Лечебно охранительный режим при ревматической лихорадке

Ревматические заболевания поражают все группы населения: взрослых, детей, подростков. Болезнь протекает тяжело, часто приводит к серьезным осложнениям вплоть до инвалидности. Лечение ревматических атак обязательно проводится стационарно, поэтому уход медсестер – неотъемлемый компонент медицинской помощи.

Ревматизм: факторы риска

Ревматическая лихорадка известна со времен Гиппократа. Заболевание носит инфекционно-аллергический характер, то есть является атипичной реакцией организма на проникновение возбудителя – стрептококка группы А. Ответом на инфицирование становится воспаление соединительных тканей. Главная опасность состоит в изменениях сердечно-сосудистой системы, вызывающих поражения мышцы сердца. Самые тяжелые последствия — пороки сердца, приводящие к инвалидности.

Некоторые формы заболевания обладают неясной этиологией. Например, причины возникновения палиндромной формы болезни до сих пор неизвестны, поэтому лечение палиндромного ревматизма отличается от лечения других видов ревматических заболеваний.

Риск возникновения ревматических атак у женщин в 3 раза выше, чем у мужчин

Факторы риска появления ревматических заболеваний:

• возраст пациента до 15 лет (после этого рубежа риск первичной ревматической атаки значительно снижается);
• наследственная предрасположенность (если у родственников были случаи заболевания, риски возрастают);
• наличие перенесенных заболеваний, вызванных стрептококком (скарлатина, тонзиллит, фарингит);
• постоянное пребывание в помещениях с высокой влажностью;
• снижение защитных сил организма;
• частые переохлаждения.

Факторы риска не означают стопроцентного возникновения заболевания. Перенесенная острая ангина далеко не всегда приводит к воспалительным процессам в суставах, при хроническом тонзиллите шансы заболеть ревматическим заболеванием возрастают. Знание факторов риска поможет обратить внимание на подозрительные симптомы, предотвратив развитие коварной болезни.

Этапы сестринского процесса при лечении ревматических заболеваний

При диагнозе ревматизм сестринский уход станет основой выздоровления. Процесс борьбы с болезнью традиционно включает несколько этапов. Каждый этап тщательно выполняется персоналом для оказания эффективной помощи.

Сначала собирается информацию о больном. Результаты обязательно находят отражение в медицинской документации, являясь основой этапов дальнейшей работы.

Условия правильного сбора информации:

• стремление к объективности, то есть максимально честной оценке информации;
• привлечение широкого круга лиц (обследуемый, медицинский персонал, родственники пациента);
• использование профессиональных знаний (обязательно делать выводы на основе достоверных фактов);
• отсутствие стереотипов, предубеждений (например, равное отношение вне зависимости от половой принадлежности, цвета кожи, профессии).

Помимо опроса больного, медсестра собирает полный анамнез (перенесенные заболевания, особенности начала ревматизма, данные об особенностях здоровья). Анамнестические данные позволяют составить полный портрет испытуемого, дополнить схему лечения, исключить вредные составляющие (например, недопустимо применять лекарственные препараты, вызывающие аллергию в конкретном случае).

Наиболее объективная информация получается из больничной документации (амбулаторные карточки, заключение доктора). Сведения, полученные от испытуемых, обязательно проверяются работниками. Умышленное искажение фактов встречается редко. Однако зачастую больные преувеличивают или недооценивают определенную симптоматику. Так, человек рассказывает о невыносимой тяжести в груди, сбое ритма. По факту имеет место небольшое учащение пульса из-за волнения.

Сестринские обязанности включают осмотр подопечных:

1. Визуальное осматривание кожного покрова.
2. Измерение температуры.
3. Анализ частоты пульса.
4. Выявление наличия отеков.
5. Взвешивание, измерение роста больных.

Результаты осмотра ежедневно заносятся в специальный протокол, позволяя проследить динамику болезни и внести коррективы в лечебный процесс. Отсутствие температуры длительный период времени – отмена жаропонижающих препаратов. Резкое снижение веса – назначение дополнительных анализов, контроль питания. Внезапная бледность кожных покровов – немедленный вызов доктора.

Умение собрать нужные сведения показывает квалификацию персонала клиники. Опытная медсестра легко собирает нужный материал, у выпускниц медучилищ задание вызывает значительные трудности.

Сестринский уход при ревматизме обязательно включает постановку сестринского диагноза, который отражает проблемы больных. Основание для диагноза — предварительно собранные данные (предыдущий этап).

Задача персонала – определить основные трудности больных. У пациентов ревматического отделения встречаются проблемы разной направленности:

1. Физиологические (высокая температура, нарушения аппетита, нарушения биения сердца, боли в области груди, чувство слабости, болевые ощущения суставов).
2. Психологические (тревожность из-за своей болезни, чувство вины по отношению к детям, боязнь передать потомкам генетическую склонность к ревматизму, беспокойство за дальнейшую жизнь, проблемы сна, нарушение внимания, снижение памяти).
3. Социальные (отсутствие родственников, способных навестить).
4. Семейные (ссоры из-за болезни, взаимные обвинения родителей заболевшего ревматизмом ребенка).

После получения первичной сестринской информации, медсестра градирует проблемы клиентов больницы по степени важности и по возможности разрешения в рамках ее компетенции. Например, сотрудник больницы дает успокоительный препарат для снижения тревоги после ссоры больного с женой, а не пытается помирить супругов.

Персонал клиники должен предугадывать, предотвращать возможные угрозы. Допустим, рвота у маленького ребенка легко оборачивается обезвоживанием. Предотвращая потерю жидкости, медсестра часто поит малыша.

Работникам больницы нужно помнить — у различных форм болезни имеются специфические признаки, вызывающие определенные проблемы:

• ревмокардит приносит боли в сердце, срывы ритма, проявление одышки при нагрузках;
• ревматический полиартрит характеризуют выраженная отечность суставов, сниженная способность движений, боли при пальпации;
• малая хорея выражается бесконтрольными движениями, сопровождаемыми общей слабости мышц.

Точное заключение по болезни позволяет сотрудникам больницы понимать ключевые пункты медицинской помощи. Диагнозы медсестер и врачей различаются. Главное отличие сестринского диагноза от врачебного — направленность на адаптацию пациента к имеющимся условиям. Доктор назначает лечение, медсестра помогает эффективно его реализовать, научиться жить максимально полноценно с учетом заболевания.

При диагнозе ревматизм сестринский процесс обязательно включает тщательный уход. Предварительно составляется подробный план ухода, учитывая индивидуальные характеристики пациента, особенности болезни.

Существуют общие положения ухода медсестрой для лечения ревматических заболеваний:

1. Создание максимально комфортных условий (чистота палаты, регулярная вентиляция помещения, чистые постельные принадлежности, мягкий матрас). Окружающая обстановка должна полностью соответствовать разработанным, действующим стандартам.
2. Обязательный контроль выполнения режимных требований. Медицинская сестра строго следит за режимом бодрствования пациентов, контролирует прием лекарств, прохождение медицинских процедур.
3. Слежение за функционированием организма пациента. Ежедневно медсестры контролируют температуру больных, интересуются особенностями мочеиспускания, дефекации, иными физиологическими процессами. При необходимости вносятся коррекции – ставится клизма, предлагается таблетка, облегчающая боли.
4. Ограничение жидкости при отеках. Больничный персонал следит за соответствием количества выпиваемой жидкости определенной норме (считаются все жидкие субстанции: вода, супы, чай, соки). После устранения отеков питьевые ограничения убираются.
5. Проведение просветительной работы, разъяснение больным особенностей лечения, ухода, процедур.
6. Выполнение назначений доктора. Медицинская сестра тщательно следит за соблюдением врачебных предписаний. Доктор запретил вставать – не позволяет больному двигаться по палате. Врач назначил уколы утром – вводит лекарство в установленное время.
7. Создание благоприятной психологической атмосферы. Медсестра разговаривает доброжелательно, стремится поддержать, подбодрить. Особенно важно добиться хорошего эмоционального климата для лечения несовершеннолетних.

Оптимальным вариантом является тесное сотрудничество медицинских сестер с подопечными, страдающими от ревматических атак. Персонал разъясняет назначенные процедуры, врачебные требования, специфику ухода, конечную цель лечебных манипуляций. Активное участие в процессе лечения болезни дает эффективные результаты.

Сестринская помощь при ревматизме завершается после выписки больного. Высококвалифицированная медицинская сестра обязательно подводит итог работы, проводя анализ следующих аспектов труда:

• достижение целей (полностью, частично);
• насколько удовлетворенным остался пациент (его родственники, близкие);
• удачные моменты в работе;
• неудачи в процессе лечения;
• виды оказанной помощи;
• общая результативность работы.

Для получения более объективной оценки выписавшемуся больному, родственникам предлагается анонимно заполнить анкету для получения полной, правдивой информации. Проверенный способ — проведение обсуждений среди коллег. Метод подходит молодым медсестрам, нуждающимся в совете более опытных работников.

Уход медицинских сестер при детском ревматизме

В детско-юношеском возрасте случаи острых приступов болезни диагностируются чаще, чем в период зрелости. Поэтому сестринский процесс при ревматизме у детей – важная область реабилитации больных. Стационарный уход за больными детьми требует высокого профессионализма. Работают с несовершеннолетними крайне аккуратно, бережно.

Острое течение — отличительная черта детского течения болезни. Все симптомы проявляются ярко, позволяя быстро диагностировать заболевание, без задержек приступить к лечебному процессу, оказать необходимую помощь.

Малая хорея встречается преимущественно у несовершеннолетних, крайне редко диагностируется у взрослых пациентов.

Уход медсестры за детьми с ревматическими заболеваниями имеет специфические особенности:

1. Основа работы – оптимизация эмоционального состояния больных детей. Маленькие пациенты часто отличаются плаксивостью, беспокойством, высоким уровнем тревожности. Задача медицинского ухода – создать максимально комфортные условия. Медсестра успокоит, посочувствует, проявит сопереживание. Особенно важно проследить за физиологическими процессами пациентов: сон, прием пищи, туалет. При нарушениях срочно принимаются меры по исправлению ситуации. Например, аппетит повысят соревнования в палате (кто быстрее съест обед).
2. Медицинская сестра работает с больными детьми, родителями, родственниками: информирует взрослых о состоянии ребенка, особенностях лечения, перспективах, прогнозах. Важно контролировать содержимое передач из дома для исключения нарушения диетического питания. Дополнительно уделяется внимание настроению пациента после визита родственников. Поможет консультация близких родственников о поведении с больным малышом (например, улыбаться, сдерживать слезы).
3. К любому несовершеннолетнему находится индивидуальный подход. Опытная медсестра умеет наладить контакт с маленьким пациентом. Ребенок доверяет медицинской сестре, выздоровление происходит быстрее, процедуры переносятся безболезненнее.
4. Медсестры обращают внимание на малейшие изменения состояния маленького пациента. В детском возрасте болезнь развивается стремительно. Сотрудникам больницы важно как можно скорее оказать помощь. Например, из-за частой рвоты ребенок теряет жидкость крайне быстро, нуждаясь в срочном восполнении водного баланса — экстренно ставят капельницу.
5. Медицинская сестра проводит мероприятия для лечения и профилактики проявлений ревматических болезней у детей: беседует с пациентами, объясняет родителям пути снижения риска рецидивов болезни, проявления ревматизма у других членов семьи.

Сестринский процесс в борьбе с ревматическими атаками включает четыре этапа: сбор данных, диагностику, уход, анализ работы. Опытный работник помогает больным приспособиться к заболеванию, научиться облегчать состояние, изучить основы профилактики рецидивов.

[youtube.player]

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) –– постинфекционное осложнение А–стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом молодого возраста, от 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами пораженных тканей человека (феномен молекулярной мимикрии) [Насонова Е.А. и соавт., 2005].

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки [НасоноваЕ.А. и соавт., 2005].

Этиология и патогенез

Классификация

В настоящее время принято выделять клинические формы и проявления, исходы ревматической лихорадки с характеристикой степени недостаточности кровообращения:

I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.

II. Клинические проявления:

А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.

Б. Дополнительные: лихорадка, артралгии, абдоминальный синдром, серозиты.

Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца: без порока сердца, с пороком сердца.

IV. Недостаточность кровообращения (указывается степень).

Диагностические критерии

Для диагностике ОРЛ применяют критерии Киселя–Джонсона, пересмотренные Американской кардиоревматологической ассоциацией в 1992 г. [Насонова В.А. и соавт., 2003].

Подкожные ревматические узелки

Клинические: артралгии, лихорадка

Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ

Удлинение интервала P–R на ЭКГ

Данные, подтверждающие предшествующую БГСА– инфекцию

Положительная БГСА–культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА–антигена

Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БГСА–инфекцию, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.

Клинические проявления

Острота начала ОРЛ зависит от возраста больных. В младшем школьном возрасте более чем в половине случаев через 2–3 недели после ангины внезапно повышается температура тела до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще коленных) и признаки кардита. У меньшего числа пациентов этого возраста наблюдается малосимптомное течение с преобладанием признаков артрита или кардита, реже - хореи. Так же остро ОРЛ развивается и у школьников среднего возраста. Для подростков характерно постепенное начало: после стихания клинических симптомов ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторные атаки ОРЛ провоцируются БГСА–инфекцией и проявляются в основном кардитом.

Температурная реакция при ОРЛ варьирует от субфебриллитета до лихорадки.

Поражение сердца. Представлено ревмокардитом (вальвулит, миокардит и/или перикардит). Проявляется одышкой, тахикардией, глухостью сердечных тонов, появлением шума митральной и/или аортальной недостаточности, нестойкого шума трения перикарда, нарушением ритма и проводимости на ЭКГ, снижением сократительной функции миокарда при ультразвуковом исследовании сердца.

Один из важных критериев ревмокардита - положительная динамика под влиянием противоревматической терапии. Ревматические пороки сердца формируются как исход ревмокардита. Максимальная частота формирования ревматических пороков сердца наблюдается в первые 3 года от начала болезни. Частота их развития после первой атаки составляет 20–25% у детей и 33% у подростков. Преобладают изолированные пороки: митральная недостаточность (наиболее часто), недостаточность аортального клапана, митральный стеноз, митрально–аортальный порок.

Поражение суставов. Ревматический полиартрит наблюдается в 2/3 случаев первой атаки ОРЛ. Преобладающей формой поражения суставов является олигоартирт, реже - моноартрит. В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы. Характерна доброкачественность и летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов. Суставной синдром быстро разрешается на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов.

Малая хорея. Обусловлена вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра, мозжечок). Чаще поражаются девочки. Встречается у 6–30% больных ОРЛ. В большинстве случаев сочетается с другими клиническими симптомами ОРЛ. Только у 5–7% больных малая хорея может быть единственным признаком заболевания.

Характерна пентада симптомов: хореитические гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психопатологические явления. Симптомы встречаются в различных сочетаниях и имеют разную степень выраженности.

Кольцевидная (аннулярная) эритема. Встречается в 4–17% случаев ОРЛ. Представляет собой бледно–розовые кольцевидные высыпания с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей. Высыпания не сопровождаются зудом, не возвышаются над уровнем кожи, бледнеют при надавливании, не оставляют после себя пигментаций, шелушения, атрофических изменений.

Подкожные ревматические узелки. Встречаются только у 1–3% детей обычно при первой атаке ОРЛ и бесследно исчезают через 2–4 недели от начала болезни. Это мелкие образования, расположенные в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий, над костными выступами в области коленных и локтевых суставов, затылочной кости.

Основные принципы терапии

Цели терапии ОРЛ: эрадикация БГСА, подавление активности воспалительного процесса, симптоматическая терапия, реабилитационные мероприятия.

Госпитализация при ОРЛ обязательна. На первые 2–3 недели назначается постельный режим. Диета должна быть обогащена витаминами и белком, ограничиваются соли и углеводы.

Эрадикация БГСА. В течение 10 дней бензилпенициллин по 100000–150000 ЕД, подросткам по 500000–1000000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно с последующим переходом на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики. При непереносимости пенициллина применяют макролиды или линкозамиды.

Подавление активности воспалительного процесса. При остром течении заболевания с наличием яркого и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной или умеренной активности (СОЭ³30 мм/ч) показан преднизолон в дозе 0,7–0,8 мг/кг/сут (подросткам - 20 мг/сут) в 1 прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно 2 недели). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной отмены.

Общая продолжительность курса терапии - 1,5–2 мес. При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ£30 мм/ч), необходимости длительного лечения после стихания высокой активности и отмены глюкокортикостероидов, повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца показан диклофенак 2–3 мг/кг/сут (подросткам - 75–150 мг/сут) в 3 приема в течение 1,5–2 мес. При необходимости продолжительность курса лечения диклофенаком можно удлинить до полной нормализации показателей воспалительной активности (3–5 мес).

Симптоматическая терапия. Для уменьшения вероятности развития дистрофических процессов в миокарде, особенно при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца дополнительно рекомендуются:

– апарагинат калия и магния (Панангин, Аспаркам) по ½–1 таблетки 3 раза в сутки в течение 1 мес,

– инозин 0,6– 1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес.

При наличии застойной сердечной недостаточности при ОРЛ и ревматических пороках сердца применяют лекарственные средства в дозах и по схемам, аналогичным при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии: диуретики петлевые, тиазидоподобные и калийсберегающие, блокаторы кальциевых каналов, бета–адреноблокаторы, сердечные гликозиды.

Вторичная профилактика. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре после окончания этиотропной антистрептококковой терапии. Вторичная профилактика предусматривает введение пенициллина пролонгированного действия. Основным лекарственным средством для вторичной профилактики ОРЛ является бензатина бензилпенициллин. Вводится 1 раз в 3 недели внутримышечно в следующих дозах: подросткам — 2,4 млн ЕД, детям с массой тела менее 25 кг - 600000 ЕД, детям с массой тела более 25 кг - 1,2 млн ЕД.

Длительность вторичной профилактики для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) - не менее 5 лет после атаки. Для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки. Для больных со сформировавшимся пороком сердца (в т. ч. оперированным) - пожизненно. Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин.

Все больные с ревматическими пороками сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных манипуляций, сопровождающихся бактериемией (удаление зуба, тонзилэктомия, аденотомия, операции на желчных путях и кишечнике и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков.

Первичная профилактика. Основа первичной профилактики -антибактериальная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА–инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит).

Антимикробная терапия острого БГСА–тонзиллита/фарингита.

Лекарственными средствами первого ряда являются бета–лактамные антибиотики:

• Амоксициллин внутрь 10 дней: детям по 0,25 г, подросткам по 0,5 г 3 раза в сутки.
• Феноксиметилпенициллин внутрь 10 дней: детям с массой тела менее 25 кг - по 0,125 г, массой более 25 кг - по 0,25 г, подросткам - 0,5 г 3 раза в сутки за 1 час до еды.
• Цефадроксил внутрь 10 дней: детям - 30 мг/кг/сут в 1 прием, подросткам - по 0,5 г 2 раза в сутки.
• Бензатина бензилпенициллин внутримышечно однократно: детям с массой тела менее 25 кг - 600000 ЕД, детям с массой тела более 25 кг - 1,2 млн ЕД, подросткам - 2,4 млн ЕД. Предпочтение этому препарату отдается при сомнительной комплаентности в отношении перорального приема препаратов, наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников, неблагоприятных социально–бытовых условиях, вспышках БГСА–инфекции в детских организованных коллективах.

Альтернативные лекарственные средства при непереносимости бета–лактамных антибиотиков:

• Азитромицин внутрь по 5–дневной схеме за 1 час до еды.
• Кларитромицин внутрь 10 дней: детям - 15мг/кг/сут в 2 приема, подросткам - по 0,25 г 2 раза в сутки.
• Медикамецин внутрь 10 дней: детям - 50 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - по 0,4 г 3 раза в сутки за 1 час до еды.
• Рокситромицин внутрь 10 дней: детям - 5 мг/кг/сут в 2 приема, подросткам - по 0,15 г 2 раза в сутки за 1 час до еды.
• Спирамицин внутрь 10 дней: детям - 1,5 млн МЕ 2 раза в сутки, подросткам - 3 млн МЕ 2 раза в сутки.
• Эритромицин внутрь 10 дней: детям - 40 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам по 0,5 г 3 раза в сутки за 1 час до еды.

Препараты резерва при непереносимости бета–лактамов и макролидов:

• Линкомицин внутрь 10 дней: детям - 30 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - по 0,5 г 3 раза в сутки за 1–2 часа до еды.
• Клиндамицин внутрь 10 дней: детям - 20 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - по 0,15 4 раза в сутки (запивать стаканом воды).

Антимикробная терапия хронического рецидивирующего БГСА–тонзиллита/фарингита.

Лекарственные средства первого ряда:

• Амоксициллин/клавулоновая кислота внутрь 10 дней: детям - 40 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - 0,625 г 3 раза в сутки.
• Цефуроксим внутрь 10 дней: детям - 20 мг/кг/сут в 2 приема, подросткам - по 0,25 г 2 раза в сутки сразу после приема еды.

Препараты резерва (при непереносимости бета–лактамных антибиотиков):

• Линкомицин внутрь 10 дней: детям - 30 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - по 0,5 г 3 раза в сутки за 1–2 часа до еды.
• Клиндамицин внутрь 10 дней: детям - 20 мг/кг/сут в 3 приема, подросткам - по 0,15 4 раза в сутки (запивать стаканом воды).

Реабилитация (медицинский, физический, психологический аспекты)

Клинические реабилитационные группы

КРГ–1.2 - дети, перенесшие острую ревматическую лихорадку без кардита, с излеченным кардитом без порока сердца.

КРГ–2 - дети с повторной ревматической лихорадкой, хронической ревматической болезнью сердца без порока.

КРГ–3 — дети с острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца, имеющие группу инвалидности по основному заболеванию.

[youtube.player]

3)Сестринский уход при острой крупозной пневмонии:
Больных крупозной пневмонией следует госпитализировать. Назначают строгий постельный режим. Помещение, где находится больной, должно проветриваться и быть теплым. Больному показана щадящая диета с достаточным количеством витаминов. Пища должна быть полужидкой, питательной. В первые дни болезни, когда обеспечивается строгое наблюдение дежурного персонала за больным, его кормят. Кормить больного нужно понемногу и чаще, чем обычно. Полезно обильное питье: клюквенный морс, фруктовые соки, чай с лимоном, минеральные воды.
С первых часов заболевания больному проводят антибактериальную терапию антибиотиками или сульфаниламидами; назначают сосудистые средства: кофеин, камфора; при сердечной недостаточности — строфантин, препараты дигиталиса. Падение температуры тела до нормы не является основанием для отмены антибактериальной терапии. Необходим рентгенологический контроль. Положительное воздействие оказывает кислородная терапия с помощью специальной маски, кислородной палатки. Из симптоматических средств применяют при сильном кашле в начале заболевания кодеин, в период разрешения пневмонии — отхаркивающие средства (термопсис, ипекакуана, обильное щелочное питье и пр.). Хорошо действуют горчичники и банки. Во избежание раздражения после банок и горчичников необходимо насухо вытереть кожу и сделать легкий массаж.

Необходимо постоянное наблюдение за больным в первые два периода заболевания. Для профилактики поражения полости рта следует протирать десны, слизистые оболочки неба, щек, языка 2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. При появлении в углах рта, на крыльях носа герпетических высыпаний эти участки нужно смазать цинковой мазью. Важно следить за деятельностью кишечника; при запорах ставят очистительную клизму. С момента снижения температуры тела больной должен заниматься дыхательной гимнастикой. В первые дни ее проведения методист занимается с больным в палате. Правильное лечение приводит к полному выздоровлению. При несвоевременном лечении и невыполнении больным врачебных рекомендаций возможно развитие абсцесса легкого.

4)Сестринский уход при острой очаговой пневмонии:
Большое значение имеет тщательный уход за кожей и полостью рта. Для профилактики заболеваний полости рта следует протирать десны, слизистую оболочку неба, щек, языка 2%-ным раствором бикарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. При появлении в углах рта, на крыльях носа герпеса эти участки нужно смазывать цинковой мазью.
Больному надо помогать периодически менять положение, садиться, активно откашливать мокроту, собирая ее в банку с плотно закрывающейся крышкой.
Пища должна быть питательной, богатой витаминами и химически щадящей. Рекомендуется обильное теплое питье: чай с малиной или липовым цветом, клюквенный морс, молоко с гидрокарбонатом натрия и медом, минеральная вода. Очень важно следить за функцией кишечника и не допускать метеоризма и запоров. При необходимости ухаживающий должен поставить больному очистительную клизму.
В медикаментозном лечении большое значение имеет антибактериальная терапия.
Антибиотиками резерва с широким спектром действия остаются цефалоспорины: цефалоридин, цефалексин, цефрадин, цефотаксим, цефазолин, цефамандол. В последнее время внедрены в клиническую практику и другие полусинтетические пенициллины широкого спектра действия: пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин; аминогликозидные антибиотики третьего поколения: тобромицин, амикацин и др. Длительность применения антибиотиков устанавливается индивидуально (в среднем от 5 до 15 дней). Кроме обычных методов введения антибиотиков (внутримышечное, внутривенное), более широко стали использовать эндобронхиальное, внутриплевральное, внутрилегочное и эндолимфатическое введение.
ля восстановления дренажной функции бронхов применяют бронхорасширяющие средства: эуфиллин, адреналин, эфедрин. При вязкой, трудно отделяющейся мокроте рекомендуются отхаркивающие средства: бромгексин, солутан, лазальван, препараты термопсиса и алтея и др.
Если имеется сухой, изнуряющий кашель, применяют противокашлевые средства: глаувент, тусупрекс, либексин, кодеин. Для усиления эффективности отхаркивания мокроты применяют физические способы лечения: дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, позиционный дренаж.
В качестве противовоспалительных средств назначают антипирин, индометацин (описаны случаи быстрого исчезновения клинических симптомов пневмонии при добавлении индометацина к обычной терапии), этимизол, оказывающий противовоспалительное, антигистаминное и спазмолитическое действие
При стихании острых симптомов заболевания постепенно расширяют режим больного, назначают лечебную физкультуру и физиотерапию. С целью предотвращения пневмосклероза показан электрофорез с рассасывающими лекарственными препаратами: лидазой, ронидазой, панкреатином.

Банки и горчичники чаще применяют при лечении больных на дому, более целесообразно назначать их при сопутствующем бронхите, особенно обструктивном.

Критериями выздоровления являются нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и состояния больного, исчезновение клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспалительного процесса.

Комплекс реабилитационных мероприятий включает лечебную гимнастику, полноценное питание, соблюдение режима труда и отдыха, климатотерапию. Чрезвычайно важно прекращение курения. Реконвалесценты должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта в течение года.
Соблюдение двигательного режима, и режима питания.
При повышение температуры - уход как за лихорадочным больным.
Объяснить больному как и когда применяются лекарства.
Индивидуальная плевательница
Обучить больного дренажным положением, для лучшего отхождения мокроты.
Следить за частотой дыхания, пульсом, АД.
Следить за кол-вом и характером отделяемой мокроты.
Следить за гигиеническим состоянием палаты
Контролировать питание больного
При стоматите протирать ротовую полость 2% р-р гидрокарбоната натрия.

[youtube.player]