Л я рожинской системный остеопороз практическое руководство

Общеизвестно, что снижение минеральной плотности костной ткани — предиктор переломов, поэтому увеличение минеральной плотности костной ткани должно предупреждать возникновение переломов. Многочисленные исследования убедительно доказали, что костная масса является главным детерминантом механических свойств костной ткани и определяет 75–80 % ее прочности.

В настоящее время активно развивается ультразвуковая денситометрия, и в недалеком будущем этот метод займет одну из ведущих позиций в диагностике остеопороза. В отличие от таких методов, как количественная компьютерная томография, дихроматическая рентгеновская абсорбциометрия и др., измеряющих минеральную костную массу и минеральную плотность костной ткани, ультразвуковая денситометрия производит оценку состояния костной ткани по совершенно иным показателям, а именно по скорости прохождения ультразвуковой волны через кость.

Для того чтобы взять под контроль остеопороз в XXI веке, необходимо научиться измерять и оценивать не только минеральную плотность костной ткани, но и все остальные определяющие развитие и исход заболевания факторы. Это и определяет основное направление развития диагностики остеопороза в будущем. Очень важным этапом остается раннее выявление и целенаправленное активное лечение остеопороза у пациентов с эндокринной патологией.

Стероидный остеопороз возникает в результате воздействия на костную ткань избыточного количества глюкокортикоидов (ГК). При экзогенном гиперкортицизме (в результате терапевтического применения ГК) остеопороз развивается у 20–40 % больных и зависит от длительности применения, доз ГК и возраста, в котором проводится лечение. При эндогенном гиперкортицизме (синдром или болезнь Иценко — Кушинга) остеопороз выявляют у 50–95 % больных. При обследовании 259 больных с эндогенным гиперкортицизмом в Эндокринологическом научном центре РАМН остеопороз был обнаружен у 91 % обследованных, переломы тел позвонков или ребер — у 58 % [25].

Для стероидного остеопороза прежде всего характерно поражение костей осевого скелета — тел позвонков, ребер, костей таза и свода черепа, развитие асептического некроза головки бедренной кости. Последний чаще встречается при экзогенном гиперкортицизме. Для стероидного повреждения скелета в детском возрасте типична задержка линейного роста.

Патогенез стероидного остеопороза эндогенного генеза сходен с таковым экзогенного генеза (при приеме глюкокортикостероидов). Центральное звено в нем занимает нарушение превращения витамина D в D-гормон (кальцитриол) в почках в результате прямого угнетения ГК активности 1-альфа-гидроксилазы, а также прямое подавляющее действие ГК на остеобластическую функцию: замедление созревания клеток предшественников остеобластов, ингибирование стимулирующего эффекта простагландинов и ростовых факторов и усиление ингибирующего действия ПТГ на зрелые остеобласты [154, 205]. В данной ситуации назначение предшественника D-гормона альфакальцидола в среднетерапевтических дозах является патогенетически обоснованным. С другой стороны, избыток ГК оказывает непрямое стимулирующее влияние на костную резорбцию. Они замедляют абсорбцию кальция в кишечнике, воздействуя на клетки слизистой оболочки, уменьшают реабсорбцию кальция в почках, приводят к отрицательному балансу кальция в организме и транзиторной гипокальциемии, что, в свою очередь, стимулирует секрецию ПТГ и усиливает резорбцию костной ткани [154, 205].

Спектр клинических проявлений в случае избытка тиреоидных гормонов достаточно широк и охватывает как случаи эндогенного гипертиреоза (диффузный токсический зоб, узловой токсический зоб, токсическая аденома щитовидной железы), так и ятрогенные формы (прием тиреоидных гормонов при гипотиреозе, узловом зобе, аутоиммунном тиреоидите, прием супрессивных доз тироксина после удаления карциномы щитовидной железы). Новые чувствительные методы исследования тиреоидной функции (высокоинформативный метод определения тиреотропного гормона) и современные методы мониторинга костной массы и метаболизма костной ткани (костная денситометрия, новые биохимические маркеры костного обмена) позволили выявить тесную связь между костной массой, риском возникновения переломов костей и длительным избытком тиреоидных гормонов в организме. Гипертиреоз ведет к повышению костного обмена за счет увеличения количества остеокластов и резорбционных поверхностей, а также нарушения соотношения резорбционных и костеобразующих пространств [128]. Увеличение резорбции костной ткани, вероятно, является причиной гиперкальциемии, которая встречается почти у 50 % больных тиреотоксикозом, в то время как уровни ПТГ и D-гормона (кальцитриол, 1,25(ОН)2D3) снижены и уменьшена кишечная абсорбция кальция [143]. Гипертиреоз обусловливает усиление остеобластической функции, что выражается в увеличении в крови содержания остеокальцина и повышении активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Однако усиление костеобразования при этом не компенсирует резкого повышения костной резорбции. В результате уменьшается костная масса и МПКТ в проксимальных отделах бедренной кости и позвоночнике (особенно у женщин) [128]. Следует заметить, что при избытке тиреоидных гормонов наиболее подвержены остеопорозу женщины в период менопаузы, больные с длительно не лечившимся эндогенным тиреотоксикозом и лица, получающие тиреоидные гормоны в супрессивных дозах (более 150 мкг тироксина в день после операции по поводу рака щитовидной железы). Важным терапевтическим мероприятием в данной ситуации является восполнение дефицита D-гормона (кальцитриола) за счет назначения проD-гормона альфакальцидола в среднетерапевтических дозах 1 мкг/сут. Назначение обычного витамина D в данной ситуации недостаточно эффективно, т.к. наблюдается нарушение его биотрансформации в свою активную форму — D-гормон на уровне почек.

Снижение функции щитовидной железы влияет на костный метаболизм. Частота гипотиреоза увеличивается с возрастом. По некоторым данным, заболеванию подвержено 2,7 % мужчин и 7,1 % женщин старше 60 лет. Без лечения у больных с гипотиреозом выявляются нарушения кальциевого метаболизма: отмечается тенденция к снижению уровня кальция в крови и экскреции его с мочой, повышен уровень ПТГ. У пациентов с гипотиреозом замедлено костное ремоделирование — в 2–3 раза снижена скорость обеих составляющих ремоделирующего цикла — костной резорбции и костного формирования. Продемонстрировать влияние гипотиреоза на МПКТ трудно ввиду малого числа исследований у нелеченых пациентов, а также в связи с тем, что эти больные, как правило, пожилого возраста и имеют много дополнительных факторов, предрасполагающих к остеопорозу. Трудно проследить в динамике и влияние гипотиреоидного статуса на состояние скелета, так как больным с выявленным гипотиреозом сразу же назначается лечение тиреоидными гормонами. Лечение тироксином увеличивает темпы костного ремоделирования. В ряде работ обращается внимание на увеличение скорости костных потерь. В течение первого года заместительной терапии тироксином отмечено ускорение костных потерь в позвоночнике и шейке бедра [208]. Как уже говорилось, имеет значение и длительность тиреоидной терапии. У женщин с гипотиреозом при средней длительности заместительной терапии 14 лет обнаруживали увеличение темпа костных потерь в позвоночнике, бедренной и лучевой костях.

Таким образом, по нашим данням, на развитие остеопении при гипотиреозе в пременопаузальном возрасте у женщин оказывает влияние длительность тиреоидной терапии и ранний возраст ее начала, а также перенесенный тиреотоксикоз в анамнезе [13].

При сахарном диабете (СД) обнаруживаются различные проявления костной патологии: диабетическая артропатия, почечная остеодистрофия при терминальной диабетической нефропатии. Вопрос относительно остеопороза при СД остается спорным, тем не менее, логично предположить, что больные СД 1 типа с абсолютной инсулиновой недостаточностью, несмотря на молодой возраст, более подвержены остеопорозу, нежели больные СД 2 типа. Учитывая анаболическое влияние инсулина на остеобласты, можно ожидать, что остеопороз у пациентов с СД 1 типа будет протекать с пониженным темпом костеобразования. При обследовании 94 больных СД 1 типа не было выявлено снижения МПКТ в поясничном отделе позвоночника, однако биохимические показатели, отражающие костную резорбцию, были повышены, а уровень остеокальцина оказался достоверно ниже, чем в контрольной группе. Ряд исследователей выявил у больных СД снижение МПКТ в лучевых и бедренных костях [180].

В патогенезе остеопороза при СД можно выделить несколько основных звеньев [43, 219 ]:

1. Абсолютный дефицит инсулина снижает выработку остеобластами коллагена и ЩФ, необходимых для образования костного матрикса и его минерализации. Кроме того, уменьшается стимуляция остеобластов, опосредованная через инсулиноподобные и другие факторы роста.

2. Прямое влияние высокой концентрации глюкозы за счет конечных продуктов гликозилирования может усиливать резорбцию кости остеокластами.

3. Вследствие сниженной секреции инсулина имеет место нарушение превращения витамина D в D-гормон (кальцитриол) на уровне почек.

Это ведет к снижению всасывания кальция в кишечнике и усилению секреции и активности ПТГ, что, в конечном счете, создает отрицательный баланс кальция в организме и усиливает резорбцию костной ткани.

4. Наличие осложнений СД, способствующих развитию остеопении:

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

1. Бокерия Л. А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. 3-е изд., перераб. и доп. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2013. Bokeriya L. A. Lekcii po serdechno-sosudistoĭ hirurgii. 3-e izd., pererab. i dop. M.: NCSSKH im. A.N. Bakuleva RAMN; 2013. [in Russ]

2. ​ Di Tomaso G. Díaz-Zuccarini V., Pichardo-Almarza C. A multiscale model of atherosclerotic plaque formation at its early stage. IEEE Trans Biomed Eng. 2011 Dec;58(12):3460-3. DOI: 10.1109/TBME.2011.2165066.

3. ​ Lara M.J., Ros E., Sierra M., Dorronsoro C., Aguilar J. Composition and Genesis of Calcium Deposits in Atheroma Plaques. Ultrastruct Pathol. 2014 May;38(3):167-77. DOI: 10.3109/01913123.2013.829149.

4. ​ McCarty M.F., DiNicolantonio J.J. The Molecular Biology and Pathophysiology of Vascular Calcification. Postgrad Med. 2014 Mar; 126(2):54-64. DOI: 10.3810/pgm.2014.03.2740.

5. ​ Rozie S., de Weert T.T., de Monyé C., Homburg P.J., Tanghe H.L., Dippel D.W. et al. Atherosclerotic plaque volume and composition in symptomatic carotid arteries assessed with multidetector CT angiography; relationship with severity of stenosis and cardiovascular risk factors. Eur Radiol. 2009 Sep;19(9):2294-301. DOI: 10.1007/s00330-009-1394-6.

6. ​ Kim G.H., Youn H.J., Choi Y.S., Jung H.O., Chung W.S., Kim C.M. Carotid artery evaluation and coronary calcium score: which is better for the diagnosis and prevention of atherosclerotic cardiovascular disease? Int J Clin Exp Med. 2015 Oct 15;8(10):18591-600.

7. ​ Polak Joseph F., Tracy Russell, Harrington Anita, Zavodni Anna E. H., O'Leary Daniel H Carotid artery plaque and progression of coronary artery calcium: the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Soc Echocardiogr. 2013 May; 26(5): 548–555. DOI: 10.1016/j.echo.2013.02.009.

8. ​ Wagenknecht Lynne E., Langefeld Carl D., Carr J. Jeffrey, Ward Riley, Freedman Barry I., Moossavi Shahriar et al. Race-specific relationships between coronary and carotid artery calcification and carotid intimal medial thickness. Stroke. 2004; 35: e97-e99. DOI: 0.1161/01.STR.0000127081.99767.1d.

9. ​ Aboyans V., Lacroix P. Indications for carotid screening in patients with coronary artery disease. Presse Med. 2009 Jun;38(6):977-86. DOI: 10.1016/j.lpm.2009.02.015.

10. ​Fanning N.F., Walters T.D., Fox A.J., Symons S.P. Association between calcification of the cervical carotid artery bifurcation and white matter ischemia. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Feb;27(2):378-83.

11. ​ Вихерт А.М., Седов К.Р., Соколова Р.И. Кальциноз артерий. М.: Медицина; 1970. Vihert A.M., Sedov K.R., Sokolova R.I. Kal'cinoz arterij. M.: Medicina; 1970. [in Russ]

12. ​ Doherty T.M., Detrano R.C. Coronary arterial calcification asan active process: a new perspective on an old problem. Calcif Tissue Int. 1994 Mar;54(3):224-30.

13. ​ Boström K., Watson K.E., Horn S., Wortham C., Herman I.M., Demer L.L. Bone morphogenetic protein expression in human atherosclerotic lesions. J Clin Invest. 1993 Apr;91(4):1800-9.

14. ​ Watson K.E., Boström K., Ravindranath R., Lam T., Norton B., Demer L.L. TGF-beta 1 and 25-hydroxycholesterol stimulate osteoblastlike vascular cells to calcify. J Clin Invest. 1994 May; 93(5): 2106–2113. DOI: 10.1172/JCI117205.

15. ​ Doherty T.M., Fitzpatrick L.A., Inoue D., Qiao J.H., Fishbein M.C., Detrano R.C. et al. Molecular, Endocrine, and Genetic Mechanisms of Arterial Calcification. Endocr Rev. 2004 Aug;25(4):629-72.

16. ​ Belch J.J., Topol E.J., Agnelli G., Bertrand M., Califf R.M., Clement D.L. et al. Critical issues in peripheral arterial disease detection and management: a call to action. Arch Intern Med. 2003 Apr 28;163(8):884-92.

17. ​ Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов: Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ; 2003. Benevolenskaya L.I. EHpidemiologiya osteoporoza i perelomov: Rukovodstvo po osteoporozu. M.: BINOM; 2003. [in Russ]

18. ​ Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009. Lesnyak O.M., Benevolenskaya L.I. Osteoporoz. M.: GEOTAR-Media; 2009. [in Russ]

19. ​ Jeremiah M.P., Unwin B.K., Greenawald M.H., Casiano V.E. Diagnosis and Management of Osteoporosis. Am Fam Physician. 2015 Aug 15;92(4):261-268.

20. ​ Cosman F., de Beur S.J., LeBoff M.S., Lewiecki E.M. et al. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of ​Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81.

21. ​ Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство. М.: Мокеев; 2000. Rozhinskaya L.YA. Sistemnyj osteoporoz: Prakticheskoe rukovodstvo. M.: Mokeev; 2000. [in Russ]

22. ​ Wang X.F., Duan Y., Beck T.J., Seeman E. Zebaze R., Seeman E. Varying contributions of growth and ageing to racial and sex differences in femoral neck structure and strength in old age. Bone. 2005 Jun;36(6):978-86.

23. ​ Age-related changes in bone remodeline and microarchitecture. In: Orwoll E. S., Bilezikian J.P., Vanderschueren D., eds. Osteoporosis in Men. San Diego, CA: Academic Press; 2010:167-178.

24. ​ LeBlanc E.S., Nielson C.M., Marshall L.M., Lapidus J.A., Barrett-Connor E., Ensrud K.E. et al. The effects of serum testosterone, estradiol, and sex hormone binding globulin levels on fracture risk in men. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep;94(9):3337-46. DOI: 10.1210/jc.2009-0206.

25. ​ Kinoshita Y. Endocrine disorders and osteoporosis. Nihon Rinsho. 2015 Oct;73(10):1728-32.

26. ​ Sarezky M.D., Corwin D.J., Harrison V.S., Jacobstein C. Hyperthyroidism Presenting With Pathologic Fractures. Pediatrics. 2016 Feb;137(2):1-4. DOI: 10.1542/peds.2015-0169.

27. ​ Doherty T.M., Asotra K., Fitzpatrick L.A., Qiao J.H., Wilkin D.J., Detrano R.C. et al. Calcification in atherosclerosis: Bone biology and chronic inflammation at the arterial crossroads. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 Sep 30;100(20):11201-6.

28. ​ Vattikuti R.L., Towler D.A. Hamerman, D. Osteogenic regulation of vascular calcification: an early perspective. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004 May;286(5):E686-96.

29. ​ Hamerman D. Osteoporosis and atherosclerosis: biological linkages and the emergence of dual-purpose therapies. QJM. 2005 Jul;98(7):467-84.

30. ​ Tintut Y., Parhami F., Tsingotjidou A., Tetradis S., Territo M., Demer L.L. 8-Isoprostaglandin E2 enhances receptor-activated NFkappa B ligand (RANKL)-dependent osteoclastic potential of marrow hemato-poietic precursors via the cAMP pathway. J Biol Chem. 2002 Apr 19;277(16):14221-6.

31. ​ Broussard D.L., Magnus J.H. Coronary heart disease risk and bone mineral density among U.S. women and men. J Womens Health (Larchmt). 2008 Apr;17(3):479-90. DOI: 10.1089/jwh.2007.0593.

32. ​ Szulc P. Vascular calcification and fracture risk. Review. Clin Cases Miner Bone Metab. 2015 May-Aug;12(2):139-41. DOI: 10.11138/ccmbm/2015.12.2.139.

33. ​ Kado D.M., Browner W.S., Blackwell T., Gore R., Cummings S.R. Rate of bone loss is associated with mortality in older women: a prospective study. J Bone Miner Res. 2000 Oct;15(10):1974-80.

34. ​ Jørgensen L., Engstad T., Jacobsen B.K. Bone mineral density in acute stroke patients: low bone mineral density may predict first stroke in women. Stroke. 2001 Jan;32(1):47-51.

35. ​ Liang D.K., Bai X.J., Wu B., Han L.L., Wang X.N., Yang J. et al. Associations between bone mineral density and subclinical atherosclerosis: a cross-sectional study of a Chinese population. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Feb;99(2):469-77. DOI: 10.1210/jc.2013-2572.

36. ​ Коков А.Н., Малюта Е.Б., Масенко В.Л., Сигарева А.А., Фанасков В.Б., Тарасов Р.С. и др. Оценка поражения коронарных артерий у мужчин с остеопеническим синдромом и ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив. 2014;3:65-70. Kokov A.N., Malyuta E.B., Masenko V.L., Sigareva A.A., Fanaskov V.B., Tarasov R.S. Assesment of coronary artery disease among men with osteopenic syndrome. Terapevticheskij arhiv. 2014;3:65-70. [in Russ]

37. ​ Sousa M.R., Ribeiro A.L. Systematic review and meta-analysis of diagnostic and prognostic studies: a tutorial. Arq Bras Cardiol. 2009 Mar;92(3):229-38, 235-45.

38. ​ Tasić I., Popović M.R., Stojanović S., Stamenković B., Kostić S., Popović D. et al. Osteoporosis-a risk factor for cardiovascular diseases: a follow-up study. Srp Arh Celok Lek. 2015 Jan-Feb;143(1-2):28-34.

39. ​ Waugh E.J., Lam M.A., Hawker G.A., McGowan J., Papaioannou A., Cheung AM et al. Risk factors for low bone mass in healthy 40-60 year old women: a systematic review of the literature. Osteoporos Int. 2009 Jan;20(1):1-21. DOI: 10.1007/s00198-008-0643-x.

40. ​ Beer S., Saely C.H., Hoefle G., Rein P., Vonbank A., Breuss J et al. Low bone mineral density is not associated with angiographically determined coronary atherosclerosis in men. Osteoporos Int. 2010 Oct;21(10):1695-701. DOI: 10.1007/s00198-009-1103-y.

41. ​ Szulc P., Samelson E.J., Kiel D.P., Delmas P.D. Increased bone resorption is associated with increased risk of cardiovascular events in men: the MINOS study. J Bone Miner Res. 2009 Dec;24(12):2023-31. DOI: 10.1359/jbmr.090531.

42. ​ Malmberg K., Yusuf S., Gerstein H.C., Brown J., Zhao F., Hunt D. et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation. 2000 Aug 29;102(9):1014-9.

43. ​ Jude E.B., Oyibo S.O., Chalmers N., Boulton A.J. Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients: a comparison of severity and outcome. Diabetes Care. 2001 Aug;24(8):1433-7.

44. ​ Jamrozik K., Broadhurst R.J., Forbes S., Hankey G.J., Anderson C.S. Predictors of death and vascular events in the elderly : the Perth Community Stroke Study. Stroke. 2000 Apr;31(4):863-8.

45. ​ Коков А. Н., Масенко В. Л., Малюта Е. Б., Семенов С.Е., Барбараш О.Л. Особенности кальциноза коронарного и некоронарного сосудистого русла у больных мультифокальным атеросклерозом. Радиология – практика. 2013;1:29-36. Kokov A.N., Masenko V.L., Malyuta E.B., Semenov S.E., Barbarash O.L. Special characteristics of calcification in coronary and non-coronary vascular beds in patients with polyvascular disease. Radiologiya – praktika. 2013;1:29-36. [in Russ]

46. ​ Коков А.Н., Семенов С.Е., Масенко В.Л. Силонова А.А, Барбараш О.Л. Оценка кальциноза сосудистого русла у больных сахарным диабетом 2-го типа. Сибирский медицинский журнал. 2011; 26(1):110-113. Kokov A.N., Semenov S.E., Masenko V.L., Silonova A.A., Barbarash O.L. Assesment of vascular calcification in patients with diabetes mellitus type 2. Sibirskij medicinskij zhurnal. 2011; 26(1):110-113. [in Russ]

47. ​ Watts N.B., D'Alessio D.A. Type 2 diabetes, thiazolidinediones: bad to the bone? J Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;91(9):3276-8.

48. ​ Vestergaard P. Discrepancies in bone mineral density and fracture risk in patients with type 1 and type 2 diabetes--a meta-analysis. Osteoporos Int. 2007 Apr;18(4):427-44.

49. ​ Leidig-Bruckner G., Grobholz S., Bruckner T., Scheidt-Nave C., Nawroth P., Schneider J.G. Prevalence and determinants of osteoporosis in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. BMC Endocr Disord. 2014 Apr 11;14:33. DOI: 10.1186/1472-6823-14-33.

50. ​ Krakauer J.C., McKenna M.J., Buderer N.F., Rao D.S., Whitehouse FW, Parfitt AM. Bone loss and bone turnover in diabetes. Diabetes. 1995 Jul;44(7):775-82.

51. ​ Janghorbani M., Van Dam R.M., Willett W.C., Hu F.B. Systematic review of type 1 and type 2 diabetes mellitus and risk of fracture. Am J Epidemiol. 2007 Sep 1;166(5):495-505.

52. ​ Pritchard J.M., Giangregorio L.M., Atkinson S.A., Beattie K.A., Inglis D., Ioannidis G. et al. Association of larger holes in the trabecular bone at the distal radius in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus compared to controls. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Jan;64(1):83-91. DOI: 10.1002/acr.20602.

53. ​ Schwartz A.V., Vittinghoff E., Bauer D.C., Hillier T.A., Strotmeyer E.S., Ensrud KE et al. Association of BMD and FRAX score with risk of fracture in older adults with type 2 diabetes. JAMA. 2011 Jun 1;305(21):2184-92. DOI: 10.1001/jama.2011.715.

54. ​ Carnevale V., Morano S., Fontana A., Annese M.A., Fallarino M., Filardi T. et al. Assessment of fracture risk by the FRAX algorithm in men and women with and without type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional study. Diabetes Metab Res Rev. 2014 May;30(4):313-22. DOI: 10.1002/dmrr.2497.

55. ​ Leslie W.D., Rubin M.R., Schwartz A.V., Kanis J.A. Type 2 diabetes and bone. J Bone Miner Res. 2012 Nov;27(11):2231-7. DOI: 10.1002/jbmr.1759.

56. ​ Farhat G.N., Cauley J.A. The link between osteoporosis and cardiovascular disease. Clin Cases Miner Bone Metab. 2008 Jan;5(1):19-34.

57. ​ Cosman F., de Beur S.J., LeBoff M.S., Lewiecki E.M., Tanner B., Randall S. et al. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2014 Oct;25(10):2359-81. DOI: 10.1007/s00198-014-2794-2.

58. ​ Moody A.R. Magnetic resonance direct thrombus imaging. J Thromb Haemost. 2003 Jul;1(7):1403-9.

60. ​Hellings W.E., Peeters W., Moll F.L., Piers S.R., van Setten J., Van der Spek P.J. et al. Composition of carotid atherosclerotic plaque is associated with cardiovascular outcome: a prognostic study. Circulation. 2010 May 4;121(17):1941-50. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.887497.

61. ​Detection of intralesional calcium by intracoronary ultrasound depends on the histologic pattern Friedrich G.J., Moes N.Y., Muhlberger V.A. et al. // Am. Heart J. -1994 Vol. 128. P. 435–441.

62. ​ Agatston A.S., Janowitz W.R., Hildner F.J., Zusmer N.R., Viamonte M. Jr., Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990 Mar 15;15(4):827-32.

63. ​ 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, Practice Guideline, 2012 ACC Vol. 60, No. 24, 2012:e44–e164.

64. ​ Hyder J.A., Allison M.A., Criqui MH, Wright CM. Association between systemic calcified atherosclerosis and bone density. Calcif Tissue Int. 2007 May;80(5):301-6.

65. ​ Малюта Е.Б., Раскина Т.А., Барбараш О.Л., Коков А.Н., Масенко В.Л., Воронкина В.А. Взаимосвязь остеопенического синдрома и поражения коронарных артерий у мужчин с ишемической болезнью сердца. Современная ревматология. 2014;1:18-22. Malyuta E.B., Raskina T.A., Barbarash O.L., Kokov A.N., Masenko V.L., Voronkina V.A. Relationship between the osteopenic syndrome and coronary artery disease in male patients with ischemic heart disease. Sovremennaya revmatologiya. 2014;1:18-22. [in Russ]

66. ​ Cauley J.A., Cawthon P.M., Peters K.E., Cummings S.R., Ensrud KE. Bauer D.C. et al. Risk Factors for Hip Fracture in Older Men: The Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS). Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study Research Group. J Bone Miner Res. 2016 Mar 14. DOI: 10.1002/jbmr.2836.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

А.С. Аметов, Е.В. Доскина

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующиеся снижением массы костной ткани в единице объема и нарушением ее микроархитектоники, приводящее к увеличению хрупкости костей и высокому риску переломов. Остеопороз (ОП) является одним из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета. Частота остеопороза неизменно увеличивается с возрастом.

Согласно данным ВОЗ, ОП занимает четвертое место среди неинфекционных патологий (первые места распределяются следующим образом – заболевания сердечно–сосудистой системы, онкологические патологии и сахарный диабет), как причина смертности и инвалидизации населения. Следует отметить, что ОП представляет собой метаболическое заболевание скелета многофакторной природы. Его развитию способствуют следующие факторы, которые можно разделить на несколько групп:

• Генетические и антропометрические , к которым относятся женский пол (женщины более подвержены риску развития ОП), возраст (лица старше 40 лет), этническая принадлежность (белая раса), генетическая – семейная предрасположенность, низкая масса тела (менее 56 кг), низкая костная масса;

• Гормональное влияние – женский пол, ранняя манифестация менопаузы, позднее начало менархе, аменорея, отсутствие беременностей (вне зависимости от причин);

• Образ жизни – вредные привычки (курение, злоупотреблении алкоголем), питание (обедненное продуктами, содержащими кальций и витамин Д), малоподвижный образ жизни, повышенные физические нагрузки;

• Наличие сопутствующих патологий (к ним относятся эндокринные, ревматоидные, пульмонологические и др. заболевания)

• Применение лекарственных препаратов (особенно глюкокортикоиды, антиконвульсанты, гормоны щитовидной железы, гепарин, антацидные препараты и др.). Наиболее часто, у 85% пациентов выявляется первичный ОП, т.е.

Основные этапы патогенеза остеопороза, обусловленного некоторыми эндокринными патологиями В патогенезе постменопаузального остеопорозапусковым фактором является эстрогенная недостаточность, вызывающая резкое ускорение потери костной массы. Точный механизм влияния гипоэстрогеного состояния на снижение костной массы остается не до конца выясненным. Однако доказано наличие эстрогенных рецепторов на остеобластах. Дефицит эстрогенов способствует продукции остеобластами фактора, стимулирующего активность остеокластов и их дифференцировку. Это обусловливает повышенную резорбцию костной ткани. Предполагается, что дефицит эстрогенов способствует снижению секреции кальцитонина и повышенной чувствительности костной ткани к резорбтивному влиянию паратиреоидного гормона.

На фоне состояния гипертиреоза повышается костный обмен за счет увеличения количества остеокластов и резорбционных поверхностей. Ускорение процессов резорбции костной ткани может являться причиной гиперкальциемии (она встречается у 30–50% пациентов с гипертиреозом), в то же время уровни паратиреоидного гормона и 1,25(ОН)2Д3, а также кишечная абсорбция кальция снижаются. Помимо этого на фоне гипертиреоза усиливается и функция остеобластов (это проявляется увеличением уровней маркеров костеобразования – остеокальцина и активности щелочной фосфотазы). Однако активизация процессов костеобразования не способна компенсировать резко повышенной резорбции, на фоне этого масса костной ткани, а также ее плотность (особенно это выражено у женщин) уменьшаются. Наибольший риск развития ОП при тиреотоксикозе отмечается у следующих групп – женщины, находящиеся в различных периодах климактерия (естественного и искусственно индуцированного), больные получающие тиреоидные гормоны в супрессивных дозах (150 мкг и более тироксина или его аналогов ежесуточно), а также пациенты с длительным течением тиреотоксикоза.

Состояние гипотиреоза также оказывает влияние на костный метаболизм, отмечается тенденция к снижению уровня кальция в крови и его экскреции с мочой. В то же время возрастает содержание паратиреоидного гормона. При гипотиреозе в 2–3 раза снижается скорость ремоделирования, как костной резорбции, так и костеобразования. В то же время применение препаратов тироксинаувеличивает темпы костного ремоделирования. Потеря костной массы и развитие ОП чаще регистрируется при длительной заместительной гормональной терапии (лечение более 10 лет и применении высоких доз тироксина – более 100 мг в сутки).

При сахарном диабете имеют место разнообразные поражения костей скелета к которым относятся диабетическая остеоартропатия, почечная остеопатия (является следствием диабетической нефропатии) и остеопороз.

Стероидный ОП развивается в результате воздействия избыточного количества глюкокортикоидов на костную ткань. При экзогенном гиперкортицизме (терапевтическое применение препаратов – глюкокортикостероидов) ОП наблюдается у 20–40% больных (частота его возникновения зависит от длительности терапии, дозировок применяемых препаратов, возраста пациентов и др.). При эндогенном гиперкортицизме (болезнь или синдром Иценко–Кушинга) ОП выявляется уже в 50–90% случаев. Высокая частота ОП объясняется прямым подавляющим действием глюкокортикоидов на функцию остеобластов,т.е. замедляется созревание клеток предшественников, ингибируются эффекты простагландинов и ростовых факторов, а также усиливается подавляющее действие паратиреоидного гормона на зрелые остеобласты. Помимо замедления костеобразования, глюкокортикоиды оказывают непрямое стимулирующее действие на костную резорбцию (табл.

Ключевым фактором развития остеопороза при гипогонадизме , является дефицит половых гормонов – эстрогенов у женщин и андрогенов у мужчин. В то же время выраженность ОП при гипогонадизме зависит от возраста манифестации последнего (важный фактор – достигнута ли была пиковая костная масса или нет). Механизм костных потерь при гипогонадизме у женщин аналогичен ОП, развивающемуся у женщин в период климактерия. В то же время при гиперпролактинемическом гипогонадизме имеют место ряд особенностей – отмечается снижение показателей костеобразования и отсутствуют признаки ускоренной костной резорбции. При дефиците тестостерона у мужчин может уменьшаться секреция кальцитонина, а также нарушаться синтез 1,25(ОН)2Д3. Помимо перечисленного выше факторами, способствующими развитию ОП у мужчин являются – злоупотребление алкогольными напитками и табакокурение, обедненная кальцием диета, снижение всасывания кальция, вторичный гиперпаратиреоз и др.

Соматотропная недостаточность также способствует снижению минеральной плотности костной ткани и, как следствие, высокому риску развития переломов (табл. 2). При гиперсекреции соматотропного гормона , например при акромегалии также имеют место признаки остеопороза или остеопении. Это обусловлено увеличением костного обмена, проявляющегося повышением уровня остеокальцина в крови и экскреции оксипролина, кальция и пиридинолина, а также гипогонадизм.

Нарушения костного метаболизма и развитие ОП у пациентов с полигландулярной эндокринной недостаточностью или гипопитуитаризмом зависит от степени снижения функций той или иной эндокринной железы, а также характера проводимой заместительной гормональной терапии. Таким образом, ведущую роль в развитии ОП играют выраженность гипогонадизма, применение глюкокортикоидных препаратов, а также наличие сахарного диабета.

Клинические проявления и диагностика остеопороза Диагностика остеопороза представляет определенные трудности, т.к. почти в 50% случаев ОП протекает бессимптомно. Однако, существует ряд микро признаков, которые могут помочь в диагностике данного заболевания.

К лабораторным маркерам ОП относятся определение уровней кальция (общего и ионизированного) и фосфора в крови, их суточная экскреция с мочой, а также выявление уровней показателей костного ремоделирования (табл. 4). В ряде случае используются дополнительные методы, к которым относятся – биопсия костной ткани, ЯМР, рентгеноморфометрическое исследование и др.

Профилактика остеопороза

Первичная профилактика направлена на создание и поддержание прочности скелета на различных этапах жизни человека, но особенно в периоды интенсивного роста и формирования пика костной массы, беременности и лактации, премено–, мено– и постменопаузы, а также при длительной вынужденной иммобилизации и др. Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов, при уже развившемся ОП. Помимо этого важными факторами в профилактике ОП являются следующие:

• полноценное питание, обогащенное продуктами, содержащими кальций (нормативные значения представлены в таблице 5), а также витамин Д или его предшественников;

• адекватная физическая активность;

• исключение вредных привычек;

• сохранение менструального цикла, у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте;

• по возможности снижение потребления препаратов, оказывающих негативное влияние на минеральную плотность костной ткани;

• достаточное время инсоляции.

Терапия остеопороза

Основные задачи лечения ОП:

1. замедление или прекращение потери, а в идеале и прирост, массы костной ткани;

2. предотвращение возникновения переломов;

3. нормализация процессов костного ремоделирования;

4. уменьшение болевого синдрома;

5. расширение двигательной активности;

6. улучшение качества жизни пациента.

Принципы лечения остеопороза

• Патогенетический принцип направлен на нормализацию костного ремоделирования.

• Этиологический принцип – терапия основной патологии.

Заместительная гормональная терапия

Показаниями для применения ЗГТЭ помимо уже развившегося ОП, являются – отягощенная наследственность и высокий риск развития ОП при наличие патологий и факторов риска, способствующих развитию ОП, состояние после овариоэктомии и др. Препараты группы ЗГТЭ являются не только лечебными, но и профилактическими средствами. Применение ЗГТЭ имеет ряд особенностей, к которым относятся: • Строгий врачебный мониторинг терапии (каждые 6 месяцев, а при необходимости более частые – осмотр гинеколога и биохимическое исследование крови (с обязательным определением уровней липидов и трансаминаз, а также коагулограмма), каждые 12 месяцев – УЗИ малого таза, мамография); • Длительность применения с целью профилактики и лечения ОП должна составлять – 5–7 лет и более; • У женщин с интактной маткой применяются комбинированные препараты, в состав которых должны входить эстрогенный и гестогенный компоненты (к ним относятся эстрадиол + гестоген (Климен и др.), эстрадиол + прастерон (дегидроэпиандростенон), препараты сочетающие эстрогенное, прогестогенное и антиандрогенное влияния (Ливиал и др.)).

Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов применяются для лечения и профилактики постменопаузального остеопороза. Длительность терапии препаратами данной группы должна составлять не менее 1 года. В отличии от препаратов группы ЗГТ лекарственные средства из группы селективных модуляторов эстрогенных рецепторов не оказывают влияния на толщину эндометрия, не вызывает его гиперплазию и менструалоподобные реакции, а также не оказывают отрицательного воздействия на молочные железы.

Кальцитонины

Кальцитонин является пептидным гормоном, вырабатываемым преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основным его эффектом является торможение резорбции костной ткани за счет первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. Помимо этого он обладает выраженным обезболивающим – анальгетическим действием, опосредованным через опиоидные системы головного мозга. К препаратам данной группы относятся следующие – Кальцитрин (выпускается в формах для инъекционного введения – флаконы с порошком для приготовления инъекционного раствора 10 и 15 ЕД), Миакальцик (имеет две формы – для инъекционного введения – ампулы для п/к, в/м, в/в введения – 1 мл 100 ЕД, а также назальный аэрозоль 200 ЕД), Сибакальцин (также предназначен для инъекционного введения – сухое вещество для приготовления инъекционного раствора в комплекте с растворителем 0,5 мг). Применяются препараты как схемы непрерывного лечения, так и прерывистые курсы – 100 ЕД в/м через день в течение 2–3 месяцев, далее 2–3 месяца перерыв, при использовании спрея– 200 ЕД ежедневно.

Бисфосфонаты

К препаратам данной группы относятся следующие – этидроновая кислота, клодроновая кислота, памидроновая кислота, алендроновая кислота, ибандроновая кислота. Бисфосфонаты в зависимости от строения боковых цепей обладают различными свойствами. Однако они имеют ряд особенностей: – бисфосфонаты прочно связываются с костным минералом, подавляют резорбцию костной ткани; – они длительно до года задерживаются в костной ткани.

Фториды

Впервые действие фторидов на костную ткань – флюороз с уплотнением костной ткани, было обнаружено при обследовании жителей ряда областей, где содержание фтора в питьевой воде превышало 10 мг/л, что и послужило моделью лечения остеопороза.

Анаболические стероиды усиливают синтез белка в организме, в том числе и в костной ткани. Важно отметить, что как правило анаболические стероиды не применяются в качестве монотерапии остеопороза, они используются лишь в сочетании с базовым лечением.

Иприфлавон

Препараты данной группы подавляют костную резорбцию посредством прямого действия на остеобласты, за счет усиления секреции эндогенного кальцитонина.

Группа оссеин–гидроксиапатитовый комплекс

Препараты данной группы стимулируют процессы костеобразования за счет органического компонента, в то же время ингибирующее воздействие на активные остеокласты осуществляются минеральной составляющей препарата.

Препараты витамина Д

Основными механизм действия витамина Д являются – усиление всасывания кальция в ЖКТ, активизация процессов костного ремоделирования, подавление избыточной секреции паратиреоидного гормона, угнетение повышенной костной резорбции, а также улучшение нервно–мышечной проводимости, сократимости и релаксации мышц. В таблице 8 представлены рекомендации по суточному потреблению витамина Д в различные возрастные периоды. Препараты витамина Д подразделяются на нативные витамины Д2 и Д3 и их производные (зргокальциферол, холекальциферол), структурные аналоги витамина Д (дигидротахистерол) и активные метаболиты витамина Д (альфакальцидол, кальцитриол)

Соли кальция

В таблице 9 представлено содержания кальция в различных солях, для лечения и профилактики ОП, таким образом, наиболее оправдано использование карбоната кальция или фосфата трехосновного. Однако препараты кальция как правило также не применяются в качестве монотерапии остеопороза, а наиболее эффективным является их комбинация с препаратами витамина Д.

Критериями эффективности терапии остеопороза являются – снижение болевого синдрома, повышение физической и двигательной активности, изменения биохимических маркеров костного ремоделирования (которые можно ожидать через 3 месяца терапии), увеличение минеральной плотности костной ткани (через 12 месяцев), снижение риска развития переломов (через 12 месяцев), изменение цитоморфологических показателей.

Литература
Основная