Кровь у больных остеоартрозом

Остеоартроз – заболевание, характеризующееся дегенеративными изменениями в суставах, которые могут приводить к значительному нарушению их функций.

Сустав – это подвижное соединение костей скелета. В норме движения в суставах осуществляются с минимальным трением суставных поверхностей в определенных направлениях с ограниченной амплитудой.

Суставы покрыты хрящевой тканью, которая имеет идеально гладкую поверхность. Также они окружены особой оболочкой – суставной сумкой. Внутренний слой суставной сумки – синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, которая выполняет ряд важных функций: обеспечивает питание хрящей, смазывание суставных поверхностей для снижения трения при движениях.

Суставы укреплены связками, ограничивающими объем и направление движений.

При остеоартрозе нарушаются свойства суставных хрящей и они постепенно разрушаются. Это вызывает боль, ограничение подвижности, деформацию суставов.

По мнению исследователей, развитию заболевания способствует ряд факторов. Среди них выделяют следующие: возрастные дегенеративные изменения в суставных хрящах, избыточная масса тела, травмы суставов, генетическая предрасположенность, слабость мышечного аппарата, заболевания суставов (например, ревматоидный артрит), и др.

Остеоартроз широко распространен. Чаще характерные симптомы появляются в возрасте 40-50 лет. Рентгенологические признаки заболевания имеются более чем у 50 % людей старше 65 лет.

В большинстве случаев патологический процесс затрагивает крупные суставы, такие как бедренные, коленные, суставы позвоночника.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия направлена на уменьшение выраженности симптомов заболевания, замедление процессов дегенерации хрящевой ткани. Одним из направлений хирургического лечения является протезирование пораженных суставов.

Остеоартрит, деформирующий остеоартроз.

Osteoarthrosis, Osteoarthritis, Degenerative Joint Disease.

• Боль в пораженных суставах (усиливается при нагрузках и уменьшается после отдыха);
• скованность (особенно после длительного отсутствия двигательной активности, например утром после сна);
• ограничение объема движений в суставах;
• деформация пораженных суставов, припухлость;
• хруст, чувство трения при движениях;
• формирование костных выростов (узелков) на суставах кистей.

Общая информация о заболевании

Остеоартроз – дегенеративное заболевание суставов, которое может приводить к значительному нарушению их функций.

Он развивается в результате постепенного разрушения суставных хрящей. В норме хрящ имеет идеально гладкую поверхность и упругую структуру. Выделяемая синовиальной мембраной жидкость смазывает суставные поверхности, благодаря чему при движениях минимизируется трение в суставах. Амортизационные свойства хрящей смягчают толчки и удары, возникающие во время ходьбы, прыжков и других нагрузок.

Такие качества обеспечиваются особым строением хрящевой ткани. Она состоит из клеток – хондроцитов и синтезируемых ими компонентов межклеточного вещества: коллагена, углеводно-белковых компонентов (протеогликанов, гликозаминогликанов), гиалуроновой кислоты.

На начальных стадиях остеоартроза в хрящевой ткани появляются незначительные дефекты, и хондроциты начинают синтезировать повышенное количество протеогликанов для восстановления возникающих повреждений.

Со временем способность к синтезу протеогликанов снижается. Это вызывает уменьшение эластичности хряща и делает его более уязвимым при различных механических воздействиях. Постепенно толщина хряща уменьшается, в первую очередь это происходит в областях максимального давления на хрящевую ткань.

Наряду с процессами дегенерации хрящевой ткани запускаются механизмы восстановления. При этом вместо нормального хряща образуется грануляционная (рубцовая), фиброзно-хрящевая ткань. В подлежащем слое кости размножение клеток приводит к формированию выростов (остеофитов). Таким образом, постепенно хрящевая ткань утрачивает свои свойства, движения в суставах значительно затрудняются, возникает боль, которая усиливается при нагрузках на пораженные суставы.

Механизмы дегенерации хрящевой ткани при остеоартрозе одинаковы, вне зависимости от вызвавших ее причин. Среди факторов, которые способствуют развитию этого заболевания, выделяют следующие.

• Возрастные изменения в хрящевой ткани. С возрастом уменьшается ее эластичность, снижается способность к синтезу компонентов хряща, ухудшается его питание.
• Повышенная нагрузка на суставы. При остеоартрозе чаще поражаются суставы, испытывающие максимальное механическое воздействие. К ним относятся коленные, бедренные суставы, суставы позвоночника. Факторами риска могут быть избыточная масса тела или длительная повышенная нагрузка (например, при занятиях определенными видами спорта).
• Травмы, оперативные вмешательства на суставах.
• Генетическая предрасположенность.
• Врождённые нарушения структуры суставов могут впоследствии приводить к повреждению суставных хрящей.
• Слабость мышц. При ослабленном мышечном аппарате нагрузка на суставы возрастает.
• Различные заболевания, при которых изменяются структура и функции суставных хрящей (например, подагра).

В настоящее время не существует препаратов, которые способны остановить процесс разрушения хрящевой ткани или эффективно восстановить ее. При значительных нарушениях функции суставов применяется протезирование, после которого у большинства пациентов отмечаются хорошие результаты. В зависимости от уровня активности пациента, через 10-15 лет после этого может потребоваться повторное оперативное вмешательство.

Кто в группе риска?

К группе риска относятся:

• лица старшего возраста,
• перенесшие травмы суставов,
• имеющие избыточную массу тела,
• ведущие малоподвижный образ жизни,
• лица, образ жизни которых связан с постоянными нагрузками на определенные суставы (например, на коленные суставы при поднятии тяжестей),
• имеющие врождённые суставные дефекты,
• страдающие некоторыми заболеваниями, например сахарным диабетом, подагрой).

• Общий анализ крови. Позволяет определить основные параметры в крови: количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов в крови. При остеоартрозе показатели общего анализа крови в норме, в отличие от некоторых болезней суставов, при которых может повышаться уровень лейкоцитов (например, при ревматоидном артрите).
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Неспецифический показатель протекания различных патологических процессов в организме, в основном воспалительной природы. При остеоартрозе СОЭ может быть несколько повышена.
• С-реактивный белок, количественно (метод с нормальной чувствительностью). Один из наиболее чувствительных маркеров воспаления и повреждения тканей. Синтезируется в печени. Уровень данного белка повышен и коррелирует с активностью воспалительного процесса при различных заболеваниях суставов (при ревматоидном артрите). При остеоартрозе этот показатель находится в переделах нормы или повышен незначительно.
• Мочевая кислота в сыворотке. Конечный продукт распада пуриновых соединений, которые входят в состав всех клеток организма. В организме пурины появляются в результате естественной гибели клеток, а также часть поступает с пищей (с красным мясом, красным вином). При избыточном накоплении мочевой кислоты (вследствие повышенного ее образования или недостаточного выведения) развивается специфическое воспаление суставов – подагра. Анализ может быть использован для дифференциальной диагностики остеоартроза и подагры.

• Рентгенография. Позволяет выявить характерные изменения в суставах на разных стадиях заболевания (например, сужение суставной щели, формирование костных выростов – остеофитов).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Принцип метода основан на воздействии на структуры организма сильного магнитного поля, затем полученная информация регистрируется и обрабатывается на компьютере. Послойные изображения суставов дают возможность оценить степень дегенеративных изменений с высокой точностью, что важно для определения дальнейшей тактики лечения.
• Артроцентез – пункция сустава. Производится с помощью специальной иглы со шприцом. На лабораторный анализ берется синовиальная жидкость. Исследование помогает отличить остеоартроз от других заболеваний суставов, которые могут вызывать похожие проявления.

Обратить изменения, которые уже произошли в пораженных суставах при остеоартрозе, нельзя. Целью консервативной терапии является уменьшение выраженности симптомов заболевания, замедление процессов дегенерации и разрушения суставных хрящей.

Применяются следующие основные группы препаратов:

• нестероидные противовоспалительные препараты – способствуют уменьшению воспаления и болей;
• кортикостероиды – препараты гормонов коры надпочечников, которые обладают противовоспалительным действием; при остеоартрозе используются в виде внутрисуставных инъекций;
• препараты, укрепляющие хрящевую ткань – группа лекарств, в состав которых входят компоненты хрящевой ткани (хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота, глюкозаминогликаны); способствуют замедлению процессов дегенерации хрящевой ткани.

Из хирургических методов применяется остеотомия (рассечение костей с их последующей фиксацией), способствующая более выгодному положению кости для снижения нагрузки на сустав, протезирование.

Важную роль в лечении играет изменение образа жизни, выполнение комплексов физических упражнений для укрепления мышечно-связочного аппарата суставов.

• Сохранение нормальной массы тела.
• Выполнение физических упражнений, но без чрезмерной нагрузки на отдельные суставы.
• Избегание длительного пребывания в фиксированных позах.

Рекомендуемые анализы

Литература

• Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.Chapter 332. Osteoarthritis.

Медицинский эксперт статьи

В большинстве случаев у больных с остеоартрозом отсутствуют изменения в анализах крови и мочи, за исключением случаев синовита со значительным выпотом, когда могут возникнуть увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня показателей острой фазы - СРБ, фибриногена и др. При исследовании синовиальной жидкости значительных отличий от нормальных показателей не выявляют.

При остеоартрозе патологические изменения происходят главным образом в суставном хряще, а также в субхондральной кости, синовиальной оболочке, других мягких тканях сустава. Поскольку наши возможности непосредственно исследовать эти структуры ограничены, наиболее важными источниками для забора биологических маркеров являются кровь, моча и синовиальная жидкость.

Исследование мочи наиболее предпочтительно, поскольку не сопряжено с какими-либо инвазивными процедурами. На наш взгляд, идеальным материалом для исследования является суточная моча. Анализ утренней порции мочи был бы более целесообразным, однако возможность ее использования основывается лишь на том, что именно такой анализ используют для определения биологических маркеров костного метаболизма при остеопорозе: известно, что биологические маркеры подчиняются циркадным ритмам, а пик концентрации биологических маркеров костного метаболизма приходится на ночные часы. К настоящему времени в литературе отсутствуют сведения о циркадных ритмах биологических маркеров мягких тканей, хряща, поэтому окончательное решение о выборе адекватного анализа мочи будет принято после проведения соответствующих исследований.

Исследование крови относится к рутинным клиническим анализам. Некоторые биологические маркеры в крови определяют уже сегодня, например показатели острой фазы, другие, возможно, в ближайшем будущем войдут в стандартный перечень биохимических тестов. Для каждого биологического маркера необходимо уточнить, в каком компоненте крови его следует определять - в плазме или сыворотке. Результаты исследований свидетельствуют о том, что концентрация биологических маркеров в плазме крови значительно отличается от таковой в сыворотке. Обычно биологические маркеры определяют в сыворотке крови. По данным V. Rayan и соавторов (1998), концентрации биологических маркеров в крови, взятой из вены вблизи пораженного сустава и из более отдаленной вены, различны. Эти данные свидетельствуют о необходимости стандартизации забора крови для исследования биологических маркеров.

Поданным L.J. Attencia и соавторов (1989), хрящ синовиальных суставов взрослого человека составляет всего 10% от общей массы гиалинового хряща организма, включая межпозвоночные диски. Таким образом, определение биологических маркеров в крови и моче скорее отражает системный метаболизм, чем местные изменения в пораженном остеоартрозом суставе. Синовиальная жидкость находится ближе всего к патологическому очагу при остеоартрозе и, вероятно, наиболее точно отражает процессы, происходящие в пораженном суставе. Концентрация биологических маркеров в синовиальной жидкости может быть значительно выше, чем в крови, а значит, ее легче определить. Примерами могут служить эпитоп 846 аггрекана - в синовиальной жидкости его в 40 раз больше, чем в сыворотке крови, хрящевые олигомерные матриксные белки (ХОМБ) - в 10 раз больше, чем в сыворотке крови. Продукты деградации в синовиальной жидкости более точно отражают катаболические процессы в суставном хряще. Дренаж молекул из синовиальной жидкости через местную лимфатическую систему может привести к уменьшению их размеров и даже к их разрушению.

Несмотря на инвазивность методики забора синовиальной жидкости, сопряженной с рядом возможных осложнений, ценность определения биологических маркеров в ней очевидна. Для избежания проблем с так называемым сухим суставом непосредственно перед изъятием жидкости в сустав можно ввести 20 мл изотонического раствора NaCl. Тотчас после инъекции изотонического раствора пациент должен произвести 10 раз сгибание-разгибание конечности в суставе, за этим следует быстрая аспирация разведенной синовиальной жидкости. По мнению E.M.-J.A. Thonar (2000), такое разведение синовии влияет на метаболизм в суставном хряще. Однако результаты исследования F.C. Robion и соавторов (2001) свидетельствуют о том, что повторный лаваж коленных суставов лошадей не вызывает существенных изменений метаболизма хряща. Эти данные, безусловно, требуют подтверждения. Следовательно, для каждого биологического маркера на этапе преклинических исследований у животных необходимо определять влияние лаважа сустава на изменение его концентрации.

Следующим важным моментом является определение для каждого биологического маркера времени полужизни в синовиальной жидкости и в крови. Без таких данных интерпретация результатов анализов будет затруднена. Обычно время полужизни биологически активных веществ в крови меньше, чем в других жидких средах, в связи с эффективным клиренсом печенью и почками. Таким образом, для каждого биологического маркера также необходимо определять путь элиминации. Так, N-пропептид коллагена III типа выделяется печенью путем рецепторопосредованного эндоцитоза, а негликозилированные фрагменты коллагена выводятся главным образом смочойтакже, какостеокальцин. Наэндотелиальных клетках синусов печеночных долек имеются рецепторы к гликозаминогликанам, поэтому гиалуроновая кислота и протеогликаны элиминируются печенью. Время полужизни гиалуроновой кислоты в крови составляет 2-5 мин. Наличие синовита может ускорять клиренс биологических маркеров из суставов, хотя исследование у кроликов не обнаружило существенных различий клиренса протеогликанов при наличии и отсутствии синовита. Таким образом, необходимо исследовать влияние воспаления на изменения концентрации биологических маркеров в жидких средах организма.

Почки селективно фильтруют биологические маркеры. Так, гликозаминогликаны, несущие большой отрицательный заряд, могут не проникать через базальную мембрану почек, тогда как такие гликозаминогликаны, как хондроитин-6-сульфат и хондроитин-4-сульфат, определяются в моче.

Кроме патологии (в частности, остеоартроза) на концентрацию биологических маркеров в жидких средах организма могут влиять ряд факторов:

1. Циркадные ритмы исследованы лишь для небольшого количества биологических маркеров. Для маркеров костного метаболизма они изучены. Так, пик концентрации остеокальцина приходится на ночные часы, а поперечных связей коллагена на утренние - на 8 ч. При ревматоидном артрите пик активности ИЛ-6 также приходится на ночные часы (около 2 ч), причем раньше, чем у остеокальцина. Эти данные представляют определенный интерес в отношении участия ИЛ-6 в воспалении и физиологии костной ткани. ФНО-а, напротив, не имеет циркадныхритмов. Однако рецепторы этого цитокина могут подчиняться им.
2. Перистальтика. Гиалуроновая кислота синтезируется синовиальными клетками (а также многими другими клетками) и является потенциальным маркером синовита при остеоартрозе и ревматоидном артрите. Однако наиболее высокая концентрация гиалуроната обнаруживается в лимфатической системе кишечника. Не удивительно, что концентрация циркулирующей гиалуроновои кислоты может повышаться после еды. Таким образом, забор крови для определения биологических маркеров следует производить натощак или через 3 ч после еды. А влияние перистальтики на уровень биологических маркеров в крови требует изучения.
3. Физическая активность утром после сна приводит к повышению концентрации гиалуроновои кислоты в крови, ММП-3 и эпитопа кератан-сульфата у здоровых лиц. Физическая нагрузка может изменять концентрацию некоторых маркеров как в синовиальной жидкости, так и в сыворотке крови. Такое повышение более выражено у больных с ревматоидным артритом, более того концентрация биологических маркеров коррелирует с клиническим состоянием этих больных.
4. Болезни печени и почек. Цирроз печени вызывает значительное повышение уровня гиалуроновои кислоты в сыворотке крови и, вероятно, влияет на элиминацию протеогликанов. Известно, что болезни почек влияют на концентрацию остеокальцина. Данная проблема также требует более глубокого изучения.
5. Возраст и пол. В процессе роста организма повышается активность клеток пластинки роста, что сопровождается повышением концентрации скелетных биологических маркеров в сыворотке крови. Примером может служить повышение концентрации фрагментов аггрекана и коллагена II типа в периферической крови и моче у растущих животных. Таким образом, интерпретация анализов биологических маркеров у детей и подростков с заболеваниями опорно-двигательного аппарата затруднена. Для многих биологических маркеров обнаружено повышение концентрации при старении. У мужчин концентрация биологических маркеров значительно превышает таковую у женщин в хрящевой и костной тканях. Кроме того, у женщин в менопаузальный и постменопаузальный периоды можно ожидать изменений концентрации биологических маркеров метаболизма хрящевой ткани подобно тому, что наблюдается в костной ткани.
6. Хирургические операции также могут влиять на уровень биологических маркеров, более того, этот эффект может длиться несколько недель.

Основой концепции биологических маркеров остеоартроза является предположение, что они отражают определенные стороны метаболических процессов в тканях суставов. Однако взаимоотношения между концентрациями биологических маркеров в жидких средах организма и метаболизмом хрящевой, синовиальной и других тканей оказались очень сложными.

Так, например, концентрация маркеров деградации ВКМ суставного хряща в синовиальной жидкости может зависеть не только от степени деградации самого матрикса, но и от других факторов, таких, как степень элиминации фрагментов молекул из синовии, о чем уже было сказано выше, а также от количества хрящевой ткани, оставшейся в суставе.

Несмотря на вышеприведенные факты, концентрация биологических маркеров в синовиальной жидкости в общем коррелирует с метаболизмом молекул ВКМ суставного хряща. Так, например, изменения концентрации фрагментов аггрекана, эпитопа 846, ХОМБ и С-пропептида коллагена II в синовиальной жидкости после травмы сустава и при развитии остеоартроза согласуются с изменениями интенсивности метаболизма аггрекана, ХОМБ и коллагена II в экспериментальных моделях остеоартроза у животных/и vivo и в суставном хряще больных с остеоартрозом /и vitro.

Идентификация специфических источников молекулярных фрагментов - сложный процесс. Повышение степени высвобождения фрагментов молекул может происходить как за счет общего усиления процессов деградации, которые не компенсируются синтетическими процессами, так и за счет усиления деградации с одновременным повышением интенсивности синтеза тех же молекул ВКМ; в последнем случае концентрация молекул ВКМ не изменяется. Таким образом, необходим поиск маркеров, специфических для деградации и для синтеза. Примером первых могут быть фрагменты аггрекана, а вторых - С-пропептид коллагена 11.

Даже если биологический маркер связан с определенным аспектом метаболизма, необходимо учитывать специфические особенности этого процесса. Например, идентифицируемые фрагменты могут образовываться в результате деградации синтезированной de novo молекулы, которая еще не успела встроиться в функциональный ВКМ, молекулы, которая была только что встроена в ВКМ и, наконец, постоянной молекулы ВКМ, которая является важной функциональной частью зрелого матрикса. Проблемой также является определение специфической зоны матрикса (перицеллюлярный, территориальный и межтерриториальный матрикс), которая послужила источником биологических маркеров, обнаруженного в синовиальной жидкости, крови или моче. Исследования in vitro свидетельствуют о том, что интенсивность метаболизма в отдельных зонах ВКМ суставного хряща может быть различной. Исследование некоторых эпитопов, связанных с сульфатированием хондроитин сульфатов, могут способствовать идентификации популяции синтезированных de novo молекул аггрекана.

Можно предположить, что появление в суставной жидкости фрагментов молекул, в норме присутствующих в ВКМ хряща, связано с метаболизмом хрящевого матрикса. Однако это не всегда так, поскольку зависит от ряда факторов, в частности от того, насколько концентрация данной молекулы в суставном хряще превышает таковую в других тканях сустава и насколько интенсивность ее метаболизма в хряще превышает таковую в других тканях сустава. Так, общая масса аггрекана в суставном хряще значительно превышает таковую, например в менисках коленного сустава, при этом общая масса ХОМБ в менисках практически не отличается от таковой в суставном хряще. И хондроциты, и синовициты вырабатывают стромелизин-1, однако общее количество клеток в синовиальной оболочке превышает таковое в хряще, поэтому значительная часть обнаруженного в синовиальной жидкости стромелизина-1 скорее всего синовиального происхождения. Таким образом, идентификация специфического источника биологических маркеров чрезвычайно сложна и часто невозможна.

При исследовании биологических маркеров в сыворотке крови и моче появляется проблема определения возможного его внесуставного источника. Кроме того, при моноартикулярном поражении биологическими маркерами, выделяемые пораженным суставом, могут смешиваться с маркерами, выделяемыми интактными суставами, в том числе и контралатеральными. В состав суставного хряща входит менее чем 10% общей массы гиалинового хряща организма. Таким образом, определение биологических маркеров в крови и моче может быть обоснованным скорее при полиартикулярных, или системных, болезнях (применительно к остеоартрозу - при генерализованном остеоартрозе).

Требования к биологическим маркерам зависят оттого, с какой целью их применяют - в качестве диагностического, прогностического или оценочного теста. Например, диагностический тест определяет различия между здоровыми лицами и пациентами с остеоартрозом, что выражается понятием чувствительности и специфичности теста. Прогностический тест выявляет в когорте лиц, у которых наиболее вероятно быстрое прогрессирование болезни. И наконец, оценочный тест базируется на способности маркера мониторировать изменения во времени у отдельного пациента. Кроме того, биологические маркеры можно применять для определения чувствительности пациентов к тому или иному препарату.

Вначале предполагали, что биологические маркеры могут служить диагностическими тестами, которые помогут отличить пораженный остеоартрозом сустав от интактного, а также провести дифференциальную диагностику с другими болезнями суставов. Так, определение концентрации кератан сульфата в сыворотке крови рассматривали как диагностический тест для генерализованного остеоартроза. Однако последующие исследования показали, что данный биологический маркер может лишь отражать деградацию протеогликанов хряща в некоторых ситуациях. Оказалось, что концентрации биологических маркеров в сыворотке крови зависят от возраста и пола обследуемого лица.

Предполагаемые биологические маркеры метаболизма тканей суставов в синовиальной жидкости и сыворотке крови больных с остеоартрозом

Клинические анализы крови и мочи обычно нормальные. При синовите может быть ускорение СОЭ до 20—25 мм/ч. Биохимические и иммунологические показатели соответствуют норме. Увеличение СРБ, а2-глобулина и фибриногена, обычно отсутствующее при OA, может выявляться при наличии синовита, однако их повышение обычно незначительно.

При исследовании синовиальной жидкости определяется ее нормальная вязкость с хорошо формирующимся муциновым сгустком, количество клеток нормальное или слегка увеличено (не более 5 • 103). Количество нейтрофилов при развитии реактивного синовита обычно не превышает 50%.

При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки наблюдается ее фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, с атрофией ворсин и наличием небольшого количества сосудов.

Увеличение количества сосудов, небольшая очаговая пролиферация покровных клеток, очаги слабо выраженной лимфоидной инфильтрации выявляются только при развитии синовита.

Рентгенография суставов является важным методом диагностики OA.

Основные рентгенологические признаки OA:
♦ Остеофиты — костные краевые разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения, изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей.
♦ Сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих более выраженную нагрузку (в коленных суставах — в медиальных отделах, в тазобедренных суставах — в латеральных отделах).
♦ Субхондральный склероз (уплотнение костной ткани).

Необязательными рентгенологическими признаками при OA являются:
■ кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагрузки);
■ подвывихи и вывихи;
■ эрозии.

Для определения рентгенологических изменений и степени выраженности OA наиболее часто используется классификация J. Kellgren и J. Lawrence, оценивающая степень выраженности основных рентгенологических признаков OA.

Стадии OA по J. Kellgren и J. Lawrence:
0 — отсутствие рентгенологических признаков;
I — сомнительная;
II — минимальная;
III — средняя;
IV — выраженная.

Для более точной оценки рентгенологических изменений при OA в 1987 году A. Larsen предложил усложненную методику, позволяющую количественно оценить степень OA.

Рентгенологические критерии остеоартроза (Larsen, 1987):
0 — отсутствие рентгенологических признаков;
I — сужение суставной щели менее чем на 50%;

II — сужение суставной щели более чем на 50%;
III — слабая ремодуляция;
IV — средняя ремодуляция;
V — выраженная ремодуляция.

Следует учитывать, что динамика рентгенологических изменений при OA отличается медленным темпом: скорость сужения суставной щели у больных гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год, поэтому в целях более точной диагностики, оценки динамики заболевания и эффективности лечения используются компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, артросонография, остеосцинтиграфия и артроскопия.

С помощью указанных методик можно оценить толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидкости в различных отделах суставов. В последние годы артроскопия рассматривается как метод ранней диагностики OA, поскольку позволяет выявить отмеченные изменения хряща даже в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни.

Для постановки диагноза OA можно пользоваться критериями, предложенными различными авторами (табл. 11.1).

Для постановки диагноза OA наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

Диагностика OA в большинстве случаев, особенно в развернутой стадии заболевания, не представляет больших трудностей и основывается на клинико-рентгенологических проявлениях заболевания. Для постановки диагноза OA целесообразно использовать вышеприведенные критерии заболевания.

Однако в ранней стадии OA, когда отсутствуют характерные рентгенологические признаки заболевания, диагностика OA может быть затруднена. В этих случаях должны учитываться клинические особенности болезни, такие, как механический характер болей, медленное прогрессирование, локализация болей в тазобедренных или коленных суставах, анамнестические указания на перегрузку сустава.

В некоторых случаях находят рентгенологические изменения суставов, характерные для OA. У лиц с такими изменениями при отсутствии клинических проявлений заболевания диагноз OA не ставится.

В этой статье мы рассмотрим такую болезнь как остеоартроз, расскажем, что это такое и как его лечить, как проявляется заболевание в зависимости от место локализации, разберем какие методы терапии эффективны на сегодняшний день.

1. Что такое остеоартроз?
2. Причины артроза
3. Классификация остеоартроза
4. Эпидемиология
5. Симптомы и признаки артроза
6. Признаки локализованного остеоартроза
7. Другие места артроза
8. Диагностика
9. Как лечить остеоартроз
10. Фармакологическая терапия
11. Физиотерапия
12. Хирургическая терапия
13. Профилактика и рекомендации

Что такое остеоартроз?

Артроз или остеоартроз — это болезнь суставов с хронической и прогрессирующей динамикой, которое поражает, в частности, определенные суставы, вызывая дегенеративные нарушения.

Чаще всего поражаются следующие суставы: позвоночника, тазобедренный, коленный, суставы рук и ног.

Дегенеративные нарушения затрагивают всю структуру сустава, включая хрящ, кость под суставом (субхондрально), сухожильные вставки, мышцы и связки.

Суставы представляют собой сложные системы связи между сегментами кости; они являются частью артикуляции: суставной хрящ, который покрывает костные головки, синовиальная мембрана, которая покрывает полость, синовиальная жидкость, присутствующая в полости, которая оказывает смазывающее и питательное действие, уменьшая трение и способствуя скольжению суставной капсуле, которая окружает сустав.

В суставе могут присутствовать вспомогательные структуры, такие как мениски, синовиальные сумки, сухожилия, внутри- и внекапсульные связки.

Дегенеративный процесс остеоартроза проявляется прогрессирующим ухудшением состояния суставного хряща, который организм не может восстановить, и повреждением кости с вторичной его деформацией, а также образованием наростов кости (остеофитов), которые препятствуют движению.

В субхондральной кости также имеются сферические полости с четкими краями и жидким содержимым, связывающимися с суставами (геодезами). Хрящ изнашивается настолько, что оставляет основную кость непокрытой и вызывает воспаление суставов (артрит); в результате этих повреждений капсула может выделять излишнюю жидкость, вызывая выпот и отек суставов; после воспалительных явлений суставная капсула утолщается и сковывается, что ограничивает подвижность суставов.

При артрозе могут также затрагиваться мышцы, вызывая болезненное сокращение и прогрессирующую атрофию; связки, которые обычно помогают поддерживать стабильность сустава, имеют тенденцию ослабевать.>

Причины артроза

Существует множество факторов, которые могут изменить баланс суставов и привести к развитию остеоартроза.

Классификация остеоартроза

Остеоартроз (артроз) можно разделить на:

1. Первичный артроз, когда оно проявляется как изолированное заболевание, без сопутствующих болезней, на генетической основе.
2. Вторичный артроз, когда возможно выявить конкретную причину, вызвавшую повреждение суставов, такую ​​как травма, дисморфизм сустава, метаболические заболевания (например, заболевания с накоплением метаболитов в суставах).

Другая возможная классификация отличает:

Локализованный остеоартроз:

• рук (в частности, дистальные межфаланговые и запястно-пястные суставы 1-го пальца — ризартроз);
• артроз ног и коленного сустава (гонартроз);
• артроз тазобедренного сустава (коксартроз)
• позвоночного столба (особенно шейный и поясничного отдела позвоночника — спондилоартрит)

Широко распространённый остеоартроз:

• большие + малые суставы;
• малые + позвоночные суставы;
• большие + позвоночные суставы;
• малые + большие + позвоночные суставы.

Эпидемиология

Артроз в настоящее время является наиболее частым и распространенным ревматическим заболеванием, а также первой причиной инвалидности у пожилых людей.

Частота заболевания прогрессивно увеличивается с возрастом; из-за постепенного удлинения средней продолжительности жизни можно предположить, что его распространение будет расти в ближайшие десятилетия. По оценкам, в России более 5 миллионов человек страдают от симптоматического артрита, расстройства, которое является одним из случаев, когда чаще обращаются к врачу общей практики.

Эпидемиологические исследования, основанные на лучевой диагностике в Италии, показывают, что распространенность заболевания составляет около 50% среди их населения в возрасте от 15 до 79 лет, впрочем, как и во всем мире.

В частности, возможно, заболеваемость выше среди работающих мужчин в возрасте до 45 лет, в то время как после 55 лет остеоартроз поражает чаще женщин.

Артроз коленного сустава был наиболее распространенной формой, с распространенностью 26% у женщин и 12% у мужчин; 21% женщин и 16% мужчин имели остеоартроз кистей, а 14% женщин и 8% мужчин имели артроз бедра.

Эпидемиологическое исследование было проведено в Италии на 3000 субъектах старше 65 лет (1854 женщины и 1245 мужчин).

Симптомы и признаки артроза

Симптомы артроза возникают не одновременно с первыми поражениями хряща, а позже.

На ранних стадиях заболевания это выраженная боль, проявляется после интенсивной деятельности сустава; впоследствии боль также возникает при минимальных движениях или сохранении некоторых поз (например, в вертикальном положении в течение длительного периода). По мере прогрессирования заболевания боль может проявляться ночью и в покое.

Скованность суставов может быть более или менее связана с болью: это ощущение затруднения при движении пораженного сустава, особенно утром или после длительного периода бездействия, она кратковременна, обычно длиться менее 30 минут.

На поздних стадиях остеоартроза также имеется функциональное ограничение сустава, то есть затруднение выполнения движений.

Для артрозного сустава характерен хруст, который сам пациент испытывает в случае активной или пассивной мобилизации сустава; она обусловлена трением, вызванным натиранием суставных головок.

Кроме того, может наблюдаться гипотрофия и жесткость околосуставных мышц, особенно явные признаки наблюдаются в случае остеоартроза тазобедренного и коленного сустава.

Артроз тазобедренного сустава (коксартроз).

Тазобедренный сустав часто страдает от артроза, а поскольку это несущий нагрузку сустав, то вызывает частичную или полную нетрудоспособность (инвалидность).

Коксартроз чаще бывает односторонним и поражает пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. Вторичная форма коррелирует с врожденными или приобретенными дефектами, например, врожденной дисплазией бедра или переломами, и возраст начала заболевания варьируется.

В клинической картине преобладает боль, которая возникает во время ходьбы или после долгого сидения и отступает в горизонтальном положении. Боль наблюдается в паху и/или передней части бедра; нередко боль может поражать внутреннюю сторону бедра при отдавать в колено.

Артроз коленного сустава (гонартроз).

Эта локализация болезни особенно сильно сказывается на субъектах женского пола. Боль затрагивает передний или передне-медиальный сустав колено; это проявляется, в частности, при пробуждении или после периода продолжительного бездействия (длительного сидения), длиться боль недолго и отступает при движении.

Боль также может быть вызвана некоторыми особыми положениями, такими как приседание или определенные движения, такие как спуск по лестнице.

Пальпация (прощупывание) провоцирует болезненность в околосуставных областях.

На поздних стадиях заболевания боль затрагивает весь сустав и может также возникать в часы ночного отдыха.

Артроз позвоночника (спондилоартроз).

Шейный и поясничный области наиболее подвержены артрозу.

На уровне цервикального отдела сжатие, которое остеофиты оказывают на структуры, проходящие через внутрипозвоночное отверстие, вызывает боль в шее и руке, связанную с покалыванием или парестезиями (изменения чувствительности кожи). Эти расстройства возникают только с одной стороны и распространяются на область иннервации пораженного нервного корешка (чаще корешков С5, С6, С7).

Поясничный отдел также часто участвует при артрозе, вызывая люмбаго (острая боль, прострел) в пояснице; поскольку эта часть позвоночника часто участвует в контрактурах и дископатиях мышц, важно провести тщательную дифференциальную диагностику.

Артроз кистевого сустава.

Эти суставы (особенно проксимальные межфаланговые) могут привести к деформациям, поставив под угрозу функциональность кисти. Как правило, пястно-фаланговые суставы защищены от первичного артроза, но могут пострадать в случае травматической работы или занятий спортом.

Артроз сустава большого пальца руки (ризартроз) проявляется болью в основании большого пальца; позже, по мере прогрессирования заболевания возникает опухание у основания большого пальца, прогрессирующим снижением функции захвата. Иногда требуется операция, чтобы уменьшить боль и восстановить функцию захвата.

Особой формой артроза кистей рук является эрозионный остеоартроз, который обычно поражает женщин в климактерический период. Это воспалительный вариант, часто поражающий дистальные межфаланговые суставы. Начало может быть очень болезненным; при данная форме артроза происходит быстрое и массивное разрушение суставного хряща и кости, что вызывает заметные осевые отклонения, ставящие под угрозу функциональность кисти.

Стопа также может поражаться артрозом, в частности, в первом плюсне-фаланговом суставе и вызывать значительную боль, особенно если она связана вальгусной деформацией стопы. Есть редкий артроза голеностопного сустава и локтя, вторичный по отношению к травме или трудовой деятельности.

Височно-нижнечелюстной сустав также может быть вовлечен в артротические процессы, особенно у пациентов с нарушением прикуса.

Диагностика

Врач примет к сведению признаки и симптомы заболевания, а также сбор общей и семейной истории, чтобы выявить любые факторы риска или формы вторичного остеоартроза (метаболические и эндокринные заболевания, травматизм, наследственные заболевания соединительной ткани, артрит).

Объективное обследование:

Врач смотрит на нарушение ориентации конечности, смещение, деформацию и отек суставов.

При пальпация сустава возникнет боль, в частности, давление на суставные линии; активная и пассивная мобилизация может привести к появлению трещин или даже царапин на суставах. При ходьбе можно выявить хромоту.

Анализ крови:

Особых изменений в анализах крови нет, а также показатели воспаления (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок) в норме. Тем не менее, врач назначит анализы крови для выявления любых вторичных форм эндокринно-метаболических нарушений или артрита.

Обследование синовиальной жидкости:

При артроцентезе (эвакуации выпота в суставах) необходимо приступить к его анализу.

Инструментальные анализы:

Рентгенологическое исследование показывает наиболее характерные аспекты артроза:

• сужение суставов;
• склероз субхондральной кости;
• геодезии (округлые остеолитические зоны);
• остеофиты (маргинальная остеокартилагиновая пролиферация).

Ультразвук (УЗИ) позволяет морфологически изучать хрящ и выделять прерывание или неровность хондросиновиального края, остео-хрящевого края, изменение эхоструктуры хряща и уменьшение его толщины.

Остеофиты также на УЗИ проявляются в виде гиперэрогенных структур с задним теневым конусом, который изменяет регулярность суставного костного профиля.

ПЭТ и МРТ — это не плановые обследования, которые должны проводиться в соответствии с четкими инструкциями специалиста.

Как лечить остеоартроз

Врач, принимая во внимание клиническую картину пациента с артрозом, может прописать терапию, которая может быть фармакологической, нефармакологической (физиотерапия) и хирургической.

Препараты, используемые при остеоартрозе, можно разделить на симптоматические, быстродействующие, такие как анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (традиционные НПВП — это анальгин, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напраксен, пироксикам, мелоксикам, нимесулид) или препараты, избирательно действующие на циклооксигеназу (ЦОГ)-1, (ЦОГ)-2, либо рецептурные опиоидные анальгетики.

При выборе терапии специалисты руководствуются прежде всего критерием безопасности для здоровья пациента. Так, Амелотекс является селективным НПВС, имеющим высокий профиль безопасности. Широкая линейка разнообразных форм выпуска позволяет проводить ступенчатую терапию — быстро купировать боль с помощью инъекций, продолжая лечение в удобной для человека таблетированной форме. Амелотекс обладает высокой противовоспалительной и анальгетической эффективностью и хорошо переносится.

Такие препараты, как Кортизон или гиалуронические препараты на основе кислот, могут использоваться при локальных инфильтрациях.

При данной болезни будут полезными следующие методы физиотерапии:

• электротерапия;
• термотерапия;
• ультразвуковая терапия;
• лазеротерапия;
• тепловая терапия;
• рефлексотерапия.

Хирургия представляет собой терапевтическую помощь в случаях тяжелого и прогрессирующего артроза; применяются такие методы, как:

• корригирующие остеотомии (операция, направленная на устранение деформации или улучшение работы опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома кости);
• артродез (хирургическая операция, направленная на восстановление опорной способности конечности);
• эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов;
• артроскопия коленного сустава (малотравматичная операция на коленном суставе).

Профилактика и рекомендации

Для предотвращения остеоартроза необходимо:

• физические упражнения, чтобы способствовать развитию хорошей мышечной массы вокруг сустава, избегая чрезмерной нагрузки при несоответствующих или травмирующих видах спорта;
• избегать неправильного положения суставов и неправильных поз;
• избегать игровых или спортивных занятий, которые могут вызвать травму суставов;
• проверить вес тела: хорошо известно, что снижение веса является хорошей профилактикой артроза; на самом деле, в случае избыточного веса снижение веса на 5 кг показало на 50% снижение риска развития симптоматического гонартроза.

Для предотвращения обострения заболевания у людей с артрозом, необходимо поддерживать нормальный вес тела, делать физические упражнения и растяжку. Врач может комбинировать эти меры с хондрозащитной и вязкоуправляющей терапией, чтобы ограничить ухудшение структурных повреждений.