать, пытается сопротивляться. Если вовремя не заметить данную патологию, по постепенно симптомы прогрессируют. Голова постоянно наклонена в пораженную сторону, появляется асимметрия лицевой части, изменение размеров глазной щели, при осмотре позвоночного столба в поздних стадиях заболевания возникает выраженная деформация позвоночника. При этом в проекции мышцы грудино-ключично-сосцевидной уже нет как такового уплотнения, а при пальпации наблюдается наличие плотного соединительно-тканного тяжа – это перерожденные мышечные волокна. Данное развитие событий наблюдается в ряде случаев мышечной кривошеи. Если кривошея не одно-, а двухсторонняя, то при осмотре отмечается запрокидывание или наоборот наклон головы ребенка кпереди, движения в шейном отделе ограничены или практически невозможны.

Если у ребенка кривошея, развивающаяся в результаты нарушений со стороны костной системы или суставов, то при осмотре врач-травматолог-ортопед отмечает изгиб шеи преимущественно в одну сторону, укорочение шейного отдела позвоночника и ограничение движений в нем у малыша. Нейрогенная кривошея характеризуется тем, что тонус мышечных волокон на одной стороне чрезмерно высок по сравнению с другой. При этом напряжение мышц наблюдается не только в шейном отделе, но и в верхних конечностях – кисть может быть согнута в кулачок, ножка может быть согнута в суставе, но пассивные движения при этом в шейном отделе сохранены.

Если не лечить вообще данное ортопедическое заболевание, то развиваются изменения со стороны костей, суставов, лицевой части черепа.

По частоте занимает 3 место среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата, преимущественно у девочек и чаще имеет правостороннюю локализацию.

Этиология. Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения грудино-ключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы и последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. В настоящее время считают, что кривошея - результат врожденного порока развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы и травмы во время родов при ягодичном предлежании или наложении щипцов при извлечении плода. Степень выраженности кривошеи находится в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и степени замещения мышечной ткани соединительной. Ведущим элементом патогенеза является патологическое изменение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приводящей к ее фиброзному перерождению.

Перерожденная мышца начинает отставать в росте и со временем становится короче мышцы противоположной стороны. Укорочение мышцы приводит к наклону головы в пораженную сторону и одновременному повороту ее в противоположную сторону. Так формируется основной симптом заболевания - порочное положение головы, называемое кривошеей. На его

основе возникает вторичные

позвоночника и черепа.

происходят к концу 2-й недели в виде утолщения и уплотнения грудино-ключично-сосцевидной мышцы веретенообразной формы. Именно на уровне уплотнения протекают реактивные процессы сухожильного перерождения. Уплотнение достигает максимальных размеров к 6-7 неделе, после чего постепенно уменьшается и исчезает к 3-12 месяцам жизни.

К 3-6 годам несоответствие между темпами роста шейного отдела позвоночника и пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы приводит к ее существенному укорочению. Это вызывает заметную асимметрию лицевого скелета (нижней челюсти на стороне поражения вертикальный размер лицевой нормы уменьшается). Шейный отдел позвоночника тоже изменен: дугообразный сколиоз шейного и верхне-грудного отделов, наклон и поворот головы в сочленениях С1-С2

Лечение врожденной кривошеи. Консервативное лечение позволяет излечить до 80% больных с врожденной мышечной кривошеей, если оно начато с первых дней рождения. 'Эффективность консервативного лечения непосредственно зависит от ранней диагностики (на 2-й неделе жизни).

Комплекс процедур включает: корригирующую укладку, ЛФК, массаж, физиотерапию.

Корригирующая укладка - ребенка необходимо укладывать здоровой стороной к стенке, так, чтобы все интересные предметы он мог увидеть, повернув голову в сторону пораженной мышцы. Ребенок, разглядывая игрушки, активно растягивает грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Положение коррекции удерживается ватно-марлевыми подушечками или воротником Шанца.

Эти способы эффективны до 3 месяцев.

Физические упражнения носят полностью пассивный характер, и в возрасте более 3 месяцев - активная гимнастика на поворот головы самим ребенком с помощью различных раздражителей (голос матери, игрушки и пр.). Важное место в комплексе ранних консервативных мер занимает массаж. Рекомендуется применение легких расслабляющих приемов на пораженной мышце и энергичные формы массажа на здоровой половине шеи (3-4 раза в день по 5-10 минут). Физиотерапевтические методы воздействия включают тепловые процедуры: солюкс, парафиновые аппликации, электрофорез иодида калия.

Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца или чепчика с тесемками, прикрепляющегося к лифчику.

Хирургическое лечение также направлено на устранение основного звена заболевания - укорочения пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы остановить развитие всей цепи вторичных деформаций. Оптимальный возраст для хирургических вмешательств ограничен периодом от 1 до 3 лет.

Решающим аргументом для перехода к оперативному методу лечения является не возраст больного, а прогрессирование деформации на фоне полноценного и систематического консервативного лечения.

вмешательства делятся на 2 группы. В первую группу входят

методы, при которых цель операции

непрерывности пораженной мышцы

путем открытого рассечения нижнего

сосцевидной мышцы. Однако простое

рассечение ножек этой мышцы дает

большое количество рецидивов

оперированной мышцы. Поэтому операцию дополняют не только рассечением но и резекцией части этой мышцы, а также рассечением напряженного специального влагалища мышцы (переднего и заднего листка фасции.

Вторую группу составляют операции миопластического удлинения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Посредством этой операции мышца удлиняется, и вместе с тем функция ее сохраняется. В послеоперационном периоде проводится длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжают в течение 5-6 недель, затем до 6 месяцев больной носит головодержатель из полиэтилена или другой конструкции Регулярно проводят ЛФК, массаж физиотерапевтическое лечение.

Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала лечения благоприятный, при позднем обращении и наличии деформации лицевого скелета эффективность лечения низка.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Причины

• Симптомы
• Формы
• Диагностика
• Лечение

Различные по клинике, этиологии и патогенезу деформации шеи, объединяемые ведущим симптомом - неправильным положением головы (её отклонением от средней линии тела), известны под общим названием "кривошея" (torticolIis, сфзге obstipum). Симптомы кривошеи, тактика лечения и прогноз но многом зависят от причины заболевания, степени заинтересованности костных структур черепа, функционального состояния мышц, мягких тканей, нервной системы.

Врожденная мышечная кривошея - стойкое укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сопровождающееся наклоном головы и ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, а в тяжёлых случаях деформацией черепа, позвоночника, надплечий.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Среди врождённой патологии опорно-двигательного аппарата врождённая мышечная кривошея составляет 12,4%, занимая по частоте третье место после врожденного вывиха бедра и косолапости.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причины врожденной кривошеи

Причины и патогенез кривошеи до настоящего времени окончательно не установлены. Предложено несколько теорий, объясняющих причину развития врождённой мышечной кривошеи:

• травматическое повреждение при рождении;
• ишемический некроз мышцы;
• инфекционный миозит;
• наклонное длительное положение головы в полости матки.

Проведённые многочисленными авторами морфологические исследования и изучение особенностей клинического течения врождённой мышечной кривошеи не позволяют отдать предпочтение ни одной из перечисленных теорий.

Учитывая, что у трети больных с врождённой мышечной кривошеей выявляют врождённые аномалии развития (врожденные вывихи бедра, аномалии развития стоп, кистей, органа зрения и т.д.), а более чем у половины матерей в анамнезе есть указание на патологическое течение беременности и осложнения во время родов, С.Т. Зацепин предлагает рассматривать эту патологию как укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, развившееся вследствие её врождённого недоразвития, а также травмы её во время родов и в послеродовом периоде.

[7], [8]

Симптомы врожденной кривошеи

В зависимости от того, когда появятся симптомы кривошеи принято различать две её формы: раннюю и позднюю.

Ранняя врождённая мышечная кривошея выявляется только у 4,5-14% больных, уже с рождения или в первые дни жизни обнаруживают укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наклонное положение головы, асимметрию лица и черепа.

При поздней форме, отмечаемой у преобладающего большинства больных, клинические признаки деформации нарастают постепенно. В конце 2-й или начале 3-й недели жизни у больных в средней или средне-нижней трети мышцы появляется плотной консистенции утолщение. Утолщение и уплотнение мышцы прогрессируют и достигают максимальной величины к 4-6 нед. Размеры утолщения могут колебаться от 1 до 2-3 см и диаметре. В части случаев мышца приобретает вид легкого смещаемого веретена. Кожа над уплотнённой частью мышцы не изменена, признаки воспаления отсутствуют. С появлением утолщения становятся заметными наклон головы и поворот ее в противоположную сторону, ограничение движения головы (попытка выведения головы ребенка в среднее положение вызывает беспокойство и плач), У 11-20% больных по мере уменьшения утолщения мышцы происходит её фиброзное перерождение. Мышца становится менее растяжимой и эластичной, отстаёт в росте от мышцы противоположной стороны. При внешнем осмотре ребёнка спереди заметна асимметрия шеи, голова наклонена в сторону измененной мышцы и повернута в противоположную сторону, а при выраженной форме она наклоняется вперёд.

При осмотре сзади заметны асимметрия шеи, наклон и поворот головы, более высокое стояние надплечья и лопатки на стороне изменённой мышцы. При пальпации отмечают натяжение одной или всех ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, их истончение, повышенную плотность. Кожа над напряжённой мышцей приподнята в виде "кулисы". Развиваются и усугубляются вторичные деформации лица, черепа, позвоночника, надплечий. Тяжесть сформировавшихся вторичных деформаций находится в прямой зависимости от степени укорочения мышцы и возраста больного. При длительно существующей кривошее развивается тяжёлая асимметрия черепа - так называемый "сколиоз черепа". Половина черепа со стороны изменённой мышцы уплощена, высота его меньше со стороны изменённой мышцы, чем на неизменённой половине. Глаза, брови, расположены ниже, чем на неизменённой стороне. Попытки сохранить вертикальное положение головы способствуют поднятию плечевого пояса, деформации ключицы, боковому перемещению головы в сторону поражения укороченной мышцы. В тяжёлых случаях развивается сколиоз в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника выпуклостью в сторону неизменённой мышцы. В дальнейшем формируется компенсаторная дуга в поясничном отделе позвоночника,

Врождённую мышечную кривошею с укорочением обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц встречают крайне редко. У этих больных вторичные деформации лица не развиваются, отмечают резкое ограничение амплитуды движения головы и искривление позвоночника в сагиттальной плоскости, С обеих сторон определяют напряжённые, укороченные, плотные и истончённые ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Кривошея при врожденных крыловидных складках шеи

Кривошея этой формы развивается вследствие неравномерного расположения шейных складок, это редкая форма крыловидной шеи (pterygium соli).

Характерный клинический симптом заболевания - наличие кожных складок В вида треугольника, распространяющихся от боковых поверхностей головы до надплечий, и короткая шея. Встречают аномалии развития мышц и позвоночника.

Лечение кривошеи этой формы проводится с помощью пластики кожных складок встречными треугольными лоскутами, что позволяет получить хороший косметический результат.

[9], [10], [11]

Кривошея при аномалиях развития 1-го шейного позвонка

Редко встречающиеся аномалии развития 1-го шейного позвонка могут привести к развитию тяжёлой прогрессирующей кривошеи.

Основные симптомы кривошеи этой формы - наклон головы и её ротация, выраженная в той или иной степени, асимметрия черепа и лица. У детей младшего возраста голову можно пассивно вывести в среднее физиологическое положение, с возрастом деформация прогрессирует, приобретает фиксированный характер и пассивно не устраняется.

Грудино-ключично-сосцевидные мышцы ие изменены, иногда отмечают гипоплазию мышц по задней поверхности шеи. Характерна неврологическая симптоматика: головная боль, головокружение, симптомы пирамидной недостаточности, явления компрессии мозга на уровне затылочного отверстия.

Консервативное лечение кривошеи этой формы заключается в иммобилизации на период сна воротником Шанца с наклоном головы в противоположную сторону, массаже и злектростимуляции мышц шеи с противоположной стороны.

При прогрессирующих формах заболевания показан задний спондилодез верхнего шейного отдела позвоночника. В тяжёлых случаях коррекцию деформации предварительно осуществляют галло-аппаратом, а вторым этапом выполняют окципитоспондилодез трёх-четырёх верхних позвонков костными ауто- или алло трансплантатами.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Формы

Кривошею при врождённых клиновидных позвонках и полупозвонках обычно диагностируют при рождении.

Обращают на себя внимание наклонное положение головы, асимметрия лица, ограничение движений в шейном отделе позвоночника. При пассивной коррекции аномального положения головы изменений со стороны мышц нет. С возрастом искривление обычно прогрессирует до тяжелой степени.

[18], [19]

Лечение кривошеи этой формы только консервативное: пассивная коррекция и удержание головы вертикальном положении воротником Шанца.

Диагностика врожденной кривошеи

Дифференциальная диагностика кривошеи проводится с аплазией грудино-ключично-сосцевидной мышцы, аномалиями развития трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, костными формами кривошеи, приобретённой кривошеей (при болезни Тризеля, обширных повреждениях кожи шеи, воспалительных процессах грудино-ключично-сосцевидной мышцы, травмах и заболеваниях шейных позвонков, паралитической кривошее, компенсаторной кривошеи при заболеваниях внутреннего уха и глаз, идиопатической спазматической кривошеи).

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Лечение врожденной кривошеи

Консервативное лечение мышечной кривошеи - основной метод лечения данного заболевания. Начатое с момента выявления симптомов кривошее, последовательное и комплексное лечение позволяет восстановить форму и функции поражённой мышцы у 74-82% больных.

Редрессирующие упражнения направлены на восстановление длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При проведении упражнений необходимо избегать грубых насильственных движений, так как дополнительная травма усугубляет патологические изменения мышечной ткани. Для пассивной коррекции измененной мышцы ребёнка укладывают здоровой половиной шеи к стенке, а измененной - к свету.

Массаж шеи направлен на улучшение кровоснабжения изменённой мышцы и повышение тонуса здоровой перерастянутой мышцы. Для сохранении достигнутой коррекции после проведённого массажа и редрессирующих упражнений рекомендуют удерживать голову мягким воротником Шанца.

Физитерапевтическое лечение кривошеи проводят с целью улучшения кровоснабжения пораженной мышцы, рассасывании рубцовых тканей. С момента выявления кривошеи назначают тепловые процедуры: парафиновые аппликации, соллюкс, УВЧ. В возрасте 6-8 нед назначают электрофорез с калия йодидом, гиалуронидазой.

Показания к хирургическому лечению кривошеи:

• кривошея, не поддающаяся лечению в течение первых 2 лет жизни ребёнка;
• рецидив кривошеи после хирургического лечения.

В настоящее время наиболее распространенная методика, широко применяемая для устранения врождённой кривошеи, - открытое пересечение ножек измененной мышцы и нижней её части (операция Микулича-Зацепина).

Техника операции. Больного укладывают на спину, под надплечье подкладывают плотную подушку высотой 7 см, голову отклоняют назад и поворачивают и противоположную операции сторону. Горизонтальный разрез кожи проводят на 1-2 см проксимальнее ключицы в проекции ножек укороченной мышцы. Послойно рассекают мягкие ткани. Под изменённые ножки мышцы подводят зонд Кокера, над ним ножки поочерёдно пересекают. При необходимости рассекают тяжи, дополнительные ножки, задний листок поверхностной фасции шеи. Рассекают поверхностную фасцию в боковом треугольнике шеи. Рану зашивают, в редких случаях, когда устранить контрактуру изменённой мышцы, как рекомендует Зацепин, путём её пересечения в нижнем отделе не удаётся, операцию дополняют пересечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхнем отделе детальнее сосцевидного отростка по Lange.

Основные задачи послеоперационного периода сохранение достигнутой гиперкоррекции головы и шеи, предупреждение развития рубцов, восстановление тонуса перерастянутых мышц здоровой половины шеи. Выработка правильного стереотипа положения головы.

Для профилактики рецидива кривошеи и предупреждения вегетативно-сосудистых расстройств необходима функциональная методика ведения больных и послеоперационном периоде. Первые 2-3 дня после операции голову в положении гиперкоррекции фиксируют мягкой повязкой типа Шанца. На 2-3-и сутки после операции в положении максимально возможного наклона головы в сторону непоражённой мышцы накладывают торако-цервикальную гипсовую повязку. На 4-5-е сутки после операции назначают упражнения, направленные на увеличение наклона головы в сторону неизмененной мышцы. Достигнутый в процессе занятий увеличенный наклон головы фиксируют пелотами, подводимыми под бортик повязки на стороне пораженной мышцы.

На 12-14-е сутки на область послеоперационного рубца назначают электрофорез с гиалуронидазой. Срок иммобилизации гипсовой повязкой зависит от степени выраженности деформации и возраста больного, в среднем он составляет 4-6 нед. Далее гипсовую повязку заменяют воротником Шанца (асимметричная выкройка) и проводят консервативное лечение кривошеи, включающее массаж (расслабляющий - на стороне поражения, тонизирующий - на здоровой стороне), тепловые процедуры на область поражённой мышцы, лечебную физкультуру. Для предупреждения развития рубцов рекомендуют физиотерапевтическое лечение: электрофорез с калия йодидом, гиалуронидазой. Показаны грязелечение и парафиноные аппликации. Задача лечения на этом этапе - увеличение амплитуды движений головы, восстановление тонуса мышц и выработка новых двигательных навыков.

Заболевание кривошея требует диспансерного наблюдения, которое осуществляют в течение первого года жизни 1 раз в 2 мес, второго - 1 раз в 4 мес. После оперативного лечения в течение первого года осмотр проводят 1 раз в 3 мес. После того, как консервативное и оперативное лечение кривошеи закончится, дети подлежат диспансерному наблюдению до окончания костного роста.

Большая медицинская энциклопедия
Авторы: С. Т. Зацепин, О. А. Лапоногов.

Врождённая мышечная кривошея, обусловленная несоответствием длины одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц (очень редко двух) и шейного отдела позвоночника встречается наиболее часто. Недостаточная длина грудино-ключично-сосцевидной мышцы обусловлена её врождённым недоразвитием и изменениями, происходящими во время родового акта и после него под влиянием внешних причин. Это вызывает наклон головы в сторону поражённой мышцы и поворот в противоположную, что сопровождается изменениями позвоночника, ключиц, черепа.

Врождённая мышечная кривошея по отношению к другим врождённым деформациям опорно-двигательного аппарата составляет от 3 до 13%.

Единой точки зрения на этиологию и патогенез врождённой мышечной кривошеи нет. Основные факторы, обусловливающие возникновение заболевания:

• разрыв волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области перехода в сухожилие во время родов;
• длительное наклонное положение головы плода в полости матки, в результате чего мышца укорачивается;
• хронический интерстициальный миозит с последующей кривошеей;
• дистрофические изменения в мышце, обусловленные артериальной ишемией или венозным застоем в ней во время родов, например, вследствие давления обвившейся вокруг шеи плода пуповины;
• порок развития грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца филогенетически развивается из переднего края широкой трапециевидной мышцы путём отделения от основного массива последней. Сложностью филогенетического происхождения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц человека и следует объяснить большую вариабельность их строения. Так, грудино-ключично-сосцевидная мышца может иметь от 2 до 4 ножек и дополнительные мышечные пучки.

При врождённой мышечной кривошее имеет место недоразвитие этих мышц и даже появление на их месте волокнистой соединительной ткани, по строению напоминающей сухожилие. Это позволяет считать увеличение и уменьшение количества волокон грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц крайними противоположными отклонениями от нормального развития этих мышц, причём последний вариант обусловливает развитие деформации – врождённой мышечной кривошеи.

Согласно этой последней теории, дети, у которых количество недоразвитых мышечных волокон значительно или часть мышцы представляет собой волокнистую соединительную ткань, рождаются с клинически выраженной кривошеей. При незначительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы деформация при рождении не бывает выражена, и у большей части детей эти явления недоразвития постепенно компенсируются и деформация не развивается.

В других случаях во время родов и в первые дни после рождения недоразвитая мышца значительно растягивается, нарушается её питание, в результате чего в ней возникает рубцовый процесс, который увеличивает её врождённую неполноценность. Таким образом, врождённая деформация образуется под влиянием эндогенных и усиливается под влиянием экзогенных причин.

Согласно данным В. М. Афанасьевой (в 1944 году), у детей с врождённой мышечной кривошеей в первые дни и недели жизни имеется фиброз и недоразвитие мышцы. У детей, подростков, взрослых изменения мышцы увеличиваются: сохранившиеся мышечные волокна подвергаются дистрофии и замещаются рубцовой тканью. Поверхностная фасция имеет обычное строение без следов воспалительного или рубцового процесса. По мнению Р. Ф. Башкиновой (в 1974 году), характерным и постоянным процессом является выход гликогена из недоразвитого диспластического волокна.

Слабая фиксация гликогена, возможно, связана с тем, что в недоразвитом мышечном волокне имеется и недостаточность ферментов. Нейтральные мукополисахариды накапливаются в межуточной соединительной ткани, объём которой в основном увеличивается за счёт их накопления. Это является основной причиной изменения межуточной соединительной ткани и появления утолщения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Выраженная деформация шеи в первые 10 дней жизни отмечается только у незначительной части больных. У большинства из них в конце 2-й – начале 3-й недели жизни средняя или средне-нижняя часть мышцы утолщается и в этом месте становится более плотной. Утолщение грудиноключично-сосцевидной мышцы постепенно увеличивается (по длине 2-4 см, ширина 1-1,5 см), параллельно этому увеличивается наклон головы в сторону изменённой мышцы и уменьшается объём её движений.

У части больных утолщение и уплотнение грудино-ключично-сосцевидной мышцы после некоторого периода увеличения постепенно регрессируют и исчезают (к 2-12 месяцам), а мышца приобретает нормальную эластичность. У других больных (меньшая часть) с уменьшением утолщения и уплотнения грудиноключично-сосцевидной мышцы она становится менее эластичной, отстаёт в росте от мышцы противоположной стороны, истончается и уплотняется.

С ростом ребёнка укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наклон, поворот и асимметрия головы прогрессируют, и к 3-6 годам деформация заметно увеличивается.

При осмотре спереди отмечается асимметрия шеи (голова наклонена в сторону изменённой мышцы, несколько вперёд и повёрнута в противоположную сторону), более высокое стояние надплечья со стороны изменённой мышцы, асимметрия лица и черепа. У большинства больных имеется натяжение одной или всех ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При осмотре больного сзади отмечается:

• асимметрия шеи и головы,
• наклон и поворот головы,
• сколиоз.

Электровозбудимость поражённой грудино-ключично-сосцевидной мышцы понижена, отсутствует или резко увеличена двигательная хронаксия.

Явления асимметрии со стороны лица, позвоночника, ключиц, черепа, наблюдаемые у больных с врождённой мышечной кривошеей, являются приспособительными компенсаторными изменениями, степень которых находится в прямой зависимости от выраженности кривошеи. Эти явления асимметрии уменьшаются или исчезают, если своевременной операцией удаётся уничтожить наклон и поворот головы.

С момента установления диагноза необходимо начать консервативное лечение:

Необходимо укладывать ребёнка в кровать так, чтобы искривление шеи не усиливалось, не держать его раньше времени вертикально. Рекомендуется применять для удержания головы в правильном положении гипсовую кроватку, мешочки с песком, чепчик с тесёмками, прикрепляющимися к лифчику, различного рода повязки и т, д.

Р. Ф. Башкинова с 10-15 дня после рождения ребёнка применяет инъекции лидазы и гидрокортизона. Такое лечение позволяет добиться излечения к возрасту 5-6 мес. более чем у 92% больных.

Так как, согласно клиническим наблюдениям, у подавляющего большинства детей имеющиеся при рождении изменения грудино-ключично-сосцевидной мышцы исчезают в течение первого года жизни, то принципиально неправильно оперировать детей с врождённой мышечной кривошеей в возрасте первых недель и месяцев жизни, как это рекомендуют F. A. Chandler, A. Altenberg и др.

Показания к оперативному удлинению грудино-ключично-сосцевидной мышцы возникают при отсутствии эффекта от комплекса консервативных мероприятий у детей старше одного года, лучше в возрасте 3-4 лет. Большинство ортопедов не рекомендует пластическое удлинение мышцы.

Наибольшее распространение получил следующий метод операции.

На 1-2 см выше ключицы горизонтальным разрезом обнажают ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые на некотором протяжении выделяют и пережимают кровоостанавливающими зажимами, затем из ножек иссекают куски от 1 до 6 см длиной, чтобы создать, по возможности, больший диастаз. Пересекают все обнаруженные тяжи и задний листок фасции, если он натянут. Иногда приходится пересекать и передний край трапециевидной мышцы. Восстановление непрерывности ключичной ножки за счёт рубца происходит в несколько раз чаще, чем грудинной ножки. Это объясняется тем, что ключичная ножка фиксируется поверхностной фасцией бокового треугольника шеи, а также глубоким листком поверхностной фасции шеи, поэтому рекомендуется, кроме пересечения ножек мышцы, обязательно у всех больных пересекать поверхностную фасцию в боковом треугольнике шеи и глубокий её листок. На кожу лучше всего накладывать косметические швы из пластмассовой струны или конского волоса.

Через 2-3 часа после операции накладывают эксцентричное вытяжение матерчатой петлёй за голову. При этом грудную клетку больного фиксируют лифчиком к тому или другому краю кровати, а тягой второй петли опускают соответствующее (поднятое) надплечье вниз. Через 2-3 суток после операции, когда боли в области операционной раны исчезают, снимают вытяжение и накладывают гипсовый ошейник с полукорсетом, используя приспособление Зацепина. Больным, у которых была значительная деформация, накладывают гипсовый ошейник с лобным кольцом. Через месяц гипсовый ошейник снимают и, если непрерывность ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы не восстановилась, а больной держит голову правильно, начинают лечебную гимнастику, физиотерапию, массаж. Если же непрерывность ножек мышцы восстановилась и есть наклонность держать голову неправильно, гипсовый ошейник делают съёмным, проводят лечебную гимнастику, грязелечение, парафинотерапию, массаж, электрофорез с йодистым калием и новокаином, повязки с ронидазой, а некоторым больным применяют инъекции лидазы в рубцовые спайки, а также проводят курс инъекций пирогенала. Формирование рубцовых тяжей, если они образовались, происходит к 4-5 месяцу.

Такой тип кривошеи встречается редко. Голова у этих больных несколько наклонена назад и повёрнута в противоположную сторону, соответствующая лопатка несколько приподнята.

При небольших изменениях – лечебная гимнастика; оперативное лечение заключается в пересечении и резекции изменённых частей мышц.

Одна из редких врождённых деформаций шеи, которая получила своё название благодаря основному характерному симптому – наличию двух кожных складок, натянутых в виде треугольных парусов от боковых поверхностей головы к надплечьям. Чаще складки являются только дупликатурой кожи, но иногда в них располагаются нервы и сосуды.

С лечебной целью применяют пластические операции, заключающиеся в перемещении встречных треугольников кожи.

Шейные ребра приводят к заметному изменению конфигурации шеи только при значительных степенях их развития. При двусторонней аномалии наблюдается симптом Мануйлова:

• шея толстая, конусообразной формы с расширением вниз и несколько утолщена в переднезаднем диаметре;
• плечи низко опущены, составляют как бы продолжение шеи, что придаёт больным вид, напоминающий тюленя.

Нередко возникает сколиоз шейной части позвоночника, сопровождающийся кривошеей. Иногда шейные ребра могут сдавливать подключичную артерию.

Для установления диагноза решающим является рентгенологический метод исследования.

Консервативные методы лечения обычно не эффективны. При наличии постоянных болей и других патологических изменений со стороны нервной и сосудистой систем показано оперативное лечение, заключающееся в экстирпации ребра вместе с надкостницей.

Клиновидные шейные позвонки (добавочные или недоразвитые) являются наиболее частой причиной развития резкой кривошеи. Наблюдается право или левосторонняя кривошея с незначительным поворотом головы. Асимметрия лица может быть значительной, активные движения головы резко ограничены.

Лечение должно заключаться в лечебной гимнастике, массаже и фиксации головы в правильном положении ошейником.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.

Последнее обновление страницы: 17.11.2014 Обратная связь Карта сайта