Курация больных с инфекционными заболеваниями

Студенты получают навыки клинического обследования и ведения истории болезни на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Однако опрос и курация инфекционного больного имеют свои особенности, что отражается также в плане составления истории болезни. Например, студент впервые овладевает умением сбора эпидемиологического и иммунологического анамнеза с использованием его для правильной и своевременной диагностики. С помощью обычных врачебных приёмов, в определённой последовательности опрашивая и осматривая больного, анализируя симптоматику, студент должен выделить ведущие синдромы инфекционной болезни, определить этап развития патологического процесса и на основе синтеза полученных данных сформулировать диагноз. Данные методические рекомендации являются схемой основных этапов деятельности студента при курации и описании истории болезни инфекционного больного.

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

3. История настоящего заболевания.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Настоящее состояние.

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

8. План обследования больного.

9. Результаты лабораторных и других вспомогательных методов исследования.

10. План лечения больного.

12. Дифференциальный диагноз.

13. Клинический диагноз и его обоснование.

15. Прогноз болезни, диспансеризация.

Приводится также образец оформления титульного листа учебной истории болезни.

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № _______

/ фамилия, имя, отчество, возраст/

Куратор студент 5 курса _________ группы

Фамилия, имя, отчество.

Профессия и место работы.

Дата поступления в клинику.

относящиеся к синдрому интоксикации, дегидратации, желтухи, к патологии одной или нескольких систем (органов пищеварения, нервной, дыхательной и др.), к аллергическим. В этот раздел заносятся жалобы больного в первый день курации. Выясняются основные болезненные явления, их характеристика. Отмечается день болезни.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе отражается начало болезни и её динамика до дня курации.

Указывается дата обращения к врачу назначенное лечение, его эффективность и переносимость, результаты поликлинического обследования (документировано или со слов больных). Дата госпитализации. Последующее течение болезни, лечение в стационаре до начала курации.

Краткие биографические сведения. Место рождения, развитие в детстве, образование, начало самостоятельной трудовой жизни. Профессия, профессиональные вредности.

Семейная жизнь, здоровье членов семьи. У женщин уточняется гинекологический анамнез: время появления, характер, продолжительность менструального цикла, беременность роды, их исходы.

Состояние здоровья родителей, заболевания перенесённые родителями и ближайшими родственниками (туберкулёз, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена).

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве, другие вредные привычки (токсикомания, наркомания и т.п.).

Перенесённые заболевания: когда и как протекало заболевание. Наличие травм, операций, хронических заболеваний.

Аллергологический анамнез: переносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток. Необходимо выяснить какого типа реакции имели место.

Иммунологический анамнез: профилактические прививки (когда, сколько раз, интервалы, реакция на прививку).

5. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Эпидемиологический анамнез преследует цель выявления возможного источника инфекции, путей заражения и иммунного статуса макроорганизма.

Выясняется наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе), пребывание в дороге и разъездах, контакт с приезжими лицами, проживание в эпидемиологически неблагоприятных местностях, уход за животными, были ли заболевания среди животных участие в охоте.

Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения, центральный водопровод, колодец шахтный. С крышкой или без неё, водоснабжение на работе. Даётся характеристика санузла: канализация, надворная уборная, её санитарное состояние, дезинфекция. Состояние мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарное состояние окружающей территории.

Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу немытых овощей и фруктов, не кипяченого молока, недоброкачественных продуктов (расшифровать – условия хранения, приготовления и т.п.), питьё сырой воды, место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка), условия хранения продуктов питания (холодильник, погреб и т.д.).

Обращается внимание на вопросы личной гигиены: частота посещения бани и смены нательного и постельного белья, мытьё рук перед едой, состояние ногтей, наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитывается характер работы больного: производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, работа в зверохозяйствах, контакт с ядохимикатами).

При вирусных гепатитах уточняются следующие вопросы: переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства и инъекции, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых покровов (посещение стоматолога, у женщин – гинеколога) в течение последних 6 месяцев до заболевания (при подозрении на хроническое поражение печени – в течение всей жизни)

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое) оценивается выраженностью интоксикации, декомпенсации функций органов и систем, состоянием сознания.

Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституционный тип (астенический, нормастенический, гиперстенический), рост, масса.

Учебно-целевая задача: научить курсантов (слушателей) клини­ческому обследованию инфекционного больного, а также уметь запи­сать течение болезни в форме отчетов о курации, дневников и темпе­ратурного листа.

Учебное время: 2 часа. Место проведения занятий: лечебные от­деления клиники, 442 ОКВГ, Городская инфекционная больница им. С.П. Боткина.

Учебно-материальное обеспечение: больные с типичными проявле­ниями инфекционного заболевания.

Технические средства обучения: стетофонендоскоп, неврологи­ческий молоток, сфигмоманометр, лампа-рефлектор, шпатели.

В результате проведенного занятия курсанты должны уметь про­вести клиническое обследование больного инфекционным заболеванием, в том числе:

- собрать анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез;

- произвести объективное клиническое обследование больного;

- систематизировать субъективные и объективные признаки бо­лезни в клинико-патогенетические синдромы, оценить их информатив­ность, определить предполагаемую нозологическую форму заболевания;

- сформулировать предварительный развернутый клинический ди­агноз инфекционного заболевания;

- обосновать план лабораторного и инструментального обследо­вания больного.

Диагностика инфекционной болезни требует клинико-эпидемиоло­гического подхода к решению этой задачи. Под этим подразумевается ранняя диагностика инфекционного заболевания, выявление конкретно­го источника болезни и выяснение возможных путей передачи.

Ранней принято называть диагностику инфекционного заболевания в начальном периоде болезни (до формирования полной клинической картины с ее типичными проявлениями).

Клиническая диагностика основывается в первую очередь на вы­явлении клинической картины болезни.

Опрос больного. Необходимо выяснить когда и как началось за­болевание - постепенно, остро или внезапно, были ли ознобы и поты и какой силы; при возможности устанавливается степень и характер температурной реакции (типы температурных кривых).

Жалобы больного. Дать подробную характеристику жалоб (локали­зация, интенсивность, динамика в течение суток или периода болезни и др.). При первичном осмотре целесообразно дать возможность боль­ному их произвольного изложения. Затем активным опросом по органам и системам необходимо выявить основные и второстепенные признаки заболевания, характеризуя их по времени, интенсивности, длитель­ности и т.д. Целесообразно в начале представить жалобы, характери­зующие заболевание, как инфекционное: головная боль, общая сла­бость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Объективным кри­терием интоксикации является повышение температуры тела, ее суточ­ные колебания, наличие ознобов, потов. В дальнейшем следует изло­жить жалобы, связанные с поражением центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, системы органов дыхания, а также с по­ражением кожи и слизистых оболочек.

Подробное описание жалоб больного см. раздел 8 пункт 2 данно­го пособия.

Анамнез болезни. Этот анамнез включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса необходимо выявить в хронологи­ческой последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни, характер температурной кривой, сроки появления и исчезновения отдельных симптомов болезни. Особое внимание обра­тить на цикличность заболевания, характерную для инфекционной па­тологии.

Диагностически важно выявить первые признаки начального пери­ода болезни, под которым понимается период от начала болезни до формирования полной клинической картины с ее типичными проявления­ми.

Острое начало инфекционного заболевания характеризуется бур­ным проявлением клинических симптомов от нескольких часов до суток (грипп, менингококковый менингит и др.). О подостром начальном пе­риоде принято указывать в случаях, когда типичные синдромы болезни проявляются в течение 1 - 3 суток. Если же начало заболевания рас­тягивается от 4 до 7 и более суток, то это свидетельствует о пос­тепенном развитии. Динамика течения болезни отмечается по дням бо­лезни, а не по календарным датам. Целесообразно выделить ведущий синдром, а также уточнить лечение больного, проводившееся до гос­питализации.

Анамнез жизни. Помимо общих данных, необходимо уточнить пере­несенные инфекционные болезни, наличие сопутствующих заболеваний, прививки и их переносимость. Аллергологический анамнез - особенно переносимость антибиотиков и химиопрепаратов.

Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную до­полнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных.

Целью ЭА является установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствую­щих. Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизиро­ван, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать длительность инкубационного периода, возможность латент­но протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение не­которых инфекций. Кроме того ЭА включает сведения о санитарно-эпи­демиологическом состоянии части, района размещения, заболеваемости местного населения, пребывание в эндемичной местности по тому или иному инфекционному заболеванию (малярия, боррелиоз, клещевой энцефалит, туляремия).

Данные объективного исследования. Объективное исследование инфекционного больного проводится по общепринятой в терапевтичес­кой клинике методике по следующей схеме:

общее состояние больного,

выраженность интоксикации и лихорадки,

кожные покровы и слизистые оболочки,

лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат,

органы пищеварения, печень и селезенка,

нервная система и железы внутренней секреции.

Эта схема помогает не пропустить чего-либо как при обследова­нии больного, так и при изложении полученных данных в истории бо­лезни.

Осмотр завершается предварительным клиническим диагнозом бо­лезни, который в себя включает:

- нозологическую форму инфекционного заболевания;

- клиническую форму болезни;

- степень тяжести заболевания;

Осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. Осложнениями основного заболевания являются такие патологические процессы, синдромы, нозологические формы, которые с ним связаны патогенетически и усугубляют его клиническое течение.

К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состоя­ния.

Предварительный клинический диагноз болезни ставится после детального анализа всех объективных данных, полученных в результа­те клинического обследования инфекционного больного, а также сис­тематизации и обобщения клинико-патогенетических синдромов, выяв­ленных у больного.

План обследования

План обследования больного, составленный лечащим врачом в со­ответствии с диагнозом заболевания, должен отличаться конкрет­ностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последова­тельности.

1. Общеклинические исследования, которые проводятся всем ста­ционарным больным:

- общеклинические анализы крови и мочи;

- исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;

- рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).

2. Обязательные исследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по эпидемиологическим и клиническим показателям.

3. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:

- аллергологические и др.

4. Исследования для исключения синдромосходных инфекционных заболеваний. Они включают соответствующие (см.выше) микробиологи­ческие и др.методы.

Бактериологические исследования включают посевы крови, исп­ражнений, отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необхо­димо начинать до назначения этиотропных средств лечения. Серологи­ческие исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7 - 10 дней).

5. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологи­ческие и другие методы исследования по соответствующим клиническим показаниям.

План лечения

При определении тактики лечения инфекционного больного необ­ходимо в каждом конкретном случае определить главное звено патоге­неза, воздействие на которое будет решающим. В плане лечения необ­ходимо отразить следующие мероприятия:

- особенности ухода и режим больного;

В период реконвалесценции назначаются средства, способствую­щие восстановлению нарушенных функций и систем (реабилитационная терапия).

Все назначения должны быть обоснованы. В плане лечения необ­ходимо обязательно учитывать неотложные мероприятия.

Подробное описание методики обследования инфекционных больных см. в разделе 8 настоящего пособия.

Учебная литература

1. Иванов К.С., Казанцев А.П. Инфекционные болезни / Учеб­ник. - ВМедА им. С.М. Кирова, Л.,1989.-С.5-51.

2. Санитарно-противоэпидемический режим в инфекционных госпи­талях (отделениях)./ Инструкция. - ГВМУ, М.,Воениздат,1987.- С.3-13.

3. Лобзин Ю.В., Зубик Т.М., Финогеев Ю.П. Методика ведения клинической истории болезни инфекционных больных / Учебное посо­бие. - СПб., 1996.

4. Иванов К.С., Казанцев А.П. Методика обследования инфекци­онных больных и основные принципы диагностики инфекционных болез­ней: Учебное пособие для слушателей 1 и 6 факультетов. - СПб., ВМе­дА, 1994.

ПЛАН-СХЕМА

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Постоянное место жительства: г. Москва

Дата поступления: 18. 12. 2001 года

Жалобы

На момент курации : на повышение температуры до 37,5,слабость,быструюутомляемость.

Считает себя больной с 17.12.01г. когда утром появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 мин. появилась тошнота. В течении дня была 2- ух кратная рвота (съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечала повышение температуры 37.5. Свое заболевание связывает с употреблением на конуне (16.12.01г.) чебуреков с мясом которые ела в кафе.

Больная принимала слабый раствор марганца, регидрон, активированный уголь. После чего состояние не улучшилось. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в КИБ №3 с предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция.

История жизни

Краткие биографические данные:

Родилась в 1976 году, первым ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование среднее. В данный момент работает оператором на фирме.

Семейно-половой анамнез:

Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 21 год. Имеет ребенка возрастом 5 лет.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает там и по сей день. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.

Бытовой анамнез:

Проживает в 1 –о комнатной квартире со всеми удобствами с мужем и ребенком. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание:

Регулярное, полноценное. Аппетит удовлетворительный.

Вредные привычки:

Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, ОРЗ.

В 12 лет перенесла гепатит А.

Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь ранее не переливалась.

Аллергический анамнез:

Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, бытовую химию, пыльцы, сывороток отрицает.

Наследственность:

Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Путь заражения пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно явились съеденные на кануне чебуреки в кафе. Инкубационный период приблизительно 24 часа.

Жилищно - бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. Летом 2001 года выезжала в Крым отдыхать. В течение последней недели питалась дома, в столовой. Ела борщ со сметаной, рассольник. Свое заболевание связывает с употреблением на кануне (16.12.01г.) чебуреков в кафе. Муж и ребенок не заболели.

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 кг.) Осанка прямая

Температура тела 36.7 С.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые бледно розового цвета. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.

Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.

Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.

Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и покалачевании нет.

Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.

Система органов дыхания

Жалобы не предъявляет.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.

Гортань: без видимых изменений. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: нормостенического типа, над и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Искривление позвоночника не выявлено. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. Одышки нет.

Пальпация

Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание проводится одинаково.

Перкуссия

На симметричных участках гр. кл. определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия без особенностей. Экскурсия нижнего края легких: по средней подмышечной линии: справа 6 см., слева 6 см., по лопаточной: справа 5 см., слева 5 см.

Аускультация

Дыхание везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. Бронхофания проводится одинаково.

Система органов кровообращения

Осмотр

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца

- правая - на 1см. кнаружи от правого края грудины

- левая - на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии

- верхняя - на уровне 3 ребра

- ширина сосудистого пучка – 5см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация

Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин.

Соотношение звучности тонов во всех точках правильные.

Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.

Исследование пульса

Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 130\70 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, чувствительна по ходу толстого кишечника.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка слегка болезнена, спазмированна , урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника усиленна.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Длинник 7 см.. Поперечник 5 см.

уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.

Система органов мочеотделения

Жалобы

Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.

Осмотр

Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.

Перкуссия

Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.

Система половых органов

Жалобы

Эндокринная система

Жалобы

Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, судорог, мышечную слабость нет.

Осмотр

Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.

Пальпация

При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.

Нервная система

Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.

План обследования

С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:

- общий анализ крови

- биохимический анализ крови

- общий анализ мочи

- посев кала на выявление возбудителя

- бак. анализ на дизентерийную группу

- РПГА с сальмонеллезными антигенами

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Жалобы больного

Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар. При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессонница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др.

При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщением больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании.

При выяснении жалоб у детей врачу чаще всего приходится беседовать с матерью. Вначале матери предоставляется возможность свободно излагать жалобы, а в дальнейшем врач направляет беседу в нужную ему сторону. При отсутствии родителей жалобы уточняются у сопровождающих лиц, из выписки истории болезни (переводного эпикриза), истории развития ребенка.

Анамнез заболевания

Выясняются дата заболевания, его начало (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, характер температурной кривой; проявление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.). Обращается внимание на наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и их локализация. Далее выясняются симптомы поражения отдельных органов и систем. Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т. е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течении заболевания. Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофагов, специфических сывороток и гамма-глобулинов) и ее влияние на течение болезни.

Эпидемиологический анамнез

Преследует цель — выявить возможный источник инфекции, пути заражения, оценить иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, позволяет избежать возникновения случаев внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.

Выявляются: наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

Анамнез жизни

Общие принципы сбора анамнеза (для ребенка с момента рождения). Выполнение календаря прививок.

Обращается внимание на вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).

Аллергологический анамнез

Уточняются аллергические заболевания, перенесенные ближайшими родственниками и больным (какие, когда). Выясняются аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты; связь аллергических состояний с местом пребывания больного, временами года и другими факторами внешней среды.

Объективный осмотр больного

Общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое). Внешний вид больного: бодрый, угнетенный, возбужденный. Выражение лица (живое, вялое, безучастное, тоскливое, страдальческое, томный взгляд), мимика, одутловатость, гиперемия, бледность, нормальная окраска, бледный носогубный треугольник, герпетическая сыпь.

Видимые слизистые и склеры глаз: окраска (нормальная, желтушная) инъекция сосудов склер, энантема, петехии и гиперемия конъюнктив.

Лимфатические узлы: увеличение, болезненность, размеры) отдельных групп или полиаденопатия.

Мышечная система: отечность, болезненность (миазит, миалгия) отдельных групп (икроножные) или всех — системно.

Костно-суставная система: болезненность, деформация, отечность, изменение кожи над суставами.

Органы кровообращения: состояние пульса, особенности (аритмия), АД (гипотония, гипертония, коллапс).

Органы дыхания: свободное, нарушенное (одышка, кашель, мокрота, цианоз, перкуссия, аускультация).

Слизистая зева: гиперемированы, отечны, энантема, фибринозные пленки, кандидоз.

Органы пищеварения: слизистые рта, язык, живот (метеоризм, болезненность), печень, селезенка, сигмовидная кишка, характер и частота стула, наличие примесей.

Мочеполовая система: самостоятельное, цвет мочи, болезненность, частота.

Нервно-психическая сфера: сознание, менингеальные симптомы, энцефалопатия, очаговые симптомы.

Предварительный диагноз

Обоснование его проводится путем анализа жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и данных объективного обследования больного. От правильной и своевременной постановки предварительного диагноза, особенно при тяжелых формах заболевания, во многом зависит исход болезни. Часто врач приемного отделения формулирует предварительный диагноз по синдромальному принципу (острый гастроэнтерит, острая кишечная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция), что позволяет ему наметить конкретный план лабораторного обследования и определить тактику необходимой терапии до установления окончательного диагноза.

План лабораторного обследования

Составляется с учетом характера патологии (верификации предварительного диагноза) и для проведения дифференциальной диагностики с другими инфекционными и неинфекционными болезнями.

Включает общеклинические исследования (гемограмма, исследование мочи, кала на яйца глист, RW, сахар, группу крови, другие по показаниям: тромбоциты, ВИЧ, копрограмма, ионограмма, коагулограмма), в соответствии с действующими протоколами обследования инфекционных больных.

Специальные лабораторные исследования направлены на этиологическую расшифровку болезни у конкретного больного. К ним относятся бактериологические, вирусологические, паразитоскопические, бактериоскопические, вирусоскопические методы выявления возбудителей или методы определения специфических иммуноглобулинов (IgM, IgG и других) или антигенов для установления активности инфекционного процесса или его завершенности. По динамике антител можно прогнозировать течение и исход болезни.

Лечение

Проводится в соответствии с основными принципами: воздействие на возбудитель или его токсины (этиотропное), воздействие на отдельные звенья патологического процесса, на восстановление иммунной системы человека (патогенетическое). При неотложных состояниях основным методом является синдромальная терапия в комплексе общих лечебных мероприятий, которая проводится с соблюдением принципа индивидуальности и комплексности.

Обоснование диагноза

Проводится исходя из жалоб больного, анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и результатов других дополнительных методов исследования с учетом проведенной дифференциальной диагностики. Окончательный диагноз формулируется с указанием формы, тяжести, течения инфекционного процесса с обязательной регистрацией сопутствующих болезней и осложнений основного заболевания в соответствии с общепринятыми принципами классификации (МКБ-10).

Структура ответа. Опрос: жалобы, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни (прививочный анамнез), аллергологический анамнез; объективный осмотр: внешний вид, тяжесть, состояние, изменения на коже, слизистых, лимфоузлов и по системам.