Круглая связка печени болит

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Миллер Алексей Алексеевич, Дьячкова Ирина Михайловна, Давыдкин Василий Иванович, Голубев Александр Григорьевич, Ипполитова Елена Игоревна

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

А. А. Миллер, И. М. Дьячкова, В. И. Давыдкин, А. Г. Голубев, Е. И. Ипполитова

КИСТА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ

КАК РЕДКАЯ ПРИЧИНА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ

Кафедра госпитальной хирургии (зав. — доц. В. И. Давыдкин), Медицинский институт ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва, г. Саранск

Ключевые слова: печень, круглая связка, киста, болевой синдром

Сведения об авторах:

Показатели общих анализов крови и мочи, трансаминаз, билирубина, креатинина, щелочной фосфатазы, лактатдеги-дрогеназы, мочевины, амилазы, коагулограммы в пределах

TOSHIBA 55 рис 1 06/07/2015

АрНо 400 RKB #4 GYN 17:05:36

Precision A Pure*

Рис. 1. Эхограмма больной К., 55 лет. Жидкостное образование в эпигастральной области, ограниченное желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой,

желудком и поджелудочной железой, а — поперечное сканирование, б — продольное сканирование. 1 — правая доля печени; 2 — желчный пузырь; 3 — жидкостное образование под правой долей печени; 4 — просвет желудка с содержимым

референсных значений. При УЗИ (рис. 1) обнаружено анэхогенное образование без четкой капсулы, неправильной формы, размером 7x10x6 см, ограничено спереди передней брюшной стенкой, сверху правой долей печени и желчным пузырем, снизу двенадцатиперстной кишкой и малым сальником, справа печеночным изгибом ободочной кишки. В просвете тонкие нити, создающие перегородки. Кровоток при цветном допплеровском картировании не выявлен. В желчном пузыре билиарный сладж и мелкие конкременты до 5 мм в диаметре. Стенка его 3 мм толщиной, однородная. Размеры пузыря 5,7x3,4x3,6 см. Контуры желудка, двенадцатиперстной кишки и ободочной кишки не нарушены, стенки не утолщены. Поджелудочная железа изоэхогенная, однородная, контуры ровные, четкие, размеры не увеличены.

При эзофагоскопии патологии не обнаружено. При МРТ (рис. 2) с контрастным усилением: в IV и V сегментах субкапсулярное образование неправильной формы, с ровными и четкими контурами, многокамерное, размером 8,5x9,6x6,8 см с жидкостными сигнальными характеристиками. Образование распространяется каудально, интимно прилежит к печеночному изгибу ободочной кишки, несколько смещает его кзади и книзу. Заключение: МРТ-картина кисты печени. Маркёры к эхинококкозу, альвеококкозу, лямблиозу, аскаридозу, токсокарозу, трихинеллезу, описторхозу отрицательные.

При контрольном УЗИ через 3 сут после дренирования жидкостное образование уменьшилось в размерах до 3x4x2,5 см (рис. 3). Дренаж удален. Больная выписана для дальнейшего наблюдения в амбулаторных условиях с диагнозом: непаразитарная киста брюшной полости, хронический калькулезный холецистит.

В октябре 2015 г. больную вновь стали беспокоить тяжесть в правом подреберье и тошнота. При УЗИ (рис. 4) — рецидив образования, размеры которого 8,3x7,6x7 см. В просвете тонкие нити, создающие перегородки, кровотока нет. В желчном пузыре мелкие конкременты до 5 мм в диаметре. Стенка желчного пузыря 3 мм толщиной, однородная. Размеры желчного пузыря 6,3x3,2x3,0 см.

После обследования и подготовки, учитывая наличие конкрементов в желчном пузыре, приступы болевого

14.09.1959 F SRMC MR3 1

LDC B0DYAABD0MEN Т2 cor FS thick slab

14.09.1959 F SRMC MR3

LDC BODYAABDOMEN T2 sag abdomen

4961 14.09.1959 F SRMC MR3

BBDY^ABDOMEN 1 itvcpp phase tra

Рис. 2. МРТ брюшной полости в режимах Т1 и Т2. 1 — печень; 2 — желчный пузырь; 3 — жидкостное образование под правой долей печени

синдрома в правом подреберье и рецидив кисты, решено выполнить симультанную операцию — ревизию брюшной полости, холецистэктомию и иссечение кисты лапароскопическим доступом. На операции обнаружено жидкостное многокамерное образование 10x8x6 см, ограниченное тонкими пленчатыми стенками, свободно прилежащее к передней стенке пилорического отдела желудка, желчному пузырю и висцеральной поверхности правой доли печени, интимно связано фиброзными тяжами с круглой связкой печени (рис. 5). С помощью ультразвукового скальпеля кистозное образование без нарушения целостности стенок отделено от круглой связки печени в пределах неизмененных тканей. Содержимое его полостей аспирировано, затем спавшееся образование извлечено из брюшной полости. Далее выполнена холеци-стэктомия.

Макропрепараты: многокамерное образование с тонкими прозрачными перегородками и эвакуированной из камер прозрачной светло-желтой жидкостью с наличием на перегородках жировой клетчатки. Желчный пузырь 6,3x3,5x3,5 см, стенка толщиной 3 мм, слизистая оболочка атрофичная, в просвете светлая желчь и 4 конкремента 4-5 мм в диаметре.

А. А. Миллер и др.

Рис. 3. Эхограмма больной К., 55 лет. Жидкостное образование в эпигастральной области после тонкоигольной пункции и дренирования. а — поперечное сканирование; б — продольное сканирование. 1 — край печени; 2 — остаточная полость кисты; 3 — просвет желудка с содержимым; 4 — головка поджелудочной железы

Рис. 4. Сонограмма той же больной через 4 мес. Рецидив кистозного образования. а — поперечное сканирование; б — продольное сканирование. 1 — правая доля печени; 2 — желчный пузырь с конкрементами; 3 — жидкостное образование под правой долей печени

Рис. 5. Макроскопическая картина при диагностической лапароскопии. а: 1 — правая доля печени; 2 — круглая связка печени; 3 — киста круглой связки печени; б: слева — киста, справа — желчный пузырь

Гистологически: картина хронического холецистита. Стенки кисты представлены волокнистой соединительной тканью, выстланной однорядным уплощенным эпителием.

Послеоперационный диагноз: киста круглой связки печени, хронический калькулёзный холецистит.

Таким образом, данное наблюдение свидетельствует о чрезвычайной сложности диа-

гностики серозных кист круглой связки печени, которые могут быть приняты за кисты печени, поджелудочной железы, брыжейки кишечника, забрюшинного пространства. Кроме того, наличие сопутствующей патологии вносит определенные сложности в интерпретацию клинической симптоматики и выбор способа лечения. В связи с

этим считаем весьма важным выполнение полного комплекса дооперационной инструментальной и лабораторной диагностики с последующим эндо-видеохирургическим вмешательством с целью верификации диагноза и выполнения оперативного пособия.

Поскольку серозные кисты круглой связки печени являются чрезвычайно редким наблюдением и, вероятно, с многообразием клинических форм, для детальной оценки этиологии и клиники этой патологии требуется гораздо больше сообщений, а наше наблюдение может внести свой вклад в изучение особенностей хирургической патологии связочного аппарата печени.

1. Сенютович В. Е., Генык С. Н., Крыса В. М. Серозная киста круглой связки печени // Хирургия. 1976. № 1. С. 128.

2. Adachi M., Sugita T., Maehara M. et al. A case report of leiomyosarcoma originating in the ligamentum teres of the liver // Gastroenterol. Jpn. 1979. Vol. 14. P. 238-242.

3. Brock J. S., Pachter H. L., Schreiber J., Hofstetter S. R. Surgical diseases of the falciform ligament // Am. J. Gastroenterol. 1992. Vol. 87. P. 757-758.

4. Bryan D. H., Pillarisetty S. Cyst of the falciform ligament of the liver: a rare cause of right upper quadrant pain // Am. Surg. 1992. Vol. 58. P. 779-781.

5. Delbridge L., Connolly J. Paraganglioma of the falciform ligament: a case report // Aust. N. Z. J. Surg. 1982. Vol. 52. P. 315-317.

6. Enterline D. S., Rauch R. E., Silverman P. M. et al. Cyst of the falciform ligament of the liver // AJR. Am. J. Roentgenol. 1984. Vol. 142. P. 327-328.

7. Farkas E., Besznyak I., Koves I. Giant lipoma of the ligamentum teres hepatic // Orv. Hetil. 1991. Vol. 132. P. 637-638.

8. Henderson M. S. Cyst of the round ligament of the liver // Ann. Surg. 1909. Vol. 50. P. 550-551.

9. Honda H., Watanabe K., Mihara K. et al. Lipoma of the hepatic falciform ligament // J. Comput. Assist. Tomogr. 1983. Vol. 7. P. 170.

10. Kakitsubata Y, Nakamura R., Shiba T. et al. Lipoma of the falciform ligament: US, CT, and MRI appearances // Clin. Imaging. 1993. Vol. 17. P. 27-29.

11. Karabin J. E. Cyst in the ligamentum teres of the liver, remnant of the umbilical vain // Am. J. Surg. 1951. Vol. 82. P. 531-532.

12. Mital R. N., Bazaz-Malik G. Leiomyosarcoma of ligamentum teres of the liver // Am. J. Gastroenterol. 1971. Vol. 56. P. 48-51.

13. Morgan K., Ricketts R. R. Lymphangioma of the falciform ligament--a case report // J. Pediatr. Surg. 2004. Vol. 39. P. 1276-1279.

14. Tomaszewski M. M., Kuenster J. T., Hartman K. Leiomyosarcoma of ligamentum teres of liver: case report // Pediatr. Pathol. 1986. Vol. 5. P. 147-156.

Печень – это орган непарного типа, который является самой крупной железой в человеческом организме. Относится данный орган к пищеварительной системе. Его важность для функционирования всего организма обуславливается ее топографо-анатомическим расположением. Для начала следует отметить, что топография печени – это строение железы, то есть изучение его слоев и расположения в теле. Еще к топографии печени относится изучение ее кровоснабжения и иннервации.

Топография печени очень важна в оперативной хирургии, так как она станет ориентиром для врачей. Ведь каждый человек индивидуален, и строение органа и сосудистой системы не идентично.

Печень очень важна для всего организма, ее дисфункция приводит к возникновению патологий всех систем. Главной ее функцией является чистка организма от токсинов и различных вредных веществ, которые находятся в крови. Кроме того, она выводит из организма излишки других веществ, например, гормонов, витаминов и других продуктов обмена.

• Вырабатывает желчь.
• Продуцирует белок.
• Сохраняет гликоген, витамины и различные микроэлементы, является так называемым хранилищем, и при их дефиците в организме выбрасывает нужное количество.
• Производит холестерин, и регуляцию жировых и углеводных обменных процессов.

Сегменты органа

Раньше печень разделяли только на доли. Сегодня же представление о строении печени очень изменилось и расширилось. Есть целая наука о сегментарном строении печени. Она имеет 5 трубчатых систем:

• Артериальные сосуды.
• Портальная система – ветви воротной вены.
• Кавальная система – вены печеной локализации.
• Желчные протоки.
• Сосуды лимфатического типа.

Портальная система и кавальная система никак не соприкасаются. В отличие от других сегментов, которые всегда параллельны друг другу. В результате такого соседства образуются пучки отдельных структур с иннервацией.

Расположение

Печень – это железа, которая располагается в брюшине. В области правого бока расположена большая часть органа, но также она локализуется и в эпигастральной части, а небольшая ее часть еще в левом подреберье. Так как печень по форме напоминает треугольник, а края ее покатистые. Основание печени – это правая доля, а острый угол – это левая доля, которая намного меньше. Такое расположение органа обусловлено сложной связочной системой.

Сверху грань железы прилегает к диафрагме. Справа вверху орган расположился на одном уровне с V-образным реберным хрящом. С левой стороны в верхнем краю левая доля органа расположена с VI реберным хрящом на одном уровне.

С правой стороны снизу грань соответствует расположению реберной дуги, далее устремляясь в левую сторону, орган выходит из-за реберной дуги, в месте где соединяются VII и X реберные хрящи. С левой стороны левая доля заходит за ребра, в зоне, где соединены VII и VIII реберные хрящи.

Правая граница органа расположена по срединной линии подмышечной области. Верхняя точка с правой стороны располагается на одной линии с VII ребром, а нижняя правая – на линии с XI ребром. Если рассматривать заднюю проекцию печени, то верхняя граница находится на одном уровне с IX грудным позвонком. А нижняя точка со спины расположена на линии XI грудного позвонка.

Печень меняет свое расположение в процессе дыхания, то есть при вдохе и выдохе она поднимается и опускается на 3 см. Снизу железа прилегает к другим органам, при этом на железе есть втискивания. А именно от ободочной кишки, почки, к левой части органа прилегает желудок, задняя часть граничит с пищеводом.

К задней плоскости органа прилегает двенадцатиперстная кишка. Еще отмечается углубление от желчного пузыря, которое расположилось между двумя долями печени. А дуоденальное вдавливание расположилось возле печеночных ворот. Сверху левая доля печени прилегает к сердцу, и образуется также вдавливание.

Анатомия печени

Печень – это орган паренхиматозного типа, мягкой консистенции. Весит от 1,5 до 2 кг у взрослого человека. Она имеет 2 поверхности:

1. Диафрагмальная — ровная, то есть она повторяет все очертания железы. Она разделена на 2 части серповидной связкой.
2. Висцеральная — находится снизу и сзади органа, и в отличие от диафрагмальной поверхности она неровная. Так как на ней есть ямки и борозды от других структур. Висцеральная часть включает 3 борозды, которые разделяют железу на 4 части. Они называются продольными и поперечной. Эти углубления образуют своеобразную Н.
   

• Продольная справа – углубление от желчного пузыря. В задней части этого углубления проходит нижняя полая вена. Справа от этого углубления находится правая доля органа.
• Продольная слева – в ней локализуется круглая связка и пупочная вена. Сзади в этом углублении размещен волокнистый тяж. В левую сторону от этого углубления располагается левая доля органа.
• Борозда поперечного расположения – это ворота печени. Именно в этом месте находится основной желчный проток, сосуды и нервы.

Между этими структурами находится квадратный сегмент печени. Также есть еще один сегмент, который называют хвостатой долей. Она локализуется между печеночными воротами, и углублениями с нижней полой веной и венозной связкой.

Структура печени

Печень состоит из 2 структур – правой и левой долей. Это структурно-функциональные единицы органа. Между ними есть соединительная ткань.

Правая и левая дольки выглядят как шестигранные призмы с плоским основанием, но с выпуклой вершиной. Печеночные дольки состоят из балок и дольчатых синусоидных гемокапиляров.

Эти структурные элементы расположены радиально, начиная от периферии органа и направляясь к центру, в место где проходит воротная вена. Балки складываются из 2 рядов гепатоцитов. А дольчатые сунусоидные гемокапилляры состоят из плоских эндотелиальных клеток.

Гепатоциты расположены рядами, а между ними есть еще желчные капилляры. Их диаметр не превышает 1 мкм. Характерно, что они не имеют мембраны, а ограничиваются плазмолеммой гепатоцитов, которые расположены по соседству. Желчные капилляры проходят вдоль печеночной балки и плавно переходят в другие структуры – холангиолы. Это трубочки, впадающие в желчевыводящие протоки, расположенные между долями железы.

Соединительная ткань, которая локализуется между двумя долями не развивается. Ее развитие и разрастание может происходить только вследствие различных патологий. Например, цирроза.

Связки печени

Связочный аппарат образован брюшиной. Данные связки переходят на печень с диафрагмы, а именно с ее нижней части. Связка, переходящая из диафрагмы, это венечная связка печени. На краях венечная связка имеет треугольные пластины.

Висцелярная поверхность печени имеет свой связочный аппарат. От нее отходят связки к органам, которые расположены поблизости.

Еще есть серповидная связка, которая расположена между выпуклой частью печени и диафрагмой. От этой связки отходит круглая связка печени. Она идет от пупка и до левого разветвления воротной вены.

Есть еще 2 треугольных связки – правая и левая. С правой стороны она идет от диафрагмы к правой доле органа. Но у некоторых людей она вовсе может отсутствовать, а у большинства правая треугольная связка плохо развита. Что касается треугольной связки с левой стороны, то она идет от низа диафрагмы к выпуклой поверхности левой доли.

Кровоснабжение

Печень – это орган, который чистит кровь от токсинов. Соответственно, и кровь в нее поступает как из артерий, так и из вен. А именно сосудами, снабжающими печень кровью, являются печеночная артерия и воротная вена. Это 2 самых крупных сосуда. При этом только 25% крови поступает из артерии, а остальные 75% приходится на венозную кровь, то есть это кровь из воротной вены.

Кровоснабжение печени разделяется на 2 части. И между этими частями находится граница, которая проходит через верх желчного пузыря, а также нижнюю полую вену. Такая граница является гипотетической плоскостью. Она немного наклонена влево. То есть каждая половина органа автономно кровоснабжается и также имеет автономный друг от друга отток желчи и крови. А уже эти 2 половины делятся на 4 сегмента, схема кровоснабжения которых одинакова. Допускаются небольшие отклонения от общей схемы.

Печеночная артерия снабжает орган кровью с кислородом. Этот сосуд является ответвлением аорты. Далее, эти сосуды разветвляются по всему органу: дольчатые, сегментарные, междольковые и вены.

Еще снабжать печень кровью могут добавочные сосуды, которые есть только у 30% людей. Это сосуды, которые ответвляются от таких артерий:

• чревная;
• левая желудочная;
• верхняя брызжеечная;
• желудочно-двенадцатиперстная.

Иногда эти сосуды ответвляются от аорты или диафрагмальной артерии. Но это бывает в редких случаях.

Воротная вена несет кровь от других органов. Эта вена имеет от 2 до 4 корней, в том числе верхняя брыжеечная вена и селезеночная вена. В дополнение могут еще быть верхняя брыжеечная и левая желудочная. Но эти ветви достаточно редко наблюдаются как корни воротной вены.

Крупные сосуды входят в толщу органа в нижней его части по центру. Называется это место глиссоновы ворота. У большинства людей в этом месте идет раздел печеночной артерии и воротной вены.

Отток крови совершается 3 венами. Они сближаются на задней части печени и постепенно входят в нижнюю полую вену, которая проходит в нижней полой борозде. Есть и мелкие тонкостенные вены, которые в размере достигают от 2 до 8 мм, и проходят они вне железы.

Желчные протоки и лимфатические сосуды

В воротах печени идет основной проток для оттока желчи. В него впадают правый и левый протоки. Именно они дренируют желчь из правой и левой частей печени. По ним проходит около 75% всей желчи. Желчь выполняет очень важную роль в организме человека. Она участвует в процессе терморегуляции, потоотделения, при этом она еще способствует очищению организма. Еще желчь способствует пигментации кожных покровов.

При операциях хирурги особое внимание уделяют именно сосудисто-протоковым структурам, которые расположены близко к поверхности органа. Такие протоки располагаются в толще органа на 1,5 см. В глубине органа находятся только мелкие протоки (3 и 4 порядка), они расположены в области диафрагмальной поверхности.

Лимфоотток совершается через узлы, которые расположены возле печеночных ворот, а также лимфоузлы локализуются в печеночно-двенадцатиперстной связке и узлы забрюшинного пространства. Есть лимфоузлы поверхностного типа и глубокие.

Поверхностные лимфатические сосуды локализуются возле вен печени, они идут параллельно и направляются к задней части органа, и далее направляются к лимфоузлам, локализованным в грудной полости. При этом они проходят через диафрагму или же через щели, которые в ней есть.

Глубокие печеночные лимфососуды могут быть:

• Восходящими.
• Нисходящими. Они локализуются возле воротной вены и исходящих от нее ветвей, печеночной артерии и протоков. Они направлены к лимфоузлам, которые находятся возле печеночной артерии, и возле аорты и нижней полой вены.

Иннервация

Процесс иннервации печени проходит из-за действия в основном блуждающих нервов, а также локализующихся в чревном сплетении и правого диафрагмального нерва.

Чревные нервы отвечают за иннервацию симпатического типа, а нервы блуждающего типа в данном случае за парасимпатическую систему.

Блуждающие нервы, сплетения которых локализованы у печеночных ворот, разделяются на передние и задние печеночные сплетения. Ветви, которые исходят от диафрагмального нерва локализованы вдоль нижней полой вены. Волокна этого нерва есть в структуре печеночных сплетений и поэтому данные волокна становятся эффективными источниками при процессе иннервации как печени, так и желчного пузыря.

Врач высшей категории / Кандидат медицинских наук
Сфера деятельности: Диагностика и лечение заболеваний
органов желудочно-кишечного тракта, Член Научного общества гастроэнтерологов России
Профиль в G+

Связки печени изучаются в топографической анатомии, точнее, в ее более узком разделе – в топографии печени. Необходимость детального изучения расположения жизненно важного органа обусловлена его месторасположением, специфическим строением и строгой целесообразностью.

Именно по этому принципу природа предусмотрела все необходимое для обеспечения полифункциональности, способности к высокому уровню саморегенерации и взаимосвязи с другими органами гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта.

Знание топографической анатомии позволяет в оперативной хирургии – в осуществлении неотложных вмешательств. Для клинициста месторасположение и строение органа во всех подробностях – непременное условие успешного лечения патологических процессов.

Скелетотопия печени и дислокация связочного аппарата

В здоровом состоянии самая большая железа внутренней секреции в человеческом организме предусмотрительно спрятана за ребрами. Привычное определение ее месторасположения можно найти почти в любом пособии по анатомии, и она ассоциирована с диафрагмой и брюшной полостью.

Метод пальпации, разработанный знаменитым ученым, уроженцем Одессы, Н.Д. Стражеско, вместе с не менее знаменитым клиницистом В. П. Образцовым, легко определяет местонахождение органа в здоровом состоянии, но практической пользы от такого исследования немного.

Пальцы перкуссирующего или пальпирующего печень гепатолога, при ее здоровом состоянии, обнаруживают только выступающий в правом (или в 25% случаев – в левом, при зеркальном расположении органов) край, слабо ощущаемый под реберной дугой.

Прощупать можно только один, четко очерченный, но достаточно мягкий край, справа или слева. Небольшой кусочек печени (всего четверть) находится симметрично, слева или справа, и еще немного – в эпигастрии:

1. Подвешенное состояние позволяет дифференцировать ее поверхности на диафрагмальную – обращенную к диафрагме и четко повторяющую ее природные очертания, и висцеральную, попросту говоря – внутренностную (относящуюся к внутренним органам).
2. Висцеральная поверхность – это тот фрагмент железы, который располагается внизу и сзади. На ней образовались неровности от дислоцированных поблизости внутренних органов. Люди с богатым воображением видят в ней латинскую букву Н, на которую начинается латинский термин (отсюда, от гепаре, появились термины гепатоциты, гепатит и гепатоз). На самом деле – это две сагиттальные борозды печени, между которыми расположена маленькая поперечная.
3. В поперечную входят 2 важных сосуда – воротная вена и артерия, общий печеночный проток, поэтому её называют печеночными воротами.
4. Правая борозда печени продавлена в процессе формирования желчным пузырем, но после окончания зоны вдавливания в орган, трансформируется под нижнюю полую вену.
5. Левая сагиттальная борозда – двухчастная. В передней части, ограниченной поперечной бороздой, находится одна щель (в ней располагается остаток бывшей у плода во внутриутробном развитии пупочной вены, очень важной для питания будущего младенца, но потом убирающейся за ненадобностью). У взрослого человека – это отверстие для круглой связки. В задней расположено другое отверстие (щель) такого же ненужного остатка венозной связки.

Особого внимания заслуживают края печени. Определение переднего края по отношению к заднему – весьма условно, он округлой формы и примыкает к задней брюшине, поэтому в некоторых источниках его называют задней поверхностью. Нижнему более соответствует название края печени, потому что имеет острую, но не плавную форму, их-за функциональных врезок.

Дислокация связок печени обусловлена ее специфическим расположением – окружающим орган брюшинным покровом, задней стенкой живота и полым непарным органом – желчным пузырем. Это образования из разных типов ткани, вариабельной длины, иногда соединяющиеся в край отверстия или прикрепляющие большую железу к другим органам. Обобщение понятия связки печенипроизошло по функциональному признаку.

Все они служат связующим средством между краями, сегментами или внутренними органами. С их помощью сохраняется физиологическое положение или форма сложного, многофункционального образования.

Дислокация и предназначение

Природа не случайно расположила печень в тесном соседстве с другими важными внутренними органами. Это удобное размещение привело к появлению необычной формы органа и ее делению на естественные доли – правую, левую, хвостатую и квадратную.

Но в современном варианте описания строения принято брать за данность сегментарное деление, основанное на другом принципе – общих сосудах и иннервации. Для понимания, происходящего без знаний особенностей кровообращения, проще использовать традиционное, долевое деление:

1. Большая правая (при традиционном, а не зеркальном расположении), локализована в правом подреберье, доступна для клинического обследования, и склонна к изменениям при выраженной патологии. Снизу доли располагаются отдел толстого кишечника, правая почка и правый надпочечник. Вдавления от почки и кишечника – поперечные, а надпочечник давит сзади и вверх.
2. Левая, по размеру – как четверть большой правой, снизу подпирается переднежелудочной стенкой, там же, недалеко расположена брюшная часть пищевода, а вмятины (втискивания) от 12-перстной кишки находятся у печеночных ворот, по обе стороны от вдавления, сделанного желчным пузырем. Это еще не все – слева сверху есть ямка от сердца, результат его неутомимой деятельности.
3. Маленькая квадратная подвергается воздействию пилорического отдела желудка, и на ней еще есть вдавление от 12-перстной кишки.
4. Хвостатая – четко отделенная при анатомическом изучении, как отдельное образование, в основном, закрыта остальными долями. Но это преимущество нередко становится источником негативных преобразований, которые сложно оперировать. К тому же, она все-таки соприкасается с поджелудочной и задней желудочной поверхностью.

Основных функциональных образований, более известных, как связки печени, 12. Каждая трудится над осуществлением поставленной задачи и необходима для физиологической работы органа. Но эта связь двухсторонняя – негативное состояние печени, изменения в размерах или в строении клеток приводят к видоизменениям связующих частей, на которые ложится непривычная нагрузка.

Виды и функции

Связки печени иногда называют полосками соединительной ткани, образованными дупликациями (дупликатурой) брюшины. Но две из них – это фиброзные тяжи, образовавшиеся их фетальных сосудов, утративших актуальность после фетального периода. Пупочная вена и венозный отток естественным образом облитерируются и превращаются в специфические образования.

Это весьма условная дифференциация, потому что только 2 из 12 развиваются подобным образом. Разграничение по функциональности тоже не совсем актуально, потому что большинство связок крепится к печеночной брюшине или к низу диафрагмы, и только часть – к близко дислоцированным внутренним органам.

Почти везде вокруг печени есть брюшинный покров, отсутствующий только в месте нахождения желчного пузыря и на обращенной к ней диафрагмальной поверхности. Брюшина спускается с диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени, образуя серповидную связку, но другие отходят и от висцеральной поверхности, расположенной во фронтальной плоскости. В целом, перечень печеночных связок выглядит следующим образом:

1. Венечная натянута между противостоящими диафрагмальной и выпуклой поверхностями, может достигать от 5 до 30 см (иногда указывают среднюю цифру – 12-15 см), и находится в месте, где верхняя печеночная поверхность плавно перетекает в заднюю. Ее распространенность не ограничивается правой долей, частично захватывается и левая, но в очень незначительной степени.
2. Серповидная, дислоцированная неподалеку, соединяет диафрагму и выпуклую поверхности, и проходит наискось – сзади она на словной срединной линии тела, но достигая уровня, на котором находится передний край печени, она уже отклонена от линии симметрии на вариабельное (от 4 до 9 см) расстояние. Этимология названия объясняется формой дуги, которую она приобретает в процессе своего отклонения от СЛТ.
3. Круглая связка печени проходит от пупочного отверстия к передней части левой сагиттальной продольной борозды. По сути, это трансформированная пупочная вена, ранее переправлявшая кровь из плаценты. После рождения необходимость в ней отпадает, поэтому за ненадобностью она облитерируются, становится прочной связкой (тяжем). В задней части этой же борозды расположена щель венозной связки.
4. Треугольные связки присутствуют в парном формате, при этом, левая проходит от нижней части диафрагмальной поверхности и заканчивается на левой печеночной доле (на ее выпуклой поверхности). Точно дислоцировать ее местонахождение в физиологическом состоянии пищеварительной системы можно по брюшному отделу пищевода (нормальное удаление от этого пищеводного сегмента – от 3 до 4-х см. Правый край левой треугольной связки свободен, зато левый плавно переходит в венечную. Правая или декстральная треугольная связка соединяет правую долю печени и диафрагму, но она дублирует функции серповидной и поэтому менее востребована. Иногда обнаруживается ее полное отсутствие, и она всегда развита меньше, чем левая треугольная. Обе они (и правая, и левая треугольные) – результат плавного перехода венечной связки.
5. Гепатогастриум – печеночно-желудочная связка находится между задней частью левой сагиттальной борозды и воротами, откуда протягивается до малой кривизны желудка. Желудочно-печеночная связка состоит из трех частей: плотной, слабой и печеночно-двенадцатиперстной. Слабая – самая большая по протяженности, находится между плотным сегментом, через который проходят аберрантные печеночные артерии, и печеночно-двенадцатиперстной.
6. Печеночно-двенадцатиперстная связка печени расположена ниже остальных, одновременно образуя стенку одного отверстия, в ней же проходит часть печеночных ворот, а в ее передней части находится общепеченочный проток. Важность этой связки – в выполняемой функции связующего звена между 12-перстной кишкой и нижней висцеральной поверхностью.
7. Печеночно-почечная связка локализована в месте, где брюшина переходит снизу правой печеночной доли к декстральной почке. В ней располагается нижняя полая вена, играющая важную роль в обоих органах.

Пути получения знаний о гепатобилиарной системе

Древние греки считали печень просто свернувшейся кровью, но со временем анатомия позволила подробно изучить ее строение, привычное и непривычное расположение, и выяснить строение на клеточном уровне. Однако сложное устройство печеночных сегментов, полифункциональность и индивидуальные особенности строения, присущие отдельным людям, затрудняли диагностику заболеваний самой большой железы внешней секреции, и самой важной части гепатобилиарной системы.

Пальпация и перкуссия, как диагностический метод, дают самое общее представление о патологических изменениях, и малоинформативны для врача с небольшим практическим опытом. Лабораторные анализы тоже не всегда объективны из-за погрешностей в реактивах, аппаратуре, человеческого фактора.

Иногда для определения состояния путем анализов нужно ждать окончания инкубационного периода возбудителя или выработки организмом антител. Спасают положение малоинвазивные аппаратные исследования, дающие возможность исследовать внутренние аномалии с помощью эндоскопа, или компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющие оценить положение во всей степени его опасности.

Относительно недавно появившийся ядерно-магнитный резонанс позволяет еще точнее определиться с характером патологии, исследовать анатомо-физиологические особенности, обнаружить новообразования и травматические повреждения связок печени при травме.

С помощью современных методов диагностики легко оценить локализацию органа относительно установленной нормы, обнаружить атрофию или гепатомегалию – оба состояния негативно влияют на функциональность связочного аппарата. Послойное сканирование позволяет установить:

• степень полученных повреждений;
• интенсивность и распространённость деструктивного процесса;
• наглядно увидеть ранее недоступные врачу картины: состояние сосудов, проходимость внутрипеченочных и желчных протоков;
• наличие новообразований, неоднородностей в природной структуре;
• состояние нервных тканей и проводимость импульсов;
• прикрепление органа связками, предусмотренными для предупреждения смещения и утраты взаимосвязей.

В системе человеческого организма любая дисфункция может иметь печальные последствия. Печень – орган, без которого невозможна дальнейшая жизнедеятельность. Поэтому нужно внимательно относиться к состоянию непарного органа и своевременно проходить профилактические обследования.