Курсовая работа на тему системная красная волчанка

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 02 Марта 2014 в 20:16, реферат

Системная красная волчанка (СКВ) - атоиммунное ревматическое заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегляторных процессов, приводящего к образованию множества антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем. Прогрессирющее поражение жизненно важных органов и систем определяет жизненный и социальный прогноз больных СКВ.[1]

системная красная волчанка.doc

Заболеваемость СКВ колеблится в пределах 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Заболевание наиболее часто развивается у женщин репродуктивного возраста: риск обострения СКВ возрастает во время беременности и в послеродовом периоде. Соотношение мужчин и женщин-10:1, пик заболеваемости приходиться на возраст 15-25 лет. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.[2]

Этиология СКВ остается не ясной. Имеется ряд косвенных подтверждений пусковой роли РНК-содержащих вирусов и так называемых медленных вирусов (ретровирусы) в развитии патологического процесса. Косвенным доказательствами роли хронической вирусной инфекции при Скв является образование множества антител к ДНК-и РНК-содержащим вирусам, присутствие парамиксовирусных цитоплазматических включений, обнаруживаемых с помощью электронной микроскопии, а также включений типа С-онкорнавируса в биоптате почек и кожи. Однако попытки выделить вирус из тканей больных СКВ не увенчались успехом, несмотря на применение различных современных методик.

Вместе с с тем в возникновении СКВ имеет значение генетические, эндокринные факторы, а также факторы окружающей среды. Показано, что в семьях страдающих СКВ, увеличена частота других диффузных болезней соединительной ткани. При СКВ чаще, чем в популяции, встречаются HLA-антигены В8, DR2,DR3, а также селективные В-клеточные аллоантигены. Известно отрицательное влияние эстрогенов, что проявляется значительным ухудшением состояния больных в период беременности и непосредственно после родов. Имеются подтверждения защитной роли андрогенов. Из факторов окружающей среды, способствующих возникновению СКВ, следует отметить ультрафиолетовое облучение, бактериальные инфекции, некоторые лекарственные препараты, оказывающие влияние через различные звенья иммуной системы.

При СКВ происходит неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки болезни. В основе патологического процесса лежит дисфункция как Т-, так и В-лимфоцитов, а также нарушение их взаимодействия. При СКВ имеется значительное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов. При более глубоком изучении выявлено снижение естественно киллерной активности Т-лимфоцитов при СКВ в среднем в 2 раза по сравнению со здоровыми людьми.

Центральная роль в патогенезе СКВ уделяется неконтролируемому синтезу специфических антител-так называемом, антинуклеарному фактору (АНФ). Однако антитела к ДНК определяются лишь в 50 % случаев, причем не всегда их уровень коррелерует с активностью заболевания. С другой стороны, антинуктеарные антитела, наиболее часто обнаруживаемые при СКВ, имеют достаточно низкий уровень специфичности. Как показали многочисленные исследования, АНФ выявляется в большом проценте случаев и при других аутоиммуных заболеваниях.

Обострению СКВ всегда сопутствуют большое количество активированных поликлональных В-лимфоцитов, появление множества антител и аутоантител. При Скв вырабатываются аутоантитела примерно к 40 из более чем 2000 потенциально аутоантигенных клеточных компонентов, наиболее выраженных из которых – ДНК и внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы, в первую очередь,-нуклеосомы,которые являются элементарными единицами упаковки хроматина. Высвобождение нуклеосом, а соответственно и ДНК из клеток связывают с нарушением апоптоза- программированной гибели клеток. Нарушение апоптоза может вызывать также персистирование и экспансию аутореактивных клонов Т-и В-клеток, которые у здоровых людей удаляются именно путем апоптоза, и образование антител к нуклеосомам у генетически чувствительных индивидов. Фиксация в почках иммуных комплексов, содержащих нуклеосомы, приводит к нарушению проницаемости гломерулярной базальной мембраны и активации эффекторныхмеханизмов повреждения почек (комплимента, нейтрофилов, цитокинов), т.е к восполительному ответу. Предполагается, что иммунизация нуклеосомами вызывает при СКВ и образование анти-ДНК-антител. В тоже время не исключается возможность перекрестного реагирования антител к ДНК с собственно клубочковыми антигенами; они могут связыватся с кардиолипином и другими отрицательно заряженными фосфолипидами, с различными веществами, входящих в состав почечных клубочков.

Разнообразные дефекты клеточного иммунитета характеризуются гиперпродукцией провосполительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10), которые являются факторами активации В-лимфоцитов, синтезирующих антиядерные аутоантитела. Эстрогены также способны стимулировать синтез Th2-цитокинов.

Циркулирующие иммунные комплексы откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосдов многих органов. Отложившиеся в тканях иммунные комплексы оказывают воспалительную реакцию, активизируя комплимент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, простаглондины и другие повреждающие вещества.[1]

В настоящее время в нашей стране принята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающая характер течения, активность патологического процесса, клинико – морфологическую характеристику поражения органов и систем. (см. приложение – таб. №1)

Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.

Острое течение: внезапное начало, множественност поражения органов, быстрое вовлечение процесс печени и ЦНС.

Подострое течение: заболевание начинается с поражения кожи и суставов, постепенное вовлечение других орагнов соспровождается обострением заболевания. Развернутая картина болезни формируется через 5 – 6 лет, отличается полисиндромностью.

Хроническое течение: болезнь начинается постепенно, незаметно, преобладает поражение какого- либо одного органа (моносиндромность). С годами могут присоединяться поражения других органов.

СКВ в пожилом возрасте (возникающая после 50 лет). Более благоприятное течение заболевания, чем с дебютом в молодом возрасте. В клинической картине преобладают конституциональные проявления , поражение суставов (обычно крупных), легких (пневмонит с ателектазами, легочный фиброз), синдром Шегрена, переферическая неропатия. При лабораторном исследовании АТ к

Характерны полиморфизм симптомов, прогрессирующее течение; нередко смертельный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа, присоединением вторичной инфекции.

Первыми признаками болезни чаще всего бывают повышение температуры тела, недомогание боли в суставах, кожные высыпания. Похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например, плеварита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ – боли в суставах и кожные высыпания( которыми может ограничиться клиническая картина болезни), самые тяжелые поражения – почек ЦНС.

Артралгии или артриты наблюдаются у 80 – 90% больных. Поражаются преимущественно мелкие симметричные суставы кистей, лучезапястные , голеностопные суставы, но возможно поражение и крупных суставов. Развиваются в исходе сгибательные контрактуры. Ритм болей – воспалительный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть мало изменены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередко развиваются миалгии, иногда – миозит.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают эпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей, при длительном течении возможно небольшое сужение межсуставной щели.

У 5 – 10 % больных отмечаются асептические некрозы костей, преимущественно головок бедренных и плечевых.

В 85 – 90% случаев имеется картина поражения кожи, в 15% - СКВ протекает без кожных проявлений.

В 25 - 30% кожные проявления являются дебютом СКВ, а в 60 – 70% кожные проявления появляются при генерализации процесса.

Возможны энантемы на твердом небе, стоматит, поражение красной каймы губ (хейлит).

Часто встречаются капилляриты – поверхностные васкулиты на кончиках пальцев – на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях и стопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо ( у больных с антифосфолипидными антителами), реже – пурпура.

В основе этих поражений лежит васкулит. Поражение волосяного фолликула ведет к выпадению волос, возможно очаговое или полное облысение, истончение и ломкость волос. Следствием васкулита являются такие трофические расстройства. Как изменение ногтей, кожи, афтозно – язвенный стоматит.

Доброкачественным вариантом болезни является дискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственным признаком, хотя со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь на лице имеет характерный вид – четко ограниченные эритематозные бляшки, которые в последствии подвергаются рубцеванию и пигментации.

Поражение серозных оболочек.

Наблюдается в 80 – 90 % случаях. Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже – брюшина. Вовлечение в процесс плевры – ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие, сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль при плеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляется одышка, кашель. О ранее перенесенном плеврите свидетельствуют плевральные спайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах грудной клетки.

Может развиваться ограниченное поражение брюшины – перигепатит, периспленит, которые проявляются лишь небольшими болями в правом или левом подреберье.

Возможно обнаружить шум трения плевры или перикарда.

Поражение сердечно – сосудистой системы.

При люпус – кардите поражаются все оболочки сердца..

Чаще наблюдается перикардит, который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации – глухость сердечных тонов. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательны зубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.

Миокардит сопровождается болями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухость тоны систолический шум на верхушке, нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровень креатининфосфокиназы.

При высокой степени активности возможно развитие эндокардита Либмана – Сакса – грубые деструктивные изменения эндокарда.

Наблюдается грубый систолический шум и ослабление первого тона над верхушкой, усиление II тона над легочной артерией, иногда формируется порок сердца, обычно недостаточность митрального клапана. Подтверждение эндокардита – фоно- и эхокардиографически.

Синдром Рейно встречается у 10 – 40 % больных – внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще у больных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатое ливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.

Волчаночный пневмонит характеризуется развитием фиброзирующего интерстициального поражения плевры с рестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме). Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможны массивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, в них обнаруживают LE – клетки, повышенное количество Ig, снижение комплемента.

Встречается почти у 50% больных.. Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение желудка и ДПК. Поражение кишечника происходит с вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, что протекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Зав. кафедрой: к.м.н. Панферова Р.Д.

Руководитель группы:к.м.н. Баглушкин С.А.

Выполнил:Зеленкова С.В. (510 леч.)

Проверил: Гуртовая Г.П.

Системная краснаяволчанка — системное аутоиммунное полиэтиологическое диффузное заболевание, характеризующеесядезорганнизацией соединительной ткани с преимущественным поражениеммикроциркуляторного сосудистого русла кожи и внутренних органов.

Заболевание имеет распространенность от 5 до 250человек на 100 тысяч населения. Чащеболеют женщины молодого возраста (14-40 лет), причем соотношение мужчин и женщин, болеющих СКВ =1:10. У детей это соотношение = 1:3.

До конца в настоящий моментэтиология не изучена, хотя большое значениепридается:

HLAB7, B35, DR2, DR3. Причем при наличии люпус – нефрита повышается А9 и В 18; при остром и подостромтечении чаще носительство А11, В 7, В 35.

после перенесенных родов, абортов, нарушениеметаболизма эстрогенов с повышением их активности, повышение частотызаболеваемости у больных с синдромом Кляйнфельтера делает очевидным участиеполовых гормонов.

Так же следует выделить факторы, способствующиеразвитию СКВ:

Беременность, аборты, роды. Ультрафиолетовое облучение Бактериальные и вирусные инфекции. Прием лекарственных препаратов, особенно изменяющие двуспиральную ДНК – гидралазин, апрессин, прокаинамид; прием антибиотиков, сульфаниламидов, постановка прививок. Стрессы, операции. Кахексия любого генеза.Патогенез:

СКВ – иммунокомплексноезаболевание, при котором происходит синтез большого количества антител (АТ). Воснове патогенеза – снижение супрессороной активности Т- лимфоцитов,пролиферация поликлональных В-лимфоцитов, и как следствие выработка АТ.

Имеет место синтез АТ к нативной ДНК, образование иммунныхкомплексов, которые откладываются в субэндотелиальных слоях всех органов исистем.

Снижениеиммунной толерантности возникаетвследствие дефекта (генетичести детерминированного или развившегося врезультате вирусной инфекции) как в Т-системе (снижение активности Т-супрессоров, уменьшение продукции интерлейкина –2), так и опосредованное –через формирование иммунных комплексов, элиминация которых нарушена.

Наиболее изучено патогенетическое значение антител кнативной ДНК и ЦИК, состоящих из нативной ДНК, антител к ней и комплемента,которые откладыватся на базальной мембране капилляров клубочков почек, кожи,серозных оболочек, хориоидальных сплетений в сосудистой стенке и оказываютповреждающее действие, сопровождающееся воспалительной реакцией –активизируется комплемент, миграция нейтрофилов, высвобождаются кинины,простагланидны.

В процессе воспаления идеструкции соединительной ткани высвобождаются новые антитела, в ответ накоторые формируются новые ИК и т.д.

Характерны изменениясоединительной ткани с увеличением количества фибробластов и склерозом,генерализованное поражение сосудов и ядерная патология. В сосудах – капиллярах,артериолах и венулах – отмечаются продуктивные васкулиты, при высокойактивности процесса – фибриноидный некроз стенок, иногда с формированиеммикроаневризм.

Синовиальная оболочка суставовможет быть отечной и содержать отложения фибриноида.

Достаточно спцифичные изменениянаблюдаются при развитии эндокардита Либмана – Сакса, которые характеризуютсяналожением тромботических масс по краю клапана, а так же на его поверхности и вместах перехода клапанного эндокарда в пристеночный.

В настоящее время в нашей странепринята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающаяхарактер течения, активность патологического процесса, клинико –морфологическую характеристику поражения органов и систем. (см. приложение –таб. №1)

Выделяют острое, подострое ихроническое течение болезни.

Острое течение: внезапноеначало, множественност поражения органов, быстрое вовлечение процесс печени и ЦНС.

Подострое течение: заболеваниеначинается с поражения кожи и суставов, постепенное вовлечение других орагновсоспровождается обострением заболевания. Развернутая картина болезниформируется через 5 – 6 лет, отличается полисиндромностью.

Хроническое течение:болезнь начинается постепенно,незаметно, преобладает поражение какого- либо одного органа (моносиндромность).С годами могут присоединяться поражения других органов.

Характерны полиморфизм симптомов, прогрессирующеетечение; нередко смертельный исход в связи с недостаточностью функции того илииного органа, присоединением вторичной инфекции.

Первыми признаками болезни чаще всего бываютповышение температуры тела, недомогание боли в суставах, кожные высыпания.Похудание. Реже болезнь начинается с того или иного висцерита, например,плеварита, гломерулонефрита. Самые частые проявления СКВ – боли в суставах икожные высыпания( которыми может ограничиться клиническая картина болезни),самые тяжелые поражения – почек ЦНС.

Артралгии или артриты наблюдаются у 80 – 90%больных. Поражаются преимущественно мелкие симметричные суставы кистей,лучезапястные, голеностопные суставы, но возможно поражение и крупныхсуставов. Развиваются в исходе сгибательные контрактуры. Ритм болей –воспалительный. Боль часто выраженная, но внешне суставы могут быть малоизменены, хотя нередко бывают отечны, дефигурация развивается редко. Нередкоразвиваются миалгии, иногда – миозит.

При рентгенологическом исследовании обнаруживаютэпифизарный остеопороз главным образом межфаланговых суставов кистей, придлительном течении возможно небольшое сужение межсуставной щели.

У 5 – 10 % больных отмечаются асептические некрозыкостей, преимущественно головок бедренных и плечевых.

В 85 – 90% случаев имеется картина поражения кожи, в15% — СКВ протекает без кожныхпроявлений.

В 25 — 30% кожные проявления являются дебютом СКВ, ав 60 – 70% кожные проявления появляются при генерализации процесса.

Возможны энантемы на твердом небе, стоматит,поражение красной каймы губ (хейлит).

Часто встречаются капилляриты – поверхностныеваскулиты на кончиках пальцев – на мякоти и вокруг ногтевого ложа, на ладонях истопах. Нередко на конечностях наблюдается сетчатое ливедо ( у больных сантифосфолипидными антителами), реже – пурпура.

В основе этих поражений лежит васкулит. Поражениеволосяного фолликула ведет к выпадению волос, возможно очаговое или полноеоблысение, истончение и ломкость волос. Следствием васкулита являются такиетрофические расстройства. Как изменение ногтей, кожи, афтозно – язвенныйстоматит.

Доброкачественным вариантом болезни являетсядискоидная волчанка, при которой поражение кожи часто является единственнымпризнаком, хотя со временем могут развиться и системные проявления. Сыпь налице имеет характерный вид – четко ограниченные эритематозные бляшки, которые впоследствии подвергаются рубцеванию и пигментации.

Поражение серозных оболочек.

Наблюдается в 80 – 90 % случаях.Особенно часто поражаются плевра и перикард, реже – брюшина. Вовлечение в процессплевры – ранний признак болезни. Плевриты обычно двухсторонние, рецидивирующие,сухие либо с небольшим количеством выпота, который богат фибрином. Боль приплеврите резкая, особенно при диафрагматите, при развитии выпота появляетсяодышка, кашель. О ранее перенесенномплеврите свидетельствуют плевральныеспайки, утолщение плевры и высокое стояние диафрагмы на рентгенограммах груднойклетки.

Может развиваться ограниченное поражениебрюшины – перигепатит, периспленит, которые проявляются лишь небольшими болямив правом или левом подреберье.

Возможно обнаружить шум тренияплевры или перикарда.

Поражение сердечно –сосудистой системы.

При люпус – кардите поражаютсявсе оболочки сердца..

Чаще наблюдается перикардит,который проявляется болями за грудиной, одышкой. При аускультации – глухостьсердечных тонов. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, амплитуды или отрицательнызубец Т. Выпот обычно небольшой. Он может быть обнаружен при ЭхоКГ.

Миокардит сопровождаетсяболями в области сердца, тахикардией одышкой. При обследовании выявляют увеличение размеров сердца, глухостьтоны систолический шум на верхушке,нарушения ритма. Миокардит обычно сочетается с миопатическим синдромом, при этом определяется высокий уровенькреатининфосфокиназы.

При высокой степени активностивозможно развитие эндокардита Либмана – Сакса – грубые деструктивныеизменения эндокарда.

Наблюдается грубыйсистолический шум и ослабление первоготона над верхушкой, усиление IIтона над легочной артерией,иногда формируется порок сердца, обычнонедостаточность митрального клапана. Подтверждение эндокардита – фоно- иэхокардиографически.

Синдром Рейно встречается у 10 – 40 % больных –внезапно развивающееся нарушение кровоснабжения кистей рук и стоп с похолоданием и побледнением (с четкой границей) кончиков пальцев, парестезией кожи. Встречается этот синдром чаще убольных с хроническим доброкачественным течением болезни. Характерны так же сетчатоеливедо, рецидивирующий тромбофлебит, хронические язвы голеней.

Волчаночный пневмонитхарактеризуется развитием фиброзирующегоинтерстициального поражения плевры срестирктивной дыхательной недостаточностью. Рентгенологически определяют стойкое усиление легочного рисунка,дискоидные ателектазы(полосатые тени, располагающиеся параллельно диафрагме).Клинически проявляется одышкой, незначительными болями, кашлем. Возможнымассивные экссудативные плевриты, требующие проведения плевральной пункции, вних обнаруживают LE –клетки, повышенное количество Ig,снижение комплемента.

Встречается почти у 50% больных…Вовлекается в процесс пищевод, возможно поражение желудка и ДПК. Поражение кишечника происходитс вовлечением серозных оболочек, сосудов брыжейки и кишечного эндотелия, чтопротекает с явлениями т.н. абдоминального криза. В его основе лежат:

Наиболее тяжелый висцерит при СКВ,определяющий наряду с поражением ЦНСпрогноз. В зависимости от тяжести клинических проявлений, течения, прогнозавыделяют следующие варианты волчаночного гломерулонефрита:

нефротическим синдромом, артериальнойгипертензией, прогрессирующей почечной недостаточностью, часто осложняющийсясиндромом ДВС.

при этом варианте не превышает 3,5 г/сут, эритроцитурия и лейкоцитуриявыражены умеренно).

Поражение нервной системы.

Взависимости от локализации ивыраженности патологического процесса выделяют менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, радикулиты, невротические реакции, могут бытьтяжелые поражения вплоть до энцефаломиелоополирадикулоневрита. Так же могут быть эпилептиформные припадки,проявляющиеся как дебют СКВ… Встречаются хореиформные нарушения, острые психозы, шизофреноподобныереакции, галлюцинации, бред. В основе множественного поражения НС лежит такжеваскулит.

Характерна мигрень, предшествующая нередко другимсимптомам, ассоциируется сневрологическими проявлениями, чаще при высокой активности процесса.Встречаются поражения черепно- мозговых нервов.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы.

Выражается в полиаденопатии (увеличение всех групплимфоузлов, не достигающее значительных степеней) – раннем симптомегенерализации процесса, а так же увеличении селезенки и печени (обычноумеренном).

Выделяют две группы показателей:

LE – клетки ( клетки краснойволчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клетоккрови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора.

При выраженных суставных пораженияхможет наблюдаться в небольшом титре РФ(ревматоидный фактор) – антитело к Fc — фрагменту иммуноглобулина класса М. РФ выявляется с помощьюреакции Валера – Розе или латекс – теста.

При исследовании периферическойкрови выявляется лейкопения, часто выраженной степени (1,0 – 1,2 *10^9/лкрови), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов в сочетаниис лимфопенией (5 – 10% лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромнаяанемия, в некоторых случаях – гемолитическая анемия ( с желтухой, ретикулоцитозом,положительной пробой Кумбса).

Так же редко наблюдаетсятромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.

При выявлении СКВ следует учитывать клиническуюкартину, данные лабораторных, иммуноморфологических методов и исследованиябиопсийного материала почек (и кожи).

В клинической практике полезны диагностические критерии,разработанные в НИИ Ревматологии АМН СССР.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Иркутский Государственный Медицинский университет

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой:

д. м. н., профессор

Орлова Галина

Ответственный

руководитель:

к. м. н. Силин

Реферат

Системная красная волчанка

Поскотина Вера

Александровна

Системная красная волчанка (СКВ) – заболевание, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к образованию антител к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием которого является поражение многих органов и систем.

СКВ представляет собой яркий пример аутоиммунного заболевания, характеризующегося выработкой широкого спектра аутоантител к компонентам клеточного ядра, цитоплазмы и мембран и развитием иммунокомплексного воспаления. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время представляется генетически обусловленный дефект апоптоза аутореактивных клонов Т - и В-клеток, следствием которого является В-клеточная гиперреактивность и антиген-специфическая Т-зависимая стимуляция синтеза аутоантител. В индукции заболевания, помимо генетических факторов, важную роль играет уровень половых гормонов. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается преимущественным развитием заболевания у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным - эстрадиола у мужчин с СКВ. Среди экзогенных факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, провоцирующему появление антител к ДНК, бактериальным липополисахаридам, различным группам вирусов, активирующим В-клетки, некоторым лекарственным препаратам.

Потеря иммунной толерантности к собственным, в первую очередь ядерным, антигенам приводит к продукции множества антител, которые оказывают как прямое повреждающее действие, так и опосредованное - через формирование иммунных комплексов и активацию системы комплемента. Характерной особенностью заболевания является поражение сосудов, иммунокомплексное и тромботическое, последнее обусловлено наличием антител к кардиолипину и развитием антифосфолипидного синдрома (АФС). Таким образом, генез системных повреждений рассматривается как смешанный - цитотоксический, иммунокомплексный и тромботический.

Прогрессирующее поражение жизненно важных органов - почек, центральной нервной системы (ЦНС), сердца, легких, системы крови - определяет тяжесть и прогноз заболевания. Поражаются также и другие органы: суставы, серозные оболочки, кожа. Клинически поражение почек выявляется у 50-70% больных, а морфологические изменения - еще чаще. Помимо собственно гломерулонефрита - волчаночного пролиферативного, мембранозного, мезангиопролиферативного, мезангиокапиллярного, фибропластического - встречается также некротизирующий гломерулонефрит, связанный с воспалительной ангиопатией мелких сосудов почек, инфаркты почек, тубулоинтерстициальные повреждения, реноваскулярная гипертензия. В большинстве случаев в нефрологической клинике приходится сталкиваться и с разнообразными экстраренальными проявлениями заболевания. К ним относятся эндо-, мио - и перикардит, легочные инфильтраты и альвеолярные кровотечения, цереброваскулит, тромбоэмболические поражения сосудов конечностей, легких, кишечника, головного мозга, печени, поперечный миелит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, анемия, асептические некрозы костей, разнообразные кожные проявления. Характерной особенностью СКВ является также сохраняющаяся даже через много лет после начала заболевания активность процесса.

Вовлечение ЦНС при СКВ отмечается, по данным разных авторов, у 19-51% больных. Нейропсихические проявления коррелируют с наличием волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипину, лейкопенией, тромбоцитопенией, поражением легких. Отмечаются судороги, цереброваскулит, острые психозы, цефалгии, дисфория, двигательные нарушения, моно - и полинейропатия, асептический менингит. Поперечная миелопатия (ПМП) является хотя и довольно редким - 3,2-1% - но прогностически неблагоприятным и плохо поддающимся терапии проявлением заболевания. В патогенезе играют роль васкулит, ишемическая дисфункция спинного мозга. Связь ПМП с наличием антифосфолипидных антител четко не доказана, хотя при аутопсиях обнаруживаются ишемические некрозы спинного мозга вследствие тромбозов или некротического артериита, дегенерация белого вещества и компрессия спинного мозга субдуральной гематомой. Отмечается, что ПМП встречается у больных с относительно более поздним началом заболевания, у половины больных поражение развивается на шейном уровне. Отмечено также, что и у больных с СКВ без поражения ЦНС имеется снижение когнитивных функций, коррелирующее с повышенным уровнем интерлейкина-6.

Среди поражений сердца наиболее частым (до 33% случаев) является перикардит, причем среди пациентов с активной стадией заболевания частота перикардита еще выше - до 54%. У некоторых больных перикардит оказывается первым проявлением СКВ. Грозным осложнением является тампонада сердца, встречающаяся однако достаточно редко - около 1% случаев, по данным тех же авторов. Частота сердечно-сосудистых осложнений и выявляемые эхокардиографические аномалии коррелируют с уровнем антифосфолипидных антител.

Диффузные альвеолярные кровотечения отмечены менее чем у 2% больных с СКВ, смертность при этой патологии составляет 70-90%. Патогенез до конца не ясен. Предполагается, что имеет место иммунокомплексное повреждение и АФС.

Абдоминалгии встречаются часто, в основе их лежит серозит или васкулит. Васкулит как правило поражает мелкие сосуды и проявляется болями, диаррейным синдромом, кровотечениями. Описан случай внутрибрюшного кровотечения, развившегося в период обострения заболевания, и обусловленного разрывом аневризмы илеоцекальной артерии.

Кроме того, при СКВ возможно развитие панкреатита, встречающегося с частотой 3-8%. В патогенезе обсуждаются такие механизмы, как микротромбозы, васкулит и токсическое воздействие лекарственных препаратов.

В рамках АФС рассматриваются такие проявления заболевания, как пурпура и язвы голеней, синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии с тромбоцитопенией), синдром Снеддона (рецидивирующие тромбозы мозговых артерий, сетчатое ливедо и артериальная гипертензия), поражения клапанов сердца, тромбозы коронарных артерий, тромботическая легочная гипертензия.

Костная патология проявляется асептическими некрозами, остеопорозом и снижением минеральной плотности костей, причем связь их с кортикостероидной терапией до настоящего времени четко не установлена. В развитии асептических некрозов определенное значение придается АФС, но при обследовании и наблюдении 265 пациенток корреляции между наличием антифосфолипидных антител и развитием аваскулярных некрозов костей установить не удалось, так же как и прямую связь с приемом кортикостероидов. По данным других авторов, лечение кортикостероидами и цитостатиками и артриты являются факторами риска развития остеонекроза.

Волчаночный нефрит отличается значительным морфологическим полиморфизмом, отмечаются как характерные для СКВ (фибриноидный некроз капиллярных петель, гиалиновые тромбы, проволочные петли), так и свойственные гломерулонефриту вообще изменения. По классификации ВОЗ выделяется 6 классов изменений:

Морфологические изменения при различных классах СКВ

Читайте также: