Лапароскопическая коррекция диафрагмальной грыжи

В ходе лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осуществляемого по авторской методике, разработанной профессором К.В. Пучковым, пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек (соединительнотканных сращений) и низводятся на своё законное место, в брюшную полость до топографически правильного уровня.

После чего выполняется крурорафия – пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается до своих нормальных размеров и осуществляется фундопликация – создание из стенки желудка своеобразной манжетки, предупреждающей заброс его содержимого в просвет пищевода.

Отличительной особенностью данной техники является очень бережное оперирование, направленное на восстановление анатомии верхнего этажа брюшной полости и формирование функционального пищеводно-желудочного клапана, дающего пациенту возможность в дальнейшем вести привычный образ жизни, без резких ограничений и необходимости регулярного приёма медикаментозных средств.

При выделении пищевода и желудка автором используется специальный современный аппарат дозированного элекротермического лигирования тканей, позволяющий коагулировать сосуды не повреждая при этом близлежащие структуры.

Выполнение фундопликации на 270 по методике Тупе (Toupet) гарантирует физиологическую работу сфинктера в течение всего последующего периода жизни, а также сохранение естественных, заложенных природой защитных механизмов в виде отрыжки и рвотного рефлекса.

Благодаря усовершенствованию техники лапароскопического лечения диафрагмальных грыж, заметно снизилось количество рецидивов.

На сегодняшний день в личном арсенале профессора К.В. Пучкова насчитывается уже более 600 подобных операций, произведенных по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита.

К тому же, им предложены и другие методики, применяющиеся при сочетанной патологии пищеварительной системы. Например, в ситуациях, когда одновременно имеют место хиатальная грыжа и желчнокаменная болезнь или пептическая язва двенадцатиперстной кишки, также требующие оперативного лечения.

В этих случаях лапароскопический доступ представляется наиболее идеальным, позволяя параллельно осуществить симультанные (сочетанные) вмешательства на разных структурах, локализующихся в брюшной полости: на жёлчном пузыре, сфинктере Одди, желудке и на диафрагме.

Длительность операции при этом увеличивается буквально на 30-40 минут, а риск осложнений остаётся на прежнем, достаточно низком уровне.

Применение для лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопической техники с увеличенным изображением, проецируемым на монитор, позволяет добиться великолепной визуализации всех тончайших анатомических образований в зоне операции: блуждающего нерва, желудочных сосудов и фасциальных пространств, позволяя осуществлять очень сложные манипуляции на высочайшем уровне с ювелирной точностью.

(495) 51-722-51 - хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

В ходе лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по авторской методике профессора К.В. Пучкова, пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек и низводятся в брюшную полость. Выполняется крурорафия пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается и осуществляется фундопликация

Ахалазия кардии – видео-лекция проф. Феденко В.В. о современном лечение ахалазии кардии.

Для чего выполняется данная процедура?

Диафрагмальная грыжа (diaphragmatic / hiatal hernia) является наиболее распространенным заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно оценкам, около 10% взрослого населения страдает этим заболеванием. Наличие этой грыжи приводит к тому, что органы брюшной полости (желудок, а иногда и другие органы, например, селезенка или толстая кишка) перемещаются в полость грудной клетки. Грыжа образуется вследствие дефекта отверстия диафрагмы, через которое пищевод проходит из полости грудной клетки в брюшную полость.

Факторами возникновения диафрагмальной грыжи могут быть: избыточный вес, беременность, очень продолжительный кашель, атрофические изменения в позвоночнике, травма в области диафрагмы, а также врожденные пороки. Вместе с тем во многих случаях не существует точной причины, ответственной за возникновение грыжи.

Пищеводно-желудочный переход остается в брюшной полости, а часть желудка проникает в полость грудной клетки, и через некоторое время весь желудок может проникнуть в полость грудной клетки.

Третий тип грыжи является комбинацией первых двух, а четвертый тип определяется как состояние, при котором другие органы брюшной полости (кроме желудка) проходят через отверстие между брюшной полостью и полостью грудной клетки. Такие грыжи, как правило, имеют большие размеры, и через них в полость грудной клетки, помимо желудка, могут проходить также петли толстой кишки и даже селезенка.

Лечение диафрагмальной грыжи зависит от ее типа и сопровождающих ее симптомов. Скользящая грыжа, как правило, не имеет симптомов, а если они и появляются, то в большинстве случаев речь идет о симптомах, связанных с забросом кислого содержимого желудка в пищевод (пищеводно-желудочным рефлюксом), который приводит к изжоге и повреждению тканей, покрывающих внутреннюю часть нижнего отдела пищевода.

По мнению специалистов, скользящая грыжа, не вызывающая явных симптомов, обнаруженная случайным образом, не требует лечения. В том случае, если пациент страдает рефлюксом (то есть изжогой), ему, как правило, предлагают консервативное лечение, включающее в себя изменение пищевых привычек и прием антацидных препаратов. Если консервативное лечение не помогло, то пациента в большинстве случаев направят на операцию по коррекции диафрагмальной грыжи и коррекции клапана, разделяющего пищевод и желудок.

Три других вида грыжи зачастую вызывают симптомы, включающие в себя боль после приема пищи, ощущение раннего насыщения, проблемы с дыханием во время приема пищи или после него, слабая боль при глотании, вызываемая давлением желудка на нижнюю часть пищевода. Кроме того, у пациента может развиться анемия (малокровие) в результате хронического кровотечения из слизистой оболочки стенки желудка в результате постоянного вращения желудка вокруг своей оси. По этой причине первичным лечением трех типов грыжи, отличных от скользящей, является операционное лечение. Его цель – избежать осложнений, которые данные типы грыжи могут вызвать у пациента. Среди этих осложнений: обструкция (закупоривание) желудка; вращение желудка вокруг своей оси; недостаточное кровоснабжение желудка; ишемический некроз стенки желудка (вследствие давления на кровеносные сосуды, питающие желудок); развитие ишемических язв (возникающих вследствие недостаточного кровоснабжения), которые могут кровоточить и даже подвергнуть опасности жизнь пациента.

Операции по коррекции диафрагмальной грыжи могут проводиться открытым методом (то есть посредством проведения большого разреза на животе) или лапароскопическим (малоинвазивным) методом, который проводится посредством нескольких малых разрезов, через которые в организм пациента вводятся хирургические инструменты и видеокамера с источником света. У лапароскопического метода есть несколько преимуществ по сравнению с открытым методом, среди них: эстетические преимущества (очень маленькие рубцы), меньший риск инфекционных осложнений, менее выраженная боль после операции, меньшее время госпитализации и более быстрый процесс выздоровления после операции.

Во всех случаях перед принятием решения о проведении операции важно проконсультироваться с общим хирургом – специалистом в области операционного лечения грыжи, а также обсудить с ним возможные типы лечения, преимущества и недостатки каждого из них, а также индивидуальную степень соответствия пациента каждому из них.

Как на практике выполняется данная процедура?

Операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом проводится под общим наркозом, и поэтому пациент будет погружен в глубокий сон на протяжении всей операции и совсем не будет осознавать своего состояния. Непосредственно перед началом операции пациент будет подключен к инфузии, через которую анастезиолог будет вводить ему успокоительные препараты, для того чтобы помочь ему снизить ощущение тревоги.

В начале операции в брюшную полость пациента будет введен углекислый газ через специальную иглу (цель этой процедуры заключается в том, чтобы облегчить перемещение операционных инструментов внутри живота). После этого на брюшной стенке будут выполнены 3–4 небольших разреза (длиной 1–2 см). В один из разрезов будет введен лапароскоп (небольшая видеокамера с источником света), которая будет снимать операционное поле. Хирург сможет наблюдать за операционным полем при помощи экрана, который будет установлен напротив него. Через другие разрезы будут введены операционные инструменты (например, ножницы, электрический диатермокоагулятор, зажимы, шовный материал и игла).

Сама операция включает в себя низведение до нормального уровня органов брюшной полости, поднявшихся в грудную полость через поврежденную диафрагму. После этого повреждение диафрагмы будет устранено посредством наложения швов или при помощи специальной сетки, которая нужна для того, чтобы закрыть большие дефекты диафрагмы, которые невозможно зашить, не создавая напряжения в ее тканях.

В конце операции хирург извлечет из тела операционные инструменты и откачает углекислый газ, закроет или заклеит операционные разрезы и наложит на них повязку.

В некоторых случаях, в зависимости от медицинского состояния пациента, будет принято решение о переходе к операции открытого типа (вместо использования лапароскопического метода). Это не считается операционным осложнением, а является правильным расчетом хирурга, цель которого – обеспечить безопасное лечение для пациента.

Какой вид наркоза будет использоваться в ходе данной процедуры?

Сколько времени должна длиться данная процедура?

Каков процент успеха данной процедуры и с какими рисками она связана?

Как и любая хирургическая инвазивная процедура, операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом может быть связана с рисками и осложнениями, о которых важно знать перед принятием решения о прохождении операции.

Операционные осложнения включают в себя кровотечение, занесение инфекции и повреждение соседних внутренних органов (главным образом, желудка и пищевода). Специфические осложнения для данной операции включают в себя проблемы с пищеварением (включая вздутие живота), боли при глотании и рвоту (эти проблемы чаще всего проходят через несколько месяцев); они происходят приблизительно в 10% случаев.

Повторные операции происходят примерно в 5% случаев, главным образом из-за повторного появления грыжи.

Риски, связанные с наркозом, включают в себя нарушение проходимости дыхательных путей, внезапное резкое снижение артериального давления и частоты пульса, а также причинение ущерба зубам или голосовым связкам вследствие введения трубок в дыхательное горло. В наиболее редких случаях возможна аллергическая реакция на анестетики, однако этот риск минимален для тех пациентов, которые уже проходили операцию под общим наркозом.

Лапароскопическая операция по коррекции диафрагмальной грыжи считается успешной и безопасной медицинской процедурой, успешность которой составляет примерно 95%.

Как подготовиться к операции и пребыванию в больнице?

Перед операцией необходимо сделать ЭКГ, снимок грудной клетки и плановые анализы крови, в частности, биохимический и элетролитный анализ крови (включая кальций, магний и фосфор), а также пройти анализ функции печени и анализ крови на свертываемость.

Первичная диагностика диафрагмальной грыжи может быть проведена посредством простого рентгеновского снимка, однако в большинстве случаев она проводится посредством выполнения снимков пищеварительной системы после глотания бария.

Визуализация с помощью бария считается основным методом диагностики диафрагмальной грыжи. При помощи этого метода на снимке можно увидеть, как барий проходит по пищеварительной системе, и таким образом можно легко обнаружить ее структурные дефекты.
Еще одним диагностическим методом является гастроскопия, при которой пациенту через рот вводится (после введения местного анестетика) прибор, по форме напоминающий тонкую трубку, который доходит до желудка. На конце этого прибора расположена видеокамера, позволяющая увидеть на внешнем мониторе внутреннюю часть пищевода и желудка.

Перед визитом к оперирующему хирургу важно подготовить медицинскую документацию. Важно рассказать оперирующему хирургу и анестезиологу всю медицинскую историю пациента. Особенно важно рассказать об операциях и госпитализациях, которые пациент проходил в прошлом, о хронических болезнях, которыми пациент болел, о рецептурных препаратах и биодобавках, которые он принимал, а также об имеющихся у него аллергиях.

За неделю до операции необходимо прекратить прием противосвертывающих препаратов (таких как аспирин или кумадин). Очень важно проконсультироваться с семейным врачом или хирургом по поводу необходимости в замещающем лечении.

Непосредственно в день операции, за 8 часов до ее начала, необходимо полностью воздерживаться от приема пищи и воды. Перед проведением операции необходимо снять зубные протезы (если они у Вас есть), а также украшения и личную одежду. Кроме того, рекомендуется воздерживаться от курения (или максимально уменьшить количество выкуриваемых сигарет).

Что будет происходить после операции?

По окончании операции пациент будет находиться около двух часов в послеоперационном отделении. Это необходимо для того, чтобы обеспечить ему медленное и надежное пробуждение после операции. После этого он будет переведен в обычное отделение, а еще через несколько часов ему помогут встать с кровати и сесть в кресло.

В первые дни после операции желательно принимать пищу небольшими порциями, но часто. Не следует ожидать сильных болей (в любом случае боль можно контролировать при помощи болеутоляющих средств), однако нередки случаи, когда пациент испытывает дискомфорт в области плечевого пояса вследствие раздувания живота углекислым газом во время операции.

Выписка из больницы в большинстве случаев возможна по прошествии от одного до трех дней после операции.

А что произойдет после выписки из больницы?

Необходимо воздерживаться от поднятия тяжестей в первый месяц после операции.

Через несколько дней после операции пациент будет приглашен на контрольный визит к оперирующему врачу.

Важно, чтобы пациент рассказывал о своих ощущениях, о новых медицинских проблемах, которые у него появились, а также о своем общем самочувствии. Если температура тела у пациента поднимется выше 38 градусов или если у него внезапно появятся другие тревожные симптомы, необходимо немедленно сообщить об этом оперирующему врачу или дежурной медсестре.

Если Вы или Ваши близкие нуждаетесь в проведении квалифицированной программы диагностики или лечения, Вам рекомендуется обратиться к представителю нашего международного отдела, который поможет Вам в организации приезда в Израиль и в проведении профессиональной медицинской программе.

Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В., Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2010, стр. 82-85.

Диагностика посттравматической диафрагмальной грыжи нередко бывает затруднительной, особенно если факт повреждения диафрагмы не был установлен в остром периоде травмы [2—4]. Сложность диагностики диафрагмальной грыжи обусловлена и тем фактом, что это довольно редкое заболевание и врачи недостаточно осведомлены о нем. Наибольшие диагностические трудности возникают при развитии ущемления посттравматической диафрагмальной грыжи и кишечной непроходимости [2].

Вмешательства при заболеваниях и повреждениях диафрагмы относятся к сложным реконструктивным операциям [3]. На результаты хирургического лечения диафрагмальной грыжи влияют доступ и объем операционной травмы, поэтому предлагаются различные способы и доступы для устранения грыжи [2, 3, 5].

В поисках путей улучшения результатов хирургического лечения диафрагмальной грыжи стала применяться эндовидеохирургическая техника [1, 4].

В литературе имеются единичные сообщения о применении лапароскопической техники у этой категории больных [1, 4, 6—8]. Мы посчитали целесообразным опубликовать два наших клинических наблюдения.

Больной X., 40 лет, поступил в клинику 31.03.07 с жалобами на схваткообразные боли в эпигастральной области и по всему животу, вздутие живота, задержку стула и газов. Из анамнеза известно, что в 1995 г. перенес автодорожную травму с переломом VIII—X ребер слева и левосторонним гемотораксом, выполнено дренирование плевральной полости слева. В последующие годы пациенту неоднократно выполнялась флюорография грудной клетки, при которой патологических изменений не выявилось. До поступления в клинику пациента периодически беспокоили боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в связи с чем неоднократно выполнялась фиброгастродуоденоскопия. Эти боли объясняли наличием гастрита и купировали противоязвенной и спазмолитической терапией. 28.03 после физической нагрузки появились аналогичные боли, не купирующиеся спазмолитиками, на 3-и сутки присоединились признаки толстокишечной непроходимости. При компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости выявлено, что выше диафрагмы слева на фоне ткани легкого определяется полый орган, заполненный газом, в брюшной полости — раздутые петли тонкой и толстой кишки с уровнями жидкости (рис. 1). Диагностирована посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.

Рис. 1. Компьютерные томограммы грудной клетки и брюшной полости больного Х . Посттравматическая лево-сторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.

а — поперечный срез; б, в — продольные срезы соответственно в прямой и боковой.

31.03 больной оперирован. Лапароскопическое вмешательство выполняли под общей комбинированной внутривенной анестезией с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких с адекватной миоплегией. На операционном столе положение больного на спине. Для улучшения доступа к диафрагме основные этапы операции выполняли с приподнятым на 20—25° головным концом операционного стола и его наклоном на 15—20° влево. Операцию проводили с использованием стандартного эндовидеохирургического комплекта аппаратуры и инструментов. В брюшную полость ввели 3 троакара. 1-й (10 мм) — пo средней линии по середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, 2-й (5 мм) — по средней линии у мечевидного отростка, 3-й — по среднеключичной линии справа ниже реберной дуги. При осмотре отметили незначительное количество серозного выпота в боковых отделах брюшной полости и малого таза, раздутые подвздошную и правую половину ободочной кишок. В левом куполе диафрагмы обнаружили дефект и ущемленные в нем поперечную ободочную кишку ближе к левому изгибу и участок большого сальника, окруженные рубцовыми сращениями (рис. 2, а). Следующим этапом выполнили лапароскопический адгезиолизис, объем которого ограничили зоной оперативного вмешательства. Электрохирургическим крючком в радиальных направлениях надсекли ущемляющее кольцо грыжевых ворот и тракциями низвели в брюшную полость ущемленную ободочную кишку и прядь большого сальника, одновременно рассекая спайки. Особо тщательно выделяли ущемленную поперечную ободочную кишку, остерегаясь повреждения стенки этого органа. После низведения ущемленных органов в брюшную полость развился пневмоторакс, в связи с чем давление в брюшной полости снизили до 7—8 мм рт.ст. В левом куполе диафрагмы имелся окруженный рубцовой тканью дефект размером 2×3,5 см, через который просматривалась плевральная полость и ткань левого легкого (рис. 2, б). После освобождения дефекта диафрагмы от рубцовой ткани его ушили отдельными узловыми двухрядными швами нерассасывающейся нитью (рис. 2, в). После оценки жизнеспособности ранее ущемленных органов произвели резекцию большого сальника, а странгуляционную борозду кишки перитонизировали отдельными серо-серозными швами. Резецированный сальник удалили из брюшной полости в контейнере. На завершающем этапе выполнили гемостаз в зоне вмешательства и в левое поддиафрагмальное пространство установили контрольный дренаж. В плевральную полость в седьмом межреберье по переднеподмышечной линии ввели дренаж и наладили постоянную аспирацию. На следующий день после операции после контрольной рентгенографии грудной клетки удалили дренажи из плевральной и брюшной полостей. Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 2-й день после операции, активизация больного на 3-и сутки. Больной выписан на 4-е сутки после операции. На контрольных рентгенограммах через 2 мес и 2 года дефектов в левом куполе диафрагмы нет, положение ее в нормальной анатомической позиции.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии.

а — дефект левого купола диафрагмы с ущемленными в нем толстой кишкой и прядью большого сальника; б, в — начальный и завершающий этапы ушивания дефекта диафрагмы.

Больной В., 46 лет, поступил в клинику 21.04.08 с жалобами на периодические схваткообразные боли в эпигастральной области, сопровождающиеся задержкой стула и вздутием живота, которые разрешались после приема касторового масла и спазмолитиков. В декабре 2007 г. получил проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением левого желудочка сердца и множественными ранениями легкого, сопровождающимися острой тампонадой сердца, гемопневмотораксом слева, а также колото-резаную рану поясничной области слева; были диагностированы шок II—III степени, посттравматический перикардит. Больной экстренно оперирован. Были выполнены торакотомия слева, резекция нижней доли левого легкого, перикардотомия, диагностическая лапароскопия. При торакальной операции и диагностической лапароскопии повреждения диафрагмы обнаружено не было. Ретроспективно можно предположить, что у пациента имело место незамеченное или непроникающее ранение левого купола диафрагмы, которое в дальнейшем вследствие физической нагрузки и разницы давлений в брюшной и плевральной полостях привело к образованию посттравматической диафрагмальной грыжи. При поступлении на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях выявлен дефект левого купола диафрагмы, а выше него слева на фоне ткани легкого определяется полый орган, заполненный газом (рис. 3, а, б). Диагностирована посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа. Предложена операция, от которой больной отказался и выписался из клиники. 06.05 появились схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота съеденной пищей, задержка стула и газов. 07.05 больной повторно госпитализирован. На основании данных обследования диагностирована ущемленная посттравматическая диафрагмальная грыжа слева, острая толстокишечная непроходимость (рис. 3, в). 08.05 — операция. Доступы, хирургическая находка и техника лапароскопического вмешательства были при мерно такие же, как в предыдущем клиническом наблюдении. На следующий день послеоперационного периода после рентгенологического контроля грудной клетки и брюшной полости удалены дренажи из плевральной и брюшной полостей. Самостоятельный стул у пациента был на 2-й день после операции. 11.05 пациент выписан из стационара. На контрольной рентгенограмме через 7 мес дефектов левой половины диафрагмы нет (рис. 4). В настоящее время состояние пациента хорошее, работает по специальности.

Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях и брюшной полости (в) больного В .

Посттравматическая левосторонняя диафрагмальная грыжа, осложненная ущемлением и толстокишечной непроходимостью.

Рис. 4. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях больного В . через 7 мес. После операции.

Таким образом, при наличии у больных клинической карти ны нарушения кишечной проходимости в сочетании с анамнестическими указаниями на травму с возможным повреждением диафрагмы целесообразно рекомендовать обязательный диагностический поиск посттравматической диафрагмальной грыжи.

Лапароскопия наряду с рентгенологическим исследованием и компьютерной томографией является дополнительным методом диагностики посттравматической диафрагмальной грыжи, позволяющим выработать оптимальную хирургическую тактику лечения в конкретном клиническом наблюдении.

Лапароскопическая хирургия — это безопасный, эффективный, малотравматичный метод лечения больных с посттравматической диафрагмальной грыжей, осложненной ущемлением и толстокишечной непроходимостью. Лечение диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом по сравнению с традиционной операцией имеет преимущества: меньшая травматичность и болезненность, косметический эффект, значительное сокращение срока временной нетрудоспособности, быстрое восстановление физической активности, меньшее число осложнений.

При лапароскопическом устранении посттравматической диафрагмальной грыжи закономерно развивается пневмоторакс. Перед его возникновением необходимо предупредить об этом анестезиолога и снизить давление в брюшной полости до 5—7 мм рт.ст.

В процессе лапароскопического устранения посттравматической диафрагмальной грыжи, осложненной ущемлением и кишечной непроходимостью, хирург должен быть готов в любой момент перейти на традиционную открытую операцию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В. Лапароскопическая хирургия диафрагмальной грыжи. Эндоскоп хир 2009; 1: 89.

2. Котив Б.Н. Диафрагмальные грыжи травматического происхождения. Торакальная хирургия. Под ред. Л.М. Бисенкова. Ст-Петербург: Гиппократ 2004; 1812—1818.

3. Пищик В.Г., Яблонский П.К., Козак А.Р. и др. Правосторонняя посттравматическая диафрагмальная грыжа с полной эвентрацией печени в правую плевральную полость. Медицина. XXI век 2009; 1: 81—82.

4. Baldassarre Е., Valenti G., Gambino M. et al. The role of laparoscopy in the diagnosis and the treatment of missed diaphragmatic hernia after penetrating trauma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17: 3: 302—306.

5. Crandall M., Popowich D., Shapiro M., West M. Posttraumatic hernias: historical overview and review of the literature. Am Surg 2007; 73: 9: 845—850.

6. Cueto J., Vazquez-Frias J.A., Nevarez R. et al. Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 3: 209—212.

7. Matthews B.D., Bui H., Harold K.L. et al. Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic injuries. Surg Endosc 2003; 17: 2: 254—258.

8. Meyer G., Huttl T.P., Hatz R.A., Schildberg F.W. Laparoscopic repair of traumatic diaphragmatic hernias. Surg Endosc 2000; 14: 11: 1010— 1014.

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит — заболевание пищевода и диафрагмы, причиной которого является расширение пищеводного отверстия диафрагмы вследствие растяжения связок, фиксирующих пищевод и желудок. В результате этих явлений верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа пищеводного сфинктера.

Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).

Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).

Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод с развитием хронического воспаления его слизистой оболочки. Данный воспалительный процесс пищевода называется рефлюкс-эзофагит. Иногда этот длительно текущий процесс приводит к развитию рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490% — в зависимости от возраста — через 12 лет.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В настоящее время ГПОД является одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте занимает 2–3 место среди гастроэнтерологических заболеваний.

Наиболее часто возникающими симптомами грыжи пищеводного отверстия являются:
• Боли – самый типичный признак патологии. Они бывают жгучими, возникают в подложечной, загрудинной области, иногда – левом подреберье, значительно усиливаются при движении, физических нагрузках, наклонах.
• Мучительная, длительная изжога – возникает и после приема пищи, и натощак, усиливаясь при нахождении в положении лежа и при наклоне вперед.
• Отрыжка кислым, горьким, воздухом, а также срыгивание, нередко на фоне болевого синдрома.
• Весьма характерно затрудненное глотание, ощущение застрявшего в горле комка, боль во время процесса глотания. Попытки проглотить пищу могут сопровождаться нарастанием болевого синдрома, возникновением чувств дискомфорта за грудиной, перерастающего в боли распирающего характера, нередко иррадиирующие в левое плечо, лопатку (как при стенокардии).
• Появляются чувство жжения, неудовлетворенность вдохом, нехватки воздуха.
• В отдельных случаях может безо всяких причин повышаться артериальное давление.
• В ночное время отмечаются сильные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышенное слюноотделение.
• Может появиться осиплость голоса.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита:
основывается на клинической картине, описанной выше, и инструментальных методах обследования. Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики ГПОД и РЭ, включают:
• фиброгастроскопию — во время которой оценивается состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявляется пролабирование слизистой желудка в пищевод,
• рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого выявляется собственно ГПОД, ее размеры, фиксация, а также оценивается моторика пищевода и желудка и наличие рефлюкса бариевой взвеси в пищевод,
• суточная рН-метрия пищевода и желудка, во время которой определяется уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
терапевтическое лечение ГПОД направлено на снятие симптомов: пока пациент принимает лекарственные препараты, соблюдает строгий режим питания, строго выполняет все назначения врача, то его состояние относительно комфортное. При прекращении лечения все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Установлено, что при применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока в ьтечении 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. Также, снижение уровня кислоты в желудке нарушает переваривание пищи и ее недопереваренные остатки попадают в толстую кишку, где вызывают гнилостные процессы и приводят к развитию тяжелого дисбактериоза кишечника.

Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГРЫЖИ ПИЩЕВОДА)
При отсутствии эффекта от консервативной терапии ГПОД показано оперативное лечение.
Оперативное лечение заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
• неэффективность консервативного лечения;
• наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
• большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
• параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
• дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы:
хирургические методы лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера путем крурорафии)
хирургическое создание механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.

В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно препятствующую развитию эзофагита.
Операция фундопликации по Ниссену не лишена существенных недостатков. Классическая фундопластика может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этой операции формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент полностью утрачивает возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Также классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.
Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы — отрыжку и рвотный рефлекс, о важности которых для поддержания качества жизни пациентов говорилось выше.
С начала 90-х годов, для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стал использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.
Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно на диафрагме и желудке.

Рис. 4. Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тупе (270 град)

Рис. 5. Места проколов брюшной стенки при лапароскопической операции для ликвидации ГПОД

После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода.
В отдаленном периоде пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты. Лапароскопическая операция при ГПОД — самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.