Лабораторная диагностика подагрического артрита

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Название протокола: Подагрический артрит

Коды по МКБ-10:
М10 Подагра

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ- общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
РФ- ревматоидный фактор
СРБ- – С-реактивный белок
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ- электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2012 год

Категория пациентов: больные с Подагрой

Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов

Классификация

Диагностика

- Развитие тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни.

- Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диуретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболеваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

- Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

- Подагрическая почка (подагрическая нефропатия) - общее понятие, объединяющее многообразные поражения почек при подагре. В основе возникающих при подагре изменений в почках лежит нарушение взаимозависимости гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии. Такая ситуация возникает прежде всего при первичной подагре- заболевании, при котором первично усилен синтез мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.

- Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.

Перечень основных диагностических мероприятий:
Необходимый объем обследований перед плановой госпиталиазцией:
1.ОАК
2.Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
3.Микрореакция
4.ОАМ
5.Флюорография
6.ЭКГ
7.УЗИ почек
8.Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Суточная протеинурия
2.ФГДС

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. Коагулограмма
2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
3. ЭхоКГ
4. УЗИ ОБП + почек
5. R-графия стоп в прямой проекции

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с септическим артритом (в связи с высоким риском осложнений и летальностью при подозрении на септический артрит по Грамму и исследования культуры СЖ необходимо выполнять при любой нозологической принадлежности артрита, в том числе и в случае идентификации кристаллов моноурата натрия; при подтверждении септического характера артрита больного переводят в отделение гнойной хирургии), пирофосфатнойартропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются), псориатическим артритом.

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающееся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

К сожалению, заболеваемость подагрой растет и происходит это одновременно с такими болезнями, как ожирение, артериальная гипертензия, метаболический синдром, алкоголизм. Для ревматологов, врачей общей практики, а также других специальностей, в частности травматологов, ортопедов и т. д., сталкивающихся в своей работе с пациентами с подагрой, первоочередными задачами являются диагноз и адекватное купирование острой атаки артрита.

Диагностика подагры очевидна, в силу ярких, запоминающихся черт артрита, и в то же время не всегда проста. Прежде чем говорить о трудностях диагностики, отметим очевидные факты, благодаря которым с той или иной степенью достоверности можно судить о диагнозе. В настоящее время наиболее распространены классификационные критерии Валласа, приведенные ниже. Необходимо четко представлять себе, что независимым и достаточным признаком для диагностики подагры является выявление кристаллов моноурата натрия в наиболее доступных для исследования средах — синовиальной жидкости или тофусе (критерий А и В). Общепризнанно, что формирование кристаллов моноурата натрия составляет патогенетическую суть болезни, этот феномен уникален и облигатен, соответственно только этот критерий обеспечивает абсолютную достоверность диагноза подагры.

Классификационные критерии диагностики подагры (S.Wallace с соавт., 1972).

А. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости.

В. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией).

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.

Максимальное воспаление сустава в первый день заболевания.
Наличие более чем одной атаки артрита.
Моноартрит.
Покраснение суставов.
Боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца.
Асимметричное воспаление плюснефалангового сустава.
Одностороннее поражение тарзальных суставов.
Подозрение на тофусы.
Гиперурикемия.
Асимметричное воспаление суставов.
Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.
Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Поразительно, но в нашей стране поляризационная микроскопия используется крайне редко, и это несмотря на широкое производство поляризационных микроскопов отечественным производителем. Неудивительно, что диагноз подагры выставляется в нашей стране на 6–8-й год, когда уродующие пациента признаки болезни уже налицо. Для сравнения: для ревматологов европейских стран и США поляризационные микроскопы настолько же доступны, как, например, линейка визуально аналоговой шкалы (ВАШ), при этом исследование синовиальной жидкости проводится докторами самостоятельно, непосредственно после пункции сустава.

Что же делать, если микроскопа все-таки нет? Знание и применение признаков, представленных в группе С, позволяет рано заподозрить наличие острого подагрического артрита. Практическое их применение показало, что уже при втором приступе характерного артрита можно с большой степенью уверенности говорить о подагре у большинства больных. Тем не менее и литературные данные, и наш собственный клинический опыт говорят о том, что полагаться исключительно на клинические критерии не всегда правомерно, так как именно при впервые возникшем суставном синдроме могут иметь место диагностические ошибки.

Хотелось бы подчеркнуть, что такие лабораторные методы, как определение уровня мочевой кислоты и выполнение рентгенологического исследования суставов, не являются самостоятельными критериями подагры. Гиперурикемия сопровождает многие состояния и может протекать у большинства больных бессимптомно, никогда не переходя в подагру. При этом исследование уровня мочевой кислоты показало, что уровень сывороточной мочевой кислоты снижается во время приступа острого артрита, что связано с повышенным ее выведением почками в этот момент, поэтому исследование в момент активного артрита неинформативно.

Часто абсолютно неадекватно и по непонятным причинам между гиперурикемией и подагрой ставится знак равенства. Парадоксально, но, казалось бы, это должно приводить к гипердиагностике, на самом же деле диагноз подагры в нашей стране оказывается отсрочен на 6–8 лет.

Выявление рентгенологических симптомов подагрического артрита, а именно наличие рентгеннегативных тофусов (располагающихся внутрикостно, внутрисуставно или параартикулярно), является не только поздним признаком, но и отличается высокой субъективностью, зависит от опыта чтения врачом рентгенограмм и мало помогает ранней диагностике, свидетельствуя лишь о наличии тофусной, обычно поздней стадии болезни.

Классический подагрический артрит неоднократно описывался в литературе как острая, внезапно начинающаяся, как правило, в ночные или утренние часы, боль в области плюснефалангового сустава первого пальца стопы. Артрит плюснефалангового сустава не является прерогативой исключительно подагры, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость в сочетании с резкой болезненностью, заставляет клиницистов думать именно о подагрическом артрите. Характерно наличие провоцирующих факторов: прием алкоголя, обильное потребление мясной и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительной нагрузкой на стопу или вынужденным положением (нахождение за рулем, в самолете и др.).

Диагностика впервые возникшего артрита первого плюснефалангового сустава может быть осложнена, так как похожая клиническая картина наблюдается при инфекции мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состояниях. Наибольшее сходство с подагрой по остроте воспалительных проявлений имеют септический и, особенно, травматический артриты, хотя частота встречаемости их значительно ниже по сравнению с подагрой. Выяснение провоцирующего фактора может лишь частично помочь в постановке правильного диагноза, так как в обоих случаях зачастую наблюдается хронологическая связь с травмой, чем и объясняется тот факт, что пациенты часто обращаются в первую очередь к травматологу или хирургу. Рентгенологическое исследование дистальных отделов стоп на данном этапе имеет значение только для выявления переломов. Уровень мочевой кислоты в момент приступа, как мы уже указывали, может не превышать лабораторную норму. В данном случае практически единственным методом для верификации диагноза является пункция пораженного сустава. В классических случаях в пользу травматического артрита будет свидетельствовать выявление гемартроза. Для определения кристаллов моноурата натрия достаточно получить минимальное количество жидкости (не более капли) для создания отпечатка на стекле. Дополнительным фактом, свидетельствующим в пользу подагрического артрита, может быть довольно быстрое купирование последнего приемом противовоспалительных препаратов.

Известны три основные линии, использующиеся для лечения подагрического артрита: колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды. Трудности выбора обусловлены как индивидуальными особенностями больного, так и гетерогенностью собственно заболевания, протекающего с поражением многих органов и систем организма, в результате чего происходит изменение фармакодинамики препаратов, приводящее к накоплению побочных эффектов. На современном этапе терапия НПВП занимает первое место в лечении как острого приступа, так и хронического подагрического артрита. Считается, что при раннем назначении НПВП выбор препарата не имеет значения. В немногочисленных рандомизированных исследованиях свидетельств каких-либо преимуществ одних НПВП перед другими, если препараты назначаются в первые 48 ч от появления симптомов артрита, получено не было.

Тем не менее в клинической практике часто возникают ситуации, когда мы можем констатировать неэффективность принимаемых пациентом НПВП. Несколько лет назад мы начали целую серию исследований, посвященных эффективности гранулированной формы нимесулида (нимесил®) при подагрическом воспалении. Первым толчком к такой работе явилось открытое контролируемое исследование по эффективности и безопасности нимесила® при остром и хроническом подагрическом артрите. В исследование были включены 56 больных в возрасте от 35 до 79 лет. Особенностью подбора пациентов для исследования явилось включение в него больных с хроническим артритом (14 больных), полиартритом (7 больных), предварительно безуспешно лечившихся другими НПВП (23 пациента), т. е. речь идет о том контингенте больных, который обычно исключается из исследований по изучению эффективности НПВП при подагре. Это и понятно, так как возможное отсутствие эффекта или его недостаточная выраженность могут в большей степени относиться к тяжести самой болезни, чем к действенности препарата.

Длительность терапии нимесилом® зависела от динамики клинических проявлений и определялась врачом. Учитывая мнение экспертов, больным рекомендовался прием препарата до полного стихания симптомов артрита и далее еще в течение нескольких дней, в нашем исследовании суммарный курс составлял не меньше 14 дней. Тем не менее 4 человека самостоятельно прекратили прием препарата на 2–4-й день вследствие полного купирования артрита. Для профилактики быстро наступающего в дальнейшем обострения у больных с затяжными рецидивами или хроническим течением артрита, которые составили большинство включенных в исследование, нами был рекомендован 2-недельный прием препарата. При сохранении воспалительных явлений лечение продлевалось еще на 1 нед. После окончания исследования мы выявили те факторы, которые повлияли на длительность терапии. Ими оказались: длительно сохраняющийся артрит (более 1 мес), большее количество пораженных суставов (более 3), длительное течение болезни (более 10 лет) и высокая частота приступов за год (более 4–5). Таким образом, эти признаки могут использоваться для прогнозирования длительности курса у конкретного больного.

Динамическое наблюдение показало быстрое наступление эффекта. Так, на 5-й день терапии отмечалось уменьшение воспалительных и болевых явлений не менее чем в 2 раза. У всех больных с острым артритом к 14-му дню и, что еще важнее, у всех больных с хроническим артритом к 21-му дню было достигнуто полное купирование симптомов заболевания.

Следующим этапом явилось изучение безопасности препарата у данного контингента больных. Пациенты с подагрой в принципе могут рассматриваться как группа лиц с высоким риском развития гепатотоксических реакций. Прием алкоголя, алиментарные нарушения, метаболические расстройства, характерные для больных с подагрой, оказывают негативное влияние на состояние печени. Наличие исходного повреждения гепатоцитов подтверждалось повышением аминотрансфераз (аланинаминотрансфераза (АЛТ) у 25%, аспартатаминотрансфераза (АСТ) у 15% больных), причем у некоторых больных уровень АЛТ был в 2–2,5 раза выше нормы. Повышение γ-глутамилтрансферазы отмечалось у 50% больных. Использование нимесила® не привело к появлению отрицательной динамики биохимических показателей, характеризующих состояние гепатоцитов, за исключением одного случая, когда у больного имело место исходное повышение уровня АЛТ. Напротив, у ряда больных отмечалось снижение уровня АЛТ, АСТ и g-глутамилтрансферазы, что, вероятно, явилось следствием разъяснительной беседы, проводимой врачами, перехода на диетическое питание и отказа от приема алкоголя.

Оценка функции почек у больных подагрой при применении НПВП имеет не меньшее значение. Во-первых, поражение почек часто наблюдается у больных с подагрой. Генез поражения обусловлен рядом причин: собственно гиперурикемией и образованием тофусов, возрастом, сосудистыми факторами риска, в частности гипертриглицеридемией и гипертензией. Во-вторых, хорошо известно влияние НПВП на почечную функцию, особенно у пожилых больных. Динамический контроль уровня креатинина и мочевины в сыворотке и скорости клубочковой фильтрации не выявил значимых изменений у пациентов с подагрой, принимающих нимесил®. Хотя при сочетании подагры с диабетом 2 типа у двух пожилых больных отмечалось клинически значимое, но обратимое в дальнейшем снижение скорости клубочковой фильтрации.

При оценке безопасности применения нимесила® у больных с подагрическим артритом следовало, в частности, оценить влияние на артериальное давление (АД). При применении ручного метода измерения АД в каждый визит, мы не отметили какой-либо существенной динамики АД. Применение суточного мониторирования АД (СМАД) показало, что у больных артериальной гипертензии, получающих нимесил®, изменение средних значений систолического и диастолического АД было недостоверным и составило 2–5 мм рт. ст., незначительно менялись показатели вариабельности, достоверно улучшался суточный профиль АД. У трети больных отмечалось повышенное АД, максимально до 200/130 мм рт. ст., все эти пациенты получали гипотензивную терапию (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β-адреноблокаторы). При двухнедельном приеме препарата у таких больных показатели СМАД не изменились, а по некоторым значениям даже снизились. Достоверно уменьшилось систолическое АД (на 16 мм рт. ст.), диастолическое АД (на 8 мм рт. ст.), нормализовался суточный ритм. Возможно, это частично связано со значительным уменьшением болевого синдрома.

Побочные эффекты, потребовавшие отмены препарата, отмечались у 3 больных: у 1 — аллергическая реакция в виде кожной сыпи, у 1 — отек лица и голеней, у 1 больного развился гипертонический криз, однако однозначно связать это с действием нимесила® не представлялось возможным, так как больной самостоятельно отменил прием антигипертензивных препаратов.

Недавно нами было закончено рандомизированное контролируемое исследование по сравнению скорости наступления противовоспалительного и анальгетического эффекта различных форм нимесулида и диклофенака при подагрическом артрите. В исследование были включены 90 больных подагрой с рандомизированным выделением трех групп (по 30 больных в каждой). Пациенты 1-й группы получали гранулированный нимесулид (нимесил®) по 100 мг дважды в день, 2-й — таблетированный нимесулид (апонил) также по 100 мг 2 раза в сутки, 3-й — диклофенак по 75 мг 2 раза в сутки. Длительность приема препаратов составляла 7 дней.

Оценка скорости наступления анальгетического эффекта в течение первых 3 ч показала явное преимущество нимесулидов перед диклофенаком в целом (рис.). Тем не менее лишь больные, принимавшие гранулированный нимесулид, отметили уменьшение боли на 20-й минуте.

К 40-й минуте подавляющее большинство больных, а к 1-му и 3-му часу все пациенты, принимавшие гранулированный нимесулид, отмечали уменьшение боли той или иной выраженности. Во 2-й группе треть больных отметила уменьшение боли к концу первого часа и две трети — через 3 ч. В 3-й группе пациенты указывали на какое-либо уменьшение боли только к 3-му часу. Достоверное снижение боли по ВАШ к концу первого часа отмечалось также только у больных 1-й группы. Таким образом, в течение первых 3 ч после приема первой дозы наиболее значимая положительная динамика отмечалась только в группе пациентов, принимавших гранулированную форму нимесулида.

Оценка дальнейшей семидневной динамики боли и воспаления в трех группах вновь продемонстрировала существенную разницу между воздействием как нимесулида и диклофенака, так и различных форм нимесулидов. Эта разница отмечалась при сравнении выраженности боли по ВАШ, индекса припухлости и суставного индекса (данные не приводятся). В итоге, в течение 7 дней терапии приступ подагрического артрита удалось купировать у 24 больных, принимавших гранулированный нимесулид (80%), у 11 больных, принимавших таблетированный нимесулид (36%) и у 4 пациентов, принимавших диклофенак (13%).

Переносимость препаратов в целом была хорошей. Одна пациентка из 1-й группы указала на развитие отеков лица, 3 пациентки 2-й группы отметили головную боль и головокружение. Пять пациентов 3-й группы указали на боли в эпигастрии (n = 1) и головную боль (n = 4). Отмены препаратов не потребовалось.

Таким образом, данное исследование показало преимущество нимесулидов перед диклофенаком в отношении скорости наступления противовоспалительного и анальгетического эффекта при подагрическом артрите. Тем не менее только при применении гранулированной формы нимесулида анальгетический эффект отмечался у большинства больных уже в течение первого часа. Несмотря на равную эффективность таблетированной и гранулированной форм на 2–4-й день терапии, преимущество последней при дальнейшем наблюдении становится очевидным, о чем также говорит больший процент больных, у которых в течение 7 дней достигнуто полное купирование артрита.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о перспективности применения нимесулидов при подагрическом артрите.

В. Г. Барскова, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

Впервые о болезни, проявляющейся острыми болями в области большого пальца на одной из ног записал Гиппократ. Было это 2500 лет назад. С того времени к нам дошел сам термин, которым древнегреческий врач характеризовал заболевание: подагра (греч. πούς — нога и ἄγρα — захват) – капкан, ловушка для стопы.

Внешние проявления

Характерная клиника позволяет заподозрить диагноз, основываясь на жалобах больного, данных опроса и осмотра. А вот для точного вывода, потребуются результаты инструментальных и лабораторных методов исследований. Впервые же задуматься о подагре, заставляют такие признаки:

Спустя 4–5 лет, сначала в области ушных раковин, а затем – суставных поверхностей крупных суставов, появляются отграниченные, желто-белые бугорки (тофусы), которые содержат внутри мелкие кристаллы мочевой кислоты в виде творожистой массы. С развитием таких явлений говорят уже о хроническом подагрическом артрите и подагрическом статусе.

Кроме суставов, эта болезнь пуринового обмена поражает и внутренние органы, поэтому оставлять ее без внимания нельзя.

Характерная клиническая картина отмечается примерно в 80% случаев заболевания. И даже если она появилась, то нужно помнить, что любые внешние симптомы являются лишь вершиной айсберга. Причиной их появления служат очень серьезные нарушения, связанные с обменом веществ.

Если клиника указывает на подагру, лабораторные анализы позволят точно верифицировать диагноз. Также они помогут выбрать наиболее эффективную схему терапии, выявить нарушения в деятельности внутренних органов, спровоцированные заболеванием.

Лабораторная диагностика

Для достоверной диагностики и начала лечения подагры, данные визуальных наблюдений нужно подкреплять изучением крови, мочи, синовиальной жидкости и другими исследованиями.

Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз подагры подтверждается такими анализами и исследованиями:

Изучение синовиальной жидкости на предмет характерных кристаллов моноуратов.
Визуальная оценка содержимого тофусов.
Рентгенологическое исследование пораженных мест.

Обязательно изучается кровь (клинически и биохимически). Анализ мочи назначается при подозрении на поражение почек и для контроля терапии. Полученные данные должны сочетаться с характерными клиническими проявлениями.

Общий анализ крови позволит что-то обнаружить только в период обострения. В стадии ремиссии, показатели красной и белой крови соответствуют норме. Сделав его в нужное время, можно обнаружить:

Увеличение количества белых кровяных телец (лейкоцитоз).
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление большого числа молодых нейтрофилов).
Возрастание скорости оседания эритроцитов.

Такие данные просто указывают на то, что в организме наблюдается какой-то воспалительный процесс. Могут дать косвенную информацию относительно активности заболевания на текущий момент.

Берется для проведения биохимического исследования. Достаточно ценный и универсальный источник данных. Для диагностики подагры имеет важность показатель уровня мочевой кислоты в крови. Если ее содержание повышено, говорят об гиперурикемии.

Содержание мочевой кислоты должно быть выше нормы: больше 0,42 мкмоль/л для мужчин и 0,36 мкмоль/л для женщин. Однако выставлять диагноз, основываясь на гиперурикемии, будет поспешным.

У человека может быть очень значительное превышение уровня мочевой кислоты в крови и при этом могут напрочь отсутствовать клинические симптомы подагры. В то же время, на фоне активного подагрического приступа, уровень мочевой кислоты в крови может снижаться.

Так что эти цифры всего лишь указывают на то, что в организме есть проблемы с обменом пуриновых оснований. Значительную ценность эти данные приобретают с началом терапии, так как позволяют выбрать оптимальную медикаментозную схему и контролировать эффективность лечения.

Визуальному изучению при помощи микроскопа подлежат синовиальная жидкость и содержимое тофусов.

Необходимый образец суставной жидкости можно получить при пункции пораженного сустава. Диагноз подагры подтверждается обнаружением в образце кристаллов соли мочевой кислоты – моноурата натрия.

Обычно исследуемый образец берут из коленного сустава. Для этого есть четыре немаловажные причины:

Суставная полость легко доступна для взятия пробы.
Это самый крупный среди всех суставов человеческого тела.
К тому же эти суставы очень часто поражаются при любых артропатиях. В том числе и при подагре, что важно для дифференциальной диагностики.
Даже если заболевание лишь слегка затронуло колено, количество синовиальной жидкости в полости сустава уже будет несколько выше нормы, что тоже облегчает пункцию.

Для исследования нужно совсем немного жидкости: столько, чтобы можно было капнуть на предметное стекло. Используется метод поляризационной микроскопии, который позволяет по внешнему виду отличить моноураты от других кристаллических образований.

Однако и этот метод имеет слабые места. Возможно получение ложных результатов, если:

Тот же метод исследования применяется и для изучения содержимого подагрических узелков – тофусов. Правда, они появляются спустя 4–5 лет с момента начала заболевания, и к этому времени диагноз неплохо бы уже установить.

Узелки содержат большое количество кристаллов, которые несложно идентифицировать. Кстати, микроскопия содержимого тофуса – один из надежных методов дифференциальной диагностики подагры и туберкулеза кожи.

Несмотря на то что изолированное повышение уровня мочевой кислоты в крови, выявляемое при биохимическом исследовании, представляет незначительную диагностическую ценность, этот анализ может подсказать тактику лечения.

Если диагноз окончательно верифицирован и стоит вопрос о начале терапии, то биохимия крови помогает определить тип заболевания и подобрать нужные препараты.

Для этого пациента на неделю переводят на специальную безазотистую диету, исключают алкоголь. После 7 дней подходит срок сдавать кровь на исследование уровня мочевой кислоты. Результаты трактуются таким образом:

Высокие показатели гиперурикемии на фоне большого выделения мочевой кислоты с мочой указывают на метаболический тип подагры. Лечение начинается с урикодепрессантов.
Умеренное содержание мочевой кислоты в крови и моче говорит в пользу почечного (гипоэкскреторного) типа подагры. Тогда лечат урикозурическими средствами.
Если у пациента высокие цифры мочевой кислоты в крови и умеренные в моче, диагностируется смешанный тип. Назначаются препараты, обладающие эффектами обоих вышеуказанных групп.

Вместе с этим, биохимические анализы при подагре очень ценны для выявления патологии со стороны важнейших внутренних органов: почек и печени.

Инструментальные методы

Есть еще одна категория методов исследования, которые не относятся к лабораторным. Однако без их данных в диагностике подагры не обойтись. Это:

Рентгенография.
УЗИ.
Компьютерная томография.
Магнитно-резонансная томография

Каждый из них позволяет выявить те или иные характерные черты, присущие именно этой болезни. Плюс, томограмма будет полезна для диагностики поражений внутренних органов.

С ее помощью достаточно легко можно заметить изменения костных структур. Особенно – при большом сроке болезни. Исследуются пораженные суставы.

УЗИ суставов относится к перспективным методам, так как позволяет выявить некоторые изменения в ранних фазах болезни. Известно всего два УЗИ признака, по которым можно подтвердить подагру:

Доступность и возможность ранней диагностики вскоре приведет к широкому распространению УЗИ для раннего выявления подагры.

Полезна, если аппарат современный, с высокой разрешающей способностью. Единственный недостаток – лучевая нагрузка.

Позволяет обнаружить внутрикостные, околосухожильные и локализованные в мягких тканях тофусы. Особо хороша, если есть возможность построения трехмерной модели.

В принципе, позволяет выявлять все то же, что и КТ. Исследование необходимо проводить, если требуется дифференциальная диагностика солевых отложений с новообразованиями. В этом плане равных по информативности МРТ методов нет.

Сопутствующая патология

Для пациентов с большим стажем заболевания, требуется контроль за состоянием почти всех внутренних органов и систем.

Какие анализы сдают хронически и давно болеющие, зависит от развившихся на фоне подагры осложнений. Вторично поражаться могут такие органы и отделы:

Чтобы в полной мере оценить влияние подагры на организм, потребуются дополнительные анализы, направленные на изучение функции того или иного органа. В первую очередь это касается почек. Они поражаются у всех больных с подагрой.

Под этим термином подразумевается негативное влияние подагры на почки (страдают в 30–75% случаев подтвержденных заболеваний), но их патология долгое время остается без внимания из-за скудной клинической картины. Развитая нефропатия проявляется:

Хроническим интерстициальным нефритом. Диагноз устанавливается при лабораторном исследовании мочи.
Образованием уратных камней (нефролитиаз). Часто обнаруживается уже на стадии пиелонефрита.
Островозникающая блокада почек кристаллами мочевой кислоты. Клинически – картина острой почечной недостаточности.
Появлением тофусов в тканях почек.
Хроническим гломерулонефритом.

Первоначальные данные предоставляет анализ мочи. В нем обычно отмечается повышенное содержание солей, белка, клеток и слизи. С началом пиелонефрита присоединяется гнойный компонент.

Содержание мочевой кислоты в моче само по себе мало что означает: выше было сказано, что этот показатель более информативен в сочетании с уровнем мочевой кислоты в крови.

Итак, видно, что для установления точного диагноза подагры, требуется комплексное обследование организма с привлечением разнообразных методов. Причем просто всесторонне обследоваться – мало. Важен профессиональный анализ данных, полученных от разных методов исследования.

Если есть хоть малейшие подозрения в отношении подагры – не лечите дома больные пальцы ног, а обратитесь к врачу.

Читайте также: